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치매 환자 간호 (정의, 병태생리, 진단, 치료, 약물, 간호)

치매환자 간호1. 정의 치매의 정의 치매의 증상 및 합병증 치매의 위험인자 치매의 유발 질병 치매의 유병률 치매와 뇌의 구조 2. 진단 및 치료 치매의 진단 치매의 치료 치매의 예방 3. 참조 Reference - Index -치매 (Dementia) 라틴어 ‘Dement’ 에서 유래 .‘ 정신이 없어진 것’이라는 의미 다양한 원인에 의한 기질적 뇌 손상 (organic mental disorder) 으로 인지 기능이 지속적 , 전반적으로 저하되어 일상생활에 지장을 주는 ‘ 상태 ’ 또는 ‘ 증후군 ’ - 치매의 정의 - 치매라는 임상 증후군을 유발하는 원인 질환은 세분화 할 경우 70 여 가지에 이름 . 그 중 가장 많은 것이 ‘알츠하이머병’과 ‘ 혈관성 치매’갑자기 발생 의식수준 감소 가역적 부적절한 말과 행동 지남력 저하 인지기능 저하 시작이 불분명 서서히 진행 의식 명료 비가역적 치매 (Dementia) 섬망 (Delirium) - 치매의 정의 -고대 피타고라스 인생을 7 세 , 21 세 , 49 세 , 63 세 , 82 세의 5 단계 로 나눔 . 63 세 , 82 세의 단계를 ‘senium’ 혹은 ‘old age’ 로 정의하며 ‘ 이 단계에 이르면 갓난아이와 같이 약해진다 ’ 라고 치매에 대해 언급 . 로마 시세로 (Cicero, BC 106-43) 노인의 쇠약을 노망 (dotage), 광기 (medness) 혹은 섬망 (Delirium)’ 이라 하며 , ‘ 이는 특징적인 것이지 필연적 것은 아니며 의지가 약한 사람에게만 나타난다 ’, ‘ 적극적인 정신활동이 이러한 경향을 약화 시킬 수 있을 것 ’ - 치매의 정의 -프랑스 정신과 의사 Philippe Pinel (1745~1826) 최초로 노인성치매 (Senile Dementi) 용어사용 . 스위스 외과의 Otto Binswanger (1852~1929) 뇌의 동맥경화로 인해 생기는 기질성 치매를 보고 . “ 대뇌 피질은 잘 유지되나 , 혈관의 동맥경화로 대부분의 백질이 소실된 상태 ” 라고 기술 독상 건망증 (amnesia), 기억력 저하 ( 최근 과거 ) 언어기능 저하 지남력 저하 , 시공간 능력 저하 수행능력 저하 ( 신체적으로 이상 없음 ) 성격 변화 , 충동 조절능력 저하 , 우울증 합병증 섬망 ( 입원이나 환경변화 시 ) 낙상 및 골절 요실금 , 변실금 or 변비 영양실조 감염 - 치매의 증상 및 합병증 -고령 , 여성 , 저학력 심혈관 질환 , 뇌혈관 질환 , 뇌외상 , 우울증 , 운동부족 가족력 , 유전자 돌연변이 음주 , 흡연 , 영양 부족 , 사회적 지지망 부족 , 사회활동부족 사회 인구학적 유전적 환경적 신체적 , 정신적 - 치매의 위험인자 -알츠하이머병 (Alzheimer's disease) 혈관성 치매 (Vascular dementia) 루이 소체 치매 (Diffuse Lewy body dementia) 파킨슨병 (Parkinson's disease) 헌팅톤병 (Huntington's disease) 크루츠펠트 - 제이야콥병 (Creutzfeldt-Jakob disease) 픽병 (Pick's disease) 치매라는 임상 증후군을 유발하는 원인 질환은 세분화 할 경우 70 여 가지에 이름 . - 치매의 유발질병 -알츠하이머병 (Alzheimer's disease) : 치매를 일으키는 가장 흔한 질병 . 뇌 피질의 신경섬유다발 (neurofibrillary tangle) 과 세포 안 · 밖의 신경염성 반 (neuritic plaque, amyloid plaque) 의 생성 , 해마 (hippocampus) 및 후각속구역 (entorhinal cortex) 을 포함하는 내측 측두엽 (medial temporal lobe) 의 용적 감소 , 병의 진행 시 광범위한 뇌의 위축과 뇌실 확대 . 질병 초기부터 기억력 장애가 나타는 것이 특징적 . 약 5% 는 상염색체 우성 유전으로 발병 . - 치매의 유발질병 -혈관성 치매 (Vascular dementia) : 급작스런 발병과 계단식 악화과정이 특징 . 기억력 장애보다는 실행기능 , 언어장r Dementia;SIVD) : 피질하 작은 혈관의 반복된 손상으로 뇌졸중 없이 뇌손상을 야기하여 치매 발병 . - 치매의 유발질병 -루이 소체 치매 (Diffuse Lewy body dementia) : 호산성 세포질내 봉입체 ( 루이체 , Lewy body) 가 대뇌에 광범위하게 발생하는 것을 특징 . 인지 능력의 심한 저하 , 환각도 흔히 경형함 . 초기에는 증상이 심해졌다가 좋아짐을 반복하지만 , 말기로 갈 수록 증상이 악화됨 . REM 수면 행동장애 , 항정신병 약물 감수성도 특징 . **Lewy body: 손상된 신경세포에서 발견되는 단백질 덩어리 . Parkinson's Dz. 에서는 뇌간의 흑질 부위에 국한 . - 치매의 유발질병 -파킨슨병 (Parkinson's disease) : 뇌의 추체외로를 구성하는 흑질의 도파민 신경세포가 점차 소실되어 안전 시 진전 (tremor), 경직 , 느린 운동 , 자세 불안정의 4 대 주요 증상을 특징으로 하는 신경계의 만성 진행성 퇴행성 질환으로 , 60 세 이상에서 약 1% 의 발병율을 보임 . 약 10% 에서 가족력 . 그 외에도 환말이 떨림 (pill rolling tremor), 톱니바퀴경직 (cogwheel rigidity), 운동완만 , 표정감소 (hypomimia) 등 주로 신체적 증상을 보이나 30~ 40% 정도는 말기에 치매 발병 . - 치매의 유발질병 -헌팅톤병 (Huntington's disease) : 뇌 특정 부위의 신경 세포가 선택적으로 파괴되는 진행성 퇴행성 유전성 뇌 질환 . 원인 유전자는 알려짐 . 젊은 사람에게는 주로 무도증으로 나타나나 , 노인에게는 치매 증상으로 나타남 . 크로이츠펠트 - 야콥병 (CJD, Creutzfeldt-Jakob disease) : Prion 단백질에 의해 발병 . 뇌가 스펀지 모양으로 변화 . 초기에 치매증상 . 점차 간대성 근경련 , 시각 장애 , 의식 장애 픽병 (Pick's disease) : 전두엽 , 측두엽의 진행성 퇴화로 , 원인 미257,936 명 ) 65~69 세 3.6%, 85 세 이상에서 30.5% - 치매의 유병률 -- 치매와 뇌의 구조 -피질 (Cortex): 회백질 (Gray matter ) 수질 (Medulla): 백질 (White matter ) - 치매와 뇌의 구조 -1. 전두엽 피질 : 언어 , 운동 , 판단 , 자제력 2. 두정엽 피질 : 시 공간 방향감 , 읽기 , 미각 3. 후두엽 피질 : 시각의 인지 4. 측두엽 피질 : 기억력 , 학습력 , 후각 , 청각 대뇌 피질 - 치매와 뇌의 구조 -진단의학검사 신경심리검사 병력청취 및 진찰 뇌영상검사 - 치매의 진단 -DSM-IV (Diagnostic and statistical manual of mental disorder, 4th edition, 미국 정신과 학회 ) A. 인지 결핍 (A1 포함 , A2 한 가지 이상 ) 1. 기억장애 2. 다음의 인지장애 중 하나 ( 또는 그 이상 ) 가 존재 a. 실어증 b, 실행증 c. 실인증 d. 실행기능장애 B. 위의 장애가 사회적 및 직업적 기능의 심각한 장해를 초래하고 병전의 기능 수준보다 상당히 감퇴함 C. 장애가 섬망의 경과 중에는 나타난 것이 아님 - 치매의 진단 -K-MMSE (Korean ver. Of mini-mental s tate e xam) - 치매의 진단 -GDS (Global Deterioration Scale) - 치매의 진단 -ADL (Activities of Daily Living) - 치매의 진단 -초기 발견 정확한 진단 원인 규명 치료 계획 수립 가족의 참여 통합적 치료 지역사회 연계 약물 치료 치료 목표 : 현재 기능 유지 및 극대화 - 치매의 치료 -약물 치료 ( 인지기능개선제 , cognitive enhancer) 시냅스 간극의 Acetylcholine 의 분해를 억제 함으로써 농도 유지하여 학습 및 인지기능 유지 초기 ~ 중기에 효과 . Donepezil 은 말기에도 유효 * Donepezil, Rivastigmine, GalantamNMDA 수용체 길항제 (NMDA receptor antagonist) - 치매의 치료 -- 치매의 치료 -- 치매의 치료 -- 치매의 치료 -- 치매의 치료 -예시 ) Parkinson’s Dz., Dementia 를 가진 환자의 병동 처방 - 치매의 치료 -그 외 약물 치료 : 항산화제 (Vitamin E,C, Selegiline 등 ) 뇌대사기능개선제 호르몬제제 ( 에스트로겐 등 ) 신경펩타이드 : 증상에 따라 항정신병 약물 , 항우울제 , 항불안제 - 치매의 치료 -비약물적 개입기법 (Non-pharmacological intervation ) : 현실감각훈련 (Reality orientation), 기억재활 , 회상요법 (Reminiscence therapy), 인정요법 (Validation therapy), 스노즐렌 ( Snoezelen ), 인지 행동수정 (cognitive behavior modification), 환경조정 , 음악요법 , 미술요법 , 원예치료 , 향기요법 (Aromatherapy), 광선 치료 (Light therapy ) 사회적 개입 : 치매 가족 교육 , 자조 모임 - 치매의 치료 -권장활동 : 퍼즐 맞추기 , 장기 , 바둑 , 카드 놀이 , 독서 , 편지 쓰기 , 일기 쓰기 , 대화하기 , 컴퓨터 사용 , 영화 및 공연 보기 , 미술관 및 박물관 관람 , 취미활동 ( 그림 , 음악 , 꽃꽂이 ) 유산소 운동 : 20~30 분 , 주 3~5 회 , 약간 숨차지만 대화가능한 강도로 . 무산소 운동 , 유연성 운동 - 치매의 예 방 -고자경 , 박정숙 , 김은심 외 2 명 저 , 『 노인간호학 』, 정담미디어 , 2008 Medic media 저 , 『 간호사 , 학생간호사를 위한 노인간호학 』, 의학서원 , 2009 이향련 , 최철자 , 박오장 , 김영숙 , 최경옥 , 김금순 , 현경선 , 윤은자 외 , 「성인간호학 Ⅱ 」여섯째 판 , 수문사 , 2008 Laurie Lundy-Ekman 저 , 김종만 역 , 「신경과학 』, }

의/약학| 2013.05.16| 34페이지| 4,000원| 조회(661)

정신과, 치매, dementia, NP, 병동 conference

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GI bleeding (위장관 출혈) 내과 병동 컨퍼런스

상 . 하부 위장관 출혈 병 동 : 11B 발표일 : 2011.07.28 발표자 : RN 김현주Definition Upper GI bleeding Lower GI bleeding Reference IndexDefinition위장관 : 구강 ~ 대장 기능 : 음식물 섭취 , 소화 , 영양 수분 섭취 , 배설 Upper GI, Lower GI 로 구분 Definition - GI구강 (Oral cavity) : 상부는 연구개와 경구개 , 저부는 혀 , 근육 , 3 쌍의 타액선 ( 설하선 , 악하선 , 이하선 - 가장큼 ) : 음식물 저작 : Ptyalin 분비 ( 전분 - 이당류 ) : 미뢰 - 미각 수용기 , 유두 - 마찰 방지 : 타액 분비 (1000~1500ml/day, pH 6.0~ 7.0) : 타액 반사 중추는 연수에 존재 Upper GI식도 (Esophagus) : 성인 약 22cm : 상부는 횡문근 , 하부는 평활근으로 구성 : 연하작용 ( swellowing ) : 식도하부괄약근 ( 분문괄약근 , cardiac sphincter) 위 - 식도 역류 방지 Upper GI위 (Stomach) : 좌상복부 (LUQ) 에 위치 , 용적 : 성인 약 1L : 저부 , 체부 , 유문부로 구분 : 위의 양쪽 끝은 분문괄약근 (cardiac sphincter) 유문괄약근 (pyloric sphincter) 로 구성 : 위운동 ( 자율신경계에 의해 조절 ) : 복강동맥에서 혈액을 공급 , 정맥혈은 문맥을 통해 간으로 보냄 Upper GI: 위점막의 세포는 점막세포 (mucous cell), 벽세포 (parietal cell), 주세포 (chief cell) 로 구성 : 위액 분비 (3L/day, 점액 , 염산 , 소화효소 ) : 음식 –( 자극 )- gastrin –( 자극 )- HCl -( 자극 ) - pepsinogen –( 활성 )  pepsin ( 단백질 - poly peptide) : HCl – 살균효과 , 산염기 평형 유지 : 내적인자 – 벽세포가 분비enterokinase 분비 ( tripsinogen - tripsin ) : 수분 , 전해질 , 탄수화물 , 지방 , 단백질 , 무기질 융모를 통해 흡수 (8.0~ 8.5L/day)대장 (Large intestine) : 길이 약 1.5m : 맹장 ( cecum ), 결장 (colon), 직장 (rectum) : 충수돌기 (appendix) - 회맹접합부 아래 위치 : 점막층 (mucosa), 점막하층 ( submucosa ), 근층 ( muscularis propria ), 장막 ( serosa ) 으로 구성 : 수분 흡수 (0.5~1L/day) : 집단운동 (mass movement), : 팽기현상 ( haustraction ) - 결장뉴 ( taenia coli) : 상 , 하장간막 동맥을 통해 혈액공급 , 정맥혈은 문맥을 통해 간으로 보냄 . Lower GIGI bleeding : UGI bleeding, LGI bleeding Bleeding Sx . : Hematemesis , hematochezia , melena Definition - Bleeding Blood + HCl  Hematin 형성Bleeding Sx . : HR 증가 , BP 저하 , orthostatic hypotension, hypovolemic shock (dizziness, nausea, dyspnea , cold sweating, cyanosis, pupil dilatation) HB Hct 감소 , leukocytosis thrombocytosis , BUN/Cr 증가 (BUN Cr) Definition - BleedingHistory Taking 시 확인해야 할 사항 - Hematemesis, hematochezia, melena 양상 및 색깔 , 양 , 횟수 , onset time - 기왕력 ( 특히 GI disease, Liver disease) - Self medication 항혈소판제 : Aspirin, Plavix (clopidogrel, ADP 수용체억제제e-bleeding rates Of ulcer (From the University of California, Los Angeles, Center for Ulcer Research Education database, unpublished.)Portal hypertenstion 으로 인함 . 25~40% 가 LC 환자에서 발생 . Mortality : 30~40% Re-bleeding risk in 1 year : 70% VaricesAmpula Of Vater : Common hepatic duct 와 pancreatic duct 가 합쳐져 십이지장으로 들어가는 부분 , Sphincter of Oddi 에 의해 flow 조절 Ampula Of Vater Ca.Gastro Intestinal Stromal Tumors ( 위장관 기질 종양 ) 비 상피세포에서 유래한 종양 대부분 점막 하층 or 근층에 뚜렷한 mass 형성 선암에 비해 전이가 느려 예후 좋음 양성 ~ 악성 다양 GIST위 점막으로 기형혈관이 노출되어 bleeding 이 발생 기형혈관 주위로 ulcer 가 흔히 동반됨 Dieulafoy’s lesion넓은 위장에서 좁은 식도로 압력이 급격하게 전달되면서 위 - 식도 접합부의 위장 측에 열상 발생 통증 없는 bleeding 이 특징 Mallory Weiss tearMedical history taking Physical examination : Rectal Ex, Nasogastric lavage Abd.pain / tenderness/ mass 유무 Spider angioma , palmar erythema Ascites , hepatomegaly , splenomegaly Laboratory (CBC, BUN/Cr, PT/PTT) Medical assessmentVital sign ( 특히 BP, HR) 정맥확보 , fluid infusion L-tube irrigation S-B( Sengstaken –Blakemore) tube insertioe coagulation APC(Aragon Plasma Coagulation) ablation Endoscopic hemo -clips Endoscopy (EGD)EVL (Endoscopic Variceal Ligation) EVS (Endoscopic Variceal Sclerosis) : cyanoacrylate Endoscopy (EGD)‘ Miro ’ : 두께 10mm, 길이 25mm 의 특수캡슐 캡슐 ( 렌즈 , 발광소자 , 영상기록장치 , 배터리 , 무선송신장치 , 안테나 ), 체외 수신기로 구성 초당 1.4~ 2.8 장 촬영 캡슐은 6~8 시간 후 체외로 배출 Endoscopy ( 캡슐 내시경 )Polyp classification - Kudo pit patterns Nonneoplastic -Hyperplastic Neoplasia - Tubular adenoma - Tubulovillous adenoma Advanced neoplasia - Possible submucosal invasionPolyp classification - Paris classification Superficial polypoid , flat/depressed, or excavated tumors보통 SMA(Superior Messenteric A.) 조영 출혈부위를 약 55% 에서 확인 가능 검사와 시술이 동시에 가능 : Vassopressin inj. : Cath. Induced Embolization (UGI LGI 에서 모두 적용가능하나 , UGI 에서 더 적극적인 시술이 권장됨 .) AngiographyTIPS ( Transjugular Intrahepatic Porto-systemic Shunt) Jugular vein 을 통해 접근 장점 : Surgery 없이 surgical shunt : 1 년 이내 재출혈율 20% 감소 단점 : 고가의 비용 : 합병증 (shunt stenosis ) TIPSNPO Fluid hydration(N/S, Plasma sol Lanston ®, Pariet ® 80mg IV bolus / 8mg 1hr IV infusion Switch to oral PPI bid in 72hrs PPILGI bleedingTreitz ligament 하부 출혈 UGI 발생률의 약 5 분의 1 LGI bleeding원인 : Diverticula : Hemorrhoid : Colitis : Colon polyp : Vascular ectasia : Colon Ca. : Behcet’s syndrome : Crohn’s Disease ** LGI bleeding LGI bleediing 2000-2008대부분 통증 없으며 , 만성출혈 약 80% 에서 자발적 지혈 , 20~25% 재출혈 진성 게실 : 근육층 존재 , 선천적 , 동양인 多 가성게실 : 근육층 없음 , 후천적 , 서양인 多 Meckel’s diverticulum : 말단 회장부의 선천성 기형 , 전체인구의 2%, 어린이와 젊은 성인에서 급성 출혈 발생 Diverticula외치핵 (intra hemorrhoids), 내치핵 (extra hemorrhoids) 로 구분 항문융기 내 혈관조직에 울혈로 발생 1 도 (1st degree) : 출혈 2 도 (2 nd degree) : 출혈 , 점막탈출 자연회복 3 도 (3th degree) : 출혈 , 점막탈출 수지회복 4 도 (4th degree) : 출혈 , 점막탈출 회복불능 1~2 도 - 결찰술 , 3~4 도 - OP HemorrhoidsIschemic colitis : hemorrhoids 와 함께 LGI bleeding 의 두번째로 많은 원인 . 고령에서 많이 발생 . Infectious colitis Ulcerative colitis (UC) Tubercular colitis ColitisUC 와 Crohn’s syndrome 의 비교 ColitisBehcet’s syndrome 구강궤양 성기부 궤양 피부 병변 ( 홍반성 결절 , 모낭염 , 표재성 정맥염 ) 포도막염 관절염 신경 베체트증ow}

의/약학| 2011.10.07| 51페이지| 4,000원| 조회(1,178)

컨퍼런스, UGI bleeding, 위장관 출혈, GI bleeding, LGI..

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인공호흡기 간호

인공호흡기 간호여러 가지장애로 인해 호흡부전이 오게되면 환자들은 효과적으로 호흡을 할 수 있는 능력이 없어진다. 이들 환자들은 즉각적인 기관절개술이나 기관삽관등의 인공기도를 통해 양압호흡기로 인공호흡을 시켜야한다.1. 적응증기계적 인공호흡을 시킬 것인가를 결정하는 것은 기도 삽관의 결정과는 다른 것이긴 하나 보통은 기도 삽관 후 많이 하게된다. 기계적 인공호흡의 두가지 주된 적응증은 불충분한 환기와 저산소혈증이다. 무호흡이나 폐포 과소환기로 인한 불충분한 환기는 pH의 감소와 PaCO2의 증가를 가져온다. 점차적인 PaCO2의 증가는 보통은 기계적 인공호흡의 보조가 필요하긴 하나 이것하나로 절대적 기준으로 쓰지는 않는다. 왜냐하면 혼합된 산염기 장애와 같은 여러 가지 변수들이 PaCO2 수치에 영향을 주기 때문이다.기계적 호흡의 필요성을 결정하는데는 pH가 7.2보다 적은 호흡성 산독증을 보이는 환자와 또한 심한 저산소증이나, 재호흡방지형 저장백으로도 조절되지 않는 환자에게 적용한다. 양압호흡기(IPPB)는 간헐적 양압호흡에 쓰이는 단기용과 환자와 산소투여의 측면을 유지하고 계속적으로 사용할 수 있는 장기용(CMV)이 있다.기도 삽관과 인공호흡기 사용에 대한 다양한 생리적 기준이 제시되어 있지만, 이런 보조수단을 사용할지 결정하는 데 있어 환자와 지각기능에 대한 임상적 평가가 포함되어야 한다. 생리적 이상과는 상관없이 의식이 뚜렷한 환자는 기계호흡을 필요로 하는 경우가 거의 없다. 저산소혈증과 산증이 진행되는 경우나 환자가 반응이 없고 기면상태에 있다면 인공호흡기 사용의 적응증이 된다.2. 목표인공호흡기의 목적은 생리적 범위 내에서 환자의 산소공급과 산염기 균형을 유지하는 것이다. FiO2는 PaO2가 60-80mmHg가 유지될 수 있는 한도 내에서 가능한 한 낮게 유지되어야 한다. PaO2는 너무 빨리 낮추면 알칼리증, 테타니, 경련, 심부정맥, 뇌혈류 감소, 산소 해리 곡선의 왼쪽이동 등을 유발할 수 있어 천천히 낮추어야 한다.3. 종류① 간헐적 양압호흡 단되지 않은 객혈환자, 심맥관계의 장애가 있거나 다른 생리적인 장애가 있을 때, IPPB를 잘 쓰지 못하는 사람, 만성 이산화탄소정체 그리고 뇌내압이 상승된 환자들이다. 현재는 IPPB를 잘 쓰지 않고 있지만 환자의 선정을 잘하고 그 효과를 잘 이해하면 좋은 치료법이다.② 계속적 인공호흡 (Continuous mechanical ventilation; CMV)CMV의 목표는 적합한 환기의 유지, 정확한 산소의 투여, 정확한 환기와 산화의 유지를 위한 정확한 안정시 호흡량의 투여, 그리고 그들 자신이 환기를 유지할 수 없는 사람들이 호흡하는데 드는 힘을 감소시켜주는 것이다. 계속적으로 인공호흡을 시켜야 할 때에는 인공기도의 확보가 필요하다. 계속적 인공호흡기는 압력조절 또는 용적조절 호흡기가 있다. 압력조절이란 일정하게 정해진 양압이 흡기중에 기도로 들어가며 이 압력이 환자에게 도달하 게 되면 기계는 호기로 들어가 환자는 호기하게 된다. 용적조절은 미리 정해놓은 흡입되는 가스의 일회호흡량을 환자에게 전달하는 것이다.생리적으로 안전한 한도에서 미리 정해놓은 일회 호흡량은 그 양을 전달하기 위하여 요구되는 압력에 상관없이 환자에게 전달된다. 물론 너무나 위험하게 기도압력이 올라가는 것을 막기위해 일정한 압력을 정해 놓는다.⇒ 첫 번째 CMV를 하는 중에 가장 흔히 일어나는 심각한 합병증은 급작스런 전해질의 변화, 심한 알카리증 그리고 심박출량의 감소로 인한 저혈압이 있다.≪ PEEP와 CPAP ≫양성호기말 압력 (positive end - expiratory pressure)과 계속적 기도양압(continuous positive airway pressure)은 흉곽내 압력이 본래대로 돌아오지 못하게 될 때 호기중에 적용되는 호흡법이다. 이것은 폐포를 개방한 상태로 유지시켜주므로 FRC는 증가되고 산화는 촉진시킨다. PEEP와 CPAP를 사용함으로써 기계적 인공 호흡을 하는 동안에 낮은 FiO₂를 줄 수 있으므로 산소독성의 위험없이 신체의 신진대사를 위한 산소요구량을해 사용되어 호기말 폐포의 완전 허탈을 막아줌으로써 산소 상태는 개선된다.- 위험성폐내와 기도내 압력이 증가로 인한 폐의 파열, 기흉, 피하기종, 기종격동, 심맥관계장애 등이다. 만일 심박출량이 혈관수축제나 혈액보충에 의해 개선되지 않는다면 간장이나 신장기능에 이상이 오게된다. 또한 뇌내압을 증가시키므로 신경계통의 침해를 받은 환자에게는 이것 또한 부가되는 위험이 된다.PEEP와 CPAP 치료를 받는 환자를 사정할 때 포함해야 할 사항은 혈압과 심박동, 호흡음, 소변량, 심부전의 증상, 흉부 X-ray(사용전후) 피하조직의 공기량, 동맥혈 가스분석등이다.목적은 가장 적합한 PaO₂를 유지하고 저혈압과 같은 역기능없이 shunt의 양을 감소하는 적당한 압력을 찾아내는 것이다.-중단시기인공호흡을 성공적으로 중단하기 위해 필요한 시간은 그 환자의 질환의 경과와 인공호흡을 하기전의 환자의 건강상태와 관련이 있다. 중단 할 시기를 사정할 때는 환자가 12~48시간동안 자신이 호흡을 잘 할 수 있고 기도의 개방을 유지할 수 있는 호흡기전이 있을 때이다. 시행시는 저녁 늦게나 환자가 피곤할 때는 피하고 모든 상태가 최적의 상태일 때 행한다.[기계적 상황]1. 흡기력 (IF) 〉 25cmH₂O2. 일회호흡량 (VT) 〉 5ml/kg3. 폐활량 (VC) 〉 10~15ml/kg4. 호기력(EF) 〉 +60cmH₂O5. 안정시 분당 환기량 〉 10l/min[환기/ 산화]1. 동맥혈 탄산가스 분압(PaCO₂) WNL2. 동맥혈 산소분압 (PaCO₂) FiO₂ 0.5에서 적어도 70~80mmHg3. 1회 호흡량에 대한 사강 0.55 ~ 0.604. 100%산소에서 동맥혈 산소분압 〉 300mmHg5. shunt fraction 〈 15%③ 간헐적 위임 호흡 (Intermittent mandatory ventilation; IMV)IMV은 오랫동안 인공호흡이 필요했던 환자나 다른 이유로 인공호흡중단이 어려웠던 환자를 CMV로부터 중단시키기 위해 사용되는 보편적인 방법으로 환자가 계속적제거해 볼만하다. 모든 환자들에게 인공기도관을 제거하기 전에 CPAP를 시도해 본다. 때로는 CPAP로부터 환자를 곧 중단시킨 후 인공기도관 제거전에 T-piece나 Bridds아답터를 사용하기도 한다. T-piece와 CPAP를 연결하여 계속적 양성기도압력을 적용한 인공호흡기가 자주 쓰인다. 이양성기도압력은 환자의 흡기와 호기시 언제나 유지되고 흡기를 습화시키며 정밀한 농도의 산소를 줄 수 있다. 호기회로의 끝은 물기둥 안에 잠겨 있거나 필요한 만큼의 기도압력을 발휘하는 특수발브가 장치되어 있다. 공기회로들은 한쪽 방향으로만 유통되도록 one-way발브가 사용된다. 압력계측기가 제도내에 설치되어 있어서 기도에 적용되는 압력의 양을 잰다.④ 고주파 호흡 (High Frequency Ventilation; HFV)고주파 호흡은 전통적인 방법으로 충분하게 호흡할 수 없는 환자에게 사용되는 또 다른 근대화된 기계적 인공호흡이다. HFV는 심한 폐신장성 손상 환자에게 유용하다. 이는 전통적 호흡기 양식보다 더 좋은 점은 HFV로는 최고 기도압력에서는 감소되고 평균 기도압력이 있게 되어 이결과 ARDS와 같은 폐신장성이 나쁜 상태에서도 좋은 호흡을 하게 해준다.⑤ 일측 폐환기 (Unilateral Ventilation; ULV)ULV는 각각의 폐를 따로따로 호흡할 수 있도록 특정 튜브를 사용하여 기관삽관을 한 후 각 폐에 따로 호흡기를 연결하여 호흡하게 한다. 이 방법으로 두 폐가 각각 다른 용량과 호흡수로 인공호흡 할 수 있다. 기관지늑막누공을 가진 환자가 기계적인 인공호흡이 필요할 때 ULV를 사용한다.≪ 양압의 생리적 효과 ≫간헐적이던 계속적이든간에 양압의 가장 일반적인 생리적 효과는 심박출량의 감소이다. 정상적인 호흡은 대기압보다 낮은 압력으로 시작되어 흡기중에 음압은 증가호고 호기중에는 감소한다. 기도에 양압이 적용되면 반대의 효과를 갖게 된다. 양압이 폐를 팽창시키므로 흉곽내에 압력이 생기고 상하대정맥에서의 혈액의 흐름은 감소하고 우심방으로 돌아오는 피의 흐주의깊게 혈압을 재야한다. 신체의 다른 부위도 양압에 의해 영향을 받게 되는데 횡격막이 흡기동안에 복강안으로 내려감으로 내장의 혈액이 감소된다. 내장의 혈액감소는 위점막의 허혈을 일으키는데 만일 환자가 오랫동안 CMV치료를 받게 되면 이로인해 긴장성 위궤양이나 위장출혈을 일으키게된다. 신장도 피의흐름이 감소되어 이것은 뇌하수 체에서 ADH의 분비를 증사시키게 되고 증가된 ADH는 신장 세뇨관에서 자유수의 재흡수를 증가시켜서 수분의 정체가 있게되고 소변량은 감소된다. 양압은 또한 림프액의 흐름도 감소시킨다. 양압은 신경생리의 변화를 가져 올 수 있는데 급성 비대상성 호흡부전 환자에게서 동맥혈 가스분석치가 정상으로 보이면 뇌의 산화상태가 개선된 결과이다 대상성 호흡성산독중환자는 양압호흡에 의해 CO₂를 불어내버림으로써 반대영향을 주므로 급성 알카로시스가 발생되고 기절을 한다거나 어지럽고 아찔해지며 불안하게 된다. 만일 심한 알카로시스상태가 계속되면 경련, 심장성 부적맥, 그리고 뇌부종이 발생된다.4. Setting법1) setting 관리?O2, Air, 전원 연결 확인?Circuit set의 연결 확인2) setting 확인?volume type: Mode, FiO2, T.V, R.R., PEEP, PSV 등?Pressure type: Mode, FiO2, PIP, 1 : I Ratio, PEEP 등3) Circuit 관리?Circuit change는 5일마다 한다.?수시로 Circuit안의 물을 빼준다.?Nebulizer 대롱이 막히지 않았는지 수시로 확인한다.?Humidifler는 적정 온도가 유지되는지 관찰하고 항상 water level을 유지되도록 증류수를 보충한다(강남에서 쓰는 기계에는 빨간 기준선이 있다).?소독- 일반환자 사용 후: 물로 씻어 물기없이 말린 후 E.O.gas소독한다.- 감염환자 사용 후: 소독액에 담근 후 물로 씻어 물기없이 말린 후 E.O.gas 소독한다.4) FiIter관리?Fan fiIter : 매주 1회 빼내어 물로 씻어 말려한다.

의/약학| 2010.07.03| 7페이지| 1,000원| 조회(805)

성인간호, 기본간호, 인공호흡기, 인공호흡기 간호

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치료적관계 형성과정

1. 치료적 관계형성 과정(1) 상호작용 전 단계(준비기, preinteraction phase)의 목표 설정 및 수행 정도: 간호사가 대상자와 접하기 이전에 시작① 간호사 자신의 느낌, 환상, 공포 등을 분석하는 자기이해로 시작.상호작용의 전 단계에는 반드시 자기 분석이 꼭 필요하다. → 자기인식과 자기수용이 더욱 용이해짐② 자신을 치료적 도구로 사용하기 위하여 자신의 장단점을 잘 알아야 한다.③ 부가적 업무로 환자를 만나서 어떻게 할 것인지에 대한 구체적인 계획을 세운다.▶ ① 자신을 치료적 도구로 사용하기 위해 자기이해 보고서를 작성한다.② 대상자와 rapport형성을 위해 어떤 대화를 할지 생각한다.(2) 초기단계(beginning, orientation phase)의 목표 설정 및 수행 정도: 대상자와 간호사가 처음으로 만나게 됨. 관계 시작 시기① 신뢰감 형성(신뢰하고, 이해하고, 수용하고, 개방적인 커뮤니케이션을 할 수 있는 분위기를 형성, 환자와의 무언의 계약을 설정)② 대상자의 지각, 사고, 느낌, 행동 및 어떤 도움을 구하러 왔는지 파악하고 계속되는 환자의 문제를 확인하고 서로 추구하고자 하는 특수한 목표를 설정하는 것③ 신뢰, 이해, 수용의 분위기 형성④ 대상자는 자신에 대한 정보를 제공하고 간호사는 자신을 소개해야 함목 표치 료 업 무접 근 방 법대상자와의 치료적 상호관계 설정치료의 목표, 치료자의 역할, 대상자의 책임을 명확히 한다.치료목표, 역할, 책임 등에 대한 정보제공(정신)치료에 대한 환상, 두려움, 편견 등을 명확히 한다.신뢰감 형성대상자의 고통을 스스로 이야기하도록 한다.감정이입을 통하여 이해한다.치료계약의 협상치료 장소, 기간, 시간 수수료와 보수의 지급시기 등을 결정한다.▶ ① 대상자에게 자신을 소개한다.② 대상자와 신뢰감 형성을 위하여 자주 대화를 하며, 개방적인 분위기를 형성한다.③ 대상자의 문제 해결을 위해 도움을 주고자 함을 밝히고, 서로 개방적인 대화를 통하여 문제해결을 위해 노력할 것을 약속한다.(3) 활동단계(working phase)의 목표 설정 및 수행 정도1) 치료의 주요 작업이 시작. 실제적인 환자의 행동의 변화가 핵심이 됨. 따라서 저항행동을 극복하는 것이 매우 중요함.(정신과 예)① 대상자가 다른 사람과의 인간관계를 할 때 어떻게 하는지 자세히 관찰② 간호사와 대상자는 대상자가 비 기능적인 행위를 체계적으로 탐구하고 수정, 평가하는 작업을 해야 함③ 병식을 높이고, 저항을 감소시킴④ 역기능적인 행동방식을 변화시킴* 전반적인 간호 중재의 원칙- good listening- support- feeling을 표현하도록- set limit(언어적, 물리적, 약리적)2) 첫 번째 목적 : 문제되는 대상자의 행동양식에 대해 상호결정을 내리는 것첫 번째 치료업무 ① 간호사는 대상자의 중요한 행동방향과 양식을 규명하는데 있어서 대상자와 협동한다.② 대상자의 갈등 해소 방식이 어떠한가를 분석3) 두 번째 목적 : 바람직하지 못한 행동의 변화를 시도.두 번째 치료업무 : 새로운 행동의 변화를 측정하기 위한 분위기 조성4) 세 번째 치료업무 : 행동변화로 불가피하게 연관된 불안을 처리하는 바람직한 대처기술 개발목표치료업무접근방법상호관계의 유지 및 분석중요한 행동양식의 규명행동양식의 원인, 역동, 효과를 조사한다.대상자의 갈등해소방식의 분석갈등에 대하여 반응하는 양상을 조사한다.역기능적인 행동양식에 대한 행동변화의 확립변화에 방해요인을 이야기한다.대상자가 변화에 대한 저항에 도전하도록 돕는다.문제해결 전략, 능동적 의사결정 등을 이용한다.방해의 요인이 외적인 경우 대상자가 자기주장을 해보도록 격려한다.새로운 행동의 효과측정을 위한 적극적인 실험환경과 분위기를 조성실수를 하고 이를 평가하도록 허용실험적 행동에 대하여 권위적으로 판단하지 않고, 대상자 스스로 평가하도록 격려한다.행동변화로 인한 불안을 처리하는 대처기술의 개발을 허용한다.불안을 표현하고 표출하도록 한다.성장을 증진시키는 대처기술을 강화한다.새로운 대처기술의 개발과 활용을 격려한다.▶ ① 대상자의 행동 및 대인관계에 대하여 관찰한다.② 대상자의 말을 경청하여 주고, 대상자의 감정을 표현할 수 있도록 환기시킨다.③ 대상자의 바람직하지 않은 행동은 대화를 통하여 이해시키고 변화할 수 있도록 한다.(4) 종결단계(resolution, termination phase)의 목표 설정 및 수행 정도: 대상자와 간호사의 상호관계가 종료되는 단계.- 대상자의 문제 해결시 - 임종시- 병원이 싫어 조기 퇴원시 - 다른 질병이 심각하여 타과로 보냄.이별의 어려움으로 흔히 회피할 수 있지만 이 단계도 매우 중요함. 우울, 부정, 외로움, 슬픔으로 특징져지는 고통스럽고 어려운 단계* termination의 준비여부를 파악할 수 있는 범주.① 현재 문제가 해결되었다.② 사회적 기능이 증진되고 고립감이 감소되었다.③ 자아기능이 강화되고 정체감을 갖게 되었다.④ 효과적이고 생산적인 방어기전을 사용한다.⑤ 계획했던 치료목표를 성취했다.1) 종결단계의 목표: 상호 계획되고 만족스러운 방식으로 치료를 끝맺는 것

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정신간호학, 치료적관계, 치료적관계 형성과정

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정신분열증 병태생리

< Schizophrenia 문헌고찰>1. Introduction2. 정신분열병의 역사1) Emil Kraepelin(1856-1926)2) Eugen Bleuler(1857-1939)3) Kurt Schneider3. 역학1) 연령 및 성별2) 출생계절3) 태아 및 주산기 합병증4) 문화 및 사회경제5) 사망률6) 타 질환의 동반이환7) 병전 인격 premorbid personality8) 아형별 변화4. 정신분열병의 원인1) 유전2) 신경생화학적 요인3) 신경해부학적 요인4) 신경생리학적 요인5) 신경내분비학적 요인6) 정신면역학적 요인7) 심리사회적 요인5. 임상양상1) 사고의 장애2) 지각의 장애3) 감정의 장애4) 충동조절, 의욕 및 행동의 장애5) 의식, 기억력 및 지적 능력의 장애6) 양성ㆍ음성증상7) 기타6. 정신분열증의 진단 및 분류1) 진단기준2) 아형3) 감별진단7. 치료1) 약물치료2) 정신사회적 치료3) 기타 치료8. 경과와 예후9. 참고문헌1. Introduction- 비교적 이른 나이에 발병하여 인간의 인지ㆍ지각ㆍ정동ㆍ의지ㆍ행동ㆍ사회활동 등 다양 한 정신기능에 이상을 초래하는 질환으로서 증상뿐만 아니라 경과ㆍ치료반응ㆍ예후도 다 양함- 현재까지 그 원인은 밝혀지지 않았지만, 심인성 질환이 아닌 뇌의 질환이라는 것에는 상 당한 의견의 일치를 보임- 정신분열병에 걸린 사람들은 진학이나 취업, 결혼, 출산 등과 같은 정상적인 생활을 하 는데 어려움을 겪게 되며 가족과 사회에도 많은 경제적, 정신적 부담을 주게 됨- 미국 국립정신보건원의 1991년 자료에 의하면 직접비용과 간접비용을 합친 연간 치료비 용이 650억불 이상이라고 함2. 정신분열병의 역사① Morel(1856)- 노인성 치매와는 달리 어린 나이에 치매가 시작되는 조기 치매 demense precoce라는 용어를 처음 사용함② Kahlbaum(1869)의 ‘긴장증 catatonia', Hecker(1871)의 ‘파과증 hebephrenia'과 같은 오늘날 정신분열병의 한 아형에 해요인이 더욱 중요하게 작용한다는 것이 점차 기정사실로 받아들여지고 있음① Family study- 1차 친족(First degree relatives)인 부모는 5.6%, 형제는 10.1%, 자식은 12.8%의 위험도를 가짐- 2차 친족(Second degree relatives)의 위험도는 이복형제가 4.2%, 삼촌과 숙모에서는 2.4%임② Twin study- 53%의 일란성 쌍생아들에서 둘 다 정신분열병이 발병하였고, 이란성 쌍생아에서는 15%에서 같이 발병함- 통계기법을 적용했을 때 정신분열병의 발병 원인 중 유전적인 요인이 약 70%를 설명한다는 것임- 단순히 정신분열병 환자의 가족에서 대조군의 가족에 비하여 정신분열병의 위험도가 증가되어 있다는 소견만으로 정신분열병 가족 내의 열악한 환경으로 인해 그 가족들의 발병 위험도가 전체적으로 증가되었다는 환경요인 주장을 완전히 배제할 수가 없음③ Adoption study- 입양 후 정신분열병이 발병한 양자의 생물학적 친족 중 21%가 정신분열병이나 정신분열병과 관련된 질환을 가지고 있음- 정신분열병이 아닌 양자의 생물학적 친족은 11%만이 정신분열병이나 기타 관련질환을 가지고 있음- 생물학적 연관성이 없는 양자의 친척에서는 정신분열병의 빈도에서 차이가 없음- 정상 부모에서 태어나 정신분열병 부모에게 양육되었다 하여도 정신분열병이 될 위험도가 증가되지 않음→ 정신분열병의 가족에서 정신분열병에 대한 위험도가 높다는 사실은 확실한 것으로 받아들여지고 있음④ 다유전자 polygenic 및 다요인 multifactorial 모델에 부합할 가능성이 높음2) 신경생화학적 요인(1) Dopamine (DA)A. 도파민 가설을 지지하는 주요 증거들① 정형 항정신병약물 typical antipsychotics의 주요 작용기전이 도파민(DA) D2 수용체 차단과 관련되어 있다는 사실이 알려지면서 정신분열병, 특히 양성증상이 DA의 활성 과잉 때문일 것이라는 가설이 제시됨(1963년)② 사람에서는 암페타민 amphetamine주는 전자극억제 prepulse inhibition에 의해 정상인에서는 P50이 감소하지만 정신분열병 환자에 있어서는 P50 감소가 관찰되지 않아서 그들이 정보를 검색하는 능력에 근본적인 문제가 있음을 시사함③ 500msec의 간격으로 두 가지 청각자극을 주고서 P50을 측정하면 정상인에서는 첫 번째 자극에 대한 P50에 비해서 두 번째 자극에 대한 P50은 상당히 감소되는데 정신분열병 환자에서는 이러한 반응의 약화가 일어나지 않음→ 정신분열병 환자는 지속적인 과민상태에 있고, 자극을 여과하거나 우선 순위를 정하거나 차단하지 못하는 것으로 생각됨④ P50의 이상은 분열형 인격장애에서도 관찰되고 정신분열병 환자의 1차 친척에서도 존재하는 것으로 알려짐(3) Smooth pursuit eye movements(SPEM)의 이상① 눈동자가 움직이는 물체를 자연스럽게 따라가지 못하고 급격하게 움직이는 연성 안구추적운동 SPEM의 장애가 정신분열병 환자의 50~85%에서 관찰됨② 정상인의 10%, 정신분열병 이외의 다른 정신질환 환자의 25% 정도가 이와 같은 안구운동 이상을 보이기는 하지만 정신분열병 환자의 직계가족에서는 34~58%에서 나타나고 또 임상 경과와 무관하기 때문에, 이것이 정신분열병의 특성 표지자 trait marker일 가능성이 제기됨5) 신경내분비학적 요인A. 현재까지 보고된 연구결과① 성선자극호르몬과 갑상선자극호르몬 자극에 대한 성장호르몬과 prolactin의 분비가 둔화됨② Apomorphine 자극에 대한 성장호르몬반응이 둔화된 것과 음성증상과 상관 관계가 있음B. 정신분열병은 내분비학적인 질환이라고 할만한 명확한 증거는 아직 없음6) 정신면역학적 요인A. 정신분열병 환자의 20~70%에서 항뇌 항체 antibrain antibody가 발견되고 뇌척수액 내의 면역글로불린 immunoglobulin 생성이 증가되어 있다는 보고 등을 근거로 바이러스 감염 또는 내인성 자가면역질환과 관련된 자가면역반응 가설이 제시됨B. 신경독성 neurotoxic 과 투쟁하려 하기도 함- 어떤 경우에는 환청이 지시하는 대로 행동하거나 대답하기도 함(2) 기타 환각① 환청보다 흔하지는 않지만 환시가 있음② 몸에서 열ㆍ통증ㆍ성적감각 등 이상감각을 느끼는 신체환각 bodily hallucination이 있음3) 감정의 장애① 감정에는 기분과 정동이 포함됨② 정신분열병의 초기에 많은 환자들이 우울증상을 나타냄- 정신병적 증상이 어느 정도 관해되었을 때 우울증상이 나타나는 경우를 정신병후 우 울증 post-psychotic depression이라고 명명할 정도로 정신분열병에서 우울증상은 흔 함- 경조증 hypomanic도 보임③ 불안증상은 보통 피해망상이나 갑작스런 환각의 경험과 함께 나타나는 경우가 많음- 대체적으로 만성환자보다 급성환자에서 더 자주 나타나지만 만성환자에서도 갑작스런 환청 내용의 변화 등에 의해 불안의 엄습을 경험함④ 이상과 같은 일반적인 감정장애는 정신분열병에 특징적이라고 할 수 없음⑤ 정신분열병에서 보는 정동장애의 특징은 정서반응의 감소 flattening of affect, 정서의 부적절성 incongruity of affect 그리고 정서의 완고함 stiffness of affect이라고 할 수 있음⑥ 정신분열병 환자는 흔히 혼자 실없이 웃는 silly smile등 부적합한 감정표현 inappropri ate affect과 정서의 둔마 emotional bluntness를 보임⑥ 자신이나 외부의 사건에 대해 무관심하고 감정표현을 전혀 하지 않는 무감동 apathy 상태가 되기도 함⑦ 즐거움을 못 느끼는 anhedonia 상태 또는 우울증 상태를 보이기도 함⑧ 이들의 감정은 일관성이 없으며 감정표현에 깊이와 초점이 결여되어 있음⇒ 다른 사람들과 정서적 유대관계를 맺기 어려움4) 충동조절, 의욕 및 행동의 장애① 정신분열병 환자들이 나타내는 변덕스럽고 충동적인 행동들은 양가감정 ambivalence 때문임⇒ 정상인의 경우에는 서로 모순되는 두 가지 충동이 있을 경우 상황에 따라 어느 하나 가 억압되거나 타협절한 말, 혹은 조 어증을 초래한 경우⑦ 긴장성 행태, 즉 흥분, 자세유지 또는 납굴증, 거부증, 함구증, 혼미 등⑧ 음성증상, 즉 뚜렷한 무감동, 언어의 결핍, 감정반응의 둔마 또는 부조화(대개 사회적 위축과 사회적 수행 능력의 저하를 초래하는). 이들은 우울증이나 항정신병 약물투여 에 의한 것이 아니어야 한다.⑨ 관심의 상실, 목표상실, 게으름, 자신의 생각에 빠져 있는 태도, 사회적 위축 등으로 나타나는 몇 가지 측면의 개인적인 행태의 전반적 질의 지속적이고도 의미 있는 변화배제기준 : 우울 또는 조증 증상이 있는 경우는 정신분열병적 증상이 정동장애보다 먼저 나타난 경우이어야 한다. 그리고 기질성 뇌장애, 알코올이나 약물관련 중독, 의존 혹은 금단 상태에서 생긴 것은 아니어야 한다.* 일, 사회활동, 용모나 위생상태에 대한 관심의 상실, 전반적인 불안, 경도의 우울, 어 떤 생각에 몰두하는 상태가 정신병적 증상보다도 앞서 나타나는 전구기는 한 달이라는 기간에 포함되지 않는다.2) 아형① 현저한 증상을 바탕으로 하기 때문에 경과와 결과에 관한 유용한 임상적 정보를 제공 해 줄 수 있음② DSM-IV와 ICD-10 모두에서 망상형, 혼란형(파과형), 긴장형, 미분화형을 포함하며 이밖에도 DSM-IV는 잔재형을 ICD-10은 정신분열병후 우울증, 단순형, 기타 및 비특이형을 아형으로 제시함③ 망상형과 파과형의 환자는 같은 아형을 유지하는 경우가 많으나 시간이 경과함에 따라서 비특이적 아형, 미분화형과 잔류형으로 발전함분류 번호진단명F20.0F20.1F20.2F20.3F20.4F20.5F20.6F20.8F20.9망상형 정신분열병 (Paranoid schizophrenia)파과형 정신분열병 (Hebephrenic schizophrenia)긴장형 정신분열병(Catatonic schizophrenia)미분화형 정신분열병 (Undifferentiated schizophrenia)정신분열병후 우울중 (Post-schizophrenia depression)잔류형 정신분열병함

의/약학| 2010.07.03| 31페이지| 2,500원| 조회(427)

정신과, SCHIZOPHRENIA, 정신분열증, 정신간호학, 정신분열증 병태생리

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