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뇌졸중

뇌경색〔Cerebral infarction〕목 차1. 해부학적 구조2. 뇌경색의 정의3. 병태생리4. 뇌경색의 분류5. 원인6. 이상증상 및 징후7. 진단검사8. 치료1) 약물요법2) 수술치료9. 간호1. 해부학적 구조뇌와 척수를 통틀어 중추신경계라 부르며, 이 시스템은 우리 인체의 모든 기능을 관리 한다. 뇌의 무게는 약 1,200 ~ 1,300그램이고 신경 세포와 조직으로 구성되었으며 세 가지 주요 기관 대뇌, 소뇌, 뇌간으로 나눈다. 이것들은 각각의 중요한 기능을 가지고 있고 함께 움직인다. 두개골인 뼈에 의해 보호 받으며 수막이라 불리는 얇은 막으로 덮여 있다. 뇌는 또한 뇌 척수액에 의해 보호되는데 뇌 척수액은 뇌의 충격을 완화시킨다. 뇌 척수액은 뇌실이라 불리는 네 개의 텅 빈 공간에서 특별한 세포에 의해 생성된다. 이것은 뇌실과 수막 사이의 공간을 통해 연결되어 있다. 또한 뇌 척수액은 혈액으로부터 영양물을 뇌에 공급하며 뇌에서 생성된 노폐물을 제거하는 기능을 한다. 척수는 신경 섬유 덩어리로 구성되며 척추 뼈에 의해 보호를 받는다. 척수도 수막에 의해 보호 받으며 뇌 척수액에 의해 충격 완화를 받는다. 척수신경은 신체의 거의 모든 부분을 뇌와 연결하고 있다.1) 대뇌대뇌는 감각과 수의 운동의 중추일 뿐만 아니라 기억이나 판단 등 정신활동의 중추이다.대뇌는 뇌량으로 연결된 2개의 대뇌반구로 이루어져 있으며 뇌량에 의한 연결은 두 대뇌 반 구의 신호 전달과 상호작용에 중요한 역할을 한다.대뇌의 바깥층은 뉴런의 신경세포체가 모여 회색을 띠고 있어 회백질이라 불리고 안쪽 층은 신경섬유가 모여 있고 흰색을 띠고 있어 백질이라 불린다.회백질은 대뇌피질, 기저핵, 변연계를 포함하고 있다. 기저핵은 운동기능의 조절과 관련이 있고 변연계는 대뇌에서 가장 원시적인 부분으로 공포와 같은 감정반응을 담당하며 편도체, 띠이랑, 해마 등을 포함한다. 대뇌피질은 위치에 따라 전두엽, 두정엽, 측두엽, 후두엽의 네 개의 엽으로 구성되어 있다.뇌의 바깥쪽은 신경세포로 신경세포프관 속으로 운반되어 온 부유물이 혈관 내로 들어가 혈관의 협착 또는 폐쇄를 일으키는 증세인데 뇌색전증(cerebral embolism)의 경우 뇌혈관이 아닌 부위에서 생긴 혈액 덩어리나 심장병(심장판막증, 심내막염)의 괴사(necrosis)된 조직이 혈류를 따라서 혈관을 따라서 흐르다가 대뇌동맥(cerebral artery)에 가서 혈관을 막기 때문에 발생하는 질병이다.4. 분류뇌경색(허혈성 뇌졸중)은 색전성 뇌졸중(embolic stroke)과 혈전성 뇌졸중(thrombotic stroke), 열공성 뇌졸중(lacunar stroke), 일과성 허혈발작(Transient Ischemic Attack : TIA)으로 분류할 수 있다.1) 색전성 뇌졸중(embolic stroke)색전성 뇌졸중(뇌색전증)은 전체 뇌졸중에서 두 번째로 흔한 형태이며 약 24%를 차지한다.색전은 대부분 심장의 내벽에서 형성된 혈전이 뇌혈관쪽으로 이동하며 색전 덩어리가 뇌 동맥을 폐색하면서 발생한다. 색전성 뇌졸중은 증상이 전구 증상 없이 갑작스럽게 발병하 고 두통이 있을 수 있다. 주로 심방세동이 원인이고 심근경색, 울혈성 심부전, 류마티스성 심질환 등이 있다.2) 혈전성 뇌졸중(thrombotic stroke)혈전성 뇌졸중(뇌혈전증)은 죽상경화성 뇌졸중이라고도 하며 가장 흔한 뇌졸중의 원인이 다. 환자의 70%는 고혈압 및 당뇨와 관련이 있고 30-50%는 일과성 허혈발작이 전구 증상 으로 나타난다. 혈관벽이 손상되면서 혈괴가 형성되어 발생한다. 뇌혈관에 죽상경화증이 생기면 혈관의 직경이 좁아지면서 혈관이 상처를 받아 혈전을 형성하면서 허혈과 경색을 초래한다.3) 열공성 뇌졸중열공성 뇌졸중은 혈전성 뇌졸중의 한 유형이다. 뇌의 백질을 관통하는 작은 혈관이 혈전 으로 막혀 소공이 발생하게 되는 것이다. 주로 기저핵, 내낭, 교 또는 시상하부에서 발생하 며, 반신 마비나 구음장애를 동반하기도 한다.4) 일관성 허혈발작일과성 허혈발작은 일시적이고 국소적인 대뇌허혈로 일시적인 신경학적 위험이 많아진다.7) 혈중 섬유소원(Fibrinogen)혈중 섬유소원은 동맥의 죽상경화증 및 혈전의 형성에 중요한 요소이다. 따라서 섬유소원 수치가 높아지면 뇌경색과 심혈관 질환의 발생 가능성이 많아진다.8) 비만(Obesity)비만한 사람은 일반적으로 혈압이 높고, 혈중 당대사장애가 많으며, 혈중지방이 체중이 정 상인 사람보다 높기 때문에 뇌졸중위험이 증가한다. 특히 복부비만이 뇌졸중과 밀접한 관 계가 있다.9) 흡연심근경색증 및 급사의 중요한 위험인자이며 뇌졸중과도 연관이 있다. 흡연은 뇌경색보다는 뇌출혈과 더 관계가 있는데, 특히 지주막하출혈의 위험도가 매우 높아져 흡연자의 경우 비 흡연자보다 남자는 2.7배, 여자는 3배 높다고 한다. 그러나 흥미로운 사실은 담배를 피우 지 않으면 곧 위험도가 떨어지고, 5년 이후에는 이전에 흡연기간과 관계없이 뇌졸중의 발 생률이 비흡연자와 같아진다는 사실이다.10) 음주음주가 뇌졸중에 미치는 영향에 대해서는 아직도 논란의 여지가 많고 향후 지속으로 연구 되어야 할 분야지만, 최근 결과는 술을 마시지 않는 사람과 술을 많이 마시는 사람은 뇌졸 중의 위험도가 높아지는 반면, 술을 조금 마시는 사람은 오히려 뇌졸중 및 관상동맥 질환 의 발생이 적어지는 U자 모양의 관련성을 보였다.11) 운동남녀노소에 관계없이 지속적인 운동은 신체에 여러 가지 좋은 영향을 나타내는데, 맥박 및 혈압을 떨어트리고, 체중감소 및 인슐린에 대한 민감도를 높여서 혈당을 낮추며, 혈중 의 LDL을 낮추고 HDL을 높인다. 그 밖에 혈중의 혈소판 응집력을 감소시켜 결과적으로는 뇌졸중의 발생을 낮추는데 중요한 역할을 하게 된다.12) 경구피임약장기간 피임약을 복용한 여성에서 뇌졸중의 위험도가 5배 정도 높아진다. 특히 고혈압이 있고 흡연을 하는 여성이 피임약을 복용하는 경우에는 위험도가 더욱 높아진다.6. 이상증상 및 징후갑작스럽게 발생하는 편측 마비, 안면마비, 감각이상, 구음장애등이 흔히 발생한다. 증상과 징후는 허혈 및 동맥의 침범부위와 범위에 는 탄력성 정도를 간접적으로 알아보는 검사로 뇌혈관의 협착, 뇌혈관 의 폐쇄 유무, 뇌혈관 기형 등을 진단할 수 있으며 주로 뇌졸중, 두통 등 뇌혈관질환의 진단 에 이용하게 된다.초음파 검사이기 때문에 금식이 필요 없는 검사이다.렌즈를 착용한 경우에는 검사 전에 렌즈를 제거해야 한다.검사시간은 약 30분 -1시간 내외로 검사 전에 미리 화장실에 다녀오는 것이 좋다.(2) 경동맥 초음파(Carotid Doppler)경동맥초음파는 인체에 무해한 초음파를 이용하여 비침습적인 방법으로 두개외 경동맥의 내 중막 두께, 죽상판(plaque)의 유무, 혈류속도, 혈류 방향등을 측정하여 동맥 경화 및 협착 정도, 폐쇄의 유무 등을 확인할 수 있는 검사이다.6) 뇌혈관조영검사뇌혈관조영검사(TFCA : Transfemoral Cerebral Angiography)는 하지의 대퇴동맥 혈관 내로 도관(카테터)를 삽입하여 뇌 혈관에 위치 시킨 후 조영제를 주입하여 X-선 촬영을 시행하여 혈관의 구조와 비정상적인 병변을 확인할 수 있는 검사이다. MRI나 CT와는 달리 혈관속에 도관과 같은 이물질을 넣은 침습적 검사이고 이로 인한 합병증이 있을 수 있다.뇌혈관조영술은 뇌동맥류, 동정맥 기형, 혈관의 협착 또는 폐색 등 뇌혈관 자체의 병변 등 뇌혈관 질환 진단을 위한 가장 정확한 검사이다.뇌혈관조영술은 검사 뿐만 아니라 좁아진 혈관을 스텐트를 삽입해서 넓혀 주고, 넓어진 혈관을 바로 잡아주고, 혈전제거술(thrombectomy), 뇌동맥류 치료를 위한 코일색전술(coiling) 등의 치료적인 목적으로 시행할 수 있다.(1) 검사 전 간호① 뇌혈관 조영검사 및 시술 동의서② 정맥 라인 확보 후 수액 연결왼쪽 팔의 18G 정맥 line 확보 + 수액(조영제 배출을 용이하게 하기 위해)이미 오른쪽 팔에 18G 되어 있는 경우 검사실에 고지 후 extension line 추가 연결 후검사 진행한다.③ 족배 동맥 맥박 확인(Dorsalis pedis pulse : DPP, 족배맥박)DPP 약할 이 180mmHg 이상 또는 확장기 혈압이 105mmHg 이상인 경우- Labetalol 10mg 정맥 투여한다. (1-2분 동안) 조절이 안되면 10-20분 간격으로 반복 투여 할 수 있다. (최대 300mg 까지 투여 가능)- 또는 labetalol 10mg 정맥투여 뒤 분당 2-8mg 주입한다.2) 수축기 혈압이 230mmHg 이상 또는 확장기 혈압이 140mmHg 이상인 경우- Labetalol 10mg 정맥 투여한다. (1-2분 동안) 조절이 안되면 10-20분 간격으로 반복 투여 할 수 있다. (최대 300mg 까지 투여 가능)- 또는 labetalol 10mg 정맥투여 뒤 분당 2-8mg 주입한다.- 또는 nicardipine 시간당 5mg 정맥투여한다. 5분마다 시간당 2.5mg 증량 (최대 시간당 15mg 투여 가능)② 항혈소판제제항혈소판제는 혈소판의 응깁을 억제하여 혈전 생성을 막는 약물로, 심혈관 질환에서 주요 심 혈관사건의 재발 방지나 관련 시술 후 혈전생성을 억제하기 위해서 사용된다.항혈소판제는 작용 기전에 따라 COX(cyclooxygenase) 억제제, PDE( phosphodiesterase) 억제 제, ADP(adenosine diphosphate) 수용체 길항제, glycoprotein Ⅱb/Ⅲa 길항제, 세로토닌 수 용체 길항제 등으로 분류할 수 있다.a) COX(cyclooxygenase) 억제제세포막 인지질내의 아라키돈산(arachidonic acid, AA)은 COX에 의해 여러 물질로 대사된다. COX 효소는 두가지가 있는데, COX-1은 항상성을 위한 여러 생리 기능을 하며, 그중의 하나 가 TXA2(thromboxane A2)를 생성하여 혈소판 응집에 관여하는 지혈 작용이다.COX2는 염증이 있는 동안에 일시적으로 발현되며, PG2(prostaglandin 2), histamine, bradychinin 등의 염증성 매개 물질을 만들어 발열, 통증, 부종 등을 일으키게 된다, 따라 서 COX억제제는 혈소판 응집을 억 감소

의/약학| 2024.11.21| 31페이지| 3,000원| 조회(239)

뇌졸중, 뇌졸중 정리, 뇌졸중 자료

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심근경색, 심장,MI

MI[심근경색][myocardial infarction]목 차1. 심장의 위치2. 심장의 구조3. 심근경색증 (myocardial infarction)1) 정의 및 병태생리2) 증상3) 원인4) 진단5) 치료6) 2차예방 위한 약물치료7) 합병증8)?간호9)?간호 중재10) 예방방법4. CASE study1. 심장의 위치가슴의 왼쪽에 위치하며 흉골을 기준으로 왼쪽으로 2/3, 오른쪽으로 1/3이 위치하게 된다.심첨은 제 5늑골과 제 6늑골사이, 제 5늑간과 흉골 중앙선상에 위치한다.2. 심장의 구조심장은 우리 몸에서 펌프와 같은 작용을 하는 기관으로, 끊임없이 혈액을 받아들이고 내보내면서 혈액을 온 몸으로 이동 시킨다.심장은 주먹만한 크기이며, 두꺼운 근육으로 되어 있다. 심장 내부는 2개의 심방과 2개의 심실로 이루어진다.심방과 심실은 혈액이 섞이지 않도록 좌, 우 분리되어 있으며 좌심방, 좌심실, 우심방, 우심실로 나뉘어져 있고 상부에 위치한 공간을 심방이라고 하며 하부가 심실이다.심실에 비해 심방은 수축/이완 등의 움직임이 더 크기에 벽이 얇고 크기도 좀 더 작은 편이다.심장이 주기적으로 수축하여 혈액을 동맥 속으로 밀어내고, 이완하여 정맥에서 오는 혈액을 내강에 채우는 과정에서 판막의 개폐가 수시로 일어나 혈액이 역류하지 않게 방지함으로써 펌프 작용이 원활하게 반복되고 이에 의하여 혈액이 온몸을 순환하는 일련의 과정을 박동이라고 한다.환자가 심장에 통증을 겪을 때 부여잡는 위치나 심장을 저격할 때 보여지는 위치가 대부분 왼쪽 가슴으로 그려지기 때문에 실제로도 심장이 신체 왼쪽에 위치하고 있다고 오해하는 경우가 많다. 그러나 정확히 말한다면 심장은 가슴 한가운데의 줄기에서 뻗어나와 가슴 왼쪽으로 틀어진 모양새이며 사실상 거의 중심에 위치해있다고 보아도 무방하다. 그리고 생각보다 위쪽으로 양 젖꼭지를 이은 선보다 위쪽에 위치하는데, 중력을 거슬러 뇌로 혈류를 보내는 것이 가장 중요하기 때문이다.심장은 '제2의 뇌'라고 불릴 정도로 인간의 감정이 가장 잘 나 얇은 막?직접 혈액과 접촉하고 있으며, 심내막이 연장되어 판막을 형성한다.(2) 심근(myocardium) : 벽의 중간에 위치하는 가장 두꺼운 근육층이다. (심장 두께의 75%) 심근의 율동적인 수축은 순환을 유지하는 펌프 작용을 담당한다. 불수의근, 자율신경의 지배를 받는다.(3) 심외막(epicardium) : 심장의 가장 바깥에서 심장을 싸고 있는 얇고 투명한 장막이다. 심낭의 장측심막과 연속 심장의 고정, 유지와 수축활동을 할 때 마찰방지 한다.(4) 심낭 : 심장 전체를 싸고 있는 큰 주머니이고 두 개의 얇은 막으로 구성되어 있다.심외막에 접해 있는 장측 심막, 외측에 있는 벽측 심막이며 10~20ml 정도의 맑은 액체인 심낭액 이다. 외상이나 마찰로부터 심장을 보호하는 윤활제 역할을 한다.4) 심장의 자극 전도계심장의 자극 전도계는 심근을 흥분시키는 전기적 자극을 발생 시키고 이 자극을 심장 전체에 전달함으로써 자율적으로 율동하고 수축하는 특수한 신경 조직으로 구성되어 있다. 이 특수 전도계는 크게 동심방 결절, 방실 결절, 히스다발-푸르게니에 섬유로 구분할 수 있다.(1) 동심방 결절- 주기적으로 전기적 자극을 발생기켜 심장 박동을 일으키는 심박조절자이다.- 전기자극이 전달되면 좌ㆍ우심방 수축 → 심전도 상에 P파로 나타난다.(2) 방실 결절- 심방과 심실을 전기적으로 연결시켜 주는 작은 조직을 말한다.- 심방 수축이 끝날 때까지 0.1초 정도 지체 후 히스다발로 전도된다.(3) 히스다발-푸르기니에 섬유- 방실결절과 연결/심실중격 속에서 좌우 가지로 갈라져 심첨부까지 연결된다.- 자극이 푸르기니에 섬유에 도달 → 심전도 상에서 QRS 군으로 나타난다.3. 심근경색증(myocardial infarction)1) 정의 및 병태생리심장은 크게 3개의 심장혈관(관상동맥)에 의해 산소와 영양분을 받고 활동한다. 이 3개의 관상동맥 중 어느 하나라도 혈전증이나 혈관의 빠른 수축(연축) 등에 의해 급성으로 막히는 경우, 심장의 전체 또는 일부분에 산소와 영증은 수분 이내로 나타난다. 만약 가슴 통증이 20~30분 이 상 지속된다면 이미 심근경색으로 진행되고 있을 가능성이 높다.(4) 방사통 : 가슴 한가운데 또는 약간 왼쪽에서 통증이 심하게 느껴지며, 때로 왼쪽 팔, 목이 나 턱, 치아 쪽으로 뻗치는 통증(방사통)이 동반되기도 한다.(5) 비특이적 증상 : 이전과 다른 무력감, 숨 참, 어지럼증, 현기증, 메스껍고 소화가 잘 안 되 는 느낌 등이 나타나기도 한다.3) 원인심장 근육은 관상동맥이라 부르는 3가닥의 혈관을 통해서 산소와 영양분을 공급 받으면서 일생 동안 혈액을 전신으로 펌프질하는 중요한 기관이다. 따라서 관상동맥에 이상이 생기는 경우에는 심장 근육이 영향을 받을 수밖에 없다.관상동맥의 구조를 살펴보면, 그 가장 안쪽 층을 내피세포가 둘러싸고 있는데 내피세포가 건강한 경우에는 혈전이 생기지 않는다. 그러나 고지혈증, 당뇨병, 고혈압, 흡연 등에 의해서 내피세포가 손상을 받게 되어 죽상경화증이 진행되고, 관상동맥 안을 흐르던 혈액 내의 혈소판이 활성화되면서 급성으로 혈전이 잘 생기게 된다. 이렇게 생긴 혈전이 혈관의 70% 이상을 막아서 심장 근육의 일부가 파괴(괴사)되는 경우가 심근경색증이고, 괴사되지는 않지만 혈관 내 혈액의 흐름이 원활하지 않아 가슴에 통증 이 생기는 것이 협심증이다.이 같은 상황을 잘 유발시킬 수 있는 위험인자들은 다음과 같다.(1) 신체활동 부족규칙적인 유산소 운동은 심혈관질환 예방에 중요하며 운동을 한 사람은 혈당 수치가 낮고 인슐린 민감성이 좋아지고 혈압이 낮아질 뿐만 아니라 혈청 콜레스테롤 수치가 낮고 체질량수가 맞아져 관상동맥 심질환의 위험이 감소한다.(2) 흡연흡연자는 비흡연자보다 심장 발작을 일으킬 확률 및 이로 인한 사망률이 두배 이상 높은데 흡연의 경우, 혈중에 일산화탄소가 증가하여 혈관벽에 손상을 주고 혈소판의 응집력이 강화되어 혈전형성이 촉진된다. 흡연은 여성에게 심장발작 위험성을 세 배 높이고 남성에게는 심장발작 위험성을 두 배 높인다. 흡연자가 심장병으로 성기, 급성기, 아급성기를 예측하는 데 도움을 준다. 심전도의 가장 특징적인 소견은 ST절 상승 소견이며, 일부 환자에서는 ST절 하강이나 T파 역위로만 나타날 수 있다. 심전도는 심근 경색 부위 및 관상동맥을 예측하는 데 도움을 준다.(4) 심장초음파 검사심근 경색증 환자에서 심근의 수축과 이완 능력의 이상 유무를 관찰할 수 있다.5) 치료(1) aspirinSTEMI 발병 이전에 아스피린을 복용하지 않았던 환자는 빨리 흡수시키기 위해서 아스피린을 씹어서 복용시켜야 한다. 초기 용량은 200~300mg 으로 한다. 이후 매일 100mg을 복용하도록 한다.(2) 베타차단제혈전용해제 치료 및 응급 관동맥 성형술과 무관하게 금기증이 없는 한, 모든 STEMI 환자에게 베타차단제를 즉시 투여해야 한다.(3) 흉통의 완화병원에 도착하면 nitroglycerine의 설하 투여, morphine 정맥투여, 베타 차단제 정맥 투여를 통하여 흉통을 조절하고 심근의 산소요구량을 감소시킨다. 단, 저혈압이거나 우심실 경색, 24시간 내 sildenafil(비아그라) 복용 시 nitroglycerine의 투여는 금기이다.(4) 혈전용해제급성 심근 경색증은 혈전(피 덩어리)에 의해 관상동맥이 폐쇄되어 발생하기 때문에 혈전을 녹이는 치료를 할 수 있으며, 이를 혈전용해제라 한다.혈전용해법의 효과는 증상 지속 시간과 관련이 있으므로, 가능한 조기에 혈전 용해제를 투여해야 효과를 최대화 할 수 있다. 혈전용해제 치료는 증상 발생 3시간 이내에 내원한 환자에서 유용하며, 일차적 관상동맥 성형술과 치료 효과가 비슷하다.혈전용해 요법의 적응증에 포함되기 위해서는 1) 심근허혈의 증상 벌현 12시간 이내이며2) 심전도 상 최소 2개 이상의 연속된 유도에서 0.1mV 이상의 ST 분절 상승 또는 새로 발생한 완전 좌각 차단의 소견이 있어야 한다.혈전용해제 치료의 문제점은 재개통 성공률이 약 60-70%로 낮고, 재발이 높으며 (10-15%), 심각한 출혈이 발생할 가능성이 있기 때문에 현재는 많(1) 베타차단제심장박동수와 혈압을 감소시키고 교감신경계를 억제시켜 심근의 산소 소모량 감소, 혈소판 응집 억제 및 항부정맥 효과가 있다.(2) 안지오텐신 전환효소 억제제(ACE inhibitor)혈관 확장작용으로 심장의 부담을 감소시켜 주며, 혈압 강하작용을 한다.(3) 스타틴 제제조기에 스타틴을 시작하여 혈중 콜레스테롤치를 적극적으로 내릴 경우, 추가 이익이 있다는 것이 알려져 있으므로 응급 재개통 시술이 일단락되면 바로 스타틴 제제를 투여하는 것이 좋다. 목표는 LDL-cholesterol < 70mg/dl 이다.(4) 아스피린혈액 내 혈소판 응집을 억제하여 혈전(피의 덩어리) 생성을 예방하여 동맥이 막히는 것을 예방한다. 이 약은 유지 용량 100mg 의 아스피린을 평생 동안 복용해야 한다.(5) 플라빅스관동맥 성형술이 예정인 모든 환자에서 clopidogrel을 투여해야 하고 일반 스텐트를 삽입한 경우 최소한 1개월간, 약물 방출성 스텐트를 삽입한 경우 최소한 6개월간 투여해야 한다. 관동맥 우회술을 받을 예정인 환자는 출혈의 위험성보다 긴급 재관류가 더 이득인 경우를 제외하고는 최소한 5일간, 가능한 한 7일간 clopidogrel을 끊고 수술을 해야 한다. 혈전용해제를 투여한 환자 중 약제 과민성이나 위장관 부작용으로 아스피린을 투여하지 못하는 경우 clopidogrel을 투여할 수 있다.(6) 포도당, 인슐린 측의 대사적 조절합병증이 동반된 STEMI 환자는 혈당을 조절하기 위해 인슐린을 투여하는 것이 바람직하다. 합병증이 동반되지 않았어도 혈당을 조절하기 위하여 초기 24~48 시간동안 인슐린을 투여하는 것이 바람직하다.(7) 칼슘채널 차단제베타 차단제가 효과가 없거나 금기(기관지 경련성 질환)인 환자에서 진행하는 심근 허혈을 줄이고 심방세동이나 조종의 심실 박동수를 조절하기 위하여 verapamil이나 diltiazem을 투여할 수 있다. 단, 좌심실 수축 기능 부전이나 심부전이 있는 STEMI 환자에서 diltiazem이나 verapamil

의/약학| 2024.11.21| 22페이지| 3,000원| 조회(115)

심근경색, 심장, MI

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이비인후과질환

ENT 질환에 대하여목 차1. 이비인후과계의 구조와 기능1) 귀의 구조와 기능2) 코의 구조와 기능3) 인두의 구조와 기능4) 후두의 구조와 기능2. 각종 질환1) 돌발성 난청(Sudden Sensorineural Hearing Loss (SSNHL))2) 양성 체위성 돌발현훈(Benign paroxysmal positional vertigo, BPPV)3) 만성중이염 (Chronic otitis media, COM)4) 메니에르병(Meniere's disease)5) 전정신경염(vestibular neuroitis)6) 편도선염 (Tonsilitis)7) 아데노이드증식증(adenoid vegetation)8) 만성부비동염(Chronic rhinosinusitis, CRS)9) 만성비후성비염 (Chronic hypertropic rhinitis, CHR)10) 비용종 (Nasal polyp, NP)11) 비중격만곡증(Diviation septal nose, DSN)12) 폐쇄성 수면중 무호흡증(obstructive sleep apnea, OSA)1. 이비인후과계의 구조와 기능1) 귀(Ear)의 구조와 기능(1) 외이(External ear): 이개(auricle), 외이도(external acoustic meatus), 고막(tympanic membrane)으로 구성 되어 있다.① 이개(auricle): 이개는 누두상이고, 피부로 덮인 연골로 이루어져 있다. 이것은 음파을 모아서 외이도 내로 도입하여 고막에 도립하게 하게 한다.- 피하지방이 적고, 혈류가 적은 말초기관으로 동상에 걸리기 쉽다.② 외이도(external acoustic meatus): 외부로부터 들어온 소리와 공기를 고막에 전달하는 역할을하며, 측두골 속에 있고, S자 모양으로 굴곡되어 있으며길이는 성인에게서 3.0~3.5cm이다.- 내측 피부는 피하조직이 적고, 연골막에 붙어 이동성이거의 없어 염증이 생기면 피부에 심한 긴장이 생기므로심한 통증을 호소한다.- 외이도 치구는 많은 이구선이 있어,모양으로 윤상연골의 양측 면에 1쌍으로 부착되어 있다. 이는 성대 의 후면이 피열연골에 부착되어 피열연골의 운동이 성대의 위치와 긴장도를 조절하며 발성과 직접 관련되어 있다.소각연골은 피열연골의 상연 끝에 붙어있는 작은 연골로 1쌍이 있으며 설상연골은 후 두개연골과 피열연골 사이의 연골로 1쌍이 있다.② 후두강후두강은 후두내부 공간으로 주름과 성문이 있다.주름에는 성대주름과 실주름이 있고 성대주름은 피열연골과 갑상연골을 연결해 주는 성대인대에 의해 점막에 형성된 주름이고 실주름은 발성과는 관계없고 연하때 후두가 닫히는 것을 도와주며, 성대주름의 습도를 유지하는 역할을 한다.성문은 좌, 우 성대주름에 의해 좁아진 후두강 부위. 이곳이 열려 있을 때 공기가 자유로 이 통과할 수 있다.2. 각종 질환1) 돌발성 난청(SSNHL : Sudden Sensorineural Hearing Loss)(1) 정의 : 난청이란 외이, 중이, 내이 및 신경전달경로 중 어느 부분의 이상으로 소리를 잘못 듣는 상태를 말한다. 난청의 종류에는 소리 전달경로의 이상으로 생기는 전음성 난청,소리전달경로는 정상이나 달팽이관이나 청신경의 이상으로 생기는 감각신경성 난청그리고 두 가지의 장애가 같이 있는 혼합성 난청이 있다.(2) 원인 : 바이러스 감염설, 내이 혈관장애설, 외임파누공, 자가면역질환, 이독성약물,외상 및 수술, 종양 등 특발성 원인이 있을 수 있다.(3) 진단 : 환자의 병력에 대해 알아본 후 이비인후과 진찰을 하게 된다. 고막 검사와 목과 귀 주위의 청진을 한 후 청력검사, 혈액검사, 알레르기검사, 심전도검사, 엑스레이 검사를 해서 귀가 아닌 다른 원인이 있는 지 알아보게 된다.이명의 기간이나 소리의 형태, 이명의 위치 등 특성을 조사하고 그에 따라 CT, MRI 등의 다른 필요한 검사를 해서 청신경종양 등을 진단하게 된다. 선천성 난청이 의심되는 경우 에는 전문병원에서 뇌간유발청력검사 등의 정밀검사로 청력장애를 진단하게 되며 확진된 후에는 측두골 단층촬영검사 등의 여러 검사 중이염을 오래 앓았다던가 제대로 치료하지 않은 경우 에 고막이 약해지게 된다. 이러한 상태에서 염증이나 귀에 충격을 받게 되면 고막이 뚫려 고막 안쪽의 점막이 외부에 노출되게 된다. 이럴 경우에 감기에 걸리거나 귀안에 물이 들어 가게 되면 고막 안에 염증이 생기는 만성 중이염이 유발되는 것이다. 고막이 뚫어지지 않더 라도 약해진 고막이 안쪽으로 끌려 들어가게 되면 유착성 중이염이 생기게 되며, 더욱 심해 지면 진주종성 중이염으로까지 진행할 수도 있다.단순히 고막만 뚫어져 있을 때에는 가끔씩 진물이 나오거나 약간 안 들리는 불편함 외에는 특별한 위험성이 없으나, 심할 경우에는 안면마비, 심한 어지러움증, 또는 청력을 완전히 상 실할 수 있으며, 뇌까지 진행하게 되면 뇌농양이나 뇌막염 등의 심각한 합병증이 올 수도 있다. 하지만 만성 중이염의 궁극적인 치료는 수술이다. 수술로서 귀의 병변을 제거하고 고 막을 만들어 더 이상 염증이 생기지 않게 하며 합병증의 발생을 막게 된다. 또한 청신경의 기능이 많이 나쁘지 않으면 청력수술을 시행하여 청력을 증진시킬 수도 있다.- 진주종성 중이염 (chronic otitis media with cholesteatoma)진주종이란 피부조직이 비정상적으로 고막 안쪽에 존재 하는 것을 말한다.이것은 대개 진주알처럼 작은 형태로 존재하는 것이 보통이나 점차 진행하게 되면 주위 조직을 파괴하며 커 지게 된다. 심한 경우에는 청력이 떨어지거나 어지러움 증이 생길 수도 있으며 때로는 안면신경 마비가 올 수 도 있다. 이것은 코의 뒤쪽으로부터 귀 안쪽으로 연결 되는 이관이란 구조물의 기능이 좋지 않기 때문에 생기는 경우가 대부분이다.일반적으로 이관은 외부의 공기를 귀안으로 전달해주는 역할을 하는데 알레르기나 축농증 등이 있을 때에는 기능이 떨어지게 되고, 이렇게 되면 고막 안의 공기가 계속 감소되어 고막 의 약한 부위를 중이 안으로 끌어당기게 된다. 이러한 과정이 수년간 계속되면 결국은 진주 종으로 이행되게 된다. 물론 선천적으로 고막 안에 염분 농도가 높아지게 된다. 따라서 내 임파액이 많아져 서, 내 임파액의 압력이 높아져서 급성 현기증 발작이 생기게 된다. 매 식사마다 그리고 매일 동일한 양의 식사를 하고 식사를 거르지 않도록 한다. 당분과 염분이 높은 음식물은 내 임파액의 압력을 높이게 되어 현기증 발작을 일으킬 수 있게 되기 때문에 피하도록 한 다.약물 치료일단 급성 현기증 발작이 생기어 가라앉지 않으면 전정 안정제인 바륨(valium)을 먹이거나 근육 또는 정맥 주사하여 현기증 발작을 중지시킬 수 있다. 가장 흔히 사용되는 약물은 이 뇨제이다. 이뇨제는 내 임파액의 압력이 증가하는 것을 방지하여 현기증 발작을 예방하여 줄 것이다. 또한 발작이 있을 때에도 증상을 줄여 줄 것이다. 그러나 내 임파액뿐만 아니 라 몸 전체의 수분도 줄이고, 또한 식이 치료로 저염식을 하기 때문에 장기간 이뇨제를 투 여 받은 경우에는 심한 전해질 이상 및 탈수증이 생길 수 있기 때문에 주의를 요한다. 그 리고 청력 손실이 동반된 경우에는 스테로이드 제재가 도움이 될 수 있다. 또한 혈액순환 개선제가 현기증 발작의 예방이나 현기증 감소의 치료에 도움이 될 수 있다.이독성 약물(ototoxic drug)의 투여이독성 약물의 투여는 고막을 절개하고 미량의 전정독성 항생제를 수차례에 걸쳐 투여하 는 것이다. 이 방법은 식이요법과 약물 투여에 반응이 없을 때 선택할 수 있다. 이는 평형 기관의 감각세포를 약제를 이용하여 선택적으로 파괴시키는데 목적이 있다. 이로써 메니에 르병 발작을 줄이고 발작이 생기더라도 약하게 만든다. 간단한 방법이고 효과도 좋은 편이 지만 일부에서 청력도 함께 더 나빠질 수 있다는 단점이 있다.수술 내임파낭 감압술(endolymphatic sac decompression)은 수술하는 귀의 청각 및 평형 감각 기능을 보존하며 병을 치료하고자 하는 방법으로 약 70-80%에서 현기증의 재발을 치료 할 수 있는 방법으로 약물요법에 반응이 없으면 우선적으로 선택할 수 있는 수술치 료이다.전정신경절제술절한 보존적 치료를 시행하는 것이 다. 필요하면 진통제를 투여하는데, 대부분의 경우 아세트아미노펜제제나 아스피린 계열의 약물만으로도 충분하다. 세균성 편도염을 치료하기 위해서는 전신적인 항생제 치료가 필요 하다. penicillin, erythromycin, tetracycline 등이 많이 사용되는데, 사용 전에 세균배양검사 와 항생제 감수성 검사를 실시하고, 항생제를 투여하기 시작했다면 7~10일간 충분히 써야 한다. 환자가 탈수 증세를 보이거나 집에서 간호를 받지 못하는 경우가 아니면 입원은 필요 하지 않다.- 편도절제술(tonsillectomy)편도절제술은 구개편도를 제거하는 것을 말하며 가장 흔한 방법으로는 편도선만을 절단해 내는 방법(dissection and snare)을 사용하며 출혈을 조절하기 위해 전기소작법이 사용되기 도 한다. 수술 후 5~6일은 인후통이 있으며, 합병증으로 가장 흔한 것은 출혈이다.편도절제술은 재발성 편도염에서 가장 흔히 시행되며 이 경우 치료 효과가 좋다. 다른 치료 법을 충분히 시도했음에도 불구하고 일년에 3~4회 이상 편도염이 재발하는 경우에 편도절 제술을 시행할 수 있다. 편도비대로 인하여 치아 부정교합이 생기거나 안면골 발달의 장애 가 생길 때에도 수술을 권할 수 있다. 항생제에 잘 반응하지 않는 편도주위농양이 생긴 경 우도 수술의 대상이 되는데, 대부분 급성기를 피해서 수술을 시행한다. 수면무호흡증이 있 는 환자에게는 구개수구개인두성형술과 함께 편도절제술을 시행하며, 편도절제술 단독으로 도 기도폐색 증상이 호전되는 경우가 많다.수술 후 간호① 완전히 깨기 전까지 옆으로 눕히거나 깨어났을 때 semi-Fowler's position을 취해준다.② 출혈에 대한 모니터 : 빈번한 연하작용, 선홍색의 구토물, 빠른 맥박, 불안③ 편안감 도모- 가습기를 통해서 30% 가까운 습기를 제공한다.- 목에 Ice collar 적용 : 혈관수축에 의해 출혈을 감소시킴- 아스피린 대신 아세트아미노펜을 사용한다.④ 음식과 수분- 초기다.

의/약학| 2021.08.20| 23페이지| 2,000원| 조회(307)

질환, ENT, 이비인후과 구조

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당뇨병과 당뇨 합병증관리

당뇨와 당뇨의 합병증< 목 차 >Ⅰ.당뇨의 개요1.정의2. 역학3. 당질대사4. 당뇨병의 분류5 . 당뇨병의 병인6. 당뇨병의 진단 및 검사Ⅱ. 당뇨의 합병증1. 급성 합병증①고혈당과 당뇨병성 케톤산증②고혈당성, 고삼투성, 비케톤성 증후군③저혈당2. 만성 합병증①대혈관성 합병증 : 관상동맥질환, 뇌혈관성 질환, 고혈압, 말초혈관 질환, 감염②미세혈관성 합병증 : 당뇨성 망막병증,신장병증③신경병증성 합병증 : 감각 운동 및 자율계 이상Ⅲ. 약물요법1. 경구2. 인슐린Ⅳ. 당뇨병의 관리 및 식사요법1. 당뇨병관리2. 당뇨병의 식사요법Ⅴ. 운동요법1. 운동의 강도2. 운동 시 주의 사항3. 합병증이 있는 경우의 운동Ⅵ. 발 관리1. 발 관리의 필요성2. 당뇨병성 발 합병증의 종류3. 발 합병증의 병태생리4. 발 합병증의 예방Ⅰ.당뇨의 개요1. 당뇨병의 정의당뇨병은 인슐린의 생성이 부족하거나 인슐린을 사용하는 기능의 저하로 인하 여 고혈당이 특징적으로 나타나는 만성 퇴행성 질환이다. 당뇨병으로 인한 고 혈당은 당뇨병과 관련된 병리학적 과정 및 임상증상의 한 부분이며 심각한 합 병증을 불러일으킬 수도 있으나 예방조치를 취하면 당뇨병 발생과 합병증을 줄 일 수 있다.2. 역학당뇨병의 유병률은 민족이나 종족, 생활환경에 등에 때라 차이가 있으나 경제가 발전하고 생활양식이 서구화됨에 따라 전 세계적으로 유병률이 증가 하고 있다. 우리나라에서도 지난 30년간 경제의 급속한 발전과 식생활의 서구화에 따른칼로리 섭취의 증가, 운동량 감소, 스트레스 증가, 노인인구 증가 등이복합적으로 작용하여 당뇨인의 수가 폭발적으로 증가 하는 추세에 있다.3. 당질대사췌장의 랑게르한스소드의 Alpha cell은 Glucagon을 분비하고,Beta cell은 Insulin을 분비하여 내분비선으로 기능하고 있다.당질대사를 조절하는 호르몬에는 insulin, glucagon, ACTH, Corticosteroid, Epinephrine 등이 있다.insulin, glucagon : 당질 대사의 주 호과 운동요법d. 인슐린 분비를 증가시키거나 인슐린 저항성을 개선시키는 약물요법이 효과가 있는 것으로 보고되고 있다.6. 당뇨병의 진단 및 검사1) 임상 증상당뇨와 관련된 일반적인 임상증상으로는 고혈당이 있다. 1형 당뇨병의 발병은고혈당과 함께 생명을 위협하는 증후로서 당뇨병성 케톤산증이 나타난다.그와 반대로 2형 당뇨병은 서서히 진행되기 때문에 대상자들 중에는 수년간 증상 을 거의 느끼지 못하는 사람도 있다. 2형 당뇨병 환자들은 대개 처음에는 손과 발의 신경 손상에서 나타나는 말초신경병증과 같은 고질적인 문제에 대해 호소한 다. 때로는 증상이 전혀 없는 대상자를 대상으로 정기검진을 실시하다 2형 당뇨 병 진단을 내릴 때도 있다.당뇨의 전형적인 임상증상은 소변 횟수의 증가(polyuria), 심한 갈증과 그로 인 한 수분 섭취증가(polyphagia)에도 불구하고 체중이 감소(weight loss)하는 현상 이다. 이러한 증상은 고혈당과 그에 수반되어 과잉 포도당이 소변을 통해 배출되 며 나타난다.2) 당뇨병의 진단신체검사, 병력, 검사 결과는 당뇨병을 파악하기 위해 동원되는 방법들이다.임상증상으로도 당뇨의 유무를 알 수 있지만 확정적인 진단을 내리기 위해서는 혈액검사 결과가 필요하다.① 공복 시 혈당당뇨는 혈당치를 측정하여 진단한다.정상인의 경우 공복 시 혈당은70- 110mg/dl 미만이다.식전의 공복혈당치(fasting blood glucose)가 125mg/dl이상인 경우 당뇨진단을 내릴 수 있다.110~125mg/dl 사이의 수치는 포도당 내인성 장애를 나타낸다.성인의 경우 심각한 수치는 60mg/dl이하, 또는 500mg/dl이상이다.식전 혈당 측정을 위해서는 대상자가 8~12시간 동안 물을 제외한 아무런 영양분 도 섭취하지 않아야 한다. 대개의 경우 이때의 검사물은 간의 포도당 생성 수준 을 반영한다. 대상자가 포도당 주입을 받고 있다면 검사 결과는 그러한 변수를 염두에 두고 분석되어야 한다. 당뇨병 환자로 알려진 경우라면 음식과 인슐린은 검사 결고 내버려두면 낮은 산도로 인해 칼륨이 세포내에 머물 게 되어 일시적인 고칼륨혈증이 나타난다. 반면에 정상 또는 상승된 혈중 칼륨 치에도 불구하고 전신의 칼륨치는 고갈된다. 칼륨을 보충하려면 주의와 시기적 절한 행동이 요구된다. 일단 수액과 인슐린으로 중재가 시작되면 저칼륨혈증이 나타날 수도 있는데 그 증상은 쇠약, 심한 호흡곤란, 심장 발작 등이다. 저칼륨 혈증은 인슐린 투여 후에 칼륨이 포도당과 함께 세포내에 다시 들어가고 , 그 다음 재수화 및 신장 기능이 회복되면 소변을 통해 배출되기 때문에 발생한다. 다음의 사항은 칼륨 균형회복을 위한 일반적인 중재이다.a. 소변 배설량을 자주 측정하고 평가한다. 소변배설량이 적은 대상자에게는칼륨을 투여하지 않는다. 위험한 고칼륨혈증이 발생할 수 있기 때문이다.소변량이 급격히 줄어들거나 시간당 30cc미만이면 의사에게 바로 알린다.b. 대상자가 고칼륨혈증(서맥, 심장발작, 쇠약, 이완성 마비, 핍뇨)이나 저칼 륨혈증(쇠약, 이완성마비, 마비성 장폐색, 심장발작)의 징후를 보이는 지 수시로 평가한다. 고칼륨혈증은 중재의 첫 4시간동안에 나타날 수 있다. 저칼륨혈증은 보통 최초 4~24시간 후 나타난다.c. 인슐린 치료를 시작하고, 충분한 소변 배설량을 확보한 다음 1~2시간 이내 에 칼륨 투여를 시작하도록 계획을 세운다.d. Nacl 과 P수치를 모니터 한다. 나트륨은 생리식염수로 대체 할 수 있다. 인은 칼륨 수치에 따라 달라질 수 있다. 의사는 수시로 IV 수액내의 염화 칼륨을 인산칼륨과 교대로 투여한다.D. 재발방지당뇨성 케톤산증의 일차적인 예방은 대상자교육을 통해 이루어진다.당뇨성 케톤산증을 예방하는 것은 바람직한 당뇨병관리의 장기적인 목표이다. 당뇨성 케톤산증을 방지하기 위해 당뇨병 환자는 다음의 사항을 알아야 한다.a. 인슐린을 알맞은 시기에 알맞은 양으로 투입한다.b. 혈당을 자주 모니터 한다. 최소한 매 식전과 취침 시에는 반드시 모니터 한 다.c. 혈당치가 250mg/dl 이상으로 올라갈 때는 소변의 케 섬유층 에 경색을 초래할 수 있다.C. 증식성 망막증최종적이면서 가장 시력을 위협하는 유형이다. 빈혈에 대한 반응으로 확장되 었거나 형성된, 약화되고 손상된 혈관은 파열되고 그 결과 망막 출혈과 삼출 물이 나타난다.진단: 시력검사, 산동검사(시신경과 망막검사), 안압검사(안저 카메라 또는형광안저 촬영)a. 광 응고술(Photocoagulation)직, 간접적인 신생혈관 뭉치나 모세혈관 폐쇄부위, 황반부의 누출 혈관 등 을 파괴하는 것으로 대개 1-2주 간격으로 한쪽 눈에 3-4회 정도 시행한다.황반부 이외의 혈관 파괴로 황반부로의 산소 공급을 증가 시키고, 혈관증식 인자의 생성을 억제 한다. 광 응고술은 일단 발생한 시력장애를 회복시키지 는 못하나 시력장애의 진행을 예방하기 위한 것이다.1/3 정도의 환자에서는 치료 후에도 계진행이 가능하므로, 정기적인 경과 관찰이 매우 중요하다.치료의 부작용으로 약 10%의 환자들에서는 시력 상실을 경험하고, 어둠에 대한 적응력이나 주변부 시야가 감소될 수 있으며, 치료에 대한 불안감이 높아질 수 있다.b. 초자체 절제술초자체 출혈이 자연 치유되지 않을 때 망막박리 등의 더 큰 손상으로 진행될 수 있으므로 이를 예방하기 위해 시행하며, 시력의 회복에 도움을 줄 수 있 다.c. 정기적인 안과 검진당뇨병 진단 시 안과 검진이 필요하고 모든 환자들은 1년 에 1번 정기적인 검 사가 필요하다. 중등도 비증식성 망막증이나 황반부 부종을 가진 환자들은 3-6개월 마다 추후 관리가 필요하나 증식성 망막증인 경우엔 상태에 따라 추 후 관리 일정이 달라질 수 있다.② 기타 안과질환a. 백내장당뇨인에서는 비당뇨인보다 더 일찍, 더 많이 발생한다. 고혈당으로 인한 폴리올 경로의 활성 증가는 렌즈 혼탁을 일으키나 혈당이 잘 조절 되면 백N 내장의 발생빈도를 감소시킬 수 있다. 따라서 매년 눈 검사는 백내장으로 인한 시력상실을 예방하는데 가장 효과적인 수단이 된다.b. 녹내장녹내장은 당뇨인에서 비 당뇨인보다 더 빈도가 높고 녹내장과 당뇨병 유병기4mg/dl),간 기능 이상, 알콜 중독, 급성 혹은 만 성 대사성 산증, 급성 심혈관 질환 및 폐질환이 있는 경우 금기7) 다이아벡스(500mg, 1000mg) - 정제 단독 투여a. 효능효과인슐린비의존형 당뇨병환자(제2형)에서 식이요법 또는 운동요법으로 충분한 효과를 얻을 수 없는 경우, 설폰요소계 만으로 효과가 충분치 않은 경우b. 금기심혈관계 허탈, 급성심근경색과 패혈증과 같은 상태로부터 야기될 수 있는 신장질환이나 신기능 부전, 울혈성 신부전, 제1형 당뇨병, 영양불량상태, 간 기능 장애, 과도한 알코올 섭취자, 탈수증, 위장 장애등4. a- Glucosidase inhibitor제(알파-글구코시다제 억제제)1) 작용 기전복합당질의 소화를 감소시키고 포도당 흡수를 억제하므로써 식후 혈당상승을 감소시킴2) 적응증- 인슐린 분비와는 무관하게 작용하므로 제1형, 제2형 모두에서 사용함- 당질의 섭취비율이 많은 환자는 다른 경구 혈당강하제와 함께 사용하면 병합 효과를 기대3) 약제의 종류4) 약제의 투여- 매 식전에 투여하며, 유지용량이나 최대 용량은 1일 2-3회 투여함- 소화제, 제산제와 함께 사용 할 경우 효과가 감소될 수 있음5) 부작용복부팽만, 복통 및 설사 등 용량과 관계 되며, 용량을 감량하면 대부분 사라짐6) 고려사항- 설폰 요소제와의 병합요법으로 저혈당 발생 시 설탕을 섭취하면 알파 글구코시 데이즈 억제제로 인해 소화 및 흡수가 지연 될 수 있다. 이때는 반드시 포도당 을 투여해야 하므로 포도당 정제나 주사가 필요하다.- 임신 및 수유, 신 질환(혈청 크레아티닌>2.0mg/dl),염증성 장 질환, 대장궤양, 간경변증이 있는 경우 금기이다.- 혈액내로 흡수되지는 않으나 고용량 사용 시 간 손상이 가능하므로 정기적인 간 기능 검사가 필요하다.7) Basen 0.3mg-powder 가능a. 효능 효과당뇨병의 식후 고혈당 개선 (단, 식이요법 또는 운동요법으로 충분한 효과를 얻을 수 없는 경우, 또는 식사요법, 운동요법에 추가하여 경구혈당 강하제 또사용

의/약학| 2011.01.11| 57페이지| 3,800원| 조회(684)

당뇨병, 당뇨식이, 당뇨약, 당뇨식이요법, 당뇨운동요법

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