Alcohol dependence syndromeI. 정의알코올 중독 또는 알코올리즘이란 일반사회에서 허용되는 영양적 또는 사회적 용도 이상의 주류를 과량으로 계속해서 마심으로써 신체적, 정신적 및 사회적 기능을 해치는 만성적 행동장애이다.? 미국의학협회(1977) - “Alcoholism은 지속적이고 과다한 음주와 직접적으로 관련된 상당한 기능장애가 특징적으로 나타나는 질병이다. 그 기능장애란 생리적, 심리적 및 사회적 기능장애를 말한다. Alcoholism은 전형적으로 환자의 정신기능, 신체적 건강, 환경에의 적응에 장애를 가져오는 약물의존의 한 형태라 할 수 있다”? 미국 National Council on Alcoholism(NCA) - "Alcoholism은 만성적, 진행성 그리고 잠재적으로 치명적인 질환이며, 특징적으로 내성, 신체적 의존 및 신체기관의 병적인 변화가 발현되는 상태이다.“? WHO - Alcohol dependence syndrome(ADS)의 개념을 채택하여 ICD-9에 반영시켰는데 이는 지속적, 주기적으로 술을 마시려는 강박행동이 기본양상으로 되어 있다. DSM-III에서부터 알코올리즘이라는 용어 대신 알코올남용과 알코올의존을 사용했으며, DSM-III-R에서는 이들을 모두 정신활성물질 사용장애에 포함시켰다. DSM-IV에서는 알코올 사용장애(alcohol sue disorder)와 알코올 유도성 장애)dlcohol-induced disorder)로 구분하고 있다.종합하면 생물학적, 정신적 및 사회적 여러 원인에 의해, 또는 스트레스에 의해 음주가 시작되고 음주빈도가 증가하게 되면 남용에 이르고 의존이 생겨 생물학적, 정신적 및 사회적 여러 가지 후유증이 나타나며 이 후유증은 또한 스트레스가 되어 음주를 반복시켜 사태를 악화시키는 악순환이 거듭된다.II. 행동특성(2008년 1학기 정신간호학 수업자료)① 신체적 의존성(알코올에 대한 내성 및 금단증상)이 나타난다.② 알코올 추구에 대한 강박적 사고를 나타낸다.③ 신체적, 정신적, 사회적, 직업적 기능의 결여 및 상실이 나타난다.④ 술이라면 사족을 못쓰고 아침부터 술을 찾는다.⑤ 술을 무계획적으로 마신다.⑥ 기분의 변화를 위해 술을 마신다.⑦ 일시적 또는 영구적 전반적 기억상실이 나타난다.⑧ 알코올에 대한 자제력을 상실한다.⑨ 자살기도의 가능성이 있다.⑩ 음주를 정당화하기 위한 방어기전을 이용한다. (주요 방어기제 : 부정, 합리화, 투사)III. 임상양상음주 양태나 음주시 증상은 다양하여 일정하게 말하기 어렵다. 초기에는 알코올중독은 눈에 잘 띄지 않으며 본인도 과음을 곧잘 부인한다. 그래도 가족과 직장동료가 환자의 과음을 가장 잘 인지한다. 환자는 점차 직업능률의 저하, 일상습관의 변화, 생산성 감퇴, 지각이나 무단결석, 쉽게 기분이 변동됨, 성격변화 등을 나타내기 시작한다. 점차 얼굴에 붉은 반점 또는 딸기코, estrogen 증가로 인해 손바닥이 붉어지는 등 신체변화가 나타난다. 심해지면 지방간이 되어 간이 커지고, 빈번히 감염증세가 나타나고, 기억상실(black out)이 나타나며, 자주 사고를 당하거나 몸에 상처를 입고, 교통사고를 내거나, 기타 거친 행동으로 경찰 문제를 야기하기도 한다. 더 진행되면 간기능 장애가 악화되어 황달과 복수가 나타나며, 고환이 위축되고 gynecomastia) 등이 나타난다. 이쯤 되면 대개 실직하고 가정은 파탄된다.(1) 음주유형? Gamma alcohol dependency - 한번 음주하면 중단하지 못하는 경우로 결국 건강을 해치거나 돈을 탕진하게 되며, AA에서 많이 발견되고 미국에 많다.? Delta alcohol dependence - 유럽에 많으며, 매일 일정량을 마시며 자제력을 잃지 않는 편이다.? A형 알코올의존 - 늦게 발병, 소아기 위험인자가 거의 없고 의존도 경하고, 알코올 관련문제나 정신병리도 겨의 없는 경우? B형 알코올 의존 - 일찍 발생하고 소아기 위험인자 있고, 의존이 심하고, 정신병리도 많고 알코올 남용의 가족력이 강하게 있고 다른 남용문제도 많고, 생활 스트레스도 심하고 과거 알코올 치료도 받은 경험이 있는 경우? early-stage problem drinker - 아직 완전히 의존이 형성되지 않은 경우? affiliative drinker - 사회적 상황에서 매일 상당량을 마시는 경우? schizoid-isolated drinker - 심한 의존이 있고 혼자 폭음하는 경우? antisocial alcoholism - 남자에게 많고 예후가 나쁘며, 일찍 발생하고, 반사회적 인격장애와 관련이 큼? developmentally cumulative alcoholism - 사회적 기대치 때문에 술 마시는 기회가 많아져서 남용의 경향이 생긴 경우. 이들은 자주 폭음하나 나이가 듦에 따라 그리고 가족이나 사회적 책임을 많이 짐에 따라 덜 마시는 경우이다.? negative-affective alcoholism - 여자에 많고 기분을 조절하기 위해 그리고 사회관계를 용이하게 하기 위해 술을 마시는 경우(2) 남용급성 중독이나 음주 후의 영향 때문에 학교나 직장 또는 가정에서 학업과 직무 수행에 장애를 겪게 되고, 자녀 양육이나 가사를 태만히 하게 된다. 음주 때문에 흔히 결석을 하거나 결근한다. 취중운전이나 기계조작 등 신체적으로 위험한 상황에서도 음주하기도 한다. 음주운전이나 싸움 등 알코올 사용으로 인해 법적 문제가 발생될 수도 있다. 이들은 지속적인 알코올 섭취가 그들에게 심각한 사회적 문제나 대인관계문제를 야기하고 있음을 알고 있음에도 불구하고 계속 술을 마신다. 이러한 문제가 알코올 사용과 관련되는 내성, 금단, 또는 강박적 행동과 동반될 때는 알코올남용보다는 알코올의존으로 진단할 것을 고려해야 한다.(3) 의존알코올에 대한 생리적 의존은 내성과 금단증상이 존재한다는 증거에 의해 진단된다. 알코올 금단증상은 장기간 동안 많은 양의 음주를 하다가 양을 줄인 지 12시간 이상 경과한 후 나타나는 것이 특징이다. 금단증상이 불쾌하고 강렬하기 때문에 알코올 의존 상태에 있는 사람은 알코올이 정신과 신체에 주는 나쁜 영향(우울, black out, 간질환)을 알면서도 금단증상을 피하거나 해소하기 위해 지속적으로 알코올을 마시지 않을 수 없게 된다. 알코올 금단을 경험하지 않을 수도 있다. 금단 후 심각한 합병증(예 : 섬망, 간질발작)을 경험하는 경우는 5% 정도이다.(4) 알코올과 관련된 신체장애간 장애(간염, 지방간, 간경변) 위장관계 장애(위염, 설사 위궤양), 췌장염, 당 대사장애, 심근병증, 혈소판 감소, 빈혈, 근병증, 성기능 장애 등이 합병증으로 나타난다. 구강, 식도, 위장관, 췌장 등에 암이 잘 발생하는데, 이는 음주시 흔히 동반되는 흡연과 관계있다고도 한다. 신체 외상도 흔하다. 자동차사고, 골절, 두부외상 등 집안이나 거리에서 입는 외상도 많다. 말초신경계는 비타민 B 결핍증으로 인해 직간접적 손상을 받는다. 말초신경장애는 stocking-and-glove분포를 보인다.중추신경계 장애로 구음장애, 보행실조, 경련이 나타난다. Wernicke증후군이 되면 안구진탕, 운동실조, 정신착란 등 triad가 나타난다. 이는 티아민보충으로 회복 가능하다. Korsakoff증후군으로 이행되면 기억상실증과 작화증이 나타난다. 뇌의 위축이 발견되면서 전반적으로 지적기능이 떨어지고 인지기능이나 개념 구성능력이 저하된다.(5) 사회적 장애사회적, 직업적 장애가 흔히 동반된다. 가정적으로도 별거, 이혼이 흔하다. 지각, 결석, 해고등이 흔히 나타나고 싸움질, 교통사고, 다른 약물남용 등 법적 문제도 많다.IV. 원인 및 정신역동(1) 생물학적 요인의존에 대한 생물학적 설명으로는 신경 화학적 작용, 뇌의 갈망과 보상기전, 알코올이나 다른 물질의 남용에 대한 유전적 소인에 대한 이론들이 포함된다. 다른 약물보다 알코올 의존에서 유전적인 요인이 더 뚜렷하다. 알코올 의존자의 자녀가 알코올 의존으로 될 가능성이 50%이며, 일란성 쌍생아 알코올 의존 일치율은 54%이고 이란성 쌍생아의 일치율은 28%로 일란성 쌍생아의 발생률이 약 2배 높게 보고되었다.(2) 심리적 요인정신분석적 이론에서는 물질남용이나 의존의 원인을 인격발달 단계 중 구강기 고착과 퇴행으로 본다. 즉, 과도한 흡연이나 폭음 같은 입놀림 증가 행동을 통해 구강기의 충족되지 못한 욕구를 채우기 위한 방법으로 본다. 행동이론과 학습이론은 과도한 학습, 비적응적 습관으로 보고, 가족체계 이론은 가족 구성원간의 관계 양상을 강조한다.물질 남용자의 심리적 특성은 우울, 불안, 반사회적 인격장애, 의존적 성격이 많다. 이들은 건설적인 내적 억제가 부족하며 심리적 욕구의 즉각적인 만족을 추구한다. 목표를 향하여 장기간 끈질긴 노력을 하여 만족을 획득할 수 있는 자아능력이 부족하다. 따라서 그의 과장되고 무리한 욕구는 이러한 미성숙한 자아로 인해 계속적으로 좌절하게 된다. 그리하여 이들은 욕구, 고통 그리고 사회적 좌절감을 즉각적인 약물의 효과로 해결하고자 한다. 그러나 물질의 효과가 사라지면 남용자들은 다시 불안하거나 우울하며 외롭거나 또는 습관적인 절망감에 사로잡히며, 적개심과 죄책감이 복합되어 나타날 수 있다. 이들은 이러한 느낌을 피하기 위해 반복적으로 더 많은 알코올을 섭취하게 된다.(3) 사회문화적 요인사회문화적 요인은 개인이 약물을 사용할지의 여부, 어떤 것을 사용할 것인지, 얼마만큼을 사용할 것인지를 선택하는데 영향을 준다. 태도, 가치, 규범 그리고 제재는 나라와 종교, 성, 가족배경, 사회적 환경에 따라 차이가 있다.ex) 국가와 민족성 : 북유럽 사람들이 남유럽 사람들보다 알코올리즘이 더 많다.
제3중환자실 케이스 질환소개뇌경색 Cerebral Infarction뇌혈관질환은 뇌졸중(stroke) 또는 중풍(apoplexy)으로 알려져 있으며 허혈성(ischemic) 뇌졸중과 출혈성(hemorrhagic) 뇌졸중으로 구분된다. 우리나라에서는 1980년대 이전까지는 출혈성 뇌졸중이 더 많았으나 점차 허혈성 뇌졸중의 비율이 증가하여 현재는 전체 뇌졸중의 약 70%정도를 차지하고 있다. 허혈성 뇌졸중에 의한 뇌 손상을 뇌경색(cerebral infarction)이라 부른다.뇌혈관질환=뇌졸중 허혈성 뇌혈관질환 = 뇌경색출혈성 뇌혈관질환1. 원인 및 위험인자1) 원인(1) 혈전 - 61%손상 혈관 내벽에 비정상적으로 자란 죽종(atheromatous) 및 혈전으로 인한 혈관 폐색이나 협착(2) 색전 - 24%떨어져 나간 죽종이나 심장질환으로 인해 생긴 혈전 및 공기나 지방덩어리 등이 혈관을 막아서 발생2) 위험인자(1) 고혈압(Hypertension)고혈압은 혈전성(thrombotic) 뇌경색 및 뇌출혈(cerebral hemorrhage)의 발생을 증가시키는 주요 위험요소 중 하나이다.(2) 심장질환(Cardiac disease)심장의 여러 질환, 즉 심장비대(cardiac enlargement), 심부전(cardiac failure), 부정맥(arrhythmia), 류마티스성 심장질환, 승모판 탈출(mitral valve prolapse) 및 심점액종(cardiac myxoma)등이 뇌졸중의 발생 빈도를 증가시키는 위험요소로서 작용한다.(3) 당뇨(Diabetes)당뇨가 있을 경우 뇌졸중의 발생 증가율은 2배가 된다.(4) 기타그 외 혈중지질, 흡연, 비만 등은 관상동맥 질환이 미치는 영향에 비해 뇌졸중의 발생에 미치는 위험도는 다소 낮다. 경구용 피임약의 사용과 뇌졸중의 발생의 관련성에 관해서는 논란의 여지가 있으며 최근의 보고에 따르면 경구약 피임약은 혈전성 또는 색전성 뇌졸중보다는 지주막하출혈(SAH)의 위험도를 더 증가시키는 것으로 알려져 있다.2. 생성되거나 침착되며 이들의 상호작용에 의해 비가역적인 뇌손상이 초래되고 뇌신경세포는 괴사에 빠지게 된다.3. 증세허혈성 뇌졸중의 증세는 협착 혹은 폐색된 뇌혈관이 지배하는 뇌 영역의 기능 상실로 나타난다. 따라서 뇌경색의 위치 및 크기에 따라 발현되는 신경학적 증상이 다르다. 뇌경색은 세포독성부종(cytotoxic edema) 및 혈관성부종(vasogenic edema)을 일으키며, 뇌경색의 크기가 큰 경우 뇌압 상승 및 뇌이탈(herniation)을 초래할 수 있다. 뇌이탈은 뇌간을 압박하여 동안 신경 마비, 혼수, 사지 마비 등의 증세를 일으킨다. 허혈성 뇌졸중의 흔한 증세로는 다음과 같은 것들이 있다.● 마비(parasis) : 반부전마비(hemiparesis) 혹은 사지마비(quadriparesis)● 감각저하(hypesthesia)● 구음장애(dysarthria)● 언어상실증(aphasia)● 시야결손(visual field defect)● 어지럼증(dizziness or vertigo)● 조화운동불능(ataxia)4. 종류1) 발생기전에 따른 분류(1) 죽상경화성 뇌경색(혈전성 뇌경색)죽상경화증(atherosclerosis)이란 동맥 혈관벽에 콜레스테롤 등이 침착하여 혈관내경이 좁아져서 혈류장애를 초래하는 질환을 의미한다. 죽상경화의 진행경과는 먼저 혈관내막이 비후되면 대식세포 혹은 거품세포가 활성화되고, 지방이 축적되어 내막비후가 좀 더 진행하게 되면서 지방핵을 가지게 된다. 지방핵은 섬유화로 둘러싸이게 되고 이것이 파열되면서 색전을 유발시키기도 한다. 통상 혈관 내경이 50%이상 좁아지면 혈류역학적인 문제를 일으키는 경우가 많으며 임상적으로는 70% 이상 좁아진 경우 수술적 혹은 방사선학적 중재술을 고려하게 된다.죽상경화성 뇌경색은 전체 뇌졸중 중 가장 흔한 형태로 약 61%를 차지한다. 뇌경색은 발생한지 6~12시간 동안은 일반적인 신체검진만으로는 발견하기가 힘들다. 초기에는 손상된 부위의 회백질이 진흙색으로 변하고 백질에 약간의 변색과 연화색전성 뇌경색은 전체 뇌졸중의 2번째로 흔한 형태로 약 24%를 차지한다. 색전의 대부분은 심장의 내벽에서 형성된 혈전이 뇌혈관 쪽으로 이동하여 혈관이 좁아지는 지점이나 분기점을 막게 된다. 색전성 뇌졸중은 전구증상 없이 급작스럽게 발병하고 대부분 의식은 깨어있고 두통이 있을 수 있다.(4) 일과성 허혈증(transient ischemic attack, TIA)일과성 허혈증은 일시적이고 국소적인 대뇌허혈로 인한 단순 가역성 신경계 기능장애이다. 이 때 신경계의 기능 장애는 흔히 1~2시간 이내에 회복되며, 드물게 24시간까지 지속되는 경우가 있으나 곧 뇌혈류가 정상으로 돌아오는 특성이 있다. TIA는 향후 뇌경색이 초래될 수 있다는 경고 또는 뇌경색의 전구증상으로서 중요한 의미를 가진다. 모든 뇌경색 환자가 선행하는 TIA 경험을 하는 것은 아니지만, TIA를 경험한 매년 5~10%의 환자에서 뇌경색이 발생된다. TIA의 흔한 증상은 다리, 팔의 갑작스런 허약감이나 마비감, 언어양상의 변화, 한쪽 눈의 시야 장애 등이다.2) 폐색된 혈관에 따른 분류뇌에 분포하는 혈관은 앞순환계(anterior circulation)와 후순환계(poterior circulation)로 나눌 수 있다. 전체 뇌혈류의 약 80% 정도는 앞순환계가 담당한다.(1) 앞순환질환가. 속목동맥(internal carotid artery) 폐색총경동맥(common carotid artery) 외경동맥(external carotid artery)내경동맥(internal carotid artery) = 속목동맥속목동맥 폐색은 대부분 죽상경화증에 의하지만 심장으로부터 유래한 색전이 폐색시킬 수도 있다. 곁순환이 충분치 않은 상태에서 갑작스럽게 속목동맥이 폐색되면 중간대뇌동맥 및 앞대뇌동맥 영역이 모두 손상되므로 심각한 반신마비, 감각장애와 전언어상실(좌측 손상 시), 무시(우측 손상 시), 주시편위(gaze deviation)등이 발생한다. 이러한 경우 심각한 부종의 발생으로 대부분 사망하게 된다enon)현상을 관찰할 수 있다.다. 중간대뇌동맥(middle cerebral artery) 폐색뇌경색 중 가장 흔하며 전체 뇌경색의 50%정도를 차지한다. 중간대뇌동맥은 내경동맥의 가장 큰 분지이다. 중대뇌동맥은 측두, 전두, 두정으로 가는 혈관으로 갈라져 대뇌 외측에 혈액을 공급한다. 이 혈관은 broca's 언어영역과 wernicke's 언어영역을 지나므로 중간대뇌동맥의 폐색은 실어증이 나타날 수 있다. 전두엽과 두정엽으로 가는 동맥의 분지가 폐색됐을 경우에는 상지 반부전 마비, 구음장애, 얼굴신경마비 등이 나타나고 측두엽으로 가는 아래분지가 막힌 경우 언어상실증이 나타나게 된다.(2) 후순환질환가. 후대뇌동맥(posterior cerebral artery) 폐색후대뇌동맥은 중뇌의 일부, 시상, 측두엽의 아래부위, 후두엽, 시각피질에 혈류를 공급한다.a. 후두뇌경색(occipital infarction)● 병변의 반대측으로 동측성 편측 시야결손(homonymous heianopia)● 환시● 얼굴인식불능증● 반복시(palinopia)● 읽기언어상실증● 색맹b. 시상뇌경색(thalamic infarction)● 무의지증● 무감동● 기억장애● 혼돈나. 기저동맥(basilar artery) 폐색a. 중뇌(midbrain) 뇌경색● 제3 뇌신경 마비● 비교적 경미한 반대측 편마비● 운동 실조증(ataxia)● 뇌기저동맥 상부증후군(top of basilar syndrome) : 주시장애, 혼돈, 환각, 기억 상실, 반무도병(hemiballism)b. 뇌교(pons) 경색● 반대측 편마비● 반대측 감각장애● 핵간성안근마비● 제4뇌신경 마비, 제7뇌신경 마비● 잠금증후군(locked - in syndrome) : 양측성 뇌교 병변인 경우 나타나는 것으로 사지마비, 의식장애, 수평적 주시장애등이 나타날 수 있다.● 다. 소뇌(cerebellum) 뇌경색● 보행장애● 사지 운동 실조증● 현훈● 두통● 안구진탕● 소뇌 경색의 크기가 큰 경우 부종에 의해 뇌간(을 압박하거 그러나 뇌경색이 발생한 후 24~48시간이내에는 CT에 경색 부우가 안보이므로 정상 소견으로 나타나게 된다. 따라서 뇌경색을 정확히 확인하기 위해서는 나중에 다시 CT나 MRI를 찍어봐야 한다. CT는 작은 뇌경색, 혹은 뇌간에 발생한 뇌경색은 잘 보이지 않는다는 단점이 있다.2) 자기공명영상(MRI)MRI는 영상력이 뛰어나 CT에서 찾을 수 없는 작은 뇌졸중이나 뇌간에 위치한 뇌졸중도 찾아낼 수 있다. 그러고 CT보다는 더 일찍 뇌경색 부위가 나타난다. 그러나 검사기간이 더 오래 걸리므로 중환자나 의식이 저하된 환자는 찍기 어렵다. 그리고 값이 비싼것도 단점이다.(1) 확산강조(diffusion-weighted) MRI세포내 물분자의 확산정도를 측정하는 것으로 급성 뇌허혈 영역에서는 물분자의 운동이 느려 확산강조 영상에서 밝게(high signal) 보일 것이다. 따라서 증상 발생 후 급성기에 해부학적 병변을 확인하는데 유용하다.(2) 관류강조(perfusion-weighted) MRI조영제에 의한 자기공명 신호강도의 소실이 단위 조직내 조영제의 농도에 비례하는 원리를 이용하여 평균통과시간, 조영제가 최고점에 도달하는 시간, 상대적 뇌혈용적, 뇌혈류량 등을 알 수 있어 뇌조직의 혈류역학적 정보를 얻을 수 있다.(3) 기울기 에코(gradient-echo) MRI뇌출혈 진단 뿐 아니라 직경 5mm이하의 무증상 미세출혈을 쉽게 발견할 수 있다.(4) 자기공명혈관조영술(MRA)뇌혈관의 협착 혹은 폐쇄 여부를 알 수 있다.3) 초음파초음파는 부작용이 없으며 값이 비교적 싸다. 그러나 혈관 조영술, MRA등에 비하면 그 검사결과가 정확하지 않다. 뇌경색 진단을 위해 경동맥 초음파와 경두개 도플러를 시행할 수 있다.4) 뇌혈관 조영술(transfemoral cerebral angiogram, TFCA)뇌혈관의 상태를 파악하는 데 가장 정확한 검사이다. 뇌혈관 조영술은 혈관성형술 혹은 경동맥 내막 결찰술, 우회동맥 문합술 등 시술 및 수술을 위해 정확한 혈관상태를 파악.
4학년 6차실습 제3ICU무의식 환자 간호I. 무의식의 원인- 무의식 : 뇌기능이 저하되어있는 상태- 원인 : 혈관질환 (뇌동맥류의 파열, 뇌혈전, 색전, 출혈), 공간점유성 병변 (종양, 농양, 만성 경막하혈종), 두부손상 (심한 뇌좌상, 뇌진탕, 뇌출혈, 총상), 독성상태 (요독증, 당뇨병, 저혈당, 알코올중독, 진정제 과량복용, 중금속 중독), 급성 감염성 뇌질환 (뇌염, 뇌막염), 간질성 경련, 신경계의 비기질적 질환II. 간호과정1. 사정- 의식수준- 사지의 수의적 움직임과 근 긴장도 혹은 두부 및 몸의 자세, 국소적인 신경학적 증상들(편마비, 안면마비 등)- 동공의 크기, 빛에 대한 반응, 양쪽 동공 비교, 안구 움직임- 얼굴, 입술, 사지 몸체의 피부색깔과 감각변화- Vital sign- 국소적 또는 전신적 경련에 관해 정확하고 완벽한 기술- 특히 두부손상이나 뇌수술 후의 안구주위 또는 안면부종- 뇌막자극증상- 표재성 반사와 심부건 반사2. 진단- 무의식과 관련된 기도개방유지 불능- 무의식과 관련된 자가 간호 결핍- 부동과 관련된 피부손상 위험성- 각막반사의 상실과 관련된 조직손상- 구강호흡/인두반사 결여/수분섭취 능력 결여로 인한 조직손상- 무의식에 관련된 영양부족- 무의삭과 관련된 배뇨 장애- 무의식과 관련된 변비, 설사- 무의식과 관련된 운동장애- 구토반사의 상실과 관련된 기도개방 유지불능- 수분 섭취불능과 관련된 체액 부족 위험성- 갑작스런 무의식의 위기와 관련된 비효율적 가정관리- 무의식 및 부동과 관련된 신체손상 위험성- 시상하부 손상과 관련된 비정상적 체온 변화- 무의식과 관련된 감각지각 변화3. 중재1) 적절한 기도유지무의식 환자에게 흔한 위험요인은 기도폐색이다. 의식수준이 저하되면 후두개와 혀가 이완되어 구강인두를 폐쇄할 수 있으며 토물이나 비강인두 분비물을 기도로 흡인할 수도 있다. 척추손상이 없는 경우 측위나 반복위를 취해 얼굴을 측면으로 돌려주고 침상머리를 30° 높여 기도로 흡인되거나 혀가 뒤로 넘어가지 않도록 한다. 무의식되면 기관절개술을 실시하여 적절한 환기가 유지될 수 있도록 한다.2) 자가간호 유지 격려간호사는 무의식 환자를 청결한 상태로 유지시켜주어야 한다. 위생 상태는 합병증 예방을 위하여 매우 중요하다. 의식이 돌아오는 대로 차츰 스스로 일상활동을 할 수 있도록 하며 이때 간소하는 환자를 지지하고 격려하며 감독해 주어야 한다.3) 피부관리 유지규칙적으로 자세를 변경하여 피부의 압력을 줄이고 혈액공급을 원활히 한다. 등과 압박받는 부위는 마사지를 하여 혈액순환을 자극하고 욕창을 예방한다. 침요는 건조하게 유지하고 주름지지 않게 팽팽하게 하며 더운물주머니나 얼음주머니를 사용할 때는 화상이나 동상을 입지 않도록 포로 감싸 대어준다.4) 적절한 눈의 간호각막이 먼지나 이물질로부터 손상을 입지 않도록 주의하고 완전히 눈을 감지 못하기 때문에 눈의 분비물 저하로 인해 각막이 건조해 지는 것으로부터 보호해야 한다. 인공눈물을 매 2시간 마다 점적시킨다. 뇌수술 후 안와주변의 부종이 관찰되면 찬물 찜질이 도움이 되나 이때 각막에 닿지 않도록 주의한다.5) 적절한 구강간호 유지무의식 환자들은 구강을 통해 호흡을 하기 때문에 구강이 쉽게 건조되고 점액이 고착되기 쉬우므로 구강청결이 유지되지 않으면 침샘염이 발생될 수 있다. 무의식환자는 하루에 최소 3회는 측위로 하고 구강간호를 시행해야 한다. 구강점막에는 흡수성 방부제 연고로 조직을 부드럽게 유지하며 입술은 윤활제를 발라 마르거나 갈라지지 않도록 한다.입천장에 분비물이 말라서 붙어있으면 기도로 흡인될 위험이 있다. 가습기를 적용하면 이를 방지하는데 도움이 된다. 환자의 의치는 제거하고 기관내 삽관을 하고 있는 경우는 입과 입술주위에 궤양이 발생하지 않도록 자주 사정한다.6) 적절한 영양공급위관 영양 : 매 2-3시간마다 100-300ml의 유동식, 성인 2500-3000cal/day비위관은 한 쪽 비강에 5일 이상 유지하지 않는다. feeding시마다 30ml의 물을 주입하여 관의 막힘을 예방한다.7) 배뇨관리무의식 환자는 일반적으로있으며 실금은 욕창을 촉진시킨다. 따라서 유치도뇨관을 삽입하여 피부를 건조시키고 청결히 유지한다. 이때 요로감염의 위험이 있으므로 요도구의 변화, 체온상승, 혼탁뇨를 잘 관찰한다. 무의식이라도 배뇨를 잘 할 수 있는 경우가 있다. 그러나 주기적으로 방광팽만이 있는지 관찰해야 한다. 수의적으로 배뇨를 조절 할 수 없는 경우 남자는 콘돔 배뇨관, 여자는 흡수성 패드를 대줄 수 있다. 의식이 돌아오면 방광훈련을 시작한다.8) 정상적 배변 유지- 복부팽만 사정 : 복부둘레 측정, 장음- 설사위험 사정 : 감염, 항생제, 고삼투성 용액사용- 분변매복 : 무른 변을 비번하게 배출할 때- 변비 : 부동화와 섬유성 식이가 부족하면 변비가 초래간호사는 장운동의 양상과 횟수를 관찰하고 분변매복을 사정하기 위해 직장검사를 할 수 있다. 관장은 두개내압을 상승시키므로 피하고 글리세린 좌약을 사용한다. 만약 두 개내압이 상승되어 있으면 변비를 예방하기 위하여 변 완화제를 정기적으로 사용한다.9) 운동 및 자세 유지부동은 신체의 기형, 근육 관절을 경축, 근육 긴장, 욕창 등의 합병증을 가져온다. 규칙적인 체위변경은 환자에게 위치감각과 평형감각의 자극을 준다. 체위변경은 매 1-2시간마다 시행한다.10) 기도폐색 위험 제거를 위한 흡인무의식이 되면 구토반사나 기침반사가 상실되거나 억제되기 때문에 흡인위험성이 높으며 이로 인한 기도폐색은 매우 위험하다. 따라서 구강에 인공기도를 삽입하는 것이 좋고 필요하다면 기관내삽관이나 인공호흡기를 연결시킨다.- 사정 : 급성기에는 1-2시간 간격으로 폐음 사정, 산소포화도 확인(ABGA, pulse oximetry)- 흡인 : 흡인시에는 저산소증에 기인된 심실조기수축 같은 부정맥이 나타날 수 있으므로 심장을 모니터한다. 흡인과 관련된 저산소증을 예방하기 위하여 흡인전후에는 소생백을 이용하여 과팽창과 과산소화를 제공하는 것이 좋다. 두개내압 상승 위험 예방을 위하여 흡인은 10초 이내로 한다. 두부외상이나 뇌수술 환자에게 비강흡인은 더 심한 외상을 주수액의 유출을 증가시키고 뇌막염을 일으킬 수 있으므로 절대 피해야 한다.11) 수분공급 유지구강점막이나 피부 탄력도를 사정하여 필요한 양을 정맥주입. 이때 서서히 주입하여 두개내압상승을 피한다. 수분의 섭취량과 배설량을 사정하여 기록한다.12) 손상의 위험 방지환자의 안전을 위하여 패드를 댄 난간을 올려주오 낙상을 방지한다. 매우 불안정한 상태의 환자에게 억제대를 사용할 경우 신체에 손상을 입힐 수 있고 두개내압 상승을 유발시킬 수 있어 주의해야 한다.13) 체온관리고막체온이나 직장체온을 측정하는 것이 안전하다. 무의식환자의 고열은 호흡기도나 요로계의 감염을 의미할 수 있으며, 그 외 약물 부작용, 시상하부의 체온조절 중추 손상 등이 있을 수 있다. 체온이 약간 상승된다면 탈수에 의한 증상일 수도 있다.14) 감각자극 간호두개내압 상승I. 두개내압(Intracranial Pressure : ICP)ICP는 뇌실내, 지주막하, 실내질(뇌조직), 경막외, 경막하 공간 내에 있는 뇌척수액의 압력을 측정한 것이다. 정상 두개내압은 두개골의 3가지 구성성분인 뇌조직, 혈액, 뇌척수액 등의 총 용적에 의해 생기는 압력이다. 이 3가지 요소 중 어떤 한 부분의 용적이 증가하면 나머지 부분의 용적들이 조절되어 뇌 내의 총 용적은 일정하게 유지된다(Monro-Kellie 가설). 이러한 뇌내 보상기전은 뇌내 탄성도라고 하는데 뇌내 탄성이란 뇌내 용적의 변화에 따른 ICP의 변화로 정의된다.- 정상 두개내압 : 5~13mmHgII. 뇌혈류1. 뇌혈류의 자기조절- 뇌가 전신 동맥압의 변화와 무관하게 스스로의 대사요구에 반응하여 자신의 혈류를 조절하는 능력- 뇌혈류를 유지할 수 있는 효과적인 전신 동맥압 : 평균 동맥압(MAP) 50~150mmHg- MAP 50mmHg < 일때 : 뇌혈류 감소, 실신, 흐릿한 시력과 같은 증상 발생- MAP 150mmHg > 일때 : 혈관 최대 수축, 후 혈관수축성 반응이 상실- 뇌관류압(Cerebral Perfusion Prssure : CPP)가는 혈류를 보장하기 위해 요구되는 압력- CCP = MAP - ICP, CCP = 혈류×혈관저항- CCP 감소 : 뇌혈류의 자기조절이 안됨, CBF(Cerebral Blood Flow)감소- 적정 CCP : 70~100mmHg2. 뇌혈류에 영향을 미치는 요인CBF의 화학적 조절에서 가장 중요한 요소는 이산화탄소와 산소이며 이중 이산화탄소가 CBF를 보다 극적으로 변화시킨다. 일반적으로 이산화탄소 분압(PaCO2)이 1mmHg씩 증가 또는 감소할 때마다 CBF는 2~4%씩 증가 또는 감소한다.III. 두개내압 상승 원인 : 두부손상, 뇌졸중, 지주막하 출혈, 뇌종양, 염증, 뇌수종1. 뇌부종(1) 혈관성 뇌부종 - 가장 흔함. 백질에 주로 생기며 뇌 모세혈관의 내피벽의 변화로 초래.(2) 세포독성 뇌부종 - 세포막의 국소적 파괴로 유발되며 회백질에 발생.(3) 간질성 뇌부종 - 조절되지 않은 뇌수종 환자에서 뇌실 뇌척수액의 뇌실주위 확산의 결과2. 두개내압 상승기전뇌손상→조직부종→두개내압상승→뇌혈관압박→뇌혈류감소→산소부족으로 뇌세포사망→괴사조직주위에 부종→두개내압상승으로 뇌간과 호흡중추압박→탄산가스 축적→혈관확장→혈류증가로 인한 두개내압상승→사망IV. 증상 징후1. 의식수준(LOC)의 변화의식수준의 변화는 뇌피질 세포와 망상활성계(RAS)에 영향을 미치는 신경계가 손상된 결과이다. RAS는 신경체계의 여러 부분과 신경연결을 하고 있는 뇌간에 위치하여, 완전한 RAS에서는 대뇌피질기능의 부재에서도 각성상태를 유지할 수 있다. RAS로부터의 자극의 중단이나 대뇌반구 기능의 변화는 자신과 환경에 대한 부분적 혹은 완전한 인식불능 상태인 무의식을 초래한다. 의식상태는 뇌파(EEG)에 기록된 뇌활동 양상으로 정의된다.2. 활력징후의 변화활력징후의 변화는 시상, 시상하부, 뇌교, 연수의 압력 증가로 발생한다. Cushing triad(수축기 혈압 상승, 서맥, 불규칙한 호흡양상)와 같은 증상발생, ICP가 일정동안 증가되거나 또는 갑자기 증가하기도 함. 체온변화 관찰됨.증상
