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성인간호학실습_수술실(봉합사,봉합침)

<이상적인 봉합사＞상처가 스스로 지탱할 수 있을 정도까지만 잡아 주고 신속히 흡수되는 봉합사.여러 가지 수술에 적용될 수 있어야 함Handling이 우수하고 부드러워야 함최소한의 조직반응높은 인장강도매듭이 강하고 안정적이어야 함적절한 시기에 흡수되어야 함 (인장강도가 떨어지고 난 뒤에 빠른 흡수가 이상적임)조직에 손상을 적게 주어야 함 (봉합침과 사이즈 matching이 잘되어야 함)종류Ⅰ. 자연사(natural)와 인공합성사(synthetic)봉합 방법의 종류1. skin stapler- 피부의 가장자리를 접근시키기 위해 stapler는 방아쇠를 잡아당기면서 한 개의 staple을 발포한다. 이는 봉합면의 양쪽을 지지해 주어 봉합면에 틈이 생기지 않으며 피부에 특별한 자국이나 변화를 가져오지 않고, 조직의 협착이나 염전을 가져오지 않으며 봉합사로 인해 남게 되는 흉터 또는 자국이 없다는 점이다.2. linear stapler- 2개의 직선으로 나란히 있거나 양쪽으로 줄을 지으며 옆으로 있는 staple은 Linear staple로 동시에 조직에 놓여 질 수 있다. 대개 사용부위는 피부봉합, 식도, 위와 장의 문합이나 절단부의 처리, 게실과 폐조직의 생검 시 이용한다.소독과 사용법- E.O. GAS 소독: Dexon, Prolene, Vicryl 등 대부분의 봉합사- Gamma ray 소독: chromic, Ethiboud- 유효기간 5년, 각 회사마다 차이

의/약학| 2009.12.29| 4페이지| 1,500원| 조회(573)

수술실, 봉합사, 성인간호학실습, 봉합침

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SICU_지주막하 출혈(SAH)

SICU 사례보고서SICU 사례보고서1. 일반정보입원병실ICU성명박OO성별M연령49세입원과NS진단명SAHRt. ICALt. A-comanterior coroidal수술명c/o&neck clipping주소대전 서구 월평동입원일(발병시기)2008. 01. 09 11:20am( 2008. 01. 09. 10:00am )내원수단병원 구급차과거력HTN(-).DM(-). TB(-),간염(-). OP(-),알러지(-)주증상headache, Nausea, Dizziness현병력상기로 local 경유하여 r/o SAH로 ER 내원.(서계시다가 갑자기 발생함.)내원시 v/s140/90 - 86 - 36.0 - 25 (98%)※ Check the V/S q 1hrCheck the I/OCheck the CVPBST #4※ Close observationPosition change q 2hrABR※ EKG monitoring (+)OXY monitoring (+)※ E.C.D.B(Encourage Coughing Deep Breathing) & cold humidificationExpectoration & PhysiotheraphyRestrain if need※ Ventilator Mode : SIMV(1/12 removal) I : E = 1 : 2FIO2 : 0.3※ 1/9부터 Foley 유지함.1/10부터 E-tube 유지함. (1/12 removal)1/11 H-vac 유지함. (1/14 removal)1/11 lumbar drain 유지함. (1/14 removal)2 -1. 임상검사(1) 혈액검사(CBC)1월 10일1월 13일정상치WBC14.28▲15.96▲3.8-10.5 (x10³/㎕)RBC3.83▽3.18▽4.0-6.0 (백만/㎕)Hemoglobin12.4▽10.0▽13.0-18.0 (g/dl)Hematocrit35.8▽29.4▽40-53 (%)PLT247?170?130-450 (x10³/㎕)(2) 혈액응고검사(PT/APTT)1월 10일1월 13일정상치PT13.1?1세포 질환, 담도협착Urobilinogen(±0.1)↑ Cirrhosis, 용혈성 질환, 담관질환↓ 설사, 신장기능장애Ketone body(-)↑ 수술전, 임신, 당뇨병, 산증Protein(±10)단백질(알부민)의 검출은 신장질환Nitrite(-)Glucose(u)(-)당뇨, 임신 당뇨, 췌장 질환pH4.5-8.0↑ 요 감염증↓ 발열, 운동 후S.G1.005-1.030↑ 소변의 농축↓ 비중이 낮음은 소변의 희석Leukocyte(-)RBC1-4개/HPF출혈WBC1-4개/HPF감염3. 특수검사※ TFCA(1/9)1. small aneurysm in Lt. anterior choroidal, Lt. A-com & Lt. ICA bifurcation.2. R/O dissecting aneurysm in Rt. ICA bifurcation.3. junctional dilatation in Lt. P-com※ CT 3D - angiography (1/9) Acute diffuse SAH in prepontine, suprasellar, both basal,interpeduncular, both ambient cisterns, both sylvian,anterior interhemispheric fissures cortical sulci and pericallosal areaassociated with IVH in both lateral and 3rd ventricles. 1. A small saccular aneurysm(약 3x3mm) at Lt. supraclinoid ICAwith inferior projection. → anterior choroidal aneurysm.2. Suspicious another small aneurysm(약 1.5mm) at Lt. A-com areawith anterior projection.3. Junctional dilatation at Lt. P-com orifice.※ CT Brain Routine(1/11)1. signif염, 복막염용법용량황산이세파마이신으로서 1일 400mg(역가)을 1-2회로 나누어 근육주사 또는점적IV. IV시 1일 1회의 경우 1시간, 2회의 경우 30분-1시간 동안 주입함.부작용쇼크, 발진, 발열, 신장해, 간장해, 이명, 난청, 백혈구/적혈구 감소, 식욕부진,설사, 단백뇨 등▶ Salon 125mg약효분류부신피질호르몬 - 부신호르몬제효능효과쇼크, 급성 부신피질기능부전, 천포창, 박리성 피부염용법용량체중 kg 당 30mg을 최소한 30분 간에 걸쳐 IV부작용체액전해질 불균형, 근무력증, 골다공증, 천공 및 출혈성 위궤양, 복부팽만,췌장염, 홍반, 외상치유지연, 피부쇠약, 경련, 두통, 안압항진, 녹내장, 소아의발육억제 등▶ Curan약효분류H2 차단제 - 소화성궤양용제효능효과위십이지장궤양, 역류성식도염, 마취전 투약, 수술후 궤양, 소화성궤양/급성스트레스궤양/급성위점막병변에 의한 미란, 출혈, 발적, 부종의 개선용법용량1회 50mg씩 1일 3~4회 근육주사 또는 IV(생리식염주사액 또는 포도당주사액 20ml에 희석하여 서서히 IV)부작용과립구감소증, 혈청 크레아티닌치 상승, 간기능 장애, 간염, 변비, 설사,여성형 유방, 발기부전 및 성욕감퇴, 피부가려움 등▶ Mucopect약효분류진해거담제 & 기침감기약 - 진해거담제효능효과점액분비장애로 인한 급, 만성 호흡기질환(만성기관지염, 천식성기관지염,기관지천식의 급성발작), 조산아 및 신생아의 호흡곤란증후군, 수술 전/후폐합병증의 예방 및 치료용법용량1회 15mg 1일 2-3회 피하, 근육 또는 천천히 IV 또는 IV infusion(심한 경우 1회 30mg까지 증량 가능.)부작용소화불량, 구역, 구토, 가슴쓰림, 구강건조, 피부 발진과 같은 알러지,아나필락시스, 두드러기, 맥관부종, 가려움, 안면종창, 호흡곤란, 오한을 수반한 체온상승 등▶ MDZ 25mg약효분류혈관확장제 - Hydralazine효능효과경구투여가 불가능한 경우, 응급성고혈압(고혈압성 발증) 등 중증의 본태성 고혈압용법용량1회 20mg을 근육감싸고 있는 지주막 아래쪽으로 혈액이 터져 나오는 것이다. 사망률은약 50%이며, 1/3이상의 환자가 병원에서 입원하기 전에 사망한다. 지주막하 출혈에서 살아난 환자 중 20~50%는 영구적 신경장애로 고통 받는다.? 원인 및 병태생리뇌동맥류의 파열에 의한 것이 가장 많아서 전체의 65%를 차지하고 있다. 동맥류 파열의 원인은 명확하게 밝혀져 있지 않지만, 선천적인 구조이상, 혈관벽의 퇴행성 변화, 고혈압, 지속적인 스트레스, 염증성 변화와 관련되어 발생되는 것으로 본다. 동맥류 파열 환자의 약 1/3은 현장에서 사망하고, 약 1/3은 병원으로 후송중 또는 입원중에 사망하거나 상태가 나빠 수술을 받지 못하며, 나머지 1/3만이 수술 치료를 받는 것으로 추정된다.뇌동맥류는 소낭성(saccular) 또는 딸기형(berry)동맥류, 방추상(fusiform)동맥류, 박리성동맥류의 3가지 형태로 분류된다. 뇌동맥류의 가장 흔한 발생은 방추형과 낭상동맥류이며, 동맥벽이 선천적으로 약해서 초래된다. 소낭상(berry)동맥류를 가장 많이 볼 수 있으며 대부분은 willis환의 앞부분, 후교통동맥과 내경동맥의 분기점에서 발생된다. 방추형 동맥류는 기저동맥과 경동맥 부위에서 발생되며, 이들 동맥류는 잘 파열되지 않는다. 분리형 동맥류는 혈관내벽이 찢어져 혈관내강으로 혈액이 흘러 들어가 커다란 덩어리를 형성하고 결국 혈관의 폐쇄가 일어나게 된다.동맥류가 파열될 때 지주막하강으로 흘러들어간 혈액이 뇌막을 자극하고, 지주막하강내의 혈전은 CSF의 흐름을 폐쇄하여 수두증을 초래함으로써 ICP가 상승한다. 동맥류 파열 후 출혈 부위에 형성된 혈전은 수일 후 용해되면서 재출혈 될 수 있다.《 지주막하 출혈의 분류 》분류기준Ⅰ(최초 출혈)무증상: 기민, 가벼운 두통, 가벼운 경부강직, 신경학적 결손은 없음Ⅱ(경출혈)경미한 것에서부터 심한정도까지 두통, 기민, 경부강직,경미한 신경학적 결손 보임Ⅲ(중등도 출혈)무기력이나 혼란, 심한 두통, 경부 강직,경미하면서 국소적인 신경학적 결손 보임Ⅳ(적 연축이라 한다. 위의 두 가지가모두 관찰될 때를 말한다.방사선학적 연축의 경우 출혈 후 7일째 약 30~70%정도가 관찰되는데 반해, 뇌혈관연축일 경우는 20~30%정도가 관찰된다. 이런 뇌혈관 연축은 직접적인 뇌동맥류 파열에의하거나, 재출혈에 의한 경우보다 장애가 남거나, 사망하는 경우의 원인 중 더 심각한것으로, 뇌혈관 연축에 의해 심각한 신경학적 장애가 남는 경우가 7%, 사망하는 경우가7%정도로 알려져 있다. 뇌혈관 연축의 시간경과를 보면 대개 지주막하 출혈 후 3일 이후에 시작하여 6~8일째 가장 많이 관찰되며, 약 14~17일까지 발생하는 것으로 되어 있으며, 임상적 연축의 경우는 출혈 후 12일까지도 지속된다.③ 수두증: 지주막하 출혈 후 지주막하 공간이나 뇌실 내에 차있는 응고된 피가 뇌척수액의 흐름을 막거나, 뇌척수액의 흡수를 막아 뇌척수액의 정상적인 순환이 일어나지 않아 발생하는 것으로 지주막하 출혈 환자의 약 15%에서 합병하며 이중 임상적인 증상을 나타내는경우가 40%로 결국 6%의 지주막하 출혈 환자에서 임상적인 증상을 나타내는 수두증이발병한다.④ 팽창성 혈종: 뇌내혈종 주위의 뇌부종이 주위 뇌조직을 점차 압박함으로써 의식수준의 점차적 악화,국소신경 결손을 초래한다.⑤ 간질, 저나트륨혈증, 저혈압/심부정맥 혈전증, 폐색전증? 치료1) 내과적 치료① 기도개방 유지 및 산소공급② 혈압조절- 고혈압 과혈량 혈액희석 (hypertensive hypervolemic hemodilution): 고혈압 과혈량 혈액희석은 혈관경련의 영향을 최소화한다. 일반적으로 혈청 알부민을 투여하여, 혈관내 상호작용으로 혈량을 높여 결과적으로 혈액이 희석되도록한다. 낮은 Hct는 혈액점도를 감소시켜 좁아진 혈관내에서 혈액이 쉽게 흐르게 한다. 과혈량으로 혈압을 상승하는 것은 적절치 않으므로 혈관수축제를 사용하여 수축기압을 100~150mHg로 유지한다. 혈액량의 증가는 좁아진 혈관으로 혈액이 잘통과할 수 있도록 힘을 가한다.- 스테로이드 투여: 과량의 methy된다.)

의/약학| 2009.02.06| 16페이지| 4,000원| 조회(461)

SAH, 지주막하 출혈, SICU, 외과중환자실

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분만실 케이스_ 조기양막파열, 인공수정(IUI), 제왕절개

1. 일반정보실습병동DR환자이름김문순성 별F나 이32입원일2008. 06. 11.퇴원일2008. 06. 16키154cm체중변화57.5kg ⇒ 70kgEDC08. 06. 16.Para0-0-0-0진단명C/sec주증상Preg at 39?² wks & IUI preg state 산모PROM(+) ⇒ onset 01:50~ 분만위해 adm‘함환자를간호한 기간2008. 06. 11.입원시 V/S120/70 36.0 84 20대변/소변2회/day, 10회/day2. 병력? 가족력: 시아버님은 간암으로 돌아가셨고, 시어머니, 아버지, 어머니 모두 살아계심.? 과거력: 없음.? 최근투약: Fe?? (5개월~9개월경)3. 임상검사? 혈액검사검사명정상치6월 14일6월 15일임상적 의의WBC4.5-11 10^3/uL8.758.73▲급성감염,외상,홍역,악성종양,백일해,순환장애,혈철병▼세균감염,약 or 급성 백혈병에 의한 골수 기능 저하RBC4.2-6.1 10^6/uL3.58▼3.52▼▲심한설사,탈수,급성 약 중독, 폐섬유증,다혈구혈증▼빈혈,골수기능 부전,용혈성 빈혈, 출혈,류마티스 열Hemoglobin13-18 g/dL11.10▼10.80▼▲COPD,다혈구혈증,울혈성 심부전▼빈혈,임신,간경화,심한 출혈, 갑상선기능항진증Hematocrit38-52 %33.20▼32.70▼▲적혈구 증가증,다혈구혈증,탈수▼빈혈,백혈병,갑상선기능항진증,임신에의한 용혈성빈혈? 화학검사검사명정상치6월 14일T-protein6-7.8 g/dl6.8Albumin3.5-5.1 g/dl3.9Globulin2.5-3.5 g/dl2.9T.Billi0.2~1.5 mg/dL0.33D.Billi0.05-0.2mg/dL0.09Alk Phos35-123 IU/L155▲r-GTP11-45 IU/L10▼Triglyceride42-168 mg/dL318? I/O (2008. 06. 11.)시간TotalTotal2-10NPOH/S 50H/S 10001050urine770157010-6NPOP/S 1LP/W 1LH/S 3002350ur염, 만성기관지염, 기관지확장증, 폐렴, 신우신염, 방광염, 복막염Shock, 발열, 발진, 신장해, 간장해, 이명, 난청, 백혈구/적혈구 감소, 식욕부진, 설사, 단백뇨.5. 간호과정1) 자궁수축과 관련된 통증주관적 사정? “아~ 아~ 아파요.”객관적 사정? 통증호소? 환자분의 얼굴이 찡그러지셨다.(힘을 주셔서 빨개지심)간호진단1. 자궁수축과 관련된 통증목표 및 기대결과? 통증이 감소되었다고 말한다.? 심호흡을 수행할 수 있도록 한다.계획 및 수행(이론적 근거)? 등 마사지를 해드린다.⇒ 등 마사지를 해드렸다.? 통증에 대한 환자의 반응을 받아들인다.⇒ 엄마의 손을 잡아주고, 엄마가 잘하고 있음을 말해주어정서적으로 도움을 드렸다.? 지속적으로 심호흡을 해준다.⇒ 엄마와 같이 심호흡을 해드렸다.(자궁수축 시작 시에는 심호흡을 1회하고, 수축되는 동안에는약간 빠르게 호흡을 한다. 자궁수축이 끝나면 다시 심호흡으로마무리 한다.)? 편안한 환경을 제공한다.⇒ 덥고 답답하다고 하셔서 선풍기를 틀어드리고,문을 열어 드렸다.? 무통분만을 원하셨다.⇒ 경막외 마취를 하셨다.평가? 통증이 감소되었다고 말하셨다.? 심호흡을 잘 수행하셨다.? 마사지하기 힘들다고 수축 올 때만 하라고 말하셨다.2) 산모의 자세와 관련된 조직관류 변화 위험성주관적 사정? “이 자세가 제일 편해요.”객관적 사정? 산모가 한 자세(앙와위)만 유지하고 있다.간호진단2. 산모의 자세와 관련된 조직관류 변화 위험성목표 및 기대결과? 태아 심음, 활력징후에서 이상 수치가 나타나지 않는다.계획 및 수행(이론적 근거)? 활력징후를 측정한다.⇒ 활력징후를 주기적으로 측정했다.? 태아 심박동의 횟수, 증가, 감소, 변동을 관찰한다.⇒ NST를 해서 태아 심박동을 확인하고, 자궁 수축의 정도도확인하였다.? 지속적인 앙와위 유지는 피하도록 교육한다.⇒ 측와위로 변경해 드렸다.(측와위는 자궁-태반관류와 신장혈류를 증진시킨다.)30-60분마다 체위를 바꿔주는 것이 좋다고 설명해드렸고,앙와위로 누우실 때는 오른쪽 허리와 엉전적 제왕절개: 자궁체로부터 자궁저에 걸쳐 자궁벽을 정중선상으로 절개 방법.다른 방법에 비해 시간이 덜 걸리나, 수술 후에 유착·누공 형성 등이 많아서 현재는 그다지 쓰이지 않고 있음.② 경부 제왕절개: 자궁경 or 자궁체 하부를 가로로 절개하여 태아를 만출하는 방법.현재 가장 많이 쓰임, 수술 중 ·수술 후의 합병증이 적음.③ 복막외 제왕절개: 복막을 열지 않고 자궁을 절개하여 태아를 만출시키는 방법.복막을 그냥 두기 때문에 감염이나 수술 후의 장관유착 등의 위험성 적음, 시술이 다소 까다로움.? 적응증- 산모: 협골반으로 태아의 머리보다 골반 크기가 작을 때35세 이상의 노초산모임신중독증출산 12시간 전에 양수가 터져 아기의 감염이 우려되는 때출산 전에 양수가 터져 탯줄이 밖으로 나온 때태아를 밀어내는 자궁의 힘이 약할 때산모의 혈액형이 RH(-)일 경우기존에 제왕절개술을 한 경험이 있는 산모성병으로 자궁경부나 질에 균이 있을 때유도분만에 실패했을 때산모에게 당뇨. 심장병. 고혈압으로 자연분만이 어려운 때- 태아: 태아가 거꾸로 선 경우나 옆으로 누워있을 때분만 전이나 분만 중에라도 맥박이 정상이 아니거나태아의 상태가 나빠져 사산의 위험이 있을 때태아가 너무 커 골반을 못 빠져 나올 때제대 탈출 시 태아가 생존한 때? 수술 준비를 위한 간호- 수술동의서 받는다.- 수술 전 복부의 검상돌기부터 음부의 치모까지 깨끗이 삭모한다.- 수술 전날 관장한다.- 수술 8시간 전부터 금식한다.? 수술 전 교육- 관장, 수술을 위한 피부준비, 금식, 수술 전 투약, 수술 장소 이동 등과 같은 수술전 준비 교육이 필요하며, 도뇨관, 정맥수액, 수술 후 조기 이상의 필요성도 알려주는것이 좋다. 산부에게 수술하는 이유를 충분히 이해시키는 것이 중요하다.- 수술 후 합병증을 예방을 위해수술 전날 미리 심호흡, 기침, 다리운동 등을 교육한다.정기적인 심호흡은 폐에 충분히 공기를 공급하여 주고 폐에 점액이 정체되지 않도록도와줌으로써 감염의 가능성을 완화시킬 수 있다. 수술 후 기침 그때까지는 정맥주입을통하여 수액을 공급한다. 혈액 손실을 대체하고 혈압 및 신장 기능 유지를 위하여수술 후 충분한 수분 공급은 중요하다(1000ml/8시간). 오심 등의 문제가 없다면 수술 후 4-6시간 내 구강 섭취도 가능하다. 수분 균형 유지를 위하여 최소한 처음48시간 동안은 섭취량과 배설량에 대한 정확한 기록이 필요하다.③ 배뇨간호: 방광팽만은 자궁수축을 저해하여 산후 출혈을 초래하게 되므로, 수술 후 보통 처음24시간 동안은 정체 도뇨관을 유지하도록 하고 정체 도뇨관 제거 후 4-8시간 내에자연배뇨를 하는지 확인하고 계속적으로 방광 기능을 평가해야 한다.④ 모아애착: 제왕절개 시에도 마찬가지로 신생아를 산부에게 보여주어 심리적인 안정을 도모하고 모자간에 정서적 관계를 돈독히 유지시킨다.⑤ 활동과 휴식 증진: 2시간마다 산모의 체위를 변경하도록 하는 것이 필요하며, 조기 이상은 방광과 장의 기능을 향상시키고, 혈전의 생성을 감소시키며, 호흡기 합병증(폐렴)을 예방하고순환기능을 증진시켜 준다. 제왕절개 분만 후 12-24시간 정도 경과하면 조기이상이가능하다. 산모가 마취에서 완전히 깬 뒤나 8시간 정도 경과한 뒤에는 침상에서 내려와 움직일 수 있는데 이때 저혈압으로 인한 현기증에 유의해야 한다. 또한 산모에게는 충분한 휴식이 요구된다. 산모의 피로는 회복을 돕지 못할 뿐 아니라 산후 감염을 일으키고, 그로 인해 모아 유대관계도 저해할 수 있다.⑥ 편안함 도모: 수술 후 동통은 보통 수술부위의 통증이나 장의 기능회복으로 인한 가스 통증,수술 중 복부근육의 긴장으로 오는 옆구리 통증, 부동자세로 오는 근육통, 산후통,방광팽만으로부터 오는 불편감 등이다. 수술 후 통증과 불편감은 진통제 투약 및산모의 체위로써 경감시켜 주게 된다.⑦ 출혈 및 감염예방: 질 출혈이 있으므로 패드를 관찰하고 자궁수축여부도 관찰한다. 수술 상처부위의출혈 유무와 상처봉합상태도 계속 살펴야 하며 수술 직후 모세혈관 출혈로 인한 스며 나오는 것을 예방하기 위하여 모래주머니를 올려 주어 압는 초래하므로 적기에이를 발견, 교정하지 않으면 신체조직의 관류가 효과적으로 일어나지 않게 된다. 골반 혈관들은 태반에 혈액공급을 위해 혈액으로 충혈된 상태이기 때문에 제왕절개 시혈액 손실량은 상당히 많은 편이다.④ 신체기관 기능 장애: 수술 중에 어떤 신체기관을 만지거나 절개 혹은 봉합하게 되면 일시적으로 그 기관의 기능이 정지하게 된다. 손상된 부위로 체액이 이동하기 때문에 부종으로 인한 압박이나 염증이 해당 기관 뿐 아니라 그 주위장기들의 기능도 손상시키게 된다. 그러므로 수술 후 해당 장기 뿐 아니라 전체 신체 기능을 광범위하게 관찰하는 것은 현재나타나는 장애의 정도를 사정하는데 필수적이다.제왕절개수술 중에는 자궁을 만지게 되므로 수술 후 잘 수축되지 않아서 산후 출혈을초래할 수 있다. 자궁을 만지기 위해서는 방광을 앞쪽으로 옮기고, 장의 기능을 정지시킬 만큼의 압박을 장에 가하게 된다. 따라서 수술 후에는 자궁기능 뿐 아니라, 방광, 장과 하지 순환 기능까지 주의 깊게 사정해야 한다.⑤ 자아상 장애: 제왕절개 수술로 인한 절개부위 상흔은 산모로 하여금 질 분만한 산모보다 자신이뒤떨어진다고 느끼게 한다.? 제왕절개에 의한 분만 후 회복① 절개 부위 통증: 마취약 기운이 떨어지면 절개 부위가 아프기 시작한다. 마취약은 초유로 나오지 않고 젖이 돌기 시작할 때는 진통제를 먹지 않아도 되므로 아기에게 먹일 젖에 미치는영향에 대해서 걱정 안해도 된다. 통증이 몇 주간 지속되면 의사의 지시 하에 진통제를 복용하게 된다. 수술로 횡경막이 자극을 받게 되면 어깨에 예리한 통증을 느낄 수도 있다.② 마취제의 휴유증- 몸을 심하게 떨고 온도 변화에 민감하다.- 깨어나는 순간 정신을 못 차리거나 환상을 보거나 악몽을 꾼다.③ 복통: 마취제를 맞으면 하루 이틀 정도면 가라앉는 증상이다. 복통을 해소하기 위하여 복도를 왔다갔다 하거나 왼쪽으로 눕거나 바로 누워서 무릎을 올리고 절개 부위를 누른채 심호흡하는 것도 좋다.④ 변비: 마취제와 수술로 장 운동이 둔화되어 수술 후 며층 봉합

의/약학| 2009.02.06| 16페이지| 3,000원| 조회(431)

제왕절개, 인공수정, 분만, 조기양막파열

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분만실 케이스

1. 일반정보실습병동DR환자이름김 명 숙성 별F나 이27입원일2008. 06. 18.퇴원일-키157cm체중변화53kg ⇒ 63kgEDC08. 06. 22.Para1-0-0-1진단명NSVD주증상Preg at 39?³ wks induction 위해 adm‘환자를간호한 기간2008. 06. 18.대변/소변1회/day 자주/day동통허리, 복부 통증 있음.입원시 V/S110/70 36.0 78 20태아LM, 2.64kg2. 병력? 가족력: 시어머니가 DM이시고, 시아버지, 시어머니 모두 살아계심.아버지, 어머니 모두 살아계심.남편과 1살인 아들이 있음.? 과거력: 없음.? 최근투약: Fe?? (4~5월부터 틈틈이 드심.)3. 임상검사? 혈액검사검사명정상치6월 18일임상적 의의WBC4.5-11 10^3/uL10.11▲급성감염,외상,홍역,악성종양,백일해,순환장애,혈철병▼세균감염,약 or 급성 백혈병에 의한 골수 기능 저하RBC4.2-6.1 10^6/uL3.94▼▲심한설사,탈수,급성 약 중독, 폐섬유증,다혈구혈증▼빈혈,골수기능 부전,용혈성 빈혈, 출혈,류마티스 열Hemoglobin13-18 g/dL12.30▼▲COPD,다혈구혈증,울혈성 심부전▼빈혈,임신,간경화,심한 출혈, 갑상선기능항진증Hematocrit38-52 %35▼▲적혈구 증가증,다혈구혈증,탈수▼빈혈,백혈병,갑상선기능항진증,임신에의한 용혈성빈혈Platelet130-450 10^3/uL188▲암,외상,만성백혈병,다혈구혈증,심장병,만성췌장염,결핵▼감염,폐렴,알러지,급성백혈병,재생불량성빈혈Neutrophils30-70 %73.6▲▲세균감염시▼독소적 항원, 호르몬 질병, 혈액질병시Lymphocytes20-40 %19▼▲세균성 상기도 감염, 호르몬 질환▼Hodgkin's disease, 화상, 외상, Cushing syndrome, 초기급성 radiation syndromeESR0~15mm/hr29▲▲급성결핵, 류마티스열,심근경색증▼고혈당, 다구혈증, 저피브리노겐? 화학검사검사명정상치6월 18일T-protein6-7.8 g 수술후, 외상후 및 발치후의 소염, 진통소화기장애, 두통, 졸음, 발진, 혈액이상, 간?신기능이상, 부종, 권태감 등단백아미노산제제Livaframin급?만성 간장애에 의한 뇌증의 개선, 간장애 환자의 아미노산 보급구역, 구토, 흉부불쾌감, 심계항진, 빈맥, 혈압상승 등자궁수축제Oxytocin분만유도, 진통미약, 분만후 출혈, 이완성 자궁출혈, 자궁퇴축부전, 제왕절개술(태아만출 후), 유산, 인공임신중절산모: 부정맥, 저혈압, 오심,구토, 자궁파열 등태아: 서맥, 부정맥, 뇌손상 등5. 간호과정1) 회음절개와 관련된 감염 가능성주관적 사정? “조금 아파요.”객관적 사정? 통증을 호소하셨다.간호진단1. 회음절개와 관련된 감염 가능성목표 및 기대결과? 혈액검사, 활력징후 시 정상소견을 보인다.? 감염의 징후가 보이지 않는다.계획 및 수행(이론적 근거)? 활력징후를 측정한다.⇒ 110/70 36.6 72 20(감염 시에는 체온, 맥박, 혈압, 호흡수가 증가한다.)? 감염의 증상과 징후를 사정한다.(압통, 피부 발적, 삼출액, 부종 등이 나타날 수 있다.사정을 통해 환자의 상태를 빨리 체크하여 적절한 수행을할 수 있다.)? 감염여부를 관찰하기 위해 필요한 검사결과를 확인한다.(백혈구 수, 적혈구 침강속도 증가, 균배양 검사는 양성반응을 보인다.)? 대상자에게 간호를 제공하기 전후에 반드시 손을 씻는다.⇒ 손을 씻고 대상자에게 갔다.(병원 내 교차 감염을 예방한다.)? 충분한 휴식과 영양섭취를 한다.⇒ 병동에 올라가셔서 하시라고 말해드렸다.평가? 감염징후가 보이지 않았다.2) 자궁 수축과 관련된 통증주관적 사정? “아파 죽겠어요.”객관적 사정? 얼굴이 붉어지셨다.? 소리를 계속 지르셨다.간호진단2. 자궁 수축과 관련된 통증목표 및 기대결과? 통증이 감소되었다고 말한다.? 심호흡을 수행할 수 있도록 한다.계획 및 수행(이론적 근거)? 등 마사지를 해드린다.⇒ 등 마사지를 해드렸다.? 통증에 대한 환자의 반응을 받아들인다.⇒ 엄마의 손을 잡아주고, 엄마와 대화를 하여 정서sverse lie)로 나뉨.종위는 선진부에 따라 두정위와 둔위로 나뉨.* 선진부(presenting part): 태아의 밑부분, 분만시 제일 먼저 나오는 부분.두부, 둔부, 어깨 등으로 태위, 태향을 결정함.* 태향(position): 각 태위의 지표와 모체의 골반과의 관계를 나타낸 것.* 하강도(station): 지표는 양쪽 좌골극으로 태아의 선진부가 양쪽 좌골극을 연결한 선에도달한 상태는 하강도 0 으로 표시, 위로 1cm 정도에 도달한 경우는 -1, 아래로 1cm만큼 내려갔으면 +1임.3) 만출력- 만출력의 요소? 불수의적인 자궁수축(involuntary uterine contractions)? 수의적으로 내려 미는 힘(voluntary bearing down effort)? 항문 올림근의 수축(contractions of the elevator ani muscles)- 분만에 영향을 미치는 중요한 힘은 자궁 수축력.: 적절한 시기에 분만이 시작되고 자궁수축으로 경부의 소실과 개대, 태아 하강과출산이 이루어짐.4) 산부의 자세- 분만과정 동안의 산부의 자세는 자궁 수축에 영향을 줌. 기립자세, 앉아 있는 자세 가경관개대에 가장 효과적, (분만 초기이고 파수가 안 되었을 시) 제대압박이 적고 모체가 편안하게 느끼는 자세. 자주 자세를 바꾸어 줌으로써 순환을 증가시키고 피로 완화에 도움을 주며 통증을 덜 느끼게 해줌.? 분만과정에 영향을 미치는 요인1) 모체의 연령- 모체의 연령이 낮은 경우(16세 이하)는 미성숙, 작은 골반으로 인한 아두골반 불균형,자간전증의 위험이 높음. 모체의 연령이 많은 경우(35세 이상)는 쌍태아 둔위,후방후두위, 분만 2기의 지연되기 쉬움.2) 모체의 체중- 모체가 과다체중인 경우 잠재기 활동기 지연 또는 정지의 위험 및 과다 체중으로인한 연조직과 관련된 난산 분만 2기 지연의 위험이 있음.3) 출산 간격- 최종 출산과의 간격이 1년 이하인 경우 급속분만의 위험과 저체중아의 출산 위험이있으며 10년 이상의 간격인 경우 경관 강직열)? Taking up(자궁경부의 거상); 자궁경부가 부드러워지고 얇아지는 것2. 3단계로 구성: 잠재기(0-4cm) 활동기(4-7cm) 이행기(8-10cm)로 나뉨? 잠재기- 규칙적인 자궁수축부터 경관개대가 급속하게 일어나는 활동기 전까지- 가장 긴 시간이 소요, 수축시 자궁을 누르면 잘 들어감.수축동안은 15-30초 간격은 10-20분 어려움 없이 보행이 가능? 활동기- 경관개대가 10cm까지 완료되기까지 →가속기, 최대경사기, 감속기(이행기)로 구분.- 수축 45-60초간 지속 간격 3-5분,수축 시 복부는 단단하며 수축 동안에 보행은 계속적 보행이 힘들어짐.7cm 정도 개대되면 보행이 힘들거나 불가능해지고 앉거나 눕게 됨.- 혈성 이슬 증가, 양막 파열 가능, 오심 구토 딸꾹질, 다리 경련 발한 섬망 상태? 이행기- 수축 60초에서 90초간 지속, 자궁 수축 빈도 2-3분 간격,강한 수축으로 오심 구토 공포감이 있을 수 있으며 힘을 주려고 하기 시작함.- 양막 파열 가능, 혈성 이슬 증가, 직장 압박 증가3. 분만1기 간호사정- 내진 : 임산부가 입원하면 우선 내진을 한다. 자궁구가 열린 상태, 산도의 부드러움,파수의 유무 등을 확인하여 출산이 어느 정도 진행되었는가, 경과에 이상은없는가를 판단.- 태아 감시 장치로 체크 : 태아 감시 장치에 의해 자궁 수축의 간격과 강도, 태아의상태가 적절한가를 파악할 수 있음. 특히 가장 중요한 정보는태아가 보내오는 위험신호를 미리 파악할 수 있다는 점.태아에게 산소가 부족하면 심장 박동수가 떨어지는데, 이 장치로 그 이상을 금방 알 수 있음.- 관장 : 선진부의 하강을 용이하게 하며 분만 시 오염을 방지.- 회음부 준비 : 부분 삭모를 실시. 삭모시 비눗물을 이용하여 피부를 당겨 피부 손상을입지 않도록 함. 피부 손상 시 감염의 기회가 증가하게 됨.- 체위 : 분만 초기에는 걷거나 다양한 자세를 취할 수 있으나(가능하면 30분마다 자세변경)진행된 후에는 침상에 있는 것이 편안해짐. 옆으로 눕는 자세가 순환에 도움심한 출혈이 있기도 함.1. 분만 제 2기의 간호사정 및 처치- 분만 2기의 증상 : 변의, 회음 및 외음부 팽대, 혈성대하- 태아심음 감시 : 매 15분 cf) 고위험 : 매 5분 간격* 분만 2기의 서맥 원인- 자궁수축에 의한 태아의 아두압박- 태반의 압박에 의한 자궁 순환 혈량 감소- 자궁수축에 의한 경미한 태반조기박리- 태아 하강에 따른 목주의 탯줄의 조임.1) 분만 진행의 사정- 태아상태를 관찰하기 위해 태아 심음을 듣도록 한다.- 태아 만출 직전 도뇨를 실시하여 방광을 비우도록 한다.- 자궁 수축시 적절히 힘을 줄 수 있도록 한다.- 진통 촉진제와 링거주사 의사는 원활한 분만을 유도하기 위해, 진통 미약으로 출산이원활하게 진행되지 않을 때, 자궁 수축제(진통 촉진제)를 투여하는 일이 있다. 또한 진통 촉진의 필요가 없는 사람이라도 제 2기에 정맥주사를 놓는 일이 있다. 이는 만일의사태에 대비해 혈관을 확보하기 위해서이다. 혈관 확보는 다량의 출혈이 있는 경우 산모에게 신속하게 수혈하거나 지혈제를 투여하기 위해 미리 혈관에 주사침을 꽂아두는것이다. 출산이 순조롭게 진해되고 있는 경우에도 포도당액 등으로 수분을 보급한다.2) 회음준비- 음부, 항문, 대퇴부, 치구, 하복부는 소독 스폰지로 소독한다.- 복부 대퇴 음부 항문 순으로 실시한다.- 분만에 필요한 물품과 기구를 준비한다.- 반듯이 누워 세균감염을 막기 위해 회음부와 허벅지를 소독한다.- 회음절개를 한다.▣ 태아진행과정 ▣1) 태아만출- 아두 만출시 Ritgen's maneuver를 실시하여 회음 열상과 아두의 만출을 돕는다.- 아두 만출후 목에 제대가 감겼는지 확인한다.- 전견갑 만출을 돕기 위해 하방으로 견인하고 후견갑 만출을 위해 상방 으로 약간 견인한다. 아두 나오는 동안 머리를 낮추고 입과 코 등의 분비물을 흡인해야 한다.→ 골반의 통로는 깊고 똑바르지 않기 때문에 태아는 자궁수축에 의해 밀려내려 가게 된다.(1) 아두의 골반내 진입- 아두의 대횡경선이 골반내로 진입하는 것.초산모는 분만 확인.

의/약학| 2009.02.06| 15페이지| 2,500원| 조회(205)

분만실, 자연분만, 여성간호

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ICU 케이스_뇌경색, 반신불수, 구음장애

ICU 사례보고서1. 일반정보입원병실ICU성명백OO성별M연령84세입원과Neu진단명R/O cerebral infarctionRt. MCA territory infarction기호식품술(-),담배(-)주소전남 진도군 군내면 금궐리내원시간2007. 12. 9 10:05AM내원수단전원구급차(진도전남)내원원인질병과거력HTN(-).DM(-). TB(-),간염(-). OP(-),알러지(-)주증상신경장애로 인한 Dysarthria, 뇌질환이나 척수질환에 의한 Lt. hemiplegia내원시 v/s170/120-110-364-19BST191㎎/㎗현병력상기자 Nystagmus 있어 12월 4일부터 local admission하던 자로 금일 8시 30분 경부터 c/c 있어 ER로 오심. 3개월 전부터 oral intake poor 있어 Local Tx 받던 분신체검사Motor Lt' arm, leg - GIGCS9점※ B-CT(NE)상에 old infarction이 보임.coccyx redress (+)Rt. hand skin 찢어짐.02 2ℓ/min (N-P)※ EKG monitoring (+)OXY monitoring (+)ABR함, 1시간마다 V/S 체크함.※ 12/10부터 L-tube 유지함12/11부터 Foley 유지함※ mild pulmonary edema in both.가족사항-Heart problem. 1개월 전 심장이 부었다는 이야기 들음(진도전남병원).-기타. 07년 7월 치매(진도전남병원)2 -1. 임상검사(1) 혈액검사(CBC)12/912/1012/1112/13WBC7.30???????Hemoglobin12.20▼??????Hematocrit36.90▼??????ESR??8???16?CRP1.6?1.29???27.42?(2) 일반화학검사12/912/1012/1112/12AST64▲56▲??64▲ALT59▲49▲??26?ALP163▲141▲??83?Protein7.1???????Albumin4.19???????Globulin2.9▲??????T.Bili1.9▲t, 악성종양, 갑상선기능 항진증,장폐쇄증↓ 간기능부전, 임신, 요붕증, 저단백식Creatine0.5~1.4㎎/㎗↑ 신부전, 만성사구체신염, 용혈성빈혈, 당뇨병성Ketoacidosis↓ 간기능장애, 근육질환, 근DystrophyGlucose70-118 mg/dL↓ 기절, 발작, 혼수 유발 가능-GTP0~50IU/ℓ↑ 급성간염, 간경변, 약제성간장애, Alcohol성 간장애,담도암, 전이성 간암,다발성 근염, 만성 활동성 간염,지방간, 담석증(3) 전해질검사정상치검사의의Na130~148mEq/ℓ↑ 수분결핍, Na과잉, 원발성Aldosterone증, 쿠싱증후군, 요붕증↓ 고질혈증, 고단백혈증, 고혈당(이상위성감소), Addison병,저Aldosterone증, 간질성 심염, 구토, 설사, 신증후군, 심부전,간경변(이상 진성감소)K3.5~5.5mEq/ℓ↑ 급,만성신부전, 산혈증, Digitalis과잉투여, Addison병,Heparin치료, Aldosterone결핍↓ 구토, 설사, 하제 과잉, Alkalosis, Barium중독,원발성 Aldosterone증, 쿠싱증후군, 효소결핍, 악성고혈압Cl105-116 mmol/L↓ 구토, Addison’s disease↑ 탈수(4) 혈액응고검사정상치검사의의PT11~13초지연 시: 트롬보플라스틴, facter Ⅶ,?결핍(유전성, 간질환, V-K결핍, facterⅤ 결핍-유전성 간질환, 백혈병, 알러지성자반증 )APTT28~46초지연 시: prothrombin, fibrinogen 결핍시3. 특수검사(1) 12월 9일 (Brain MRI)B-CT infarctions in Lt' frontal & right parietal lobeMotion artifactsDiffuse brain atrophy(2) 12월 10일 (심초음파)Severe LV dysfunction : Lateral & BP 외는 akinesia with wall thinning→ Recent infarction in Rt' perireutricular wH a/전해질 불균형, 폐부종, 폐울혈, 대사성 부종, 무뇨, 본제 및 본제 포함 성분 과민증자, (과다)긴장성, 시험주입 이후 지속되는 핍뇨증/무뇨증주의요폐 또는 당뇨병성 신증 등 신기능 장애, 전신성 질환에 따른 신기능 저하, 두개 손상 환자, 12세 이하 소아, 임부, 고령자, 고혈량증▶ Dopa약효분류심질환용제효능효과심근경색, 외상, 내독성 패혈증, 수술후 및 신부전으로 인한 shock, 울혈성 심부전에 의한 만성 심기능 대상 부전증, 핍뇨, 무뇨증, 심박출량 감소로 인한 저혈압 및 기타 순환장애.금기크롬친화세포종, 빈맥성 부정맥, 심실세동, 갑상선중독증, 폐쇄우각형녹내장주의말초혈관장애< prn Med >▶ HDZ - Hydralazine약효분류혈압강하제효능효과경구 투여 불가 또는 위급한 경우의 심한 본태성 고혈압금기본제 과민증자, 관상동맥질환, 허혈성심질환, 심부전 및 류마티스성 승모판질환, 임부, 두개내출혈 급성기▶ Arthalgyl약효분류해열, 진통, 소염제효능효과암성 동통, 수술후 동통금기과민증자, 소화성 궤양, 아스피린천식 또는 기왕력자, 혈우병주의신장애, 출혈경향, 기관지천식, 탈수, 14세 이하 소아< PO med >▶ Digoxin약효분류digitalis 강심배당체, 강심이뇨제효능효과울혈성 심부전, 부정맥(심방세동, 조동기 의한 빈맥, 발작성 심방성 빈맥)부작용식욕부진, 구역, 구토, 설사, 부정맥, 시각 장애, 어지러움, 두통, 피로금기digitalis 중독, 폐쇄성 심근질환, 방실 block, 동방 block 환자, 심실빈맥, WPW증후군▶ Atenolol약효분류베타 차단제, 혈압강하제효능효과고혈압, 협심증금기본제 또는 첨가제 과민증자, 중증기관지 천식, 만성 폐쇄성 폐질환, 당뇨병성 케토산증, 대사성 산증, 서맥, 방실블록(2,3도) 동방블록, 심인성 쇽, 폐고혈압성 우심부전, 울혈성 심부전, 중증저혈압, 중증말초순환장애, 동기능부전증후군, 본제 의해 갑상선 중독증 가능자, 치료되지 않은 크롬친화성세포종주의기관지천식, 기관지경련 우려자, 이 줄어들면, 뇌 중심에 있는 커다란 혈관에는 피가 어느 정도 가지만 주변의 혈관 에는 피가 모자라게 된다. 이때 생기는 주변부위의 뇌경색을 말함.? 열공성 뇌경색: 죽상 동맥 경화나 고혈압, 당뇨병이 있는 환자에게 잘 생김. 뇌의 중 심에 있는 작은 관통 동맥에 아주 작은 혈전이 생겨서 거기에 작은 경색이 오는 대개 1.5cm 이하의 작은 경색임.? 치료: 사람마다 경색의 종류나 위치, 크기 등이 다르므로 치료법도 이에 따라서 달라짐.식생활 조절과 운동을 병행하면서 약물을 사용하여 혈압을 조절하는 것이 뇌경색에 대한 가장 바람직한 예방방법으로 알려져 있음. 또한 환자가 원래 고혈압이나 당뇨병 등의 질병을 갖고 있었다면 이에 대한 치료도 이루어져야 함.? 약물요법: 헤파린이나 와파린 같은 항응고제나 혈전 용해제, 항혈소판 제제1) 혈전용해제: 뇌혈관이 막혀 뇌혈류가 차단되면 뇌조직은 불과 몇 시간 내에 되돌이킬 수 없는 손상이 오므로, 수 시간 이내에 막힌 뇌혈관에 혈전 용해제를 투여함으로써 혈관을 막고 있는 혈전을 녹여, 뇌혈류를 재개시켜야 한다. 치료가 잘 되면 즉시 증상의 호전을 보이기 시작하여, 수일 이내 완전히 증상이 회복되는 것을 볼 수 있다.- 치료 방법* 동맥 내로 직접 투여하는 방법: 효과를 즉각적으로 확인할 수 있고 또 그 효과가 우수한 반면, 시간과 인력이 많이 소요되어 항시 시행하기 어려운 면이 있다.* 정맥 내로 투여하는 방법: 뇌졸중 발생 3시간 이내에 사용가능하며, 간단하기는 하나 그 효과를 즉각적으로 확인하기 어려운 점이 있다.이들은 부작용으로 때때로 치명적인 뇌출혈을 발생시키는 경우도 있으나 아직까지는 치료에 관한 한 가장 뛰어난 치료 효과를 보이는 것으로, 무엇보다 중요한 것은 적어도 3시간 내지는 6시간 내에 치료를 시작할 수 있도록 시간을 놓치지 않는 것이 중요함.2) 항혈소판제제: 동맥경화상태의 혈관 벽에서 혈전이 생기게 되는데, 이를 방지하기 위해 항혈소판제제를 투여하여야 한다. 여러가지 항혈소판제제들이 있으며, 가장 대 발작'이라고 말한다.반신불수 (Hemiplegia)? 정의: 팔, 다리, 그리고 때때로 얼굴의 한 측면에서의 힘의 소실은 마비의 분포 중 가장 흔한 것이다. 드문 예외(소아마비나 운동신경계 질환의 몇 경우)를 제외하고는 이러한 마비형태는 운동신경의 손상으로 발생한다. 반신마비 또는 편마비라고도 한다. 수의운동을 지배하는 추체로가 대뇌의 피질, 피질하, 내포, 뇌간의 어느 부위에서건 장애를 받아도 일어난다. 마비는 연수와 척수의 경계부에서 척수로가 대부분 교차되므로 장애쪽과는 반대쪽에서 일어난다. 급성으로 발생한 뇌 속의 순환장애, 특히 내포 부근의 출혈, 연화 등에 의해 일어나는 경우가 많다.? 원인: 뇌의 혈관질환은 반신마비의 가장 흔한 원인 중 하나이다. 뇌의 외상이 두 번째이고 그 뒤로 뇌종양, 신경계질환, 뇌농양, 뇌염 등이 뒤따른다. 과거에는 뇌막염, 결핵, 매독 등의 합병증이 반신마비의 원인 중 흔한 것이었는데 현재는 아주 적게 나타난다.? 증상: 초기에는 이완성 마비로 시작되어, 수 시간 내지 수 일 후에는 경련성 마비가 온다. 마비가 온 쪽의 얼굴은 이완되어 건강한 쪽으로 수축되면서 당겨지고, 혀도 마비가 온 쪽으로 굽어져서 언어가 명확하지 못하다. 팔은 팔꿈치의 관절이 굽어져 몸통 가까이로 붙는 모양이 되고 다리는 늘어나서 바깥쪽으로 돌아가 뒤틀리는 모양을 나타낸다. 완전마비일 때는 팔, 다리가 모두 전혀 움직이지 않는다. 불완전마비의 경우는 뇌의 상해정도에 따라 다르지만, 일반적으로 손가락의 섬세한 운동이나 걸을 때 발의 운동에 장애가 나타난다. 영향을 받은 쪽의 팔과 다리가 쇠약해지거나 마비되고 말, 이해, 단어 인지가 어렵다. 실금이 있고, 물체가 흔들려 보이거나, 이중으로 보이거나 시력이 감소된다.? 치료: 원인질환을 치료하며 동시에 적당한 시기에 마비된 쪽을 마사지하고, 운동, 온욕요법, 전기요법 등으로 근육의 위축을 막아 운동기능을 회복하도록한다.? 약물요법: 손상된 뇌조직을 회복시켜 줄 수 있는 약물이 없기 때문에 악화 방지를 위다.

의/약학| 2009.02.06| 17페이지| 3,000원| 조회(1,407)

뇌경색, icu, 반신불수, 구음장애

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