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[간호과정] 간호진단: 감염위험성- 문헌고찰, 관련요인, 간호사정, 간호목표, 간호계획 총 정리

간호진단에 따른 간호과정: 감염위험성(Risk for Infection)[목차]1. 문헌고찰2. 관련요인3. 간호과정: 목표 및 계획간호진단: 감염위험성(Risk for Infection)1. 문헌고찰감염위험성이란 병원체에 의한 침범당할 위험이 높은 상태를 말한다. 감염은 생물학적 병원체가 숙주에 침범했을 때 발생하나 병원체가 존재한다고 해서 반드시 진행되는 것이 아니며, 병원체, 숙주, 환경 사이의 균형이 깨질 때 발생하게 된다. 즉, 숙주의 방어기전 감소, 병원체의 독성증가, 숙주 및 병원체 모두에게 영향을 주는 환경요인의 변화 등 세 가지 요인에 의해서 감염이 발생하게 되는 것이다.병원체가 숙주에게 감염을 일으키기 위해서는 첫째로 병원체가 병원소로부터 탈출하여 숙주에게 전달되어야 하는데, 이 과정을 ‘전파’라고 한다. 숙주의 면역력이 충분할 경우 감염은 발생하지 않지만, 숙주에게 감수성이 있는 경우 병원체는 숙주 내에서 증식하여 숙주의 반응과 상호작용을 통해 다양한 감염증상들을 유발시킨다.감염의 전 과정에 관여하는 것은 환경요인인데, 환경은 병원체의 병원성을 증가시키거나 저하시킬 수 있으며, 또는 숙주의 감수성에 관여하기도 하고, 병원체의 전파경로를 차단하거나 연결하는 수단이 되기도 한다.감염의 위험을 높이는 일차적 요인으로는 침습적 처치, 조직 손상 및 환경에의 노출, 손상 등이 있는데, 이는 병원체가 숙주에게 직접적으로 전파되도록 촉발하는 원인이 될 수 있기 때문이다. 또 감염위험성을 높이는 이차적 원인으로는 면역력 저하, 영양부족 등이 있는데, 이는 숙주의 병원체에 대한 감수성을 높임으로서 감염의 위험성을 증가시킨다.간호진단과 중재(2007), 이은옥 외, 서울대학교 출판부최신아동간호학(2011) Hockenberry 외, 수문사2. 관련요인- 만성질환: 당뇨, 비만- 병원균에 노출을 막기 위한 지식의 부족- 부적절한 일차 방어기전: 연동 운동 장애, 피부 손상(예, 정맥 카테터 유지, 침습적 시술), 산염기의 변화, 섬모운동의 감소, 양막 조기 파열, 지연된 양막 파열, 흡연, 체액 정체, 손상된 조직(예, 사고, 조직 파괴)- 부적절한 이차 방어기전: 혈색소(Hb) 감소, 면역억제(예, 부적절하게 습득된 면역; 면역억제제, 스테로이드제, 단일 클론 항체, 면역 조절 물질 등의 약물 복용), 백혈구 감소증, 염증반응의 억제- 병원균에 대한 환경적 노출 증가: 전염병 발생- 침습적 절차- 영양부족3. 간호과정: 목표 및 계획진단번호발생날짜간호진단해결날짜서명#1감염위험성감염위험성이란 병원체에 의한 침범당할 위험이 높은 상태를 말한다.? 객관적 근거- 피부통합성 장애: 외상, 욕창, tracheostomy 등- 침습적 처치: IV, CVC(central venous catheter), PICC(peripheral inserted central catheter), tracheostomy tube- indwelling tube: foley catheter, peritoneal- wound drainage tubes: T-tubes, Penrose, Jackson-Pratt, hemo-vac- 전신적 감염징후: hyperthermia, 혈액학적 검사에서 WBC 수치 상승- 국소적 감염징후: 개방성 상처부위의 열감, redness, swelling, oozing 등- 면역결핍 징후: WBC 수치 감소normal rangeWBC4000 - 11,000 mm3- 영양결핍 징후: 저체중 또는 체중의 감소, 혈액학적 검사에서 total protein 수치 및 albumin 수치의 감소- 항생제의 처방- (URI 경우) 노란색 또는 초록색의 객담- (UTI 경우) 소변 혼탁도 증가, 소변 악취, urinary analysis에서 혈액 및 단백질 검출- (임신 여성의 경우) 양막 파열의 장기간 지속- 약물력: (장기이식 후)면역억제제, 장기간 스테로이드 제제의 사용? 주관적 근거- 음식 먹기를 거부함진단번호장기목적 : 대상자는 감염의 징후를 보이지 않는다.단기목표 :1. 대상자는 입원기간동안 정상 WBC 수치(9.0-30.0×10³/μL) 및 정상 CRP 수치 (0.01-0.3mg/dL)를 유지한다.2. 대상자는 입원기간동안 체온을 38℃ 미만으로 유지한다.3. 대상자는 입원기간동안 균 배양 검사 결과가 음성이다.4. (호흡기계 감염의 위험성이 높은 경우) 대상자는 입원기간동안 호흡기 분비물이 깨끗하고 냄새가 없다.5. (비뇨기계 감염의 위험성이 높은 경우) 대상자는 입원기간동안 소변이 straw, clear한 특징을 보인다.6. (소화기계 감염의 위험성이 높은 경우) 대상자는 입원기간동안 설사를 하지 않는다.7. (피부가 nonintact 한 경우) 대상자는 입원기간동안 피부 손상부위가 깨끗하고 분홍색이며 농성 배액물이 없다.8. 대상자는 1일 이내에 감염의 위험요인에 대해서 말할 수 있다.9. 대상자는 입원기간동안 적절한 영양상태를 유지한다.#1[공통]? 진단적 지시(Ongoing assessment)1. V/S을 측정한다. 특히 체온이 38℃ 이상 측정될 시 의사에게 보고하고 균 배양검사, 항생제 처방 등의 필요한 조치를 취한다.2. 혈액검사결과를 모니터링 한다. 특히 WBC, neutrophils, CRP, ESR 등의 감염을 시사하는 항목의 수치 증가를 감시한다.3. 균 배양 검사를 실시한 경우 결과를 확인한다.? 균 배양 검사의 종류에 따라 5-7일 이상 시간이 소용된다.? 균 배양 검사에서 양성인 경우, AST(antibiotic sensitivity test)에서 감수성 있는 항생제를 선택하여 투여한다.4. 대상자가 지닌 감염과 관련된 위험요인을 사정한다.? 만성질환의 여부(당뇨, 비만)? 감염 및 병원균에 노출을 막기 위한 지식의 부족? 특정 약물의 사용: 항암제, 면역억제제, 스테로이드제, 단일 클론 항체 등? 부적절한 일차 방어기전: 연동 운동 장애, 피부 손상, 산염기의 변화, 섬모운동의 감소, 양막 조기 파열, 지연된 양막 파열, 흡연, 체액 정체, 손상된 조직(예, 사고, 조직 파괴)

의/약학| 2014.06.27| 4페이지| 1,000원| 조회(3,988)

간호중재, 간호진단, 간호학실습, 감염, 감염위험성, 간호계획, 감염위험성 간호중재, 감염위험성 목표

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[간호과정] 간호진단: 급성통증- 문헌고찰, 관련요인, 간호사정, 간호목표, 간호계획 총 정리

간호진단에 따른 간호과정: 급성 통증(Acute Pain)[목차]1. 정의 및 문헌고찰2. 관련요인3. 간호과정: 목표 및 계획간호진단: 급성 통증(Acute pain)1. 정의 및 문헌고찰통증이란 조직손상이나 조직손상 위험, 또는 조직손상을 뜻하는 말과 관련된 불쾌한 감각 및 감정경험이다(IASPL: International Association for the Study of Pain). 급성 통증은 이러한 불편감이 갑자기 또는 서서히, 경증에서 중증 강도로 지속하거나 예측되는 통증이 6개월 미안 동안 지속되는 상태이다.All-In-One Care Planning Resource - Pageburst E-Book on VitalSource (Retail Access Card), 3edition(2012), Pamela L. Swearingen 외, Elsevier MosbyNursing Diagnoses: Definitions and Classification 2012-14(2011), NANDA international, Wiley-Black WellPain Assessment in the Patient Unable to Self-Report, Keela Herr 외(2011). American Society for Pain Management Nursing간호진단과 중재(2007), 이은옥 외, 서울대학교 출판부김강미자 외 (2013). NANDA간호진단과 중재가이드, 현문사2. 관련요인- 신체적, 생리적, 화학적, 심리적 요인- 질병과정- 부상- 외과적 치료절차3. 환자의 특성- 언어적, 신체적 호소- 비언어적 표현: 안절부절, 신음, 울음, 불안정, 불면증, 한숨- 안색의 변화: 눈에 광채가 없음, 피곤한 모습, 찡그림- 무표정하고 굳은 얼굴- 자율신경반응: 혈압, 호흡, 맥박 변화 및 발한- 동공산대- 자율적 근 긴장도 변화- 수면양상장애- 통증을 피하려는 자세- 방어 자세- 경계 행위- 자기중심- 좁은 초점: 시간 인지 변화, 사고과정장애, 사람/가장 신뢰할 수 있는 통증의 지표는 자가보고(self-report)라고 언급하였다.The Hierarchy of Pain Assessment (Pasero & McCaffery 2011)치매환자, 영아 또는 유아 등 통증자가보고를 할 수 없는 대상자에게 사용할 수 있는 통증사정방법으로 다음과 같은 항목을 고려하여 조사하도록 한다:1. 자가보고(Self-report)2. 통증의 잠재적 원인 탐색(Search for potential causes of pain)3. 대상자의 행동 관찰(Observe patient behaviors)4. 대리인의 통증보고(Proxy reporting)5. 진통제 사용의 시도(Attempt an analgesic trial)2. 통증사정도구를 사용하여 다음을 포함한 대상자의 통증과 통증을 특성을 정기적으로 사정한다.: 통증의 양상, 위치, 강도, 완화 또는 악화요인? 효과적인 통증관리의 첫 번째 단계는 통증을 정확히 사정하는 것이다.? 통증을 다음과 같은 상황에서 사정한다.: 정기평가, 통증자가보고 시, 진통제 투여 후 효과 평가 시 등? 임상적으로 통증을 측정하는 방법은 NRS(numerical rating scale), VRS(verbal rating scale), VAS(visual analogue scale) 등이 있다.? NRS는 통증의 정도를 환자로 하여금 0에서 10까지의 숫자로 말하도록 하는 방법으로 0점(통증 없음)에서 10점(가장 심한 고통) 사이에서 대상자가 자신의 통증을 주관적으로 점수화하는 것이다.? VRS는 환자로 하여금 통증의 정도를 일정한 언어로 표현하게 하는 방법으로 이는 통증이‘전혀 없음, 약함, 중간, 심함’등으로 나타낼 수 있다.? VAS는 10cm 선의 한쪽 끝에 통증이 전혀 없는 점과 반대편 끝에 상상할 수 있는 가장 심한 통증을 의미하는 점을 설정하여 환자로 하여금 통증의 정도를 표시하도록 한 것이다. 간단하여 쉽게 사용할 수 있고, 언어와 나이(7세 이상)에 제한 없이 사용이 가능하며, 치료izziness, altered level of complete blood count (CBC)), acetaminophen(간기능 장애나 신기능 장애가 있는 경우 주의. 24시간 내 투여 용량이 3g을 넘지 않도록 함)? NSAIDs는 opioid analgesic과 다른 기전으로 작동하므로 함께 처방하였을 때 효과가 좋다.3. Opioid analgesic을 다음과 같은 사항을 주의하여 투약한다.? 투약 전 또는 투약 중 환자에게서 다음의 contraindication이 있는지 확인하고 필요시 투약을 중단한다.? acute respiratory depression? renal failure? chemical toxicity? raised intracranial pressure, including head injury (∵risk of worsening respiratory depression)? Biliary colic (∵Morphine may intensify or mask the pain of gallbladder disease)? V/S을 관찰한다. 호흡을 억제할 수 있으므로 호흡수와 SaO2를 주의깊게 관찰한다.? 호흡수가 12 이하로 떨어지는 경우 투약을 중단한다.? 신경계 상태(LOC, TPP orientation. etc.)를 자주 사정한다.? 신기능 및 소변양을 관찰한다.? 좌불안석, 불안, 어지러움, 우울, 환각 등의 부작용을 사정한다.? 변비를 사정한다.? 낙상의 위험성이 증가할 수 있으므로 환자의 안전을 확인한다.: side rail 올리기, call bell 가까이 두기 등? 대상자의 약물 내성 및 의존성을 관찰한다.4. 비약물적 통증관리요법에 대해 대상자와 논의한다.: 물리치료, 인지행동요법, 침, 마사지, 바이오피드백, 반사요법(reflexology), 지압, 기치료(Reiki), ROM 운동, 경피적 전기신경자극, 전환요법, 명상, 상상요법 등? 불안이나 두려움을 표현하는 대상자, 약물요법이 적절한 효과를 나타내지 않는 대상자에and respiratory depression.? 급성, 만성 중증도의 통증? MI로 인한 통증? 산과 진통? 급성 폐부종의 치료(A 2006 review however found little evidence to support this practice: Retrieved at http://www.bestbets.org/bets/bet.php?id=376)? 급성 호흡곤란의 감소? methadone, buprenorphine 등의 마약성물질남용환자에게서의 OST(opiate substitution therapy): 마약성물질남용의 치료 중 환자에게 나타나는 금단증상을 감소시키거나 제거하기 위해 실시하는 치료? 수술 전 진정, 마취보조[Opioid analgesics 공통 부작용]? 호흡 억제, 심정지: Opioids는 두뇌의 opioid receptor와 상호작용하여 호흡억제 및 심정지가 발생할 수 있음? 변비: intestinal tract의 myenteric plexus에 작용하여 위장운동을 감소시키고 변비를 유발? 신체·심리적 의존, 금단증상 및 내성 유발? 진정, 졸음? 현기증, 저혈압? 발한 증가? 오심, 구토? 구갈? 요정체? moitosis(동공 수축): Pethidine 제외? Serotonin syndrome: Pethidine 사용 시 우울증치료를 위해 selective serotonin reuptake inhibitors, monoamine oxidase inhibitors를 동시 투여 받는 환자에게서 발생가능? duration? IV, SC, IM: 3-4 hrs? PO: 3-6 hrs[Opioid analgesics 투여 시 공통 간호중재]? 투약 전 또는 투약 중 환자에게서 다음의 contraindication이 있는지 확인하고 필요시 투약을 중단한다.? acute respiratory depression? renal failure? chemical toxicity? raised intracranial pressure, includieceptor action: anti-shivering effects? Anticholinergic effects? Local anesthetic activity related to its interactions with sodium ion channels? 급성, 중증도의 통증? 수술 전 진정, 마취보조FentanylFentanyl? 합성마약? 약효발현이 빠르고 작용지속시간이 짧음? a strong agonist at the μ-opioid receptors? 100 times more potent than morphine(100 micrograms of fentanyl approximately equivalent to 10 mg of morphine and 75 mg of pethidine)? Ianesthesia and analgesia(induction of anaesthesia alongside a hypnotic agent like propofol)? sedation for endoscopy, cardiac catheterization, etc(in combination with a benzodiazepine, such as midazolam)? chronic pain including cancer pain.? Fentanyl transdermal patch (Durogesic/Duragesic/Matrifen): chronic pain management(releasing fentanyl into body fats, which then slowly release the drug into the bloodstream over 48 to 72 hours, allowing for long-lasting relief from pain)? Fentanyl lozenges (Actiq): a solid formulation of fentanyl citrate on a stick in the form of a lollipop that dissolves slow심증

의/약학| 2013.11.12| 15페이지| 1,000원| 조회(12,339)

간호과정, 간호진단 급성통증, 간호진단 통증, 급성통증 간호중재, 간호목표 통증

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[간호과정] 간호진단: 급성통증(흉통)- 문헌고찰, 관련요인, 간호사정, 간호목표, 간호계획 총 정리 평가A+최고예요

간호진단에 따른 간호과정: 급성 통증(흉통) - 심근의 허혈과 관련된(Acute Pain related to Myocardial Ischemia)[목차]1. 문헌고찰2. 관련요인3. 간호과정: 목표 및 계획간호진단: 급성 통증(흉통) - 심근의 허혈과 관련된(Acute pain related to myocardial ischemia)1. 문헌고찰통증이란 개인이 심한 불편감을 경험하는 상태이다(McLane, 1987). 통증은 주관적인 경험이며, 객관적으로 통증을 평가할 수 있는 방법은 없다(APS, 2003). McCaffery(1979)는 통증을 임상에서 사용할 수 있도록 조작적 정의를 내렸는데, 통증을 경험하는 사람이 그것을 통증이라고 표현하면 바로 그것이 통증이라고 하였다. 이런 정의는 통증의 개인적, 주관적 특성을 내포하며, 다른 사람들은 환자가 자기의 경험을 표현할 때 비로소 통증의 존재를 유추할 수 있다는 것을 의미한다. McCaferry의 통증정의에는 환자가 자신의 통증을 남에게 알리는 모든 의사소통이나 신호, 즉 환자의 언어적 또는 비언어적 행위를 포괄해야 함을 강조했다.통증의 다차원적인 속성 때문에 임상가들은 급성 통증과 만성 통증 두 가지 주요 유형으로 분류하고 있다. 이런 분류는 임상가가 적절한 통증관리계획을 결정하는 데 도움을 준다. 급성통증은 갑작스럽게 발생하며 통증기간이 짧다. 이는 1초에서부터 6개월 이하까지 지속되기도 한다. 일반적으로 급성통증은 질병이나 외상과 같이 확인 가능한 질환과 관련이 있다. 만성 통증과 구별되는 급성통증의 또 다른 특징은 *통증부위를 명확히 알 수 있고, *시간이 경과함에 따라 고통이 감소하고, *특정이 좀더 명확하고, *궁극적으로 완전히 완화될 수 있다는 것이다(Karb, 1987).관상동맥이 심장으로 산소를 공급하는 능력보다 심근의 산소요구량이 초과할 때 심근허혈이 발생한다. 협심증 또는 흉통은 심근허혈의 가역적인 임상양상이다. 산소요구량의 증가와 산소공급의 감소는 심근허혈을 야기할 수 있다(표-1). 발생하며, 여기에는 불안정형 협심증(unstable angina, UA), 비 ST분절 상승 심근경색(non-ST segment elevation myocardial infarction, NSTEMI), ST분절 상승 심근경색(ST segment elevation myocardial infarction, STEMI)이 포함된다. 새로이 또는 안정 시 발생하거나 악화되는 양상을 흉통을 불안정형 협심증이라고 한다. 협심증통이 최소한으로 운동하거나 또는 운동하지 않을 때, 그리고 수면 중 또는 휴식 시에도 일어날 수 있다. 심근경색(myocardial infarction, MI)은 지속적인 허혈의 결과로 일어나고 비가역적인 심근세포 사망(괴사)을 유발한다. 휴식, 체위변경, 질산염제제 투여에 의해 완화되지 않는 심한 부동성 흉통이 MI의 특징이다. 다른 통증과 달리 통증이 지속적이며, 보통 힘겨움, 압박감, 답답함, 작열감, 죄이는 느낌, 눌리는 느낌으로 묘사된다. 흔히 발생하는 부위는 흉골 하부, 흉골 후부, 상복부이다. 통증은 목, 턱, 팔, 등으로 방사될 수 있다. 환자가 활동 중일 때 또는 휴식 중, 수면 중, 깨어있는 중에도 발생하나 이른 아침에 흔히 나타난다. 보통 20분 이상 지속되며 일반적인 협심증통보다 더 심한 것으로 묘사된다. 상복부 통증이 있을 때 환자는 소화불량과 연관지어 제산제를 복용하지만 완화되지 않는다.강현석 외(2004), (쉽게 풀어쓰는) 심장학, 서울: 예담.신경림 외(2010), 성인간호학Ⅰ, 서울: 현문사.김강미자 외(2006), NANDA 간호진단과 중재 가이드, 서울: 현문사.이은옥 외(2008), 간호진단과 중재, 서울: 서울대학교 출판부.2. 관련요인· 협심증 촉진요인- 신체적 운동(physical exertion): 심박동 수 증가, 심장의 이완기 시간 감소로 심근 산소요구량 증가- 극한 기온: 심장 작업부하 증가, 혈관수축- 격한 감정: 교감신경계 자극하여 심장 작업부하 증가- 과식: 소화하는 동안 혈액이 위장관계로 elevation MI), STEMI(ST segment elevation MI)- 진단검사결과가 다음과 같음ECG심전도? Ischemia of myocardium: ST segment depression, T wave inversion? Acute injury of myocardium: ST segment elevation? Necrosis of myocardium: pathological Q wave(deep Q)혈청 심장 표지자⇒Peak A: MyoglobinPeak B: Cardiac troponinPeak C: CK-MB(Peak D: cardiac troponin after unnstable angina)- 다음과 같은 요인에 노출 시 흉통이 더욱 악화된다고 보고함신체적 운동 (physical exertion)? 심박동 수 증가로 심근 산소요구량 증가? 심장의 이완기 시간 감소는 관상동맥으로의 혈류흐름을 저해시킴? 팔의 등척성 운옹(예: 갈퀴질, 무거운 물건 들어올리기, 눈 치우기)은 운동성 협심증 유발극한 기온? 심장 작업부하 증가? 냉 자극 시 혈관수축반응? 온 자극 시 피부 혈관이 이완되어 혈액 저류격한 감정? 교감신경계 자극하여 심장 작업부하 증가과식? 소화하는 동안 혈액이 위장관계로 몰려 관상동맥 내 혈류 감소? 심장 자극부하 증가흡연? 니코틴은 카테콜아민 방출을 자극하여 혈관 수축과 심박동수를 증가시킴? 일산화탄소를 증가시켜 사용 가능한 산소를 감소시킴성생활? 심장작업부하와 교감신경자극을 증가시킴자극제? 예: cocaine, amphetamines? 심박동 수를 증가시켜 심근의 산소 요구량을 증가시킴일주기 리듬양상? 관상동맥질환의 임상양상은 기상 후 이른 아침에 발생하는 경향이 있음- 다음과 같은 관상동맥질환의 위험요인을 가지고 있음수정 불가능한 위험요인수정 가능한 위험요인주요요인기여요인? 연령(고령)? 성별(60세까지 남성>여성)? 인종(백인>흑인)? 가족력, 유전적 소인? 혈청지질의 상승? 고혈압(140/90mmHg 이상)? 흡연? 신이 상상할 수 있는 가장 심한 통증이라면 0~10점 중 통증정도를 얼마로 평가하나?T시간time언제 통증이 시작됐나?그 이후 통증이 변화되었다?이전에도 이와 같은 통증이 있었나?4. 대상자의 언어적·비언어적인 통증의 임상증상을 사정한다.☞ 급성통증을 경험하는 환자는 다음과 같은 비언어적인 통증표현양상을 나타낼 수 있음: 신음, 울음, 불안정, 흥분, 안절부절, 비정상적인 자세(통증부위를 방어하거나 무릎을 굽혀 복부에 대고 움추리는 자세 등), 고통스러운 표정(이를 꽉 물고 있거나 눈을 꼭 감고 있음, 눈썹을 찌푸림, 턱 근육의 강직) 등5. 대상자 주관적인 통증의 촉진요인, 완화요인을 사정한다.☞ 협심증의 일반적인 통증 촉진요인은 다음과 같음신체적 운동 (physical exertion)? 심박동 수 증가로 심근 산소요구량 증가? 심장의 이완기 시간 감소는 관상동맥으로의 혈류흐름을 저해시킴? 팔의 등척성 운옹(예: 갈퀴질, 무거운 물건 들어올리기, 눈 치우기)은 운동성 협심증 유발극한 기온? 심장 작업부하 증가? 냉 자극 시 혈관수축반응? 온 자극 시 피부 혈관이 이완되어 혈액 저류격한 감정? 교감신경계 자극하여 심장 작업부하 증가과식? 소화하는 동안 혈액이 위장관계로 몰려 관상동맥 내 혈류 감소? 심장 자극부하 증가흡연? 니코틴은 카테콜아민 방출을 자극하여 혈관 수축과 심박동수를 증가시킴? 일산화탄소를 증가시켜 사용 가능한 산소를 감소시킴성생활? 심장작업부하와 교감신경자극을 증가시킴자극제? 예: cocaine, amphetamines? 심박동 수를 증가시켜 심근의 산소 요구량을 증가시킴일주기 리듬양상? 관상동맥질환의 임상양상은 기상 후 이른 아침에 발생하는 경향이 있음6. ECG monitor를 수시로 관찰한다.☞ ECG는 불안정형 협심증과 심근경색 확인을 위해 사용되는 일차적인 도구이다. ECG를 통해 허혈과 경색 부위를 알 수 있음. 심근경색은 시간에 따라 달라지는 역동적 과정이므로 ECG는 종종 허혈, 손상, 경색, 경색의 해결에 대한 시간경과를 나타를 투여한다.☞ 투약 시 8Rs(right patient/drug/dose/route/time/education/effect/documentation)을 준수함☞ 다음과 같은 항협심증제제의 부작용 및 간호중재를 유의하여 투여함3. 대상자에게 처방된 진통제를 투여한다.☞ 투약 시 8Rs(right patient/drug/dose/route/time/education/effect/documentation)을 준수함☞ 일반적으로 morphine sulfate는 nitroglycerin으로 완화되지 않는 흉통에 사용함☞ 다음과 같은 morphine sulfate의 부작용 및 간호중재를 유의하여 투여함Morphine Sulfate약리작용 및 임상응용부작용간호중재? Prototype narcotic drug, phenanthrene opioid receptor agonist? Interacting predominantly with the μ-opioid receptor, binding to and activating the μ-opioid receptors in the central nervous system.? Activation of the μ-opioid receptors is associated with analgesia, sedation, euphoria, physical dependence, and respiratory depression.? 급성, 만성 중증도의 통증을 감소시킴? 심근 산소소모량 감소, 수축력 감소, 혈압과 심박동 수 감소를 통해 심장의 작업부하를 감소시킴? 불안과 두려움을 감소시킴? 호흡 억제, 심정지: Opioids는 두뇌의 opioid receptor와 상호작용하여 호흡억제 및 심정지가 발생할 수 있음? 변비: intestinal tract의 myenteric plexus에 작용하여 위장운동을 감소시키고 변비를 유발? 신체·심리적 의존, 금단증상 및 내성 유발? 진정, 졸음? 현기증, 저혈압? 발한 증가? 오심, 구토? 구갈? 요정체? 음

의/약학| 2013.10.26| 16페이지| 1,000원| 조회(13,444)

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[간호과정] 간호진단: 조직관류장애, 뇌조직관류장애- 문헌고찰, 관련요인, 간호사정, 간호목표, 간호계획 총 정리 평가A+최고예요

간호진단에 따른 간호과정: 비효율적 뇌조직관류의 위험성(Risk for ineffective cerebral tissue perfusion)[목차]1. 문헌고찰2. 관련요인3. 간호과정: 목표 및 계획간호진단: 비효율적 뇌조직관류의 위험성(Risk for ineffective cerebral tissue perfusion)1. 문헌고찰적절한 조직관류는 생명유지와 각 신체기관과 신체조직의 기능에 없어서는 안 되는 중요한 기능이며, 조직에 지속적으로 산소와 영양을 공급하는 기능은 완전히 순환계에 의존한다. 세포는 신체의 기본단위로서 세포의 적절한 기능은 지속적으로 순환에 의해 공급된 산소와 영양소에서 얻어진 에너지에 의존한다. 산소와 영양소로부터 에너지가 방출될 때 조직과 세포의 대사산물 제거도 이루어진다(Luckmann and Sorensen, 1987).조직관류장애는 이런 순환기능이 방해될 때 일어난다. 이런 방해는 세포로 가는 산소와 영양공급을 감소시켜서 세포기능, 에너지 대사, 대사산물 제거기능이 감소된다(Thompson et al., 1987). 전신적으로 세포관류가 감소되면 쇼크(shock)라고 하며, 국소적 조직관류장애는 허열(ischemia)이라 한다. 조직관류장애의 관련요인에는 동맥흐름의 장애, 정맥흐름의 장애, 교환문제, 저혈량증, 과혈량증 등이 있다.조직허혈(tissue ischemia)은 산소와 영양곱급의 감소로 인해 호기성 대사(aerobic metabolism)를 통한 세포의 에너지 취득능력이 파괴된다. 이러한 현상 시 세포는 혐기성 당분해(anaerobic glycolysis)를 통해 에너지를 얻는다(Guyton, 1986 ; Thompson et al., 1986). 이런 과정 시 유산(lactic acid)이 과도하게 방출되며 또한 혈류량 감소로 인해 이산화탄소의 정상적 제거과정이 방해된다. 이산화탄소가 너무 많으면 물과 반응하여 국소적으로 탄산이 형성된다. 유산, 탄산과 같은 대사산물은 세포의 pH를 감소시킨다(Guyton, 1986 ; Thompson et al., 1986). 산혈증은 세포벽을 파괴하고, 그 결과 세포내 효소 및 세포내액이 조직으로 빠져 나오는데, 이로 인해 조직부종과 혈관압박이 증가하여 조직관류가 더욱 감소하게 된다. 결국 조직의 상태는 더욱 악화되고 완전히 파괴된다.뇌조직관류장애시는 의식변화 또는 무의식이 나타날 수 있는데 이는 뇌혈관으로의 혈류량이 감소하기 때문이다. 뇌혈관의 생리적 결함, 주변조직의 압박과 감염 등에 의하여 야기될 수 있다(Luckmann, and Sorensen, 1987 ; Thompson et al., 1986).뇌졸중과 이행성 허혈성 발작(TIA, transient ischemic attack)은 병리적 과정의 결과로서 뇌의 일부영역의 혈류장애로 인해 초래한다. 이런 장애는 색전이나 혈전에 의한 혈관폐색, 혈관벽 파열, 저혈압, 혈관경련(vasospasm) 등에 의해 야기될 수 있다. 또한 죽상경화증, 외상, 동맥염, 고혈압성 동맥경화 등의 혈관장애에 의해 초래될 수도 있다.뇌동맥류와 동정맥기형(arterio-venous malformation) 시에도 뇌순환을 방해하여 뇌혈류장애가 온다. 이런 환자들은 혈관이 터져서 출혈이 일어날 때까지는 증상이 없다. 두부외상 시에도 뇌혈관 파열 또는 부종이나 출혈에 의한 주변조직의 혈관압박에 의해 뇌조직 관류장애가 초래된다. 뇌부종 시에는 주변조직에 의해 혈관이 압박되며 혈류가 방해되어 뇌허혈상태에 이른다(Guyton, 1986). 허혈 시는 저산소혈증과 과탄소혈증을 동반하여 치명적인 positive feedback mechanism이 발동하게 되는데 이는 모세혈관압을 증가시키면서 세동맥을 확장시킨다. 부종과 두개내압이 증가하면 더욱 뇌조직 관류장애가 심화된다. 뇌조직 전체의 파괴를 예방하기 위해 별도의 처치를 해야 한다.뇌혈관 압박 및 뇌혈류장애는 악성 또는 양성 종양, 뇌수종에 의해서 야기될 수 있다(Thompson et al., 1986). 종양크기가 증가하면 뇌순환계에 영향을 더욱 많이 미치고 두개내압이 증가하여 급기야는 치명적이 될 수 있다(Luckmann and Sorensen, 1986). 뇌수종시는 뇌척수액이 과다해져서 두개내압이 증가하고 결과적으로 뇌혈관을 압박하고 정상적 뇌순환을 방해한다(Thompson et al., 1986).이와 같은 생리과정 모두는 뇌조직으로의 산소와 영양공급을 방해할 수 있다. 이런 방해로 인해 허혈이 초래되어 영구적 또는 일시적인 뇌기능장애를 일으킬 수 있다. 이런 상태의 환자를 간호할 때는 뇌조직 관류장애를 시사해주는 신경학적 결함을 반드시 사정해야 한다.Medical-Surgical Nursing Seventh Edition(2007), Lewis Heitkemper 외, 현문사간호진단과 중재(2007), 이은옥 외, 서울대학교 출판부김강미자 외 (2006). NANDA간호진단과 중재가이드, 현문사2. 관련요인- 동맥혈류의 장애- 정맥혈류의 장애- 가스교환장애- 과혈량증(hypervolemia)- 저혈량증(hypovolemia)3. 환자의 특성- 정신상태(mental statue)의 변화- 의식수준(LOC, level of consciousness)- 기립성 저혈압(orthostatic hypotension)- 인지기능의 변화- 기억력 상실- 혼돈(confusion)- 졸도- 지남력 상실- 불안정3. 간호과정: 목표 및 계획진단번호발생날짜간호진단해결날짜서명#1비효율적 뇌조직관류의 위험성비효율적인 뇌조직관류의 위험성이란 뇌혈관의 순환장애로 인해 뇌조직으로 혈류가 제대로 공급되지 않는 상태를 의미한다.? 객관적 근거- 정신상태(mental statue)의 변화- 의식수준(LOC, level of consciousness)의 저하- GCS(glasgow coma scale) score의 변화- 인지기능의 변화- 기억력 상실- 혼돈(confusion)- 지남력 상실- 불안정- 감각 이상: 무감각, 저림 등- 운동 이상: 허약감 등- Medical history: 두부외상, 뇌졸중, 이행성 허혈성 발작, 경련성질환 등- 혈압의 변화- 두개내압 상승 징후(Cushing’s triad): irregular respiration, bradycardia, increased systolic blood pressure? 주관적 근거진단번호장기목적 : 대상자는 정상 범위 내에서 뇌관류를 유지한다단기목표 :1. 대상자는 정상적인 의식수준를 회복/유지한다.2. 대상자는 두개내압상승징후를 보이지 않는다.3. 대상자의 감각기능 및 운동기능이 정상으로 회복/유지된다.4. 대상자의 활력징후가 정상범위로 유지된다.#1? 진단적 지시1. 매 시간 V/S을 측정한다.2. 대상자의 정신상태와 의식수준(GCS, 동공반사 등)을 측정한다.? 기저선을 확인하고 지속적으로 신경계를 사정하며 변화 양상을 기록한다.3. 두개내압 상승의 증상을 사정한다.? Cushing’s triad: irregular respiration, bradycardia, increased systolic blood pressure

의/약학| 2013.09.13| 5페이지| 1,000원| 조회(21,010)

신경계 간호과정, 뇌조직관류장애, 뇌조직관류장애위험성, 뇌 조직 관류 장애, 조..

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뇌졸중 교육자료 프레젠테이션

뇌졸중 교육자료 제작일 : 2012 년 6 월목차 뇌졸중이란 무엇일까요 ? 뇌졸중의 종류 뇌졸중을 일으키는 요인들 뇌졸중의 증상 뇌졸중의 후유증 뇌졸중의 예방뇌졸중이란 무엇일까요 ? “ 뇌졸중 = 중풍 ” 뇌의 혈관 질환으로 뇌의 혈관이 터지거나 막혀서 뇌에 혈액순환이 안 돼 뇌가 손상되는 질환뇌졸중이란 무엇일까요 ? 뇌에 혈액을 공급하는 혈관의 일부가 막히거나 터짐 뇌 혈액 공급 저하 출혈로 인한 뇌압 상승 뇌 손상 , 여러 신체 증상 발생 1 2 3뇌졸중의 종류 뇌경색 뇌출혈뇌졸중의 종류뇌졸중의 종류뇌졸중을 일으키는 요인들 뇌 혈관 질환 혈관 에 문제가 있는 경우 특별히 주의하셔야 합니다 .뇌졸중을 일으키는 요인들 혈관을 안 좋게 하는 요인들 고혈압 ( 혈관에 압력이 높아서 빵 ! 터지기 쉬워요 ) 당뇨병 ( 피가 끈적끈적 ~ 막히기 쉬워요 ) 고지혈증 ( 혈관에 지방이 쌓여서 막히기 쉬워요 ) 흡연 ( 혈관이 좁아져서 빵 ! 터지기 쉬워요뇌졸중을 일으키는 요인들 내가 만일 … 고혈압이 잘 관리가 안 된다 ? 당뇨병으로 혈당이 관리가 안 된다 ? 기름진 음식을 좋아한다 ? 담배를 피는 흡연자다 ? 주의하세요 !!!뇌졸중을 일으키는 요인들 기타 뇌졸중 위험요인 나는 몇 개나 해당이 될까요 ?뇌졸중의 증상 뇌졸중의 5 대 위험증상 28% 11% 한쪽 마비증 상 의식장애 어지럼증 3 % 시각장애 2% 심한 두통뇌졸중의 증상 뇌졸중 발병 전에는 전조증상 이 있다 ! 한쪽 팔다리 마비가 있거나 감각 이상이 있다 발음이 분명치 않거나 말을 잘 못한다 갑자기 눈이 안보이거나 둘로 보인다 걸으려 하면 자꾸 한쪽으로 넘어진다 갑자기 벼락치듯 심한 두통이 온다 뇌졸중 의심 !!!뇌졸중의 증상 어느 날 갑자기 나에게 이런 증상이 오면 …. 뇌졸중 의심 !!! 망설임 없이 , 119 에 신고 !!!뇌졸중의 증상 발병 1 시간 후 발병 2 시간 후 발병 3 시간 후 시간이 지날 수록 뇌 손상부위가 커집니다 빠른 신고가 중요 !!!!뇌졸중의 증상뇌졸중의 후유증 다음과 같은 비가역적 후유증이 발생 안 면 마비 신체마비뇌졸중의 후유증 다음과 같은 비가역적 후유증이 발생 운동장 애 언 어 장애뇌졸중의 후유증 다음과 같은 비가역적 후유증이 발생 치매 의식장애 및 혼수뇌졸중의 후유증 전신마비 운동실조 언어장애 치매 의식장애 기타 예방 이 중요 ! 다음과 같은 비가역적 후유증이 발생뇌졸중의 예방 1. 담배 는 미련 없이 끊어라 ! 2. 술 은 최대 두 잔까지만 허락하라 ! 3. 과체중 을 주의하라 ! 4. 1 주 3 회 30 분씩 꾸준히 , 규칙적으로 운동 에 투자하라 ! 5. 싱겁고 담백하게 식단 을 혁신하라 ! 6. 스트레스 는 그때그때 풀어라 ! 7. 혈압 과 콜레스테롤 수치 변화를 주시하라 ! 8. 만성질환 부터 치료하라 ! 9. 응급상황 발생시 3 시간 내 병원으로 이송하라 ! 10. 한번 발병했던 환자는 재발방지 에 올인하라 !8-1. 뇌졸중의 예방 : 운동 걷기8-1. 뇌졸중의 예방 : 운동 수중운동 - 관절의 충격을 줄여 안전하게 운동 가능 - 도구 없이 근육 강화자전거 - 속도는 빠르지 않게 할 것 ! 8-1. 뇌졸중의 예방 : 운동운동 수칙 1. 규칙적 으로 하는 것이 중요 ! - 매일 최소 30 분 권장 - 일주일에 3 회 이상 2. 시기 는 ? - 추운 겨울 : 따뜻한 오후 - 더운 여름 : 이른 아침 - 대체로 해가 진 저녁 같이 시원하고 습기 적을 때 - 추운 날 운동 시 얇은 옷 여러 겹 입기 8-1. 뇌졸중의 예방 : 운동격렬하게 하면 안돼요 !!!!! 무리해서는 안돼요 !!!!! 8-1. 뇌졸중의 예방 : 운동8-2. 뇌졸중의 예방 : 식이요법 혈관 회복 → 콩 혈전 예방 , 용해 → 생양파 혈액순환 촉진 → 우엉 혈관 강화 → 무 모세혈관 강화 → 메밀 약쑥고혈압 예방 → 현미 혈중 콜레스테롤 감소 → 대파 ( 흰부분 ) 고지혈증 개선 → 녹차 고혈압 , 관상동맥경화 예방 → 시금치 체 내 나트륨 배출 → 사과 불포화 지방산 풍부 → 꽁치 8-2. 뇌졸중의 예방 : 식이요법식단은 담백 하고 싱겁게 구성 지방 과 콜레스테롤 삼가기 6 가지 영양소 골고루 구성 섬유소 섭취 8-2. 뇌졸중의 예방 : 식이요법뇌졸중의 예방 즐겁게 운동 싱겁게 , 골고루 먹기 혈압 , 혈당 관리하기 뇌졸중 예방 가능해요 !주요 내용 정리 뇌의 혈관 질환으로 뇌의 혈관이 터지거나 막힌 것 뇌에 혈액순환이 안 돼 뇌가 손상되는 질환 뇌졸중이란 ?주요 내용 정리 어느 날 갑자기 나에게 이런 증상이 오면 …. 망설임 없이 !!주요 내용 정리 고혈압 당뇨병 고지혈증 흡 연 즐겁게 운동 싱겁게 , 골고루 먹기 혈압 , 혈당 관리 잘하기 뇌졸중 위험을 높이는 습관 뇌졸중 위험을 낮추는 습관감사합니다{nameOfApplication=Show}

의/약학| 2013.08.25| 34페이지| 1,000원| 조회(429)

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