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case 폐렴 (간호사정, 진단, 중재)

목차Ⅰ. 간호사정 ................ 2Ⅱ. 간호진단 ................ 10Ⅲ. 간호중재 ................ 11Ⅳ. 문헌고찰 ................ 13Ⅰ. 간호 사정Ⅰ. 일반적 사항1. 일반적 특성1) 대상자 특성(1) 성명 : 신OO :(2) 입원일 : 08. 06. 20(3) 병실 : 내과중환자실 (4) 생년월일 : 1955년 성 별 : 남(5) 결혼상태 : 유 (6) 교육수준 : 무(7) 직업 : 무직 (8) 종교 : 무교(9) 입원경로 : 도보( ), Wheelchair( ), Stretcher( ), 기타( O )2. 현병력1) 주진단명 : pneumonia2) 발병일시 : 2008년 6월3) 입원 동기 : intestinal obstructon으로 sigmoid ca로 6월 14일 AR하시고 금일 오전 중 H-vac color가 정상에서 turbid하게 변함4) 주 호 소 : 호흡곤란5) 신체계측6) 입원 시 활력징후체온 - 36.8 °C, 맥박 - 82회, 호흡 - 26회, 혈압 - 130/70mmHg3. 가족력1) 가족수 : 4명2) 가족형태 : 대가족( ), 핵가족( O )3) 가족병력고혈압( ), 당뇨( ), 심질환( ), 악성종양( ), 간질환( )호흡기질환( ), 관절염( ), 혈액질환( ), 정신질환( )기타( 무 )4. 과거력1) 질환 :고혈압( ), 당뇨( O ), 심질환( ), 악성종양( ), 간질환( )호흡기질환( ), 관절염( ), 혈액질환( ), 정신질환( ), 기타( 무 )2) 질병력3) 입원 및 수술력4) 건강문제가 있을 때 자주 이용하는 의료기관 : 병원Ⅱ. 교환영역1. 영양, 대사1) 음식섭취 경로 : 구강( ), 위관영양( O ), 위루( ), 기타( )식이형태 : 금식( ), 일반식( ), 연식( O ), 맑은 유동식( )전유동식( ), 기타( )섭취문제 : 식욕부진( ), 소화불량( ), 오심( ), 구토( ), 토혈( )연하곤란( ), 기타( )2) 구강점막상태 : 정 몸짓( ), 눈 접촉( O ), 기타( )Ⅳ. 관계영역1. 역할 변화발달상 변화 : 결혼( ), 임신( ), 양육( ), 자녀입학( ), 가족 사망( )은퇴( ), 명예퇴직( ), 기타( 무 )상황적 변화 : 가족 내 환자발생( ), 가족입원( ),질환 혹은 사고로 인한 사망( ), 전직( ), 실직( ), 기타( 무 )2. 대인관계매우 사교적( ), 비교적 사교적( ), 비사교적( ), 기타( O )3. 성문제신체적 성문제 : 발기부전( ), 사정지연( ), 조루증( ), 질 경련( ),성교통증( ), 성 불감증( ), 성욕감퇴( ), 기타( 무 )심리적 성문제 : 성 혐오감( ), 성교공포( ), 임신두려움( ), 기타( 무 )Ⅴ. 가치영역1. 종교의 중요성중요함( ), 중요하지 않음( ), 기타( 무 )2. 신앙생활적극적( ), 소극적( ), 기타( 무 )3. 자신의 삶에 대한 만족감매우만족( ), 만족( ), 보통( ), 불만족( ), 대단히 불만족( ), 기타( O )Ⅵ. 선택영역1. 대응양상1) 평상시 방어기전긍정적 기전 : 승화( ), 보상( ), 동일화( ), 기타( O )부정적 기전 : 전환( ), 퇴행( ), 투사( ), 부정( ), 억압( ), 기타(O )2) 개인의 스트레스 관리방법문제중심대처 : 적극적 문제직면( ), 문제해결 정보추구( )전문가 상담( ), 기타( O )3) 감정중심대처지지 : 가족( O ), 친구( ), 이웃( ), 직장동료( ), 종교단체( ), 기타( )감정표현 : 공격적( ), 회피적( ), 자책적( ), 기타( O )여가활동 : 운동( ), 글쓰기( ), 애완동물키우기( ), 자원봉사( ), 기타( O )2. 건강행위1) 평상시 건강관리 활동일상생활 활동 : 운동( ), 식사조절( ), 충분한 수면( ), 금연( ),금주( ) 스트레스 관리( ), 기타( O )건강관리 행위 : 자가 검진( ), 정기검진( ), 약물복용( ),건강보조 식품( ) 기타( O )2) 치료 및 건강관리 처방의 이행여부수행( ), 부인의 질병에 관한 지각상태잘 이해함( ), 이해함( O ), 이해하지 못함( ), 전혀 이해하지 못함( ), 기타( )2. 검사와 관련된 지식정도잘 알고 있음( ), 알고 있음( ), 모르고 있음( O ), 전혀 모름( ), 기타( )3. 수술과 관련된 지식정도잘 알고 있음( ), 알고 있음( ), 모르고 있음( O ), 전혀 모름( ), 기타( )4. 질병 치료법에 관한 지각상태잘 이해함( ), 이해함( ), 이해하지 못함( O ), 전혀 이해하지 못함( ), 기타( )5. 투약에 관한 지식정도잘 알고 있음( ), 알고 있음( ), 모르고 있음( O ), 전혀 모르고 있음( ),기타( )6. 본인의 가능한 신체활동에 관한 지각상태잘 이해함( ), 이해함( O ), 이해하지 못함( ), 전혀 이해하지 못함( ), 기타( )7. 질병의 예후에 관한 지각상태잘 이해함( ), 이해함( ), 이해하지 못함( ), 전혀 이해하지 못함( ), 기타( 무 )8. 질병의 추후관리에 대한 지식정도잘 알고 있음( ), 알고 있음( ), 모르고 있음( ), 전혀 모름( ), 기타( 무 )Ⅹ. 감정영역1. 통증부위척도특성: 둔함( ), 쑤심( ), 예리함( ), 찌르는 듯함 ( ), 기타( O )방사부위촉진요인완화요인통증지속 시간2. 정서성태안정( ), 갈등( ), 과민반응( ), 두려움( ), 망상( ), 무기력( ),불안( ), 슬픔( ), 수치심( ), 우울( ), 절망감( ), 죄의식( ),환각( ), 분노( ), 기타( )3. 감정의 전이1) 신체적이 : 구강건조( ), 근육긴장( ), 맥박수 증가( ), 발한( ),얕은 호흡( ), 불안정한 목소리( ), 얼굴이 붉어짐( ),수면곤란( ), 오심/구토( ), 식욕부진( O ), 설사( ),피부 창백( ), 호흡수증가( ), 손 떨림( ), 울름( ),소양증( ), 통증( ), 경련( ), 배뇨( ), 장애( ),피로( ), 허약( ), 동공확대( ), 기타( 무 )2) 인지전이 : 당황( ), 무가치감( ), 무력감( )한 손짓5) 글씨 쓰도록 함6) 가족의 도움 요청행동-의사소통강화언어장애1) 간단한 단어 사용2) 한 번에 한 가지 지시3) 그림판 사용4) 적절한 손짓5) 글씨 쓰도록 함6) 가족의 도움 요청Ⅳ. 문헌고찰1. 폐렴(pneumonia)1) 폐렴- 폐포가 삼출액으로 채워져 폐 조직이 경화되는 폐 실질조직의 염증 상태2) 원인(1) 세균 감염 흡입 : 호기성 또는 비호기성 세균, 바이러스, mycoplasma, 진균, rickettsiae, 원충류, 기생충 등(2) 음식, 토물의 흡인(3) 부식성 화학약품, 먼지, 가스의 흡입(4) 무의식 환자 : 분비물 정체(5) 알콜 중독자 : 영양부족(6) 기타 : 만성질환, 쇠약, 유아기, 노년기, 바이러스성 질환의 속발성 발병, 암, 흉부 수술, 무기폐, 면역감소자3) 병태생리(1) 발병 초기 (폐울혈기, 1~2일)① 감염에 대한 반응으로 폐포에 부종이 있는 시기② 폐포내에 세균, 다형핵 백혈구 증가, 적혈구의 삼출 등 액체성 삼출물③ 모세혈관 울혈, 녹슨 객담④ 발열과 강직을 동반하며 갑작스럽게 발병(2) 적색간변기 (조기경화시기, 2~4일)① 대엽 건조하고 단단하며 붉은 과립상이 보임② 폐포 내 공기 없음③ 섬유소성의 삼출액과 적혈구, 다형핵 백혈구④ 흉막 표면에 섬유소 부착되며 모세혈관 울혈⑤ 흉막 삼출로 호흡 시 통증 있으며 갈색 객담을 뱉는 기침⑥ 백혈구 증가(3) 회색간변기 (진행경화기, 4~8일)① 대엽 더 단단해지며 섬유소성 삼출물의 덩어리가 흉막 표면을 덮음③ 절단면 건조, 회백색의 과립상 보임③ 폐포 내 삼출액증가, 밀집된 섬유소 가닥과 다량의 다형핵 백혈구로 차며 화 농성 삼출액④ 객담 배출 감소, 통증과 고열 지속⑤ 가스교환이 불충분하고 폐 환기와 관류도 장애를 받아 혈액의 산소분압 저하(4) 용해기 (8~9일)① 세균이 제거되며 염증과정이 수그러짐② 다형핵 백혈구 수가 줄고 폐 정상으로 회복③ 흉막은 벽쪽과 폐쪽 사이에서 섬유소성 유착이 섬유성 유착으로 기질화 되려 는 경향④ 폐포 내 섬유소는 단백치료 : 심한 경우 erythromycin, tetracyclin(9) 바이러스성 폐렴(viral pneumonia)① 원인균: 인플루엔자, 부인플루엔자, 선바이러스② 빈도 : 급성 폐 감염의 75%③ 진단 : 객담 배양 검사④ 증상 : 감기증상에서 호흡부전, 빠르게 진행⑤ 예후 : 다양⑥ 치료 : none6) 진단(1) 객담 배양 검사① 목적 : 원인균 규명, 항생제 확인② 방법a) 아침에 하는 것이 좋음 : 분비물이 폐에 고여 있다가 많이 나옴b) 숨을 깊이 쉬어 폐를 가득 채우고 짧게 3번 호흡하고 나서 깊은 기침을 하 여 객담 뱉도록 함c) 객담 뱉기 힘든 환자 : 증류수 흡입d) 객담 통 뚜껑 닫음 : 냄새나는 것을 방지, 다른 균에 오염되지 않게 함e) 30분 이내 검사실로 보내며 그렇지 않을 경우 냉장실 보관 : 세균번식예방③ 주의사항a) 항생제 쓰기 전 채취b) 다른 균에 오염되지 않도록 주의(2) 흉부 X선 검사① 대부분 PA촬영 시행하며 검사 전 절차 설명하며 금속제품 제거 후 촬영② 결과 : 폐렴 부위는 하얗게 불투명해 보임(3) 혈액 검사① 혈액을 채취하여 백혈구와 적혈구를 검사② 결과 : 백혈구, 적혈구 침강속도 증가(4) 동맥혈가스분석(ABGA)① 목적 : 폐의 가스교환 능력 평가② 방법a. 검사 전 Allen testa) 대상자 주먹을 꼭 쥐게 함b) 시술자가 양손의 집게손가락과 장지를 사용해 요골,척골 동맥 촉지c) 대상자에게 주먹을 약간 펴게 하는 동안 양쪽 동맥을 압박하여 혈액의 흐름 차단d) 주먹을 4~5번 쥐었다 폈다를 반복한 후 손바닥이 위로 가게 폈을 때 희 게 보여야 함e) 척골쪽의 압박을 풀어주면서 손바닥, 손가락, 엄지손가락의 색을 살펴 봄b. 채혈 후 바늘 끝에 고무마개를 하여 공기를 차단하고 얼음상자 안에 넣어 검사실 보냄c. 검사 후 간호 : 천자 부위 드레싱 후 5~10분간 압박하여 출혈 예방③ 결과 : PCO2 증가, PO2 감소7) 예후① 초기 적극적 치료 시 대개 회복② 치료 하지 않을 경우 발병 7~1기 감염

의/약학| 2008.07.11| 19페이지| 1,000원| 조회(1,358)

세균, 섬유, 폐포, 흉막, 다형핵

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