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stomach ca, 위암 성인간호학 성인실습 간호과정 케이스

실습 사례 보고서 양식 (Stomach cancer 위암)가톨릭대학교 인천 성모 병원 06월20일 ~ 07월01일 200951504 D반 한 지 연1. 일반적 배경 (General information)성 명: 김OO 연 령: 74세 성 별: M결혼상태: 기혼 종 교: 불교 직 업: 무직경제상태: 상 중? 하 입 원 일: 2011, 06, 22진 단 명: Stomach cancer수 술 명: Subtotal gastectomy 수술일: 2011, 06, 172. 건강력 (Health History)1) 과거 건강력 (Past Medical History)? 과거질환 : 담석증 시 기 : 2009 진단명 : cholelithiasis? 입원경험 : 유 시 기 : 2009 진단명 : cholelithiasis수술경험 : 유 시 기 : 2009 수술명 : Cholecystectomy? 사용한 약물 약명: 기록없음용 량: 기록없음 기 간: 기록없음 사용한 이유: 기록없음? 약물에 대한 알레르기 또는 부작용약 명: 무 처치한 내용: 무⑤ 습관성 약품 : 없음2) 현 병력 (Present Medical History)? 입원 전부터 입원까지의 상태: 6월 초 속쓰림 증세로 local에서 약물 치료만 받다가 local에서 검사를 받은 결과 stomach ca 진단을 받고큰 병원으로 갈 것을 권유 받아 2011.06.15 외래를 통해서 걸어서 입원하였고 2011.06.17 op 후MSICU 입실 후 2011.06.21 long car를 타고 병동으로 이실 가셨으나 2011.06.22 오전 SaO2 80% 떨어지고 가래 배출도 용이 하지 않아 2011.06.22 오후 MSICU로 다시 옴? 입원 시부터 현재까지의 경과날짜내용2011.06.22· am 10:30 pt 큰소리로 부르면 대답함, 장소에 대한 지남력 없음· am 10:50 SPO2 80% Checked· am 11:20 V/S 95/55 - 140 - 37.7 - 28 - 92%· am 10:55 MSICU 이실, achial artery(상완동맥)R: +2 +2 ? +3L: +2 +2 ? +3기 타:6) 신, 비뇨기계평상시 배뇨양상: 기록없음입원 후 배뇨양상의 변화: F-cath소변색: Yellow 방광팽만 정도: Flat기저귀 ? Kismo 간헐적 도뇨 ? 회/일 Foley Cath(유치도뇨)요루술(?): 기 타: 없음7) Musculo skeletal system(근, 골격계)보행상태: 정상 자 세: 정상근 력: G1 G2 G3 G4 ? G5팔, 다리의 신체검진 (오른쪽과 왼쪽비교)맥박피부온도감각부종임파결절손/발톱운동Rt. arm140회/분36.2℃정상없음없음분홍보통Lt. arm140회/분36.2℃정상없음없음분홍보통(맥박, 피부온도, 감각, 부종, 임파결절, 손/발톱 색깔, 운동의 제한성)각 관절의 운동범위(Range of Motion):(flexion, extensiion, abduction, adduction, internal rotation, external rotation)굴곡: + / 신전: + / 외전: + / 내전: +/ 내회전: + / 외회전: +보조기 사용여부: ?8) 신경계뇌신경 기능검사, 정신상태, 감각기능 상태, 언어능력, 뇌막의 자극 여부, 운동기능 상태. 반사기능 상태.12뇌신경 검사(표재성 반사: 각막, 구개 및 인두반사 포함)Bicepsreflex(이두), Triceps reflex(삼두근), 복부, Patellar(무릎), Plantar(족저),Ankel jerk(발목)R: 수행하지못함L:9) 피부skin color(피부색): 어둡고 칙칙함 turgor(탄력성): 탄력없음피부병변과 부위: 피부 상태 양호소양증(itching)? , 점상출혈(petechiae)? , 두드러기(urticaria)? , 반점(eruption)?ulcer(궤양): 없음nai(손톱): color: 분홍 모양: 약간 납작하고 둥근모양hair(머리카락): color: 검정색 상태: 양호lip(입술)상태: 양호 gum(잇몸), oral mucosa(구강점막): 이상 6/236/24판정정상치·Bilirubin. (T)1.6↑1.5↑1.0상승0~0.4·LactateDehydrogenase (LDH)668↑980↑755↑-상승219~480·Amylase35↓42↓31↓-하강28~100·HS_CRP 정량101.67↑--140.39↑상승0~0.5·Creatinine(CCR)0.81.30.80.6정상남성 97~137(ml/min)여성 88~128(ml/min)·BUN18.326.2↑27.5↑14.9상승8-24(mg/dL)·Osm272↓270↓271↓275↓하강285-305(mOsm/kg)·Glu(fasting)---119정상70-110(mg/dL)·AST(SGOT)212824-정상8-40(U/L)·ALT(SGPT)111111-정상5-40(U/L)·ALP58↓64↓50↓-하강70-250(U/L)·Na132↓128↓131↓133↓하강135-145 (mmol/L)·K4.13.94.03.8정상3.5-5.5(mmol/L)·Cl97↓98↓100-하강100-112(mmol/L)·Ca8.1↓7.5↓7.7↓7.5↓하강8.5-11(mg/dL)·P3.51.9↓2.1↓2.8하강2.5-4.5(mmol/L)·Mg2.0--2.1정상1.9-3.1(mg/dL)③ ABGA (Artery Blood Gas Analysis 동맥혈 가스 분석 검사)날짜검사항목6/216/226/236/24정상범위PH7.47↑7.46↑7.48↑7.48↑7.35~7.45PaCO₂23↓30↓32↓31↓35~45(mmHg)PaO₂54↓9266↓9180~100(mmHg)HCO₃16.7↓21.3↓23.823.122~26(mmEq/L)SaO₂90↓9894↓9895~100(%)③ Chest 3D MDCT 검사일시 : 2011. 06. 23. 목[Conclusion]: Pneumonia 판정√ 해석 : 대상자는 06.22 오전 SPO₂80% Check 되었고, ABGA 검사 결과 PaCO₂30mmHg ↓ PH 7.46↑상태로 호흡성 알칼로시스를 나타났고 MSICU에서 경과를 지켜보면서 3일째 되는 날 다른 세펨계 항생물질 투여 시 드물게 발열, 기침, 호흡곤란, 흉부 X선 이상, 호산구 증가 등을 수반하는 간질성 폐렴, 호산구성 폐침윤 등5) 기 타 : 드물게 두중감, 불쾌감, 전신열감, 구내작열감, 표재성 설염VOLUVEN INFU.BAG.1일 500～1,000mL를 점적 I.V·기타의 혈액 및 체액용약○ 각과 영역에서의 다량출혈에 대한 처치○ 혈액손실에 따른 쇽, 화상 쇽, 외과적 쇽, 패혈증 및 외상에 의한 쇽 등○ 체외순환에 있어 혈액희석충진1) 과민반응2) 신장 : 드물게 신부위의 일시적인 통증(허리통증)3) 기타 : 드물게 구토, 오한, 발열, 두통, 감각이상, 무력감, 악하선 및 이하선 비대, 근육통, 하지말초부종KABIVEN INJ.1일 0.7-1.3g/kg(0.10-0.20g 질소/kg)·단백아미노산제제경구 혹은 위장관 영양 보급이 불가능하거나 불충분하거나 제한되어 정맥 영양 요법을 실시할 때의 영양 보급체온상승, 오한, 오심/구토, 간효소의 일시적 증가, 혈전성 정맥염, 과민반응, 두통 등13. 처치 (2011. 06. 22 - 2011. 06. 24)처치유형처치기간목적Nasal cannula24hr목적1) Hypoxia 치료2) 폐포내 산소분압 유지에 필요한 호흡작업량, 심근 작업량 감소3) PaO₂ 77-100mmHg, COPD 경우 55-60mmHg도 수용가능적응증1) PaO₂ < 60mm화g, SaO₂ < 90%2) 청색증, tachypnea, respiratory arrest, 기도폐쇄, pulmonary disease, injury3) Hypertention, Hyputension4) MI, heart attack, CHF, cardiac arrest5) CVA, shck, trauma, major blood loss6) 마취상태, 고도의 변화Nebulizerq.i.d·정의nebulizer는 아주 작은 크기의 모터를 이용한 압축공기로 약물을 마치 안개같이 작은 입자 형태로 뿜어내는 기구이다.compressor motor를 이용gn): 우리의 몸이 기본적으로 잘 기능하고 있는지 다양한 생리적인 현상을 수치로 표현하는 것으로서 활력징후의 수치가 정상적인 범위 안에 있다면 잘 기능하고 있다는 뜻1) 체온 : 35.9 - 37.8도2) 혈압 : 80 - 120 mmHg3) 맥박 : 50 - 100 회/분4) 호흡 : 12 - 20 회/분#. 산소포화도 : 95% ↑: 산소요법의 필요성은 말초산소포화도 측정에 의해 결정될 수 있다.2. 반좌위를 취해준다. (폐첨 상부 : apical upper)[이론적 근거] 체위배액(postural drainage)·기관지 분비물을 제거하는데 도움을 주는 방법으로 중력이 가해지는 자세를 이용한다.·분비물은 침범 받은 세기관지에서 분비되어 기관지와 기관으로 배액되고, 기침이나 흡인으로 제거한다.·대상자에게 농반, 객담, 컵, 휴지 등을 미리 제공한다.3. 타격과 진동법을 적용한다.·타격(percussion) 과 진동(vibration)·기침으로 뱉어내기 어려운 진한 분비물은 흉부의 타격와 진동으로 제거할 수 있다.·타격은 분비물을 묽게 만들고 기침을 자극한다.·진동에 의해 점액 분비물이 묽어지고 유동성이 증가된다.4. 산소요법을 적용한다. (RN)[이론적 근거] 산소요법 (Oxygen therapy) - 비강 캐뉼러 (Nasal cannula)·목표는 부작용 없이 가장 낮은 Fi0₂를 사용해 최선의 산화를 하는 것이다.·비강캐뉼러는 1~6L/분에 24%(1L/분) ~44%(6L)의 산소를 전달한다.5. 적절한 약물을 투여한다. (기관지 확장제, 거담제, 스테로이드, 항생제) (RN)[이론적 근거] 폐렴(pneumonia) 치료·일반요법 : 가습기 사용, 기침할 때 가래가 나오면 기침 억제제를 사용하지 않음, 마른 기침을하며 통증시엔 기침 억제제를 사용 하도록 한다.·약물요법 : 항생제를 투여, 승상이 경미할 때는 해열 진통제, 진해제, 거담제 등 사용한다.6. 정상 PH, PaCO₃수준을 유지한다. (RN)[이론적 근거] 동맥혈가스분석 (ABGA, Arte다.

의/약학| 2017.05.27| 15페이지| 2,000원| 조회(114)

위암, 성인간호학, 간호과정, 성인간호학실습, stomach cancer

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만성신부전 간호과정 케이스

성인간호 Case Study- CRF,(Chronic Renal Failure) 만성신부전 -① 질병보고서 ② 간호사정(실습사례보고서양식) ③ 간호과정 ④ 실습소감문 ⑤ 참고문헌성인실습병원 : 순천향대학교 병원 122W 신장내과실습기간 : 2010년 10월11일 ~ 2010년 10월22일지도교수님 : 황 태 희 부장님이름 : 한 지 연반 & 학번 : D반, 200951504목차Ⅰ.질병보고서····························································································31)신장의 기능과 구조································································································42)만성신부전············································································································43)원인·····················································································································54)병태생리···············································································································75)임상증상···············································································································6Ⅱ.간호사정 (실습사례보고서양식)1)일반적 배경···············································································전해질 불균형이 발생한다. 70~80% 신기능을 잃어도 신장은 효과적인 GFR을 유지 할수 있다. 이는 손상받은 네프론이 기능을 하지 못해도, 남은 정상 네프론이 이를 보상하기 때문이다. 그러나이 상태가 오래 지속되면 그 기능도 파괴되어 정상 네프론은 더욱 줄어들게 된다. 따라서 CRF 환자가 조금이라도 많은 소금과 물을 섭취하면 신장은 그것을 배설할 수가 없기 때문에 곧 고혈압 · 고나트륨혈증을 일으키고, 반대로 저염식이를 계속하면 바로 저나트륨혈증이 된다. 이처럼 CRF는 소듐과 물의 재흡수 · 배설능력이 현저하게 떨어지는 상태가 된다.2) 대사장애① BUN, creatinine 등의 신체 노폐물의 축적: GFR이 감소하면 BUN, creatinine이 증가한다. 요소는 단백질대사의 주요 산물이며 신장을 통해 배설된다. BUN 수치는 신장 기능 외에도 단백질 섭취, 발열, 간 기능장애 등이 있을 때 증가한다. 따라서혈중 creatinine 청소율이 더 정확한 신장 기능 평가의 지표가 된다.② 탄수화물 대사장애: insulin의 작용에 세포가 민감하게 반응하지 못하여 포도당 이용의 장애로 나타난다.③ 중성지방(triglycerides)의 상승3) 전해질과 산-염기 균형장애① 포타슘 (K) : 신장은 K 배설을 담당하는 일차적 장기로서 신부전으로 K를 적절히 배설하지 못하면hyperkalemia(고칼륨혈증) 이 발생한다.② 소듐 (N) : N은 신장 기능이 저하된 상태에서도 정상이거나 낮다. 만일 다량의 수분이 정체되면dilutinal hyponatremia(저나트륨혈증)이 발생한다. N 섭취량은 개인에 따라 조절해야 하나일반적으로 일일 2gm으로 제한한다.③ 칼슘과 인④ 마그네슘 : 일차적으로 신장에서 배설된다.⑤ 대사성 산증 : 성인은 평균 80-90mEq 산을 생성하고 산은 신장을 통해 배설되고 HCO3-에 의해 중화된다. 신장의 배설 능력이 감소하고 HCO3-의 재흡수장애와 NH₄+의 배설장애로 산증 된다.4) 심혈관계 변화① 고혈압 (hypertensmodialysis) 권유 받으셨으나 거절하셨음· Creatinine : 6.9 - [정상범위 : 0.6~1.3] ·BUN : 79.5 - [정상범위 : 8~20]② 주관적 증상 : “평생 이걸 몸속에 넣고 살아야 한다니 너무 우울해요”“속이 울렁거리고 입맛이 없어요.”3. 신체검진(Physical Examination): 자세하게 기록할 것1)전반적인 상태신 장: 158.5 Cm 체중: 62.1 Kg활력증상: T: 36.2 P: 76 R: 20 BP: 120/70 SaO2: 98%2) 의식상태LOC(의식상태)alert(정상) ? lethargy(기면)confusion(혼미) semicoma(반혼수) coma(혼수)지남력(orientation): place 있음 time 있음 person 있음언어능력: 말하기 양호 읽기 양호 쓰기 양호 이해력 양호눈의 이상: PERRLA(동공의 대광반사, 동공크기, 조정력 포함) normal기 타: 없음3) 소화기계연하기능: 보통 치아상태: 좋음 의 치: 없음오 심: 있음 구 토: 없음 복 통: 있음설 사: 없음 변 비: 없음 장 음: normalNＧ?tube(비위관튜브), G-suction(위장관 흡인): 무T ＰＮ: 무기 타:평상시 배변양상: 횟수 1회/2일 회/일(규칙적, 불규칙적?)입원 후 배변양상의 변화: 변비증상 호소장 음: 정상?, 증가, 감소음식섭취 및 운동과 관련된 문제점: 평소 먹고 싶은 음식을 마음대로 먹을 수 없어서 스트레스화장실 이용 및 변기사용 상태: 화장실까지의 보행에 문제없음완하제 사용/ 관장: 없음기 타: 없음4) Respiratory system(호흡기계)rate: 20 / min respiratory pattern: 규칙적use of accessary muscie(부속근사용): 사용하지 않음chest appearence(가슴모양): normal tendence of aspiration(흡인경향): 없음breath sound(호흡음): normal기침양상: 없음 객담양상: 있음 hemoptis과값판정정상치임상적 의의증가감소·Bilirubin. direct· 0.05정상0~0.4?생리적 황달, 용혈성 질환, 간염-·Gamma-GT· 16정상8~48?간염-·LactateDehydrogenase (LDH)· 274정상219~480?간경화증, 간염, 간농양, 간암, 단핵구 세포 증가증-·Amylase· 45정상28~100?심근경색, 췌장암, 급성 췌장염정상 또는 약간 증가 : 만성 췌장염?급만성 췌장염, 담석, 요독증, 유행성 이하선염·Lipase· 28정상7~60?췌장암, 급성 췌장염정상 또는 약간 증가 : 만성 췌장염-·HDL-Cholesterol· 23▼하강남성35~55(mg/dL) 여성45~65 (mg/dL)?HDL에는 조직세포에 존재하는 과잉의콜레스테롤을 제거하는 기능이 있음·LDL-Cholesterol· 112정상0~140?LDL Cholesterol 170mg/dL 넘으면일반적으로는 고LDL 혈증이 있다고 봄·HS_CRP 정량· 4.83▲상승0~0.5? 저위험 3mg/L통상적인 CRP 검사는 감염이나 염증성 질환을가진 환자에게 높아진 CRP를 측정하는 것이지만 HR-CRP는 건강인에서 정상범위에들어있는 CRP를 측정하는 것이다. 그리하여정상범위 하한치를 가진 사람과 상한치를 가진사람을 구별하는 검사이다.·Creatinine(CCR)· 7.0▼하강남성97~137(ml/min)여성88~128(ml/min)노인연령 증가에 따라 감소?신부전의 수치 : 감소[Serum] - 경과 ⓑ 채취일시 : 2010. 10. 9 토 11 : 20검사명결과값판정정상치임상적 의의증가감소·BUN· 80.7▲상승8~20?신부전, 간경변, 요독증, 악성종양임신, 저단백식, 간부전, 요붕증만성 신부전증상 발현 전까지 180~200mg/dl에 도달급성 신부전혈청 Creatinine과 같은 속도로 10~20mg/dl 증가1주일 안에 80~200mg/dl에 도달·Creatinine· 6.9 ▲상승0.6~1.3?신기능장애근 Dustrophy, 임신만성 신부전1~2년마다 0.5~1. 그람양성, 그람음성균에 적용○유효균종포도구균, 스트렙토콕쿠스 피오게네스(그룹 A-베타용혈성), 폐렴연쇄구균, 대장균, 폐렴간균, 프로테우스미라빌리스○ 적응증- 패혈증- 폐렴, 기관지염, 기관지확장증(감염 시), 만성호흡기질환의 2차감염, 폐농양- 복막염- 신우신염, 방광염, 요도염발진, 두드러기, 홍반, 가려움증, 발열, 대장염, 위막성대장염, 용혈성빈혈, 발열, 가려움, 호산구 증가, 활달, 균교대증, 식욕부진, 비타민결핍증, 두중감, 불쾌감, 전신열감, 구내작열감, 표재성 설염13. 처치처치유형처치기간목적간호관리효과(부작용포함)수혈·10. 12·Hb/Hct: 7.4(g/dl) / 21.5(%)로인한 P-RBC 공급수혈 전수혈 후·부작용 없음·Premedication 有→ CTM 1ⓐ+N/S 10cc 2V·백혈구제거 Filter?·방사선조사?·Transfer bag?·특이사항 없고환자상태양호→ HD 진행T/F 시행함·A+·P-RBC2pint(400ml X2)·X-Matching (Major, Minor 적합)14. 투석날짜내용2010.10.08· 입원2010.10.11· Perm Catheter insertion (응급)· HD 수행· Access Type : Perm· Heparin : 2000 unit· 체중 [투석 전 : 63kg → 투석 후 : 62.2kg]· 혈압 [투전 전 : 150/80 → 투석 후 : 120/80]· 기타 : CRF Perm catheter insertion 후 unstat 함신환교육2010.10.12· HD 수행· Access Type : Perm· Heparin : 25000 unit· 투석 전 : 62.95kg → 투석 후 : 61.5kg· 혈압 [투전 전 : 160/80 → 투석 후 : 138/79]2010.10.13· HD 수행· Access Type : Perm· Heparin : 3000 unit· 체중 [투석 전 : 61.5kg → 투석 후 : 61.0kg]· 혈압 [투전 전 : 150/80 → 투석 후 : 13 등)

의/약학| 2017.05.27| 34페이지| 2,000원| 조회(540)

만성신부전, 성인간호, 신부전, case study, 성인간호학 케이스

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