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커뮤니케이션과 인간관계 - 과정기록표 평가A+최고예요

과정기록표 제 1회1. 일시 : 2. 장소 :3. 환자명 : 4. 학생명 :환자의 언어적(비언어적)행동학생의 언어적(비언어적)행동자아상태 기능분석학생반응의 이론적 근거조력단계분석대화과정에 대한 평가 및 분석“선생님, 선생님 수학 문제 좀 내주세요.”“선생님, 선생님 덧셈은 할줄 알아요. 그러니까 조자리까지 빼기문제 좀 내주세요.”“네, 네 저는요 옛날에 가게를 해가지고요 나중에 나가면 또 가게 해야 되기 때문에 빼기를 할줄 알아야 되요”“안돼요, 조자리까지 내주세요. 저쪽에 가면 연습장이랑 볼펜 있어요. 그쪽에 가서 문제 내주세요.”“조자리까지 내주면 안돼요?”(비언어적 행동 : 말할때의 목소리가 작으며 손을 우물쭈물 거리면서 조심스럽게 말한다)“덧셈문제 내줄까요? 아니면 뺄셈문제 내줄까요?”“조자리까지나 할줄 알아요?”“아 서순란 님 예전에 가게 했었어요? 아 그래서 조자리까지 내달라고 한거에요? 근데 가게에서는 조자리까지 쓸 일이 없는데 그냥 백만 자리까지 내면 안돼요?”“알았어요. 그럼 그쪽으로 가서 백만 자리까지 문제 만들어 드릴 께요.”“가게에서는 조자리까지 쓸 일이 없어요. 그러니까 백만 자리까지 내드릴 께요.”(비언어적 행동 : 환자의 한 쪽 손을 잡고 있고 눈을 마주보고 얘기한다.)환자 : AC-순응적 어린이 자아상태(말을 할 때 목소리가 자신이 없고 매우 작게 말할 때도 있다. 그리고 말을 할때 땅을 쳐다보는 경우가 많으며 자기 의견을 제대로 주장하지 못하고 우물쭈물 거리며 말을 한다.)학생 : A -성인자아상태(객관적인 입장에서 조자리까지는 거의 쓰이지 않으므로 환자를 설득하려고 하였다.)온정 : 간호사가 상대방을 배려하는 마음(환자와 대화를 할 때 손을 꼭 잡고 관심과 흥미를 보임)경청 : 상대방에 관심을 집중시키고 열심히 듣는 아주 능동적이고 적극적인 과정(환자에게 가가이 다가가 손을 잡고 눈을 마주치면서 들으려고 애씀)현실감의 제공 : 환각, 착각에 대해서 토론하거나 비판하지 않고 솔직하게 현실에 접할 수 있도록 도와준다.(일상생활에서는 조자리까지는 쓰이지 않는다고 함)온정의 수준 : 수준3

의/약학| 2008.06.03| 1페이지| 1,000원| 조회(442)

자아상태기능분석, 조력단계분석, 학생반응의 이론적 근

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병리학 - 결핵(Tuberculosis)

결핵(Tuberculosis)결핵은 결핵균(Mycobacterium tuberculosis)에 의해 야기되는 세계적으로 널리 분포되어 있는 만성 전염성 질환이다. 이 세균은 통상 폐에 침범하나, 인체의 어느 장기 또는 조직에서도 병변을 야기할 수 있다. 전형적인 병변은 중심에 건락성 괴사를 일으키는 국소성 육아종성 염증반응이다. 이 건락성 육아종은 결핵의 조직학적 지표이나, 유사한 병변이 다른 감염성 및 비감염성 원인으로 나타나기 때문에 결핵의 조직화적 진단을 확인하기 위해 결핵균을 동정 하는 것이 항상 필요하다.인형(hominis)와 우형(bovis)의 두 가지 결핵균이 인체를 감염시킨다. 인형 결핵균은 개방된 병변, 즉 기도와 통해있는 폐의 결핵병소를 가진 환자로부터 기침이나 재채기에서 수개월 생존할 수 있고, 건조된 소적에서도 수주간 생존할 수 있다. 대부분의 감염은 일시적인 접촉보다는 지속된 노출에 의해 일어난다. 드물게는 결막 또는 찰과상, 열상을 받은 피부가 침입구로 될 수 있다. 우형 결핵균은 이환된 암소의 우유를 마시면 인체에 감염되어 처음 장관 혹은 편도선 병변을 유발한다. 선진국에서는 낙농가축의 질병관리와 우유의 저온살균법으로 실제로 이러한 전파는 근절되었다. 한편 폐장외의 결핵은 가끔 결핵우형균종 혹은 독특한 국소 인형균종에 의해 기인된다.빈도 : 결핵은 현재 치료가 될 수 있고 어느 정도 예방이 가능하지만 아직도 세계적으로 가장 중유한 세균성 감염이다. 그 정확한 빈도는 결정되지 못하고 있는데,그 이유는 (1) 결핵균을 가진 환자의 일부에서만 어느 시기에 임상질환을 야기하고, 노출된 대부분의 개체들은 무증상의 감염상태를 보이므로 반드시 병이 발현되지 않 더라도 투베르쿨린 반응자로 바뀌게 되며,(2) 감염된 모든 사람은 언제나 활동성 질환으로 발전할 위험에 처해 있으며,(3) 개발된 국가에서도 증례 보고가 항상 불완전하기 때문이다. 1980년 2억1천6 백만 미국 인구 중 1천5백만명이 투베르쿨린 반응자였으며, 단지 3만명의 활동성 임상증례가 그래 보고되었다. 1986년에는 그 수가 2만2천8백명으로 감소되었으며 이는 인구 10만명당 9.4명의 증례가 있는 셈이다. 증례들의 일 부는 AIDS 환자들에서 결핵의 재활성화에 기인했다.따라서 활동성 질병이란 관점에서 보면 결핵은 미국에서 매년 기록되는 1백만명의 성병 감염보다는 적으나, 감염된 전체 인구수에서 보면 세균성 감염중에서 가장 높은 질환 중의 하나이다. 임상적인 결핵의 빈도와 사망률은 세계적으로 차이가 많다. 인구10만명당 450명의 엄청난 비율(Swaziland, Macau)을 나타내는 곳도 세계 도처에 있다. 사망률 역시 개발도상국에서 몇 배로 증가되고 있다. 결핵은 가난, 영양실조 그리고 적당한 의료혜택이 부족한 곳에서 증가한다.효과적인 항생제 요법이 나타나기 전에는 미국에서의 결핵감소는 대개 향상된 생활여건에 기인했다. 불행하게도 향상된 생활의 혜택을 거의 받지 못한 사람, 즉 빈민가 흑인과 스페인계 주민들은 놀랄 정도로 많은 수가 결핵으로 계속 사망하고 있다. 사회 경제적인 요인 이외에 민족적, 인종적 차이도 있는 것 같다. 아프리카인, 아메리카 인디언과 흑인, 에스키모인들은 아마도 최근까지 결핵균에 노출된 적이 없기 때문에 특히 감염을 쉽게 일으킨다. 미국 군대에 있는 흑인들은 백인에 비하여 유의하게 높은 이환율을 보인다. 과거에 남자는 여자보다 노출기회가 많았기 때문에 병의 빈도가 높았다. 당뇨병, 알코올 중독, 영양실조, 선천성 심질환, 만성 폐질환(특히 규폐증), 어떤 만성 소모성 질환 혹은 면역 억제질환(예, Hodgkin병)들은 활동성 질환을 유발시킬 요인이 된다. 의사나 병원 종사자에게 직업적인 노출위험이 있다.결핵은 연령분포에 따른 의미있는 변화가 미국에서 일어나고 있다. 소아 결핵은 급격히 감소되어 현재 10대는 5%미만이다. 결핵으로 인한 사망 연령은 현재 백인 남성에서는 54세 전후에, 백인 여성에서는 65세 이후에 최고도에 달한다. 따라서 현재 미국에서의 결핵은 전파가 감소되기 이전에 주로 생애 초기에 감염된 노인 질환이다.원인균 인형 결핵균은 Ziehl-Neelsen 혹은 형광색소 방법으로 염색시 평균 길이가 4㎛ 되는 가느다란, 섬세한 염주상의 간균이다. 이것은 Gram염색 혹은 보통의 조직학적 방법에 의해서는 발견할 수 없다. 균분열이 되는데 필요한 시간은 48시간이며 배양시 성장은 느리다. 배양은 균을 증명하기 위해 필요하지만, 객담, 침전물, 삼출물, 혹은 생검표본에서 직접 현미경 진단을 하는 것이 시간을 절약하는 것이다. 그렇지만 이 세균이 발견되는 데는 조직 1㎖당 10만 내지 100만 개의 균이 존재해야 한다는 것을 기억해야 한다. 투베르쿨로-스테아린산을 검출하기 위해 최근에 발견된 가스 크로마토그래피 방법은 현미경 검사로 성실하게 조사후에도 마이코박테리아 DNA Hydridization은 훨씬 더 감수성이 높다.결핵균은 엄밀한 호기성이며 140mmHg의 PO₂에서 잘 성장한다. 이것은 폐첨하부(PO₂=130mmHg)에서 병이 잘 야기되는 경향과 혈액에서 유래된 산소가 부족한 괴사조직에서 드물다는 사실을 설명해 주고 있다. 균의 성장은 pH6.5 이하의 산성 상태와 긴 사슬을 가진 지방산에 의해 억제된다. 한편 결핵균은 실제로 현미경하에서 발견되지 않을 때도 재성장을 할 수 있는 오래된 괴사 및 석회화 병변에서 잠복형으로 존재할 수 있다.병인 결핵의 병인은 4가지 점을 고려해야 한다.즉 (1) 결핵균의 독성,(2) 야기된 과민성의 역할,(3) 면역 혹은 저항의 역할,(4) 결핵의 특징적인(반드시 진단적인 것은 아니지만) 육아 종성 반응의 발생이다.결핵균은 외독소, 내독소 혹은 조직융해 효소를 가지고 있지 않는 것으로 알려져 있다. 다양한 항원(약 30종)이 동정될 수 있으나, 독성역할을 하지는 않는 것 같다. 더 중요한 사실은 추출 가능한 mycoside(공유 결합된 복합지질과 탄수화물)라는 세균내 내용물이다. 이것이 세균의 독성에 직접 관계가 있는 것 같다. “코오드 인자”(trehalose 6,6 dimycolate)라는 유도체가 실험실에서 결핵균이 “사행성 삭”(serpentine cords)의 형태로 성장하는 데 중요하다. 이러한 형태로 성장하는 세균은 동물에 독성이 있다. 결핵균에서 코오드 인자를 추출해 버리면 결핵균은 무독성으로 된다. 코오드 형성 균주는 역시 황산 당지질(sulfatide)을 가지게 되는데 이것은 식소체가 리소좀과 결합하는 것을 방해하여 대식세포내 생존을 촉진하게 된다. 밀랍 D(일종의 당지질)와 muramyl dipeptide(작은 수용성 요소)를 포함하는 몇 개의 마이코박테리아 세포벽 구성성분을 결핵균 단백질(자체의 약한 면역성)과 함께 주사하면 투베르쿨린에 대한 강한 과민성을 나타내어 면역보강제의 역할을 하게 된다. 따라서 지질 분획은 결핵과 관계되는 독성과 함께 과민성 상태게 기여하게 된다.결핵균에 대한 과민성 반응은 이 질환에서 나타나는 조직 파괴의 주 역할을 한다. 결핵균에 의한 감염 약 2~4주 후에 감작 반응이 투베르쿨린 검사에서 나타난다. 이 검사항원은 결핵균이 자라난 배양 배지에서 추출된 정제 단백질 유도체(purified protein derivation : PPD)이다. 널리 사용되는 Mantoux 또는 Tine 검사에서 PPD의 피내주사는 감작된 개체에서 48시간 이내에 적어도 직경 5mm의 경결(단순한 홍반이 아닌)을 유발시킨다. 실제로 매우 과민한 경우에 그 부위는 괴사가 생긴다. 결핵 과민반응은 숙주에감염의 시작을 의미한다(그러나 반드시 질병이 되는 것은 아님). 이것은 지연성(세포매개형) 과민성 반응(제4형)에 의하여 발생한다.개체가 한번 투베르쿨린 양성이 되면 그 개체의 나머지 기간 동안 보통 계속 양성인 상태로 남아 있다. 이러한 오래 지속되는 감작의 기본은 아직 확실하지 않으나, 잠복을 또는 활발한 증식을 하든간에 간균의 존재 때문으로 생각된다. 그러나 적극적인 화학요법 후 어떤 환자는 투베르쿨린 음성으로 되며, 이는 모든 생존할 수 있는 간균의 박멸을 암시한다. 반복된 PPD피부검사는 일시적으로 감작화가 가능하나, 영구 감작은 단지 독성화된 혹은 약독화된 간균에 의해서만 얻어진다. 위음성 반응(약 5%)은 기술적 실수에 의한 것이 아니면 바이러스 감염 혹은 접종, 약물, 스테로이드 호르몬, 영양실조, 종양, 유육종증, 면역억제 또는 오인에서 세포성 면역 반응의 쇠퇴를 포함한 아직 거의 이해되지 않은 다른 방해 요소들에 의해서 야기된다. 희귀하지만 매우 중요한 진성 투베르쿨린 무감작은 심하게 전신적으로 퍼진 결핵 자체에 기인할 수 있으며, 다른 항원에 대한 피부 반응의 비 선택적인 억제에 의해 동반될 수 있다. 위양성 투베르쿨린 검사는 비정형 마이코박테리아에 의한 과거의 숙주 감염에 기인된다.투베르쿨린 감작의 출현은 간균에 대한 숙주반응의 변화를 예고한다. 결핵균은 첫 노출시 불활성의 입자성 물질로서 역학을 하며 비특이성 호중구성 염증반응을 야기한다. 이 기간 중 간균은 탐식구내에 들어가 무분별한 중식을 하여 림프관과 혈관을 통해 원격부로 빠져나가 그곳에서 사멸하든지, 잠복기 상태로 남아 있든지 혹은 그 후 질병을 일으킨다. 한번 감작되면 그 염증반응은 육아종성으로 되며 중심부는 흔히 건락성 괴사를 일으켜 전형적인 결절을 형성한다. 그래서 과민성은 결핵병소에 나타나는 조직의 건락성 괴사의 기본이 되나, 이러한 손상의 효과는 감염균에 대한 저항력 즉, 간균의 세포내 증식을 억제하거나 식작용하는 능력의 증가에 의해 균형을 유지하게 된다.

의/약학| 2008.06.03| 4페이지| 1,000원| 조회(444)

결핵, Tuberculosis, 병인, 원인균

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