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DKA 평가A+최고예요

당뇨병성케톤산증 DKA : diabetic ketoacidosis MEDICAL목차 MEDICAL 연구의 필요성 당뇨란 ? DKA 정의 . 원인 . 병태생리 . 진단검사 . 증상 . 치료 . 간호 . 사례연구 . 결론 .MEDICAL 당뇨병성 케톤산증 (DKA) 는 당뇨병에 의해 발생되는 가장 흔한 합병증 . 당뇨환자 1.000 명당 4~8 명에서 발생 - 사망률은 10%. 특히 중환자실에 입원하게 되는 원인의 7% 정도가 DKA 환자임 . DKA 가 발생하여 사망한 경우는 고령환자 가 대다수이며 , 특히 감염으로 인한 패혈증 이 가장 많은 사망원인으로 알려져 있다 . 당뇨가 꾸준히 증가하고 있는 요즘 !! 그에 따른 합병증인 DKA 에 대해 더 자세히 알아보자 . 연구의 필요성MEDICAL 인슐린의 분비량이 부족하거나 정상적인 기능이 이루어지지 않는 등의 대사질환의 일종으로 혈중 포도당의 농도가 높아지는 고혈당을 특징으로 하며 고혈당으로 인하여 여러 가지 증상 및 징후를 일으키고 소변에서 포도당을 배출하게 된다 . 당뇨란 ?MEDICAL 구분 Type I Type II 동의어 인슐린 의존형 (IDDM) 인슐린비의존형 (NIDDM) 시작시기 보통 30 세 이전 보통 35 세 이후 시작형태 급격하게 서서히 진행 인슐린형성능력 거의없다 . 베타세포 90% 파괴 절대적인 인슐린결핍 정상 . 인슐린저항성증가 인슐린분비감소 - 상대적 결핍 Insulin receptor 부족 빈도 10% 85~90%( 대부분 ) 원인 유전 , 바이러스 , 자가면역반응 - 베타세포 자가항체가 85% 에서 발견 유전이 중요한 요인 ( 가족력 발생 높음 ) 주요인자 : 비만 케톤증 발생 거의 발생되지 않음 . Stress, infection 시는 초래 시작시 체중 마른상태 비만상태 (80%) 인슐린 주사 필수적으로 필요 20~30% 필요 치료 식이요법 운동요법 인슐린요법 식이요법 , 운동요법 경구용혈당강하제 식이요법 못할때 인슐린 투여MEDICAL 진단 혈액 검사로 진단 . 8 시간 금식후 정해야 하고 1-2 시간 후에도 반응이 없으면 투여 속도를 2 배로 증가 시킨다 . 환자의 혈당이 300gl/dl 에 근접했을 때 5% 포도당 주사액을 섞은 혼합 용액으로 바꾸고 인슐린 투여 속도를 줄인다 . 인슐린 요법에서 중용한 점은 산증보다 고혈당증이 먼저 교정되기 때문에 산증과 케톤혈증이 교정이 중요하다 . 또한 뇌부종 예방위해 혈당 농도는 처음 23-24 시간 동안은 약 250mg/dl 유지 . DKA 치료 pH 7.30 , 혈장 혈당 농도 250mg/dl , 혈청 중탄산염 15mEq/L, 케톤혈증이 없는 상태 .MEDICAL ③ 전해질 심혈관계에 문제를 일으키기 전에 가능한 빨리 보충되어야 한다 . ⓐ 칼륨 (Potassium) 인슐린 투여나 수분 보충은 칼륨의 농도를 저하시키므로 인슐린 투여 전에 칼륨을 포함한 수액을 주어야 하며 monitoring 을 해야 한다 . 삼투성 이뇨는 칼륨의 300-600mEq 의 부족을 야기하고 케톤산증의 처치를 시작후 1-4 시간 후에 칼륨의 세포내 이동으로 인해 최저점에 이른다 . 저칼륨혈증이 심장의 부정맥을 유발할 수 있으므로 지속적인 monitoring 이 필요 . 칼륨은 20-60mEq/L 로 수액에 보충하고 , 10-40mEq/hr 로 투여한다 . 대부분의 환자가 저인산혈증을 동반하므로 인산칼륨 제제로 투여하기도 한다 . DKA 치료MEDICAL ⓑ 인산염 (Phosphate) 이화작용과 신장배설에 의해 인산이 배설되므로 저인산혈증 발생 . 이후 인슐린을 투여함으로써 인산이 세포내로 유입되어 더욱더 악화 될수있다 . 저인산염혈증에 의해 심과 골결근 쇠약 , 호흡억제가 우려되는 상황 . 즉 , 심장이상 , 빈혈 , 호흡억제 또는 혈청 인산염 농도가 1.0mg/dl 미만일 경우에는 인산염을 투여 고려해야한다 . ⓒ 중탄산염 (Bicarbonate ) 대사성 산증의 인체 방어 기전인 중탄산염 완충 작용 때문에 낮지만 , 케톤산류와 젖산류가 중탄산염으로 대사되므로 중산염의 투여는 별로 필요하지는 않다 . pH 7MEDICAL 내시경MEDICAL 항목 정상범주 4/14 ① ② ③ ④ 4/15 4/16 4/22 pH 7.35-7.45 7.058 7.248 7.313 7.325 7.383 7.429 7.463 PCO ₂ 35-45 25.1 25.0 27.0 30.1 42.2 38.5 39.8 PO ₂ 75-100 57.4 111.0 105.0 94.5 31.7 40.6 114.5 HCO ₃ 23-28 6.9 10.5 13.2 15.3 24.6 25.1 27.9 O ₂ SAT 92.0-98.5 78.8 90.1 97.2 96.8 59.7 80.2 98.4 체내 산염기 불균형 척도 혈액내 탄산가스 분압 , 산염기 균형을 유지하는 요소 중 폐와 관련된 요소 혈액내 산소농도와 관련 병적 대사시 소비되어 완충계 역할 pH 조절시 생성된 산의 양으로 , 대사성 변화를 나타내는 지표 혈액검사MEDICAL 항목 정상범주 4/14 4/15 4/16 4/17 4/22 WBC 4.0-10.0 15.530 12.440 2.910 4.130 4.380 ↑감염 ↓ 간질환 , 재생불량성 빈혈 , 면역저하 Hb 13.0-8.0 17.4 15.5 14.5 14.6 14.4 ↑ 적혈구 과다증 , 탈수 ↓ anemia Hct 40.0-4.0 50.2 43.6 41.7 41.1 40.2 ↑탈수 ↓빈혈 , 출혈 PLT 150-450 354.000 301.000 232.000 206.000 365.000 ↑ 골수증식성질환 , 출혈 ↓ 골수생산저하 항목 4/14 PT(INR) aPTT 11.3(1.02)28.4 간질환 Vit K 부족으로 연장 , 항응고제 사용시 연장 . 헤파린치료에 이용 . 혈액검사MEDICAL 정상범위 4/14 4/15 4/16 4/17 4/22 결과해석 Sodium (Na) 135-145 136 145 138 136 138 ↑ 중증당뇨환자 , 고장식염수의 과잉투여 ↓ 수분과잉 , 위관 손실 Potassium (K) 3.5-5.1 5.4 4.5 4.1 4.0 3.1 ↑ 배설장애 ( 신질환 ) 계 . 담도계의 경련 및 기능적 운동장애 위장관계 , 담도계 , 비뇨기계의 경련 및 기증적 운동장애 : 1 회 5mg 근주 또는 정주 전립선비대환자 , 요폐환자 , 녹내장환자 , 근무력증환자 , 거대결장환자 ULAMGL 알마겔에프현탄액 제산제 , 항역류제 , 항궤양제 위 . 십이지장궤양 , 위염 , 위산과다 , 역류성식도염 성인 : 1 회 1.5g 1 일 4 회 식후 1-2 시간 및 취침시 복용 GDGM 가스모틴정 5mg 위장관조절제 , 항팽만제 , 항염증제 기능성소화불량으로 인한 소화기증상 ( 속쓰림 , 구역 , 구토 ) 성인 1 일 15mg 을 3 회 분복 UL2PT 판토록정 40mg 제산제 , 항역류제 , 항궤양제 위 · 십이지장궤양의 재발방지를 위한 항생제 병용요법 : 항생제 병용하여 1 회 40mg 1 일 2 회 , 1 주간 복용MEDICAL 약품 성분 효능 용법 금기 / 부작용 F1/2SB 대한염화나트륨 0.45 주 0.45g/100ml 1000ml 정주용 기타 명균용제 수분 및 전해질 결핍시의 보급 ( 나트륨 결핍 , 염소결핍 ), 주사제의 용해 희석제 20-1000mL 를 피하주사 , 정주 , 점적정주 또는 직장 주입 고나트륨혈증 , 수분고다상태 F5DWBB 포도당주사액 5% 1000ml 정주용 기타병균용제 5% : 탈수증 특히 수분결핍시 수분보급 , 주사제 용해희석제 10,20,50%: 고칼륨혈증 , 순환허탈 , 저혈당시 에너지보급 , 심질환 그외 수분에너지 보급 , 약물 독물 중독 5%: 성인 1 회 500-1000ml 정주 , 점적정맥주사 속도 0.5g/kg/ hr 이하 10-70%: 성인 1 회 20-500ml 정주 , 점적정맥주사 속도 0.5g/kg/ hr 이하 저장성탈수증 , 수분과다상태 , 고혈당 , 산증 , 저칼륨혈증 , 고삼투압성혼수 , 무뇨증 , 간성혼수 등 .. F10DWB 포도당 주사액 10% 1000ml 정주용 기타 멸균용제 고칼륨혈증 , 순환허탈 , 저혈당시의 에너지보급 , 심질환 그외 수분 , 에너지보급 , 약물독물 중사정한다 . 2. 욕창방지매 트리스를 적용 한다 . 3. 환자영양 상태를 사정한 다 . 1. 2 시간마다 체위변경을 실시 및 기록한다 . 2. 지속적으로 압 력을 받는 엉덩이 부위에 마사지를 제공하고 욕창방 지 매트리스를 적 용하였다 . 3. 처방에 따라 DM 1800Kcal 죽으로 식사격려하였다 . 1. 체위변경은 피부에 닿는 압력을 줄이고 , 피부에 전단력이 생김을 방지한다 . 2. 욕창방지매트리스 적용으로 피부 압력으로 인한 욕창 발생률을 낮추고 , 마사지는 혈액순환을 돕는다 . 3. 적절한 영양공급으로 피부탄력성을 증가시켜 압력에 대한 손상을 방지한다 . 환자는 퇴원시 까지 욕창발생 없었으며 피부탄력성 회복하였다 . 신체부동과 관련된 피부통합성 장애의 위험성 .MEDICAL 사정 목표 계획 수행 이론적 근거 평가 ►Nausea/ Vomiting . ►Na K 136-5.4 Bun Cr 58.3-2.2 ►serum- Glucose : 843mg/dl, Osm : 356 ► 초기 BST: high ►BST :63mg/dl ►” 어지러워요 ” ►VGBA : 7.058-25.1-57.4-6.9-78.8 ► Hb A1C 8.8% ►UA : Ketone 3+ Glu 3+ 1. 단기목표 : 2-3 일 이내 정상혈당을 유 지한다 . 2. 장기목표 : 퇴원시에도 BST 측정과 처 방에 따른 인슐 린 투여를 유지 하도록 한다 . 1. 처방에따라 BST 측정하며 piggy protocol 유지한다 . 2. UA 검사 시행 하여 Ketone 유무 확인한다 . 3. 식이처방시 DBLTP, 식전 DBNPP 유지한다 . 4. 전해질불균 형 사정한다 . 1. q1hr BST 측정 하여 piggy protocol 유지 하였다 . (4/14~4/16) 2. UA 검사 지속적으로 F/U 하였다 . (4/14~4/16) UA Ketone 3~2 + 3.DM 1800Kcal 죽 BST 126mg/dl - piggy protocol stop. DBLTP 30U S.C DBNPP 3U S.C(w}

의/약학| 2014.10.11| 55페이지| 3,000원| 조회(753)

당뇨병성케톤산증, DKA, Diabetic Ketoacidosi, DKA CA..

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심내막염

Endocarditis Infective CASE STUDY서론 최근 감염성 심내막염은 그 빈도가 늘고 있으나 의학계열을 전공하지 않는 사람들에게는 다소 어려운 질병일수 있다 . 하지만 이 질병은 적절한 시기에 치료가 없다면 사망률이 높은 응급질환이다 . 그렇기 때문에 감염성 심내막염 환자를 대상으로 그 치료와 간호 그리고 원인 , 증상 , 경과 , 치료에 대해 더 연구하고 대상자를 통해 적합한 간호 수행을 하여 도움이 되고자 연구하였다 . 2014-10-11 Infective Endocarditis심장의 구조 전체 4 개의 방 – 2 개는 심방 , 2 개는 심실 . 판막 – 삼첨판 , 이첨판 ( 승모판 ), 폐동맥판막 .심내막염 심장내에 세균이 침범하여 심내막에 염증을 일으키는 질병을 감염섬 심내막염 (Infective Endocarditis ) 이라고 한다 . 주로 심장 판막에 발생하지만 , 그외 중격 결손 부위 등 심장의 내피세포 어디에도 발생 할 수는 있다 . 침범된 판막에는 섬유소와 적혈구 혈소판 , 세균의 침전이 생겨서 불규칙한 병적 결절이 증식한다 .발생과정 심장의 구조적 이상으로 인한 Jet flow 발생 정상적 구조의 endothelium 손상 . PLT-fibrin thrombus 발생 이미 형성된 Thrombi 에 혈류로 흘러든 세균 감염 Vagetation 의 성장 촉진 NBTE 형성 . 심내막염의 시작분류 세균 (Bacteria) 연쇄상구균 ( Steroptococcus ) 포도상구균 (Staphylococcus) 그람 음성균 내성강한 세균 (VRE, MRSA) 2. 진균 (fungus, 곰팡이 )급성 세균성 심내막염 (acute bacterial endocarditis ; ABE ) - 수일 혹은 수주 . 전신성 질환 . 판막 파괴 및 전이성 감염 발생 . 주로 Staphylococcus 가 원인균 . Acute아급성 세균성 심내막염 ( subacute bacterial endocarditis ; SBE ) - 수주 혹은 수개월 - 임인공판막 치환 술 IV drug user endocarditis IV drug abuse, 혈액투석 및 DM, HIV infection 등증상 Fever : 80% 이상 . 비특이적 . 아급성 심내막염인 경우 39ºC 이하로 지속적인 양상 오한 , 피로감 , 식욕부진 , 체중감소 등이 동반 전신증상 심잡음 (Murmur) 판막폐쇄부전으로 인한 심부전 농양 및 합병증으로 인한 심차단 (block) 혈전으로 인한 급성 심근경색 심장소견증상 결막 및 피부에 발생하는 점상출혈 (Petechial hemorrage) 손톱 밑에 발생하는 선상 출혈 (Splinter hemorrhage) Osler’s nodes, Janeway’s lesion, Clubbed finger 근골격계 및 말초소견색전으로 인한 혈뇨 , Flank pain, HTN Hemodynamic change, Anti 사용으로 인하여 발생 . 30-40% . 가장 치명적인 합병증 뇌색전증 , 수막염 , 진균성 뇌동맥류 등 신경계 합병증 신장계 합병증진 단 Duke Criteria 분명한 심내막염 1. 병리학적 기준 미생물의 증명 병리소견 2. 임상기준 2 개의 Major 1 개의 Major + 3 개의 Minor 5 개의 Minor 가능성있는 심내막염 1 개의 Major + 1 개의 Minor 3 개의 Minor혈액 배양 검사 양성 - 2 번의 독립적 Culture 에서 IE 의 전형적 병원균 분리 - IE 에 합당한 병원균이 지속적으로 분리된 경우 2. 심내막 침범의 증거 - Echo 상 echogenic mass - 농양 - 새로운 판막 폐쇄부전 MajorDiagnosis Echocardiography심장초음파Duke Criteria 분명한 심내막염 1. 병리학적 기준 미생물의 증명 병리소견 2. 임상기준 2 개의 Major 1 개의 Major + 3 개의 Minor 5 개의 Minor 가능성있는 심내막염 1 개의 Major + 1 개의 Minor 3 개의 Minor1. 기저심장질환 및 IV drug도 4~6 주이상 투여함 . 규칙적인 투약시간 간격 . 항생제 요법치 료 살균효과 (bactericidal effect) 를 가진 약제 Nafcillin 1.5g q4hr Penicillin 2-30.000 unit q4hr Gentamycin 1mg/kg q8hr Methicillin 내성 균주의 경우 Vancomycin 사용치료 판막 기능부전에 의한 중등도 이상의 심부전 내과적으로 감염을 완벽히 조절하지 못하는 경우 적절한 향균제 치료에도 배양검사가 계속 양성인 경우 효과적인 향균치료가 없는 경우 (Fungal, Brucella ) Surgical Therapy예방 적절한 항생제를 사용함으로써 예방 가능 . 혼자는 치과치료나 소화기 , 신장 등의 검사나 수술을 받게 될 경우는 자신의 심장 상태와 심내막염의 위험성에 대해 의료진에게 사전에 알려서 시술 전후에 항생제 치료를 매번 받도록 하는 일이 중요 .History 입원 일 : 2012 년 10 월 16 일 ~ 2012 년 10 월 25 일 입원 경로 : 외래 과 거 력 : 02 년 Hyperthyroidism dx . 04 년 Type II DM dx . 07 년 A-fib, Mitral valve disease, CHF dx . 입원 동기 : 내원 3 개월 전부터 오한 , 근육통 , 전신통증 . 내원 3~4 주전부터 빈뇨증상 호소로 10.16 일 내분비내과 외래로 통해 입원함 . 자 가 약 : AAPR100mg, DU2TR 2.5mg, HTAV 75mg / HTCC 2.5mg, HTMT 1T, DBJV 1T 한 ○○ 38/MHistory 의 식 상 태 : Alert. 시간 , 장소 , 사람에 대한 지남력 있음 . 피 부 문 제 : 없음 . Braden scale 18 점 . 소화기장애 : 없음 . 순환기장애 : 있음 ( □심계항진 □ 흉통 □ 청색증 ■부정맥 □식은땀□호흡곤란 ) 호흡기장애 : 없음 . 대 변 장 애 : 없음 . 소 변 장 애 : 있음 . ( □혈뇨 □ 핍뇨 ■ 빈뇨 □실금 □ 작열감 □c ascites -diffuse subcutaneous edema심장초음파 UCG- EF 60% severe MR due to MVP R/O infecive endocarditis Modeate TR with mild pulmonary HTN Rec ) TEE, Blood culture Opinion)12.3 월 echo 때보다 LV dimension 이 증가하였으며 Vegetation 을 시사하는 소견이 새로 관찰되고 있습니다 .방사선검사 Pleural effusion, left or both진단검사 항목 정상범주 결과 10/16 10/17 10/23 10/25 WBC RBC Hgb Hct PLT 4.0~10.0 4.5~5.5 13.0~18.0 40.0~54.0 150~450 7.31 2.43 ▼ 7.3 ▼ 21.2 ▼ 30 ▼ 13.46 ▲ 3.32 ▼ 10.2 ▼ 29.2 ▼ 36 ▼ 14.10 ▲ 3.27 ▼ 9.9 ▼ 28.8 ▼ 42 ▼ 11.52 ▲ 3.02 ▼ 9.3 ▼ 27.0 ▼ 51 ▼ Hematology ABGABlood Chemistry 1Blood Chemistry 2Urinalysis세균배양검사협의진료 순환기내과 (R/O subacte IE) 10/17 ① R/O infective endocarditis 위해 TEE 고려 . -HTCC 2.5mg, HTVA75mg po QD -DUTR 5mg po bid - 항생제 유지 (penicillin, Nafcillin ) ② low BP -cardio po hold. - 전과협의진료 혈종내과 ( bicytopenia ) 10/17 R/O Durg effect , R/O systemic effect - 기저질환 우선 치료 요함 . - CBC f/u. - CBC recovery 안될시 BM 고려 .협의진료 감염내과 (high fever anti mx ) 10/17 ①현재 뚜렷한 focus 없음 . underlying MR 있는 환자므로 IE 가능성 고려 . 혈액배양검사 시행하고 현재 ceftrridans 평가 : nagative valve infective endocarditis . Nafcillin 은 중단하고 penicillin 만 4 주간 치료 .약물 2014-10-11 Infective Endocarditis약물약물약물간호문제 고열있음 . 혈압저하 . Bradycarid . Hb 7.3g/dl. PLT 29000/mm³. B. culture : S. viridans 복부통증호소 . CRRT 치료중 . GTC seizure. 전해질불균형 . 소변배양검사 이상 없음 . 전신쇠약 . 경미한 호흡곤란 . 24 시간 침상안정 . 식욕부진 . * 목록간호진단 신기능 저하와 관련된 조직관류저하 질병과 관련된 감염위험성 . 질병과 관련된 출혈위험 .결론 최근들어 감염성 심내막염이라는 질병이 발생빈도가 늘어 나고 있는 추세라고는 하지만 현재 내과중환자실에서 흔히 접하지 못하는 질병이라 낯설고 어렵기만 하였다 . 본 case 에서 감염성 심내막염의 환자에게 무엇보다 가장 중요한 것은 항생제 요법이다 . 그러므로 환자의 원인균을 정확히 파악하고 그 균에 맞는 항생제를 투여하여야만 치료가 가능하다 . 그리고 적어도 항생제치료가 4~6 주 이상 투여해야하고 합병증이 가장 흔하게 발생하는 부위가 심장이니만큼 환자의 증상과 징후를 세밀하게 관찰하여야 한다 . 이번 사례연구를 통해서 감염성 심내막염의 질환에 대해 공부하여 조금이나마 부족한 부분을 보완하여 더 세심하고 질 높은 간호를 제공함으로써 간호를 받는 대상자들이 빠른 회복을 돕고 나 스스로 발전하는 간호사가 되기를 기대해본다 .“ 감 사 합 니 다 “ 짝짝짝 !!감염성 심내막염 (Infective Endocarditis ) 문제 심장내에 세균이 침범하여 심내막에 염증을 일으키는 질병 ? 감염성심내막염의 주진단기준은 ? ⓐ혈액배양검사 ⓑ ( ) 2014-10-11 Infective Endocarditis 심장초음파문제 3. 다음 괄호를 채우시오 . ( 항생제요법 ) * 원인 균에 민감한 항생제 투여 * 혈중농도는 how}

의/약학| 2014.10.11| 49페이지| 3,000원| 조회(353)

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