Ⅰ. 서론연구의 필요성 및 목적간경화는 우리나라의 35세에서 54세 정도에서 4번째의 사망원인이 되고 있다. 또한 우리나라 인구의 약 7~8%가 B형 간염 보균자이고 이중 10%는 만성간염으로 진행되어 지속성 간염으로 경과된 후 자연 치유되거나 간경화증과 원발성 간암으로 진행된다고 한다. B형 간염바이러스에 의한 만성 간 질환의 경우 만성간염 상태에서 대상성 간경변증으로 이행될 율이 5년 동안에 12~20%, 대상성 간경화증에서 비대상성 간경화증으로 이행하는 율이 20~23%라 한다. 간경화증에서는 간의 기능 약화로 인해 전신적인 증상이 장기간에 걸쳐 나타나므로 환자 및 가족들의 지식을 배양하고 이를 수행하도록 격려하는 등 간호의 고유영역이 적절히 수행됨으로써 합병증을 감소하여 환자의 생명을 연장시키고 보다 안락한 삶을 유지 할 수 있게 한다. 이번 간경화 사례 연구를 통해 간경화에 대한 문헌고찰을 통해 질환에 대해 정확히 알고 어떤 치료와 간호들이 있는지 알고 수행할 수 있는 간호는 수행해 봄으로써 대상자에게 도움이 되게 하고 우리나라에서 많은 간경화 환자들이 있기에 질병에 대해 전문지식을 함양하기 위해 이번 사례연구를 하고자 한다.Ⅱ. 문헌고찰1.간의 구조 해부생리 및 병리간은 몸에서 가장 큰 샘기관(약1.5Kg)이며, 횡격막 바로 아래의 배안에서 오른쪽으로 치우쳐서 자리잡고 있다. 간의 윗면인 횡격막 면은 불룩하며 횡격막과 접해있고, 아랫면인 내장 면은 오목하며 위 및 창자의 일부 콩팥 등과 접해 있다. 해부학적으로는 늑골 아래까지 내려와 있으며 크기는 흉골 중앙선에서는 4~8cm, 우측 중앙쇄골선에서는 6~12cm이다. 정상적으로 간은 우측 5번째 늑간에서부터 우측 늑연골 아래까지 위치한다. 간은 right lobe, left lobe, 그 사이에서 앞쪽으로 위치한 quadrate lobe와 뒤쪽에 위치한 caudate lobe 등 네 개의 엽으로 나누어져 있다. quadrate lobe와 caudate lobe 사이에는 간문(porta hepatis)인한 문맥고혈압과 측부순환 발달과 관련되며, 셋째, 합병증과 관련되어 나타난다. 그러므로 초기증상은불분명하고, 감기나 위장관 증상과 비슷하지만, 간경화증이 장기간 지속됨에 따라 다양한증상과 증후가 나타난다.① 단백질, 응고인자, 비타민 합성장애: 간경변증에서 albumin 저하, 비타민 저장기능 장애와 담즙산염 부족으로 인한 지용성비타민(A, D, K)의 흡수장애로 지용성 비타민 결핍증, 비타민 K 의존성 응고인자(Ⅱ,Ⅶ,Ⅸ,Ⅹ)부족으로 PT지연, 출혈경향이 높아진다. 그러므로 부종, 복수, 잇몸출혈, 비출혈, 혈뇨,자반증도 나타나고, 간 손상이 장기간 지속되면 산재성 혈관내 응고(DIC)도 일어난다.② 담즙대사 장애 및 해독기능 장애: 담즙생성은 bilirubin과 철분을 재활용하고, 담즙배설은 소화촉진, 체내의 노폐물을 배설하는 역할을 동시에 한다. 간세포 내에 담즙축적과 bilirubin 대사장애로 인한 황달, 소화장애, 위장관 증상(오심, 구토), 간성 뇌병변이 나타난다. 황달은 bilirubin 대사장애로 발생되는데, 공막의 노란색부터 짙은 동황색 피부를 만들고, 담즙산염 축적으로 가려움증, 피부건조가 심하며, 신장을 통한 다량의 bilirubin 배설로 짙은 황갈색의 소변, bilirubin이 담즙으로 전환되지 못하여 위장에 담즙이 결여되기 때문에 회백색 대변이 나타난다. 담즙 축적에 의한 독성과 대사산물의 해독기능 장애로 간성 뇌병변도 나타난다.③ 조혈기능 장애: 범혈구감소증으로 인한 빈혈, 출혈, 감염에 대한 저항력 저하가 나타난다. 범혈구감소증은 알코올, 약물, 화학물질의 독성에 의한 골수의 조혈기능 장애, 측부순환 발달로 인한 비장 종대 및 비장기능 항진증으로 적혈구 파괴가 증가되기 때문이다. 그러므로 적혈구 부족, 철분부족으로 인한 빈혈, 백혈구감소로 인한 감염, 혈소판 감소로 인한 출혈이 각혈, 비출혈, 혈변, 혈뇨, 점상출혈, 자반증, 피부의 잦은 멍듬으로 관찰된다.④ 호르몬 대사기능 장애: 부신피질, 생식기에서 분비되는 aldoster 알부민 합성감소, 알도스테론 증가, 간의 림프흐름의 폐쇄이다.복수는 말초부종 여부에 상관없이 발생하게 된다.a. 복강정맥 우회로(peritoneal venous shunt): 간경변증에 의해 야기된 만성적이고 저항적인 복수 환자에서, LeVeen 또는 Denver 복강정맥 우회로가 사용된다. 우회로는 압력에 민감한 일방향성 판막이 달린 실리콘 카테터를 통해 정맥으로 복수액을 지속적으로 재주입하도록 되어 있다. 카테터의 한쪽 끝은 복강 내에 이식되고, 그 관은 피하조직 채널을 통해 반대쪽 카테터 끝이 상대정맥으로까지 들어가게 되어 있다. 판막은 흉곽 내 정맥과 복강간의 압력차가 3mmH2O 이상일 때 열려서, 복강에서 상대정맥으로 복수액이 유입하게 한다. 우회술을 받은 사람은 이뇨제를 투여받을수가 있는데, 어떤 환자에서는 이 두 방법을 병용함으로써 복수완화의 효과가 있다. 우회술을 받은 사람은 DIC, 출혈성 식도정맥류, 울혈성 심부전을 포함한 심각한 문제가 발생될 수 있다. 우회로가 처음 이식되어 기능할 때 맥관내 혈액희석, 복부둘레 감소, 소변 배설량 증가 같은 극적인 신체변화가 올 수 있다. 복강액이 제거됨에 따라 복강과 상대정맥간의 압력차가 없어지면서 제거되는 복수량이 줄어든다. 판막이 열리고 원활한 복수흐름을위해서 환자는 앙와위에서 규칙적으로 1-2시간마다 심호흡을 하도록 격려해야 한다.③ 식도정맥류a. 병태생리:식도정맥류 출혈은 문맥성 고혈압의 가장 위험한 합병증이다. 정맥류 출혈에 의한 사망률은 50% 정도이다. 식도정맥류는 식도 하부의 점막하에 있는 사행정맥이 확장된 것이다.그러나 이것은 위까지 확대되기도 한다. 이런 상태는 경화된 건으로 가는 문정맥 순환의폐쇄로 인해서 문맥압이 상승 되므로써 발생된다. 문정맥이 폐쇄되면 위장관이나 비장에서부터 오는 정맥혈액은 측부 순환을 찾게 된다. 그래서 특히 식도 하부와 위상부의 점막하층에 있는 모세혈관들의 압력이 증가되어 울혈이 일어난다. 이 혈관들은 파열되어 출혈이잘 일어난다. 식도정맥류의 파열과 출혈을 호흡곤란을 경험하기도 한다. 높은 반좌위는 호흡이 원활하도록 돕는다. 침상안정이 처방된 환자의 경우 호흡기 분비물 정체를 막기 위해잦은 체위변경과 심호흡이 격려되어야 하며, 때로 흉수는 흉부천자로 치료될 수 있다.② 피로조절: 활동이 권장되어야 하는데 활동의 양과 유형은 개인의 에너지수준, 의식수준, 협조력, 간경변증의 합병증 여부에 따라 다르다. 만일 환자가 심한 수분정체, 복수, 합병증의 증상과징후가 있다면 보통 침상안정을 요하며, 그렇지 않은 경우에는 병실이나 복도에서 견딜수있는 대로 보행해야 한다. 환자활동의 허용수준은 환자가 호소하는 피로수준과 맥박변화에근거를 둔다.③ 수분과 전해질 균형유지: 대부분의 간경변증 환자는 나트륨 정체와 저칼륨혈증을 보인다. 저칼륨혈증에는 칼륨을대체하게 되는데 보통 구강으로 투여한다. 이 때 환자가 고칼륨혈증을 보이는지 혈청 칼륨치를 모니터 해야 한다. 나트륨 불균형과 복수는 여러 방법으로 치료된다. 나트륨 제한은복수형성 제한에 크게 도움이 되며, 일반적으로 하루 1gm으로 제한된다. 침상안정과 함께나트륨 제한은 복수와 부종을 감소시킬 수 있다. 만약 이러한 방법으로 복수문제가 해결되지 않으면 이뇨제를 사용할 수 있다. 이뇨제로는 spironolactone, Lasix가 많이 사용되며,이뇨제 사용시 혈청 칼륨치를 자주 모니터하고, 복부팽만, 오심, 구토, 식욕부진, 장음저하,허약, 불규칙한 맥박 같은 저칼륨혈증의 증상과 징후를 관찰해야 한다. 적절한 혈액량 정체를 촉진하기 위하여 25g 단위의 알부민을 정맥주사 할 수 있으며, 이는 신장과 뇌의 적절한 관류를 유지함으로써 질소혈증과 뇌증을 예방하며, 이뇨작용이 촉진되는 이점을 얻을수 있다. 치료의 효과를 평가하기 위해 매일 체중과 복부둘레를 측정한다.④ 환자의 금주 돕기: 환자가 알코올 중독에서 벗어나게 도와주는 일이 무엇보다 중요하다고 할 수 있다. 알코올을 극복하도록 돕기 위해서는 의료팀이 그들의 안녕에 관심이 있다는 신뢰감을 갖도록해야 하며, 환자가 자신에게 음주문제람: 있음, 시간: 있음, 장소: 잇음의식: 명료(가라지나 obey됨) 의사소통: 원만함정서상태: 안정보조기구: 의치낙상: (합)7 운동거동장애(4), 대소변기사용(2), 투약(1)5)진단을 위한 검사검사명검사 목적정상 상태(범위)결과결과 해석PT응고인자 ⅤⅦⅩ와 섬유소원의 상호작용 평가11~14 초13.7응고인자 결핍 낮은 섬유소원 프로트롬빈활동장애를 의미.80~130 %70%PTT내적 응고과정의정상성을 검사25~43.50 초43 초->48.7 ->50.1지연시 응고인자 결핍으로 인한 응고장애를 의미한다.0.73~1.27 ratio1.48 ratio->1.66 ->1.72Albumin간질환의 지표,삼투압을 조절호르몬 빌리루빈 운반.3.50~5.0g/dl2.4 g/dl->2.3->2.7선천성 저알부민혈증,간질환 등을 의심할 수있다.Globulin혈청세포의 기능을 검사(간기능)2.0~3.60g/dl5.0 g/dl->3.7->3.6간질환을 의심할 수 있다.TotalBilirubin간세포장애의 진단적 검사.0.10~1.2mg/dl13.5 mg/dl->10.4->14.8이 검사 수치가 증가시 황달 ,간경변, 급성간염, 담도계 질환을 의심할 수 있다.D.Bilirubin간질환의 진단을 위한 검사0.10~0.20mg/dl9.7 mg/dl->7.3 ->8.1ID.Bilirubin0.10~0.40mg/dl3.8 mg/dl->3.1 ->6.7AST혈청효소로 간의 병변을 진단하기위한 검사15~40 lu/L61 lu/L->53 ->54간실질에 이상이 있을때 이들 효소가 방출되어 상승ALT0~40 lu/L30 lu/L->29 ->23ALP담도질환이나 골절과 같은 뼈의이상 검사25~100 lu/L101 lu/L->70 ->56상승시 간에 질환이 있음을 의미한다.Glucose당뇨병, 혈압상승여부 판별 목적70~110 mg/dl123 mg/dl->129 ->109당뇨를 의심할 수 있음.Na전해질 균형검사137~150 mM/L123 mM/L->130->136전해질 나트륨이 부족하여 불균형음
