신경계 건강사정1. 건강력* 신경계 간호력 사정인구사회적 자료- 연령- 성별과거 병력- 대상자의 과거력- 가족의 과거력- 손상력이나 선천적 장애- 만성질환 : 고혈압, 당뇨, 폐질환- 신경학적 문제 : 두통, 간질, 두부?척추 손상, 눈의 문제현재 병력- 현재 증상 : 흐린 시야, 두통, 언어 및 연하곤란, 무감각, 얼얼함,쇠약감, 서투름, 배변 배뇨장애, 오심, 구토, 간질- 알레르기 : 음식, 약물, 환경- 통증 내성 : 진통제 사용, 통증 완화 행위- 투약 : 처방 약물, 비처방 약물- 일상생활 활동사회력- 여가활동, 취미- 일상생활 수행능력- 음주량, 흡연량- 수면습관 : 양상, 기간, 정도- 직업력 : 독성 물질 노출 유무- 인종적 ? 문화적 배경- 손 기능(오른손, 왼손)- 교육수준2. 의식상태 평가1) 의식수준(각성수준)(1) Alert(명료)- 정상적인 의식상태로 시각, 청각, 기타 감각에 대한 자극에 적절한 반응을 즉시 보여주는 상태(2) Lethargy or Drowsy(기면 또는 둔한상태)- 졸음이 오는 상태, 자극에 대한 반응이 느리고 불완전, 반응을 보기 위해서는 자극의 강도를 증가시켜야 한다. 질문에 대한 혼돈이 있고 때로는 섬망, 불안을 나타냄.(3)?Stupor(혼미)- 계속적이고 강력한 자극(큰소리, 밝은 광성 등)을 주면 반응을 나타낸다. 간단한 질문에 한 두마디 단어로 대답을 보이고 통각 자극에는 더 이상의 자극을 피하려는 행동을 보이기도 한다.(4) Semicoma(반혼수)- 자발적인 근움직임은 거의 없고 고통스러운 자극을 주었을 때 어느 정도 피하려는 반응을 보인다. 신음소리와 중얼거리기도 한다.(5) Coma(혼수)- 모든 자극에 반응이 없는 상태로 자신과 환경에 대해 의식이 없는 상태이다.* 기타 의식상태① 혼돈(confusion)- 각성상태를 유지하지만 이해하고 조리있게 말하며 합리적으로 추론하는 능력이 감소된 상태- 특정한 사고와 행동을 지속적으로 할 수 없고 지남력 장애가 초기에 나타난다.- 짧은 대화는 할 수 있CS)GCS3~45~89~1213~1415mental statecomasemicomastupordrowsyalert2) 국소적 피질기능(1) 실어증(aphasia)- 언어기능 평가 : 유창함, 반복, 이해, 명명, 읽기, 쓰기① Broca 실어증(Broca's aphasia)- 말을 알아듣는데는 지장이 없으나 유창하게 말을 하지 못한다.- 모든 표현에 장애(복창, 음독, 필기장애)② Wernicke 실어증(Wernicke's aphasia)- 스스로 말은 할 수 있으나 남의 말을 이해하기 힘들다.- 문법의 오류나 틀리게 말하는 경우가 많으며 자신이 무엇을 말하고 있는지 모르는 것이 특징③ 완전실어증(global aphasia)- Broca & Wernicke 영역을 모두 침범한 실어증으로 말을 알아듣기와 스스로 말을 하기 모두 장애④ 전도실어증(condution aphasia)- 궁상속(arcuate fasciculus)에 국한적으로 손상이 온 것으로 따라말하기(복창)가 유난히 안된다.- 언어, 문자 이해는 가능, 자발언어는 가능하지만 착어가 많다.⑤ 초피질운동실어증(transcortical motor aphasia)- 유난히 따라말하기를 잘하는 특징- 언어, 문자 이해는 가능하나 자발언어는 장애- Broca 영역의 손상없이 그 주변의 병변에 있을 때 나타남⑥ 초피질감각실어증(transcortical sensory aphasia)- 유난히 따라말하기를 잘하는 특징- 언어, 문자 이해 불가능하며, 글쓰기, 음독도 장애- Wernicke 영역의 손상없이 tempro-occipital stroke 또는 tempro-parietal area를 손상시키는 알츠하이머병에서 나타남⑦ 혼합초피질실어증- 초피질운동실어증과 초피질감각실어증이 동시에 나타난 실어증- 언어, 문자이해, 자발언어, 음독, 글쓰기의 장애가 있으며 따라말하기만이 가능⑧ 명칭실어증- 병소의 위치가 매우 다양하고 다른 유형의 실어증이 회복되는 단계에서 보일 수 있는 유형(2) 실인증(agnosia)① 질병인상력- 간단한 속담이나 격언의 의미를 질문하거나 공통점에 관해 질문(5) 판단력- 불확실한 상황을 제시하고 그에 대한 적절한 대처법 질문4) 기분과 정서- 환자가 어떻게 느끼는지, 다른 사람에게는 어떻게 느껴지는지 평가5) 사고의 내용- 환각, 망상적인 행동, 현실감 상실, 정신질환의 징표를 포함하는 비정상적인 사고가 있는지 확인3. 신체검진1) 두개골, 척추, 수막(1) 두개골- 안와주위혈종(Racoon eye sign), CSF rhinorrha ⇒ 전두와 부위의 두개저 골절- 유양돌기 부위 혈종(Battle's sign), CSF otorrhea ⇒ 중두와 부위의 두개저 골절(2) 척추① 하지직거상검사(Staight leg rasing test, SLRT)- 슬관절을 신전시킨 상태에서 서서히 하지를 거상시켜 고관절을 굴곡시키면, 좌골신경이 긴장되어 하지에 동통을 야기시키는 방법(가장 신빈성이 높다)② Naffziger test- 경정맥을 압박할 때, 뇌척수압이 증가하며 신경근을 더욱 압박하게 됨에 따라 하지 방사통이 심해진다.③ Crossed straigth leg raising test(peyton sign)- 건측 다리를 SLRT 했을 때 환측의 통증이 유발되는 검사로 수핵이 척추강 중앙부로 탈출된 경우에 양성으로 나온다.④ Femoral stretch test- 환자를 엎드리게 한 자세에서 고관절을 신전시키면서 슬관절을 굴곡시키면 대퇴부에 통증이 악화된다.- 주로 상부요추 탈출증에서 볼 수 있다.⑤ 활시위징후(Bowstring test)- SLRT 도중 환자가 방사통을 느끼는 자세에서 슬관절을 굴곡시킨 후 검사자가 슬와부의 슬와신경(popliteal nerve)을 강하게 압박할 때 대퇴부 및 요추부에 통증이 발생한다.(3) 수막* 뇌막자극검사 : 염증이나 출혈로 과도하게 예민해진 수막과 척수신경에 긴장도를 유발시켜 반응을 보는 검사① 경부경직검사(Neck stifness test)- 고개를 가슴쪽으로 굴곡시킬 경우 통증을 동반한 목근육의 경직② Ke 감각기능검사- 두눈을 감게 한 후 얼굴 전체를 면봉이나 핀을 이용하여 가볍게 접촉하여 삼차신경의 3가지 영역을 좌우 대칭적으로 검사하여 비교? ⓐ 안신경(ophthalmic branch) : 이마 부분에 분포ⓑ 상악신경(maxillary branch) : 양 뺨에 분포ⓒ 하악신경(mandibullar branch) : 턱 부위에 분포② 각막반사(corneal reflex)- 휴지나 면봉의 끝을 말아 각막을 건드리고 양쪽 눈을 동시에 즉각적으로 감는지 확인③ 운동기능- 이를 꽉 다물게 하거나 턱을 저항에 맞서 좌우로 돌리게 함으로써 저작근육(측두근, 교근, 내?외측 익상돌기근)의 기능의 평가(5) 제Ⅶ뇌신경(안면신경 Facial nerve)① 운동신경- 얼굴표현근육 확인 : 이마 찡그리기, 웃기, 주름 짓기 등 사정② 미각기능- 설탕과 소금을 이용하여 혀의 앞부분(혀의 2/3의 미각 담당)에 묻혀 미각 검사(6) 제Ⅷ뇌신경(청신경 Acoustic nerve)① 청각기능- 눈을 감게 하고 귀 가까이 시계를 대주어 소리난 쪽을 말하도록 함ⓐ Weber 검사- 진동하는 음차를 정수리에 댄 다음, 소리가 어디에서 들리는지 묻는 검사- 정상적으로는 양쪽 귀에서 동일하게 들림- 전도성 장애 : 병변쪽이 더 크게 들림- 감각신경성 장애 : 병변이 있는 쪽에서 작게 들리고, 정상쪽에서 약간 더 크게 들림ⓑ Rinne 검사- 음차를 진동시켜 유양돌기에 소리가 더 이상 들리지 않을 때 까지 댄 다음, 음차의 끝을 환자의 외의 근처에 두어 소리가 다시 들리는지 평가- 공기전도가 골전도보다 길기 때문에 정상인의 경우 소리가 들림- 전도성 난청 : 외이도 입구에 옮겨 놓으면 소리가 들리지 않음- 감각신경 난청 : 뼈에 대든, 외이도에 대든 소리전달이 모두 감소② 전정기능ⓐ 인형눈현상(Doll's eye phenomenon, oculocephalic reflex)- 앙와위에서 머리를 빠르게 회전시킨 후 눈운동 관찰- 정상적인 반응은 머리회전의 반대방향으로 눈이 편위되나 혼수환자에서 머bradykinesia)- 동작속도가 느려지거나 피로를 보이는 상태▶ 운동과다장애① 진전(tremor)- 작용근과 대항근이 교대로 동시에 수출하여 유발되는 신체부위의 율동성 진동운동② 무도병(chorea)- 불규칙적이고 빠른 불수의운동이 신체 여러부위에서 무작위로 나타나는 이상운동③ 근육긴장이상(dystonia)- 지속적인 근육수축에 의해서 신체부위가 꼬이거나 반복적인 움직임을 보이며 비정상적인 자세를 초래하는 불수의 운동④ 근육간대경련(myoclonus)- 갑작스럽게 떨리는 불수의 운동(3) 근긴장도① 이상굴곡 = 제피질경지(decorticate rigidity)- 통증자극을 가하면 팔과 손목, 손가락은 굴곡하고 상지는 내전하고 하지에서는 신전, 내회전, 족저굴곡이 나타남- 피질척수로나 내피막 손상되면 발생② 이상신전 = 제뇌경직(decerebrate rigidity)- 통증자극이 주어졌을 때 팔은 신전하고 외전하며, 과다회내를 보임- 중뇌나 교상부와 같은 심부 대뇌반구의 손상으로 발생(4) 근육의 강도* 근력도수검사(manual muscle strength test)단계특징??????Zero??? 0완전한 수축소실??????Trace?? 1근육의 수축은 느껴지나 움직임이 관찰되지는 않는다.??????Poor??? 2사지를 움직이나 중력을 견디지는 못한다.??????Fair???? 3중력에 대항해 사지를 들 수 있다.??????Good?? 4중력과 저항 모두에 대항해 사지를 올릴 수 있다.??????Normal? 5‘Good' 보다 더 강한 저항을 극복한다.4) 감각검사(1) 기본전달방식① 표면감각ⓐ 통증- 핀을 이용하여 평가ⓑ 온도감각- 찬 음차를 이용하거 찬물과 더운물이 들어있는 튜브를 이용하여 평가② 심부감각ⓐ 진동감각- 음차를 진동시켜 환자의 말단부 관절에 올려놓은 후 언제 진동이 사라지는지 확인ⓑ 위치감각- 환자에게 눈을 감게 한 뒤 검진자가 지절간관절을 약간씩 움직이면서 어느 쪽으로 움직이는지 확인(2) 피질-감각전달방식① 입체감각- 눈을 감고 접.
Traumatic intracranial injury1. 두부손상의 원인- 자동차나 오토바이로 인한 교통사고, 운동, 폭행이나 낙상, 스포츠관련 사고, 작업장에서의 사고 등2. 두부손상의 기전- 두부에 갑작스럽게 미치는 힘의 결과로 발생◆ 두부손상을 일으키는 3가지 기전① 가속도(acceleration) : 움직이는 물체에 의해 머리가 움직이면서 부딪쳐서 일어남(예 : 날아오는 공에 머리를 맞았을 경우)② 감속도(deceleration) : 머리가 움직이면서 정지한 물체에 머리가 부딪쳐서 일어남(예 : 자동차가 멈춰서 있을 때 다른 자동차가 뒤를 받아 머리가 핸들에 부딪힌 경우)③ 변형(deformation) : 두개골 골절과 같이 밀착된 구조에 통합성의 파열과 기형 초래* 가속도-감속도 손상 : 움직이는 물체에 움직이지 않는 두부가 충돌한 후 다시 두부가 움직이지 않는 물체에 충돌하는 것⇒ 회전손상 : 뇌는 두 개내에서 회전함* 충격손상(coup injury) : 타격을 받은 쪽의 뇌에 생기는 손상* 반충손상(contrecoup injury) : 타격을 받은 쪽 반대편 뇌에 생긴 손상3. 두부손상의 예방- 자동차 사고로 인한 두부손상은 안전벨트 착용으로 예방하거나 증상의 위중도 감소- 오토바이 또는 자전거로 인한 사고는 헬멧 착용으로 두부손상 예방- 과속운전, 약물 또는 알콜섭취 후 운전 금지- 운동이나 여가활동시에도 안전에 대한 교육프로그램 실시- 산업장에서도 작업안전에 대한 교육- 노인을 위한 가정에서의 낙상안전예방교육 강조4. 두부외상의 1차적인 손상1) 두피손상- 표피의 찰과상, 열상, 혈종 혹은 좌상 등 일으킴- 두피에 많은 혈관이 분포하기 때문에 손상을 받았을 때 심한출혈 있을 수 있음2) 두개골절(Skull fracture)골절 모양에 따른 분류해부학적 구조에 따른 분류형태에 따른 분류- 선상골절(linear fracture)- 이개골절(Diastatic fracture)- 분쇄골절(Comminuted fracture)- 함몰골절(Depresse된 동반 임상증상이 있는 경우 두개저 골절 의심- 증상① CSF rhinorrhea② CSF otorrhea③ Battle's sign : 유양돌기 주위의 반상출혈④ Raccoon eye sign(panda-bear): 안와주위의 반상충혈⑤ Hemotympaneum⑥ 뇌신경 손상증상 : 시신경 손상으로 시력변화청신경 손상으로 청력상실동안신경 손상으로 동공확장과 고정, 안구 움직임의 상실과 사시 등3) 뇌손상(1) 뇌진탕(Cerebral concussion)- 두부손상 후에 구조의 이상을 초래하지 않는 뇌의 일시적인 기능부전- 주로 5분이내의 의식소실 동반? 뇌간의 이동에 의한 상행성 망상활성체의 기능소실에 의함- 역행성 기억상실이나 손상 후 기억상실 초래? 역행성기억상실(retrograde amnesia) : 외상 이전의 기억상실? 손상 후 기억상실(antrograde amnesia) : 외상 직후의 기억상실- 증상 : 두통, 어지러움, 오심, 구토- 뇌진탕후 증후군(postconcussional syndrome) 관찰 : 구토, 현기증, 신경성 불안정상태(2) 뇌좌상(Cerebral contusion)- 연막(pia mater)이 파손되어 피질과 백질 부위에 점상출혈이 나타남- 호발부위 : 전두엽, 측두엽- 흔히 함몰골절에서 발생- 무의식 상태가 5분 이상 지속, 초기 충격 기간에는 뇌 기능 불안정 증상 나타남(3) 뇌열상(Cerebral laceration)- 뇌좌상이 발생하면서 연막(pia mater)과 지주막(arachnoid membrane)이 찢어지는 경우- 뇌실질 내 출혈 동반- 무의식 지속, 즉각적인 신경계 증상, 상태가 극도로 악화5. 두부외상에 의한 2차적인 손상1) 경막외혈종(Epidural hematoma)- 혈종이 두개골의 내면과 경막(dura mater)사이에 생긴 경우- 원인 : 충격에 의해 두개골의 변형?골절이 생기면서 동반된 혈관손상에 의해 혈종 형성- 호발부위 : 측두와, 측두-두정부후두부는 경막이 비교적 두개골에 단단히 붙어있g vein)을 파열시켜 혈종 형성- 호발부위 : 대뇌 반구 외측변의 중심부(측두-두정-전두엽이 접하는 부위)- 증상 : 의식수준은 명료 ~ 혼수까지 다양동공이상, 편마비(대개 강직성, 주로 혈종의 반대측)- 치료 : 천공술(burrhole trephination), 두개골절개술(craniectomy), 개두술(craniotomy)- 예후 : 뇌손상이 심하고 광범위하여 혈종 제거해도 심한 뇌부종 때문에 안 좋은 편사망률은 50%* 예후가 좋은 경우? 나이가 어릴수록? 수술시 의식이 명료할수록? 수반된 뇌실질 손상정도가 적을수록(2) 아급성 경막하 혈종 : 손상 후 48시간에서 2주 사이(3) 만성 경막하 혈종 : 손상 후 2주에서 몇달 후- 경미한 두부손상에서 발생- 노인, 만성알콜중독자, 간질환자에서 발생빈도 높음- 증상 : 두통, 구토, 유두부종, 경미한 편마비, 언어장애 등노년층의 경우 정신착란, 기억력장애(주로 노년층에서 발생하고 고유증상이 없어 치매, 뇌혈관, 뇌종양, 정신병으로 오진하기 쉬움)- 치료 : 외과적으로 천공배액술(burrhole drainage), 두개술(craniotomy)로 혈종 제거- 예후 : 비교적 좋은 편으로 수술 사망률은 10%이하3) 뇌내혈종(Intracerabral henatoma)- 뇌실질내 직경 2cm 이상의 비교적 경계가 명확한 혈종- 호발부위 : 측두엽과 전두엽의 백색질(white matter)- 혈종은 두부손상부위나 좀 더 떨어진 부위에 생김- 경막상이나 경막하 혈종보다는 드묾- 증상 : IICP 증상국소신경학적 증상은 혈종의 위치에 따라 다양- 진단 : 단순 두개골 촬영(50%이상에서 골절소견), CT, MRI, MRA* Brain CT상 외상성 뇌내출혈이 자발성 뇌내출혈과 다른 소견? 혈종의 모양이 불규칙? 밀도가 균일하지 못함? 다발성으로 생기는 경우 많음? 혈종의 위치가 흔히 전두엽이나 측두엽의 전방에 호발- 치료 : 외과적으로 혈종 제거, 혈액 용해제를 이용한 도관배액술- 예후 : 혈종이 뇌조직의 손상으로증,안구 주위 정맥혈관의 팽창, 뇌신경 마비- 치료 : 외과적으로 내경동맥 결찰7) 신경성 폐수종(Neurogenic pulmonary edema)- 성인 호흡곤란 증후군(adult respiratory distress syndrome, ARDS)와 유사- 원인 : 확실하지 않으나 시상하부의 손상으로 인한 교감신경의 과다활동로 추측- 폐 모세혈관의 투과성이 변화하여 수분이 간질사이와 폐포내로 이동→ 저 산소증, 폐울혈, 무기폐, 심실의 기능부전 상태- 치료 : 교감신경차단제인 Thorazine 투여삽관하여 산소 투여와 인공호흡기 시도산소요법으로 효과가 없을 때는 호기말 양압호흡 필요8) 간질(Epilepsy)- 외상 후 나타나는 경련발작은 흔히 국소적이 아니라 전신적인 경우가 많음- 경련은 자연적으로 멈추거나 횟수가 줄어듦9) 외상 후 증후군(Posttraumatic syndrome)- 경미한 두부손상을 입은 환자에게 일시적으로 일어남- 두부손상 후 회복기에 발생하여 몇 달에서 심지어는 몇 년이 경과하는 합병증- 증상 : 두통, 정신집중 불량(특히 독서시에), 현기증, 갑자기 머리를 움직였을 때 느끼는 불안정, 불안, 소음 과민, 불면증, 초조, 발한과다증, 우울, 인격 변화, 신경과민, 흥분성, 피로, 알콜 불내성, 기억손상 등- 손상의 범위와 증후군의 심한 정도와는 상관관계 있음- 신경학 및 심리적 증후군이 복잡하게 중복되어 일어나는 경향 있음- 인지재활(cognitive rehabilitation)은 기억장애와 집중 결손이 있는 환자에게 도움이 됨10) 행동변화- 두부손상 후 며칠 동안 무의식 상태에 있다가 의식을 되찾기 시작할 때 나타남- 시끄럽고 불안하며 혼돈되는 양상 보임- 환자들은 뇌자극에 의해 외상성 섬망을 경험하는 경우가 있으나 일시적으로 상해를 받지 않도록 보호해야함- 가족은 환자의 행동 때문에 흥분할 수도 있으므로 가족들에게 잘 설명해서 안심시켜 주어야 함7. 두부손상 환자의 내과적 간호관리1) 환자사정(1) 병력- 어떻게 손상받았는 지의 신전 반응 (abnormal extensor response)1전혀 없음 (no movement)⑤ 동공의 크기 및 빛 반사 사정, 외안근 움직임 사정⑥ 운동사정- 양측 운동 반사 사정(일반적으로 손상 부위의 반대쪽에 나타남)- 대뇌각, 추체로내 기능장애 : 운동기능 감소,비정상적인 자세(제뇌자세, 피질박리 자세), 이완- 뇌간, 소뇌 손상 : 운동실조증, 근 긴장력 감소?증가, 쇠약(3) 사회심리적 사정- 기질과 인격의 변화, 우울, 부정적 태도 등 보임- 기억력은 최근의 일이나 즉각적인 기억력에 손상 있음(실어증 상태와 혼돈해서는 안됨)- 가족간의 관계에 대한 사정이 필요하며 가족 구성원도 환자의 신체변화와 인식능력의 변화에 대처할 수 있도록 교육해야 함(4) 임상검사- 동맥혈 가스분석 검사 : 산소와 이산화탄소 농도 측정- 전혈구 검사, 혈당, 전해질, 삼투질 농도: 혈액역동 상태 모니터, 전해질 불균형이나 감염유무 확인(5) 방사선 검사- CT : 뇌손상의 정도와 범위 확인- MRI : 산재된 축삭 손상 진단- X선 촬영 : 경추와 두개골절 및 이탈(흉부의 늑골골절과 흉부손상)상태 확인- 상태가 안정되면 뇌손상 정도를 파악하기 위해 도플러 검사, 혈관촬영술, 유발전위검사, 뇌파검사 등 실시2) 내과적 관리(1) 일반적 치료- 활력징후은 1~2시간마다 측정하고 저혈압 또는 고혈압 상태 예방- 지속적으로 심전도 상태 관찰- 머리는 가운데로 두고 침상머리를 30~40°정도 올려 목이 과도하게 굴곡되거나 신전되지 않도록 함- 과호흡시켜 PCO2가 25~30mmHg를 유지되면 혈관이 수축되고 뇌혈량은 감소됨- PO2는 80~100mmHg를 유지시켜 뇌혈관의 확장을 예방함- 지속적인 인공호흡기 적용, 혈액 변화, 두개내압 관찰 필요(2) 약물요법① Mannitol- 부종이 있는 뇌조직의 수분을 세포외액 공간 밖으로 끌어내어 뇌부종 감소② Furosemide(Lasix)- 부종과 혈량을 감소시키고 뇌의 Na 흡수를 감소시켜 맥락총의 CSF 생산 감소시켜줌- Mann
