*다* 스토어

*다*

개인인증

팔로워0 팔로우

소개

등록된 소개글이 없습니다.

전문분야 등록된 전문분야가 없습니다.

판매자 정보

학교정보

입력된 정보가 없습니다.

직장정보

입력된 정보가 없습니다.

자격증

입력된 정보가 없습니다.

판매지수

판매중 자료수

49개
전체 판매량

774개
최근 3개월 판매량

0개
자료후기 점수

평균A
자료문의 응답률

-

전체자료 49개

심질환, 관상동맥질환, 심부전

관상동맥 질환과 심부전1 FIRST: 심장의 혈액순환 심장의 오른쪽 정맥 - 우심방 - 삼천판막 - 우심실 - 폐동맥판막 - 폐동맥 - 폐 심장의 왼쪽 폐 - 좌심방 - 승모판막 - 좌심실 - 대동맥판막 - 신체1 FIRST: 관상동맥 심근에 혈액과 영양분을 공급하는 혈관 우관상동맥과 좌관상동맥으로 나뉨 관상동맥을 통해 심장의 각 부분은 정상적인 기능을 위해 필요한 혈액과 산소를 공급받음2 SECOND: 심부전이란 ? 심근기능 저하로 인한 심근 수축력의 부전으로 전신정맥에서 심장으로 환류 된 혈액을 충분히 배출시키지 못하여 심박출량이 감소되고 이에 따라 안정 및 운동중의 대사에 소요되는 충분한 양의 혈액이 공급되지 않을 뿐 아니라 정맥계에는 울혈이 나타나는 병태 생리학적 상태2 SECOND: 심부전이란 ?2 SECOND: 좌심부전 좌심실의 기능이 약해진 경우 → 폐부종 좌심실은 산소가 풍부한 피를 좌심방으로부터 받아서 온몸으로 보내주는 주요한 펌프 역할을 하는 곳이다 . 피를 좌심방으로부터 받아들일 수 없게 되면 온몸으로 피를 충분히 보내줄 수가 없게 되어 , 앞으로 보내어지지 못한 피는 폐로 역류되어 쌓이게 되고 결과적으로 폐부종을 일으키게 된다 . - 원인 : 고혈압 , 승모판 , 대동맥판막의 질환 , 심근허혈 - 증상 : 숨이 차거나 마른 기침 , 계속되는 헛기침 , orthopnea , abnormal breath sound , abnormal heart sound2 SECOND: 우심부전 우심실의 기능이 약해진 경우 → 하지부종 우심방은 온몸을 순환하고 돌아온 정맥 피를 받아들이는 곳이며 우심실은 이 피를 폐로 보내는 역할을 하는 곳이다 . 우측 심장의 이러한 기능이 떨어지게 되면 피는 몸의 정맥에 쌓이게 되고 다리나 발의 부음이 주 증상이며 , 우측 심부전은 좌측 심부전의 결과로서도 나타날 수 있다 . - 원인 : left –sided CHF, pulmonary Dz , 삼첨판 , 승모판 질환 , 심근허혈 - 증상 : 사지부종 , 우측 상복부 통증이저하됨 .3 THIRD: 원인 - Cardiac compensation 1 ) 교감신경계 자극 : 저산소증이 자극을 시킨다 . ① Tachycardia - increase cardiac output ② 혈관 수축으로 혈압이 상승한다 - 그러나 박동수가 빠르면 이완기 시 심실에 혈액이 고일 시간이 줄어들어 심박출량이 감소 심근의 산소요구량은 더욱 증가 , 관상동맥 혈류가 감소 = 심부전 악화 2) 레닌 - 안지오텐신 신장과 폐가 안 좋으면 이 시스템이 작동하지 않을 수 있다 . - 콩팥혈류 저하와 교감신경 활성화 - 레닌 방출되며 , 안지오텐시노겐을 안지오텐신 I - 안지오텐신 변환효소 (angiotensin converting enzyme: ACE) 에 의하여 안지오텐신 II 로 변환 - 부신피질의 수용체와 결합해서 , 알도스테론 분비 - (1) Na( 와 수분 ) 의 재흡수 촉진 - 혈압상승 . - (2) 혈관수축작용에 의해 - 혈압상승 .3 THIRD: 원인 - Cardiac compensation 3 ) 다른 신경성 호르몬 반응 Endothelin 은 동맥혈관 수축을 가중시키고 심장의 수축력과 심근 비대를 초래 한다 . Myocardial hypertrophy( 심근의 길이와 구경을 증가시켜 심장의 수축력을 강하 게 만듦 ) 4) 심실확대 (Ventricular Dilatation) → 전부하 증가4 forth: 증상 1 ) 호흡곤란 초기에는 운동하는 중에 일어나지만 , 후에는 쉴 때도 발생하며 수면 중에 호흡곤란으로 깨거나 베개 없이 누워있으면 숨이 차서 어려움 . 2) 만성기침 및 천명 → 하얗거나 연분홍빛 가래 동반 심장에 혈액이 정체 ( 울혈 ) 되면서 심실의 충만 압력이 높아지고 이로 인해 심장으로 들어오는 폐 혈관에 혈액이 정체되어 생기고 이로 인해 기침이 발생할 수 있다 . 3) 하지부종 및 체중증가 ( 체내 수분보유 증가 ) 4) 피곤함 및 식욕부진 심장에서 혈액을 제대로 짜내지 못하므로 피로감과 운동 능력 저하가 나타나게 된다 . 5) 의상태를 평가하기 위해 사용되는 검사가 폐모세혈관쐐기압 (Pulmonary Capillary Wedge Pressure, PCWP) 이며 이때 사용되는 특수한 카테터가 Swan-Ganz catheter 이다 . PAWP 가 상승하면 심박출량이 증가하여 심근수축력의 강도가 올라가나 일정 한계를 지나면 심근수축력은 약해진다 . 정상은 7~15mmHg 이나 폐울혈이 심할 때는 20mmHg 이상 상승되며 폐수종에서는 30mmHg 이상 올라간다 .5 fifth: 진단적 검사6 sixth: 합병증 1 ) 부정맥 → 심실성 부정맥 / 심방세동 多 심부전에 의해 신경 내분비계의 활성화 , 심실벽 긴장도의 증가 , 저산소증 , 산염기 불균형과 전해질 이상 등이 초래되어 심실성 부정맥의 발생에 매우 취약하다 . 또한 심부전 환자의 10-30% 가 심방세동이 동반된다 . 심방세동이 동반 되면 예후가 안 좋은데 그 이유는 3 가지이다 . 심실 충만에 대한 심방의 역할이 사라지고 심실 활동이 불규칙해지고 빨라져서 심기능이 더욱 떨어져 혈전색전성 합병증이 생기며 율동 조절을 위해 사용하는 항부정맥제의 부작용 때문에 심기능이 저하되거나 악성 부정맥이 유발될 수 있기 때문이다 . 2) 뇌졸중 부정맥 발생으로 인해 심장내 혈전이 생기며 이렇게 발생된 혈전이 뇌졸중으로까지 이어질 가능성이 크다 .6 sixth: 합병증 3 ) 간기능부전 우심실압의 증가로 인한 간울혈 , 혈류량 감소로 인한 간 대사 청소율이 감소하게 되며 , 간 기능 저하로 인해 간 비대 , 복수 , 황달이 나타나게 된다 . 4) 신장기능부전 혈관 수축과 낮은 심박출량은 신장조직 관류에 큰 영향을 미친다 . 무뇨증 발생 : 심박출량이 정상 박출량의 절반이나 2/3 로 떨어질 때 발생 나트륨과 수분 정체 : 신장의 동맥압이 떨어질수록 신사구체 여과율 감소로 인해 부신피질 자극 → 알도스테론 분비 → 신세뇨관의 나트륨 재흡수 증가 → 삼투압 높아짐 → 시상 하부에서 항이뇨 호르몬 배출 → 신세뇨관의 수분 재흡수 → 부종 5) 폐동맥다 . ex) Spirionolactone 5) Diuretics 소변량을 증가시켜 체내의 여분의 수분을 배출하여 순환혈액량을 감소한다 . 또한 울혈에 의한 호흡곤란 부종을 경감한다 . ex)Furosemide 6) Digitalis 심방세동의 둔맥을 시정한다 . 펌프기능을 조정하여 심장의 작용을 돕는다 . ex) Dobutamine , Digoxin7 seventh: 약물치료 7 ) Vasodilator 혈관을 확장시킴으로써 혈압을 내리고 저항을 감소시켜 심부담을 줄여준다 . ex) Sodium nitroprusside, Nitrates, Hydralazine, Phentolamine Nitroglycerin 은 정맥확장 효과가 강하기 때문에 전부하를 감소시켜서 폐부종에 도움이 되므로 , 주로 고혈압 , 승모판막 부전증 및 허혈성 심부전인 경우에 효과적으로 사용할 수 있다 .7 seventh: 비약물치료 생활습관개선 금연 , 금주 2) 체중 감량 3) 카폐인 섭취 줄이기 4) 음식 싱겁게 먹기 ( 하루 3g 이하 염분섭취 ) 6) 규칙적인 운동하기 7) 스트레스피하기7 seventh: 비약물치료7 seventh: 비약물치료 CABG → 관상동맥 질환에 동반된 심부전 관상동맥의 협착 부위를 다른 혈관을 이용하여 우회로를 만들어줘 혈류 공급을 가능하게 해주는 수술이다 . 이 때 사용되는 우회혈관은 흉골의 안쪽에 위치하고 있는 내유동맥 ( 내흉동맥 ) 과 다리의 피부 및 지방층에 있는 복제동맥 , 팔의 상완동맥 등을 주로 사용한다 .7 seventh: 비약물치료 심장이식 내과적 약물 치료나 외과적인 교정술 등으로는 치유가 불가능한 말기 심장 기능 부전증 환자를 수혜자로 하여 병든 심장을 제거한 뒤 뇌사 공여자의 건강한 심장으로 치환시켜주는 수술 치료법이다 . 동소성 심장 이식술 보편적인 심장 이식술이다 . 수혜자의 심장을 적출하고 그 자리에 공여자의 심장을 이식하는 것이다 . 2) 이소성 심장 이식술 환자의 심장을 그대로 남겨 놓은 상태에서 그 옆에 정맥 및 동맥흉부단순촬영 - 심초음파 도부타민 부하 심초음파 운동부하검사 ( Treadmill test) 동위원소검사 (SPECT) 심근 생화학적 표지자 관상동맥 조영술파의 형태 형태별 설명 P 파 심방파 ( 심방의 탈분극 ) PQ 파 싱방의 재분극 QRS 심실의 탈분극 ST 파 재분극시 Na 의 유입으로 진위가 떨어지는 시기 T 파 심실의 재분극 분극 : 전해시 생성되는 물질 때문에 극이 되는 것 재분극 : 막전위가 휴식전위로 회복되는 것 탈분극 : 외부막에 대해 생긴 내부 막의 음 (-) 분극상승까지 시간 지속기간 Specificity Clical use 정상수치 CK 4-8hr 48-72hr Low CK-Mbmass:CK activity 2.5 20-270IU/L CK-MB 4-8hr 48-72hr Intermediate 0.6-6.3ng/ml Troponin-I/T 3-4hr 10-14day High Preferable test for MI 0.01-0.06ng/ml Myoglobin 2-3hr 24hr Low 아주 초기의 MI 진단 0-50ng/ml LDH 3day low 100-225IU/L4 forth: 진단적 검사 - 운동부하검사5 fifth: 치료적 중재 절대안정 지속적 ECG 모니터링 산소공급 동맥혈 산소포화도 90% 저산소혈증의 가능성이 높은 경우 질산염 제제 설하정 (Sublingual NTG-0.4mg) 허혈성 통증이 지속될 때 매 5 분마다 총 3 회 투여 가능 정주용 (Intravenous NTG)5 fifth: 치료적 중재 진통제 Morphine sulfate 항혈소판 Antiplatelet and Anticoagulation Therapy 항응고제 칼슘 차단제 Calcium Channel Blocker 허혈이 지속되거나 자주 발생하는 환자 베타차단제가 금기인 환자 ACE Inhibitor 저혈압이 없음에도 불구하고 폐부종이나 좌심실 구출률이 ≤ 0.4 인 환자5 fifth: 치료적 중재 1 혈전용해요법 증상이 발현하고 3 시간 이내5 fift}

의/약학| 2018.01.22| 59페이지| 4,000원| 조회(137)

심질환, 심부전, 관상동맥질환

미리보기

닫기
수액요법,수혈요법,수액간호,수혈간호 평가A+최고예요

contents Ⅰ. 수액요법 Ⅱ. TPN Ⅲ. 수혈요법수분을 공급 전해질 균형을 유지 필요한 염분을 제공 포도당 ( 덱스트로즈 ) 을 제공 수용성 비타민과 약물을 제공 빠른 투약이 필요한 경우 생명선 유지 수액요법의 목적 40-50말초정맥 요법 말초혈관의 선택 - 오랫동안 정맥요법 : 원외부에서 근위부 - 금지 : 관절 , 유방절제술 받은 팔 , 동정맥루 - 고장액 , 항생제 , Kcl 은 굵은 혈관 사용 ( basilic , cephalic vein) 바늘 굵기 - 16~18G : 외상 , 수술 , 수혈 - 22G : 일반 성인 , 소아 - 24G : 신생아 , 혈관이 약한 소아 적응증 - 12.5% Dextrose water 보다 낮은 농도 - 자극성이 강하지 않은 약물투여 시 - 단기간 사용할 때 , 수혈 시중심정맥요법 적응증 말초혈관 확보 어려움 다량의 정맥 주사 필요 - 항암제 투여 (Extravasation 위험 ) 고농도의 수액치료 - 오랜 기간 동안 수액치료 헤파린 lock: 100u/cc( 해파린 0.2cc + 생리식염수 10cc) ( 희석 해파린 : chemo port 5cc/Arrow cath 성인 2~3cc, 소아 1cc) 희석된 헤파린 주입 매일 실시 (Hickman 1 주일 마다 ) 희석된 헤파린 관류는 사용하지 않은 lumen 에 만비터널 카데터 ( Subclavian cath ) 응급으로 사용 TPN, KAB 보통 45~60 일 사용 말초중심 카데터 (PICC : Peripheral inserted central cath ) - Basilic , Cephalic vein 으로 삽입 - 장기적인 수액치료 - TPN, 항암제 - 보통 6 개월 사용 중심정맥관중심정맥관 터널형 카데터 (Hickman cath ) 피하터널을 통해 subclavian, jugular vein 을 거쳐 SVC 로 삽입 장기적인 항암제 투여 - 보통 6 개월 ~ 수년 사용 매립형 포트 (Chemo port) - 피하에 port 를 insert 함 후버 바늘을 용액을 선택 적합성 확인 - compatibility chart 이용 - N/S 로 약물 사이 충분한 flushing 실시 수액요법 준수 사항 약물간 상호작용 시 약물의 효과나 약물자체의 성질에 변화가 없는 것 적합성의문시 반드시 EMR 약품정보 , 약제과 통해 확인 국소적 , 전신적 합병증 : 신속 , 정확한 대처 Bolus 로 투여하면 안 되는 약물 - 독성이 강한 ( 간 , 신장 등 ) 약물 ( 항균제 ) - 한꺼번에 많은 약물 주입 시 생명에 지장 ( Kcl ) - 소량씩 지속적으로 주입 (Dopamine, Aminophylline ) - 혈관자극이 강한 약물 수액요법 준수 사항투여 속도 - 수액세트의 위치나 개방성 , 용액 병의 위치를 높이면 압력이 높아 수액의 주입속도가 빨라짐 - 조직의 침윤이나 새는 경우 부종이나 냉감 , 조여 드는 느낌 , 통증 , 불편감 등이 있으며 조직이 침윤된 경우 주입속도가 감소 주입속도에 영향을 미치는 요소 카테터 굵기 , 길이 점성도 압력체내총수분량 (Total body water) - 체중의 60% ( 여자 , 50%) 세포내액 (Intracellular fluid, ICF) --- 체중의 40 % 세포외액 (Extracellular fluid, ECF) -- 체중의 20 % 간질액 ( Interstitrial fluid, ISF) --- 체중의 15% 혈장 (Plasma volume, PV) --- 체중의 5% 체액의 특성과 원리 Total body water = 0.6  Body weight ICF (8/12) ISF (3/12) IV (1/12) ICF(2/3) ECF(1/3)ICF( 세포내액 ) - 모든 생화학적 반응이 일어나는 장소 - 소화기계 내 음식물 가수분해 , 인체의 구조물 구성 - 주요 전해질 : K , Mg, PO4 ECF( 세포외액 ) - 세포가 필요로 하는 산소 및 영양물질 공급 - 노폐물 제거 - 전해질 및 삼투질 농도 유지 , 세포기능 유지 - 관절과 세포막의 윤활과 쿠션기능 , 체온조bumin, Dextran, Mannitol , Starch, Gelatins → I5DWLP, I10DWLP, I20DW, I50DW, INSLP, IHALFP, IDSLP, IHSLP, IHDLP, IDWNAKLP, I10DWNAKL2 → I5ALB, I20ALB5, I20ALB, I20MNP, I6HESP2, IPSTARCHN/S(0.9% normal saline) - 염화나트륨만 포함된 수액으로 체액과 삼투압이 같으므로 급성출혈이나 심한 탈수 때 사용 - 생체징후 불안정 ( Hypovolemia , G-I bleeding 등 ) - Hyponatremia - Hyperosmolar coma 수액의 종류 Half saline(0.45% normal saline) - N/S 의 절반의 전해질 함유 - 전해질 검사 중 Na, Cl , Osmolality 가 높은 경우 사용 - 금기 및 주의 : hyponatremia , 수분과다 상태 , 부종과 복수를 동반한 간경화H/S(Hartmann’s solution =Ringers lactate) - 설사로 인한 전해질 , 수분 손실 시 , 화상 시 투여 - 금기 및 주의 : 간질환 , 두부외상환자 , 의식저하 시 수혈과 병용투여 금지 수액의 종류 H/D(5% Dextrose hartmann’s ) - H/S 용액 + 포도당 50gm 으로 구성 - NPO 유지 중일 때 사용 5% D/W - 칼로리 보급 및 2 차적 단백질 절약작용 , 수분공급 - 체액용적 증가가 saline 에 비해 적어 CHF, CRF, Pul . Edema 사용10% D/W - 비경구적으로 수분 , 영양보급을 필요한 경우 사용 수액의 종류 5% D/S (Dextrose sodium chloide ) - 탈수 , 수분 전해질 보급 , 수술 전 · 후 , 대사성 산증 교정 - 설사 , 구토 , 과음 시 전해질 , 열량보충으로 사용 - 대량 투여 시 뇌부종 , 폐수종 , 말초부종 초래 S/D solution (1:2, 1:4) - sodium chlor증 , 유병률 , 사망률 감소 시킴- ICOMBI ( 중외 ) - ICOMBIL15( 중외 ) - IKAB15 (FMC) - IKAB2L1(FMC) - IOLIM15( 박스터 ) - IPOLIM15( 박스터 ) TPN 종류 - ICOMBIP( 중외 ) - ICOMCTP18( 중외 ) -IKABP20(FMC) -INFL12P( 비브라운 ) 중심 정맥관 말초 혈관 IVK1 투여 - 장기간 영양수액 투여 시 PT 시간 연장 있어 1 주 /1 회 투여 Osmolarity ( 삼투 ) - 고장성용액이 말초정맥 투여될 경우 정맥 자극을 초래할 수 있음 말초 주입 가능한 삼투압 한도 900Osm/L감염 : 무균술 , IV line 24 시간마다 교환 TPN 합병증 대사성 합병증 - 고혈당증 : 과다 주입 ( 인슐린 치료 ) - 저혈당증 : 서서히 농도를 낮춤 - Fatty infiltration : 과다열량 섭취 시 발생 호흡기 질환자 : 호흡부전 Glucose 공급 5mg/kg/min 넘지 않도록 함 - Refeeding Syndrome : 심한 체중 감소 후 , TPN 을 실시했을 때 산소소모량과 이산화탄소 생산이 증가 높은 유병률과 사망률을 나타냄 refeeding syndrome = 금식 환자에서 갑작스런 영양 지원이 혈중 인슐린의 분비가 증가하여 마그네슘과 칼륨이 세포 내로 이동함에 따라 저마그네슘혈증과 저칼륨혈증 , 저인산혈증이 발생해 신경계 , 근육계 , 심장 등에 심각한 문제를 야기하는 현상Parameters Initial period Stable period I/O, Wt , V/S daily Glucose 2~4 times/week Non-Diabetic : 2~3 times Diabetic : daily Electrolyte daily 3 times/week BUN/Cr 3 times/week 1 times/week Calcium, Phosphorus, Mg 1~2 times/week 1 times/week Bilirubin, GOT/GPT, chole적혈구 200. 250 1~6'C 35 일간 1.5~3hr 농축 혈소판 40 .50 20~24'C 5 일 10min(150~200ml/hr) 신선동결혈장 145 -18'C 이하 1 년 1~2hr 20‘C 6 시간 동결침전제제 40 -20'C 이하 1 년 10~15min 22‘C 1 시간 혈액성분 제제 관리성분 수혈 요법 - 적혈구 , 혈소판 혹은 혈장만을 추출하여 수혈 혈액 제제 종류 성분 수혈 장점 - 환자에게 필요한 성분만을 선택적으로 투여 - 성분들을 다른 방법으로 저장함으로써 저장기간 연장 성분 수혈의 종류 - W/B : 백혈구 , 혈소판 구성 . 성분 수혈 위한 원재료로 주로 사용 - RBC : P-RBC, Leukocyte-depleted RBC, Gamma-irradiated RBC, Washed RBC, Frozen-thawed-deglycerolized RBC - FFP, Cryo , PC, 백혈구제제 , 성분체집림프구 , 혈장 분획제제자가수혈 (Auto-transfusion) - 출혈 부위에서 혈액을 모아 같은 환자에게 수혈 , 혈액량 유지 - Hepatitis, AIDS 등 수혈 전염성 질환 예방이 가능 적응증 : 수술 전 혈액 예치 . 수술 중 혈액 희석 과 혈액 회수 . 수술 후 혈액 회수로 분류 외상을 입은 환자 , 심혈관계나 OS 시술 받는 자 혈액 제제 종류 Irradiation =RT( 방사선 조사 ) - 수혈로 인한 GVHD( 이식편대숙주병 ) 의 예방목적으로 방사선 35GY 를 317 초 동안 조사 - FFP, Cryoprecipitate RT 불필요 - RT 하면 혈중 potassium 수치 2 배 이상 상승함으로 수혈 직전에 조사수혈 부작용 급성용혈 반응 - 생명을 위협 - ABO/Rh 부적합으로 발생 증상 : fever, chest-pain, dyspnea, back-pain, hypotension, ARF 비용혈성 열성반응 고열 , 경직 , 오심 , 창백 , 홍조 아이를 낳았거나 수혈을 했던 사람에게서 발생 알레르기성 ow}

의/약학| 2017.03.14| 42페이지| 2,500원| 조회(1,047)

수액요법, 수혈요법, 수혈간호, 수액간호

미리보기

닫기
LC, Liver cirrhosis, 간경화 평가A+최고예요

Liver Cirrhosis목차 정의 유형 및 원인 병태생리 증상 진단 치료만성 B 형 간염이나 C 형 간염 , 지속적인 과음과 간 독성 물질의 사용 등으로 인해 만성적인 염증상태가 지속되는 경우로 정상적인 간 조직이 재생결절 등의 섬유화 조직으로 바뀌어 간의 기능이 저하되거나 상실되는 현상 1. 정의 Liver Cirrhosis2 . 유형 원인 Liver Cirrhosis 괴사 후 경화증 ( Postnecrotic cirrhosis) 주로 B 형과 C 형에 의한 바이러스성 간염 등 간 독소로부터 인해 전반적인 괴사가 이루어짐 2. 영양성 , 문맥성 , 알콜성 경화 알콜중독 , 영양부족 등으로 인해 간경화 발생 3. 담도성 경화증 ( Billiary cirrhosis) 간과 총담관의 폐쇄로 인해 담즙 배출의 정체로 만성 장애 발생 4. 심장성 경화증 (Cardiac cirrhosis) 우심부전 등 심부전으로 혈액을 충분히 뿜어내지 못해 간에 많은 양의 정맥혈이 울혈 되어 압력이 증가하며 이로 인해 간에 혈액 유입이 감소하여 간세포가 괴사되고 섬유화됨 5. 비특이 대사성 경화 (Nonspecific metabolic cirrhosis) 대사문제 , 감염성 질환 , 침윤성 질환 , 위장관 질환 등으로 발생정상기능 변화된 기능 내인성 물질의 해독 단백질 합성 감소 - 면역기능 , 치유기능 장애 순환혈액량 감소 - 알도스테론 대사 감소 - 나트륨 수분 정체 및 저알부민혈증 - 복수 , 부종 암모니아 대사 감소 , 수치 증가 - 간성 뇌병증 - 신경계 변화 외인성 물질의 해독 약물 대사 감소 - 약물 효과 변화 비타민 , 무기질 대사와 저장 비타민 , 무기질 저장 감소 - 적혈구 생산 감소 - 빈혈발생 담즙생산 및 배설 담즙 분비 폐쇄 - 지방 흡수 감소 - 비타민 K 흡수 감소 - 응고인자 감소 - 출혈 및 혈액 상실 빌리루빈 대사 순환혈액으로부터 빌리루빈 흡수 감소 - 비결합 빌리루빈 증가 - 황달 , 가려움증 , 피부병변 3. 병태생리 Liver Cirrhosis4 . 증상 Liver Cirrhosis 위장관계 소화기능 저하 : 식욕부진 , 오심 , 구토 , 설사 복수 , 간 비대 위장관 출혈 : 식도정맥류 , 흑변 , 혈변 우상복부 통증 , 간성 악취 신경계 문맥계 뇌질환 : 간성혼수 성격 , 인지 , 행동 변화, 말초 신경의 퇴행 , 감각이상 피부계 황달 , 소양감 , 점상출혈 , 반상출혈 복부에 두드러진 정맥 얼굴과 손에 거미모양의 혈관종 대사성 장애 저알부민 혈증 저나트륨혈증 , 저칼륨혈증4 . 증상 Liver Cirrhosis 심혈관계 체액정체 , 말초부종 신장계 소변량 감소 , 소변 내 빌리루빈 증가 BUN/Cr 증가 혈액계 빈혈 , 혈소판 감소증 응고장애 , 비장비대 호흡기계 호흡곤란 , 저산소증 생식기계 여성형 유방 , 성기능장애 , 무월경신체검진 만성 피로감 , 전신 쇠약감 , 상복부 불편감 , 소화불량 , 체중감소 혈액검사 , 소변검사 혈청 내 효소 (ALT, AST, LDH) 증가 총 혈청 빌리루빈 증가 암모니아 수치 증가 WBC, Hb , Hct 감소 총 단백량 감소 프로트롬빈 시간 (PT) 지연 간염 바이러스 혈청검사 B 형 , C 형 간염 바이러스 감염 여부 확인 복강경 검사 , 간조직 검사 간경변증에 대한 가장 확실한 검사방법 기타 복수천자 , 초음파 검사 , CT 촬영 , MRI 검사 5 . 진단 Liver Cirrhosis약물치료 체내 나트륨과 칼륨 균형 유지 - 칼륨 수치 높을 시 - Kalimate enema 실시 - 나트륨 수치 높을 시 - 이뇨제 사용 복수 천자 실시 암모니아 상승 시 ( 정상 성인 15-45) 배설 촉진 - Lactulose enema 실시 알부민 합성 저하로 인한 저알부민혈증 - 알부민 20% 100ml 주사 6 . 치료 Liver Cirrhosis2. 합병증 관리 문맥성 고혈압 및 식도 정맥류 출혈 복강이나 흉강 내의 압력을 증가시키는 긴장성 움직임 최소화 출혈 징후 사정 ( 대변 색깔 관찰 ), 출혈 예방 , 활력징후 측정 음식물이나 알코올에 의한 자극 최소화하여 식도 출혈 예방 6 . 치료 Liver Cirrhosis2. 합병증 관리 복수 복부 둘레 및 체중 측정 , 배꼽 돌출 관찰 , 복부 정맥 확장 관찰 복부 타진 - 복수 차있을 시 탁한 소리 복수로 인해 호흡곤란 발생 가능 - 반좌위 체위 유지 , 호흡 상태 관찰 6 . 치료 Liver Cirrhosis2. 합병증 관리 간성 뇌병증 암모니아 장내 단백질 감소시킴 단백질 제한 식이 ( 하루 20-30g) 적절한 체액 유지 - 섭취량 및 배설량 측정 변비 예방 - 하제나 관장으로 장내의 단백질 물질 제거 6 . 치료 Liver Cirrhosis3 . 식이 관리 영양분이 풍부한 음식 섭취 매일 체중 측정 , 섭취량과 배설량 측정 복수 등 수분 축적 나타나면 수분 및 나트륨 제한 ( 저염식이 ) 변비가 생기지 않도록 섬유질 충분히 섭취함 암모니아 수치 상승 시 암모니아가 간에서 제거되지 못하고 혈중에 쌓이면 의식변화 등 혼수를 초래하게 되므로 단백질 섭취 제한 6 . 치료 Liver Cirrhosis감사합니다{nameOfApplication=Show}

의/약학| 2018.01.22| 14페이지| 1,500원| 조회(260)

간경화, LC, liver cirrhosis

미리보기

닫기
GI bleeding, 상부위장관출혈, 하부위장관출혈, 대장염

GI BleedingIndex 1.Definition 2. Upper GI bleeding 4. Case study 5. Reference 3. Lower GI bleedingDefinition - GI - 위장관 : 구강 ~ 대장 - 기능 : 음식물 섭취 , 소화 , 영양 수분 섭취 , 노폐물 배설 Upper GI, Lower GI 로 구분Definition - Upper GI 1. 구강 (Oral cavity) : 상부는 연구개와 경구개 , 저부는 혀 , 근육 , 3 쌍의 타액선 ( 설하선 , 악하선 , 이하선 - 가장큼 ) : 음식물 저작 : Ptyalin 분비 ( 전분 - 이당류 ) : 미뢰 - 미각 수용기 , 유두 - 마찰 방지 : 타액 분비 (1000~1500ml/day, pH 6.0~ 7.0) : 타액 반사 중추는 연수에 존재2. 식도 (Esophagus) : 성인 약 22cm : 상부는 횡문근 , 하부는 평활근으로 구성 : 연하작용 ( swellowing ) : 식도하부괄약근 ( 분문괄약근 , cardiac sphincter) 위 - 식도 역류 방지 Definition - Upper GI3. 위 (Stomach) : 좌상복부 (LUQ) 에 위치 , 용적 : 성인 약 1L : 저부 , 체부 , 유문부로 구분 : 위의 양쪽 끝은 분문괄약근 (cardiac sphincter) 유문괄약근 (pyloric sphincter) 로 구성 : 위운동 ( 자율신경계에 의해 조절 ) : 복 강동맥에서 혈액을 공급 , 정맥혈은 문맥을 통해 간으로 보냄 Definition - Upper GI: 위점막의 세포는 점막세포 (mucous cell), 벽세포 (parietal cell), 주세포 (chief cell) 로 구성 : 위액 분비 (3L/day, 점액 , 염산 , 소화효소 ) : 음식 –( 자극 )- gastrin –( 자극 )- HCl -( 자극 ) - pepsinogen –( 활성 )  pepsin ( 단백질 - poly peptide) : HCl – 살균효 , 점막하층 , 근육층 , 장막 4 층으로 구성 : 내벽은 융모로 구성 , 모세혈관과 림프선 분포 : 회장 근위부에 회맹판 ( ileocecal valve ) : 상장간막 동맥을 통해 혈액공급 , 정맥혈은 문맥을 통해 간으로 보냄 . Definition - Upper GI: 소장액 (2L/day, 점액 , 호르몬 , 소화액효소 ) : Pancreozymin 분비 ( 위산과 펩타이드에 의해 자극 , 십이지장에서 분비 , 췌장액 분비 촉진 ) : Cholecystokinin 분비 ( 아미노산과 지방산에 의해 자극 , 십이지장에서 분비 , 췌장효소와 담낭의 담즙생성 촉진 ) : 수분 , 전해질 , 탄수화물 , 지방 , 단백질 , 무기질 융모를 통해 흡수 (8.0~ 8.5L/day ) Definition - Upper GIDefinition - Lower GI 1. 대장 (Large intestine) : 길이 약 1.5m : 맹장 ( cecum ), 결장 (colon), 직장 (rectum) : 충수돌기 (appendix ) - 회맹접합부 아래 위치 : 점막층 (mucosa), 점막하층 ( submucosa ), 근층 ( muscularis propria ), 장막 ( serosa ) 으로 구성 : 수분 흡수 (0.5~1L/day) : 집단운동 (mass movement), : 팽기현상 ( haustraction ) - 결장뉴 ( taenia coli) : 상 , 하장간막 동맥을 통해 혈액공급 , 정맥혈은 문맥을 통해 간으로 보냄 .Definition - Bleeding GI bleeding : UGI bleeding, LGI bleeding Bleeding Sx . : Hematemesis , hematochezia , melena Blood + HCl  Hematin 형성Definition - Bleeding Bleeding Sx . : HR 증가 , BP 저하 , orthostatic hypotension, hypovolemic shock (dizzinesreitz ligament 상부 출혈 Mortality rate : 5~10%UGI bleeding 원인 1. Peptic ulcer (40%) 2. Varices (17%) 3. Dieulafoy’s lesion 4. Mallory Weiss tear 5. GIST 6. Crohn’s Dz. Feldman: Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, 9 th ed 2000-2008UGI bleeding 1. Peptic ulcer A. Active bleeding with spurting . B . Visible vessel C . Adherent clot. D . Slight oozing of bloodUGI bleeding 2. Varices Portal hypertenstion 으로 인함 . 25~40% 가 LC 환자에서 발생 . Mortality : 30~40% Re-bleeding risk in 1 year : 70%UGI bleeding 3. Dieulafoy’s lesion 위 점막으로 기형혈관이 노출되어 bleeding 이 발생 기형혈관 주위로 ulcer 가 흔히 동반됨UGI bleeding 4. Mallory Weiss tear 넓은 위장에서 좁은 식도로 압력이 급격하게 전달되면서 위 - 식도 접합부의 위장 측에 열상 발생 통증 없는 bleeding 이 특징UGI bleeding Gastro Intestinal Stromal Tumors ( 위장관 기질 종양 ) 비 상피세포에서 유래한 종양 대부분 점막 하층 or 근층에 뚜렷한 mass 형성 선암에 비해 전이가 느려 예후 좋음 양성 ~ 악성 다양 5. GISTUGI bleeding Medical history taking Physical examination : Rectal Ex, Nasogastric lavage Abd.pain / tenderness/ mass 유무 Spider angioma , palmar erythemalization ) 3. TIPS 4. X-ray, CT, MRI 5. Sengstaken -Blakemore Tube 6. Surgery 7. Medication Tx . 8. Lab checkUGI bleeding 1. Endoscopy (EGD)UGI bleeding Endoscopy (EGD) Bipolar electro-coagulation Heater probe coagulation APC(Aragon Plasma Coagulation) ablation Endoscopic hemo -clipsUGI bleeding Endoscopy (EGD) EVL (Endoscopic Variceal Ligation) EVS (Endoscopic Variceal Sclerosis)UGI bleeding 2. Angiography 보통 SMA(Superior Messenteric A.) 조영 출혈부위를 약 55% 에서 확인 가능 검사와 시술이 동시에 가능 : Vassopressin inj. : Cath. Induced Embolization (UGI LGI 에서 모두 적용가능하나 , UGI 에서 더 적극적인 시술이 권장됨 .)UGI bleeding 3. TIPS TIPS ( Transjugular Intrahepatic Porto-systemic Shunt) Jugular vein 을 통해 접근 장점 : Surgery 없이 surgical shunt : 1 년 이내 재출혈율 20% 감소 단점 : 고가의 비용 : 합병증 (shunt stenosis )UGI bleeding 4. Sengstaken -Blakemore TubeUGI bleeding Antibiotics : Ciprofloxacin, Ceftriaxone Propranolol (none selective ß-blocker) :Portal pressure 를 감소시켜 varix 예방 ( 인데놀정 ) PPI(IPANTO1, IESOM)+ H2 blocker(IRANI) 5. Medication Tx .PPIPantoloc ®/ Lanston ®, Pariet ® 80mg IV bolus / 8mg 1hr IV infusion Switch to oral PPI bid in 72hrsUGI bleeding CBC, 응급화학 , PT/PTT ABO, Rh type cross-matching( 수혈대비 ) BUN ↑ : UGI bleeding 시 장내세균에 의한 blood 분해 (GFR 감소 때문에 증가하기도 함 ) PT, PTT : clotting defects 추적 * 출혈임상경과를 추적하는데 있어서 혈액검사 반복하여 평가하는 것도 중요 !! Lab checkLGI bleeding Treitz ligament 하부 출혈 UGI 발생률의 약 5 분의 1원인 1 Diverticula 2 Hemorrhoid 3 Colitis 4 Colon polyp 5 Colon Ca. 6 Vascular ectasia 7 Behcet’s syndrome LGI bleeding1. Diverticula 대부분 통증 없으며 , 만성출혈 약 80% 에서 자발적 지혈 , 20~25% 재출혈 진성 게실 : 근육층 존재 , 선천적 , 동양인 多 가성게실 : 근육층 없음 , 후천적 , 서양인 多 Meckel’s diverticulum : 말단 회장부의 선천성 기형 , 전체인구의 2%, 어린이와 젊은 성인에서 급성 출혈 발생 LGI bleeding2. Hemorrhoids 외치핵 (intra hemorrhoids), 내치핵 (extra hemorrhoids) 로 구분 항문융기 내 혈관조직에 울혈로 발생 1 도 (1st degree) : 출혈 2 도 (2 nd degree) : 출혈 , 점막탈출 자연회복 3 도 (3th degree) : 출혈 , 점막탈출 수지회복 4 도 (4th degree) : 출혈 , 점막탈출 회복불능 1~2 도 - 결찰술 , 3~4 도 - OP LGI bleeding3. Colitis Infectious colitis Ulcerative colitis Ischemic colitow}

의/약학| 2018.01.22| 37페이지| 3,000원| 조회(689)

상부위장관출혈, 대장염, GI bleeding, 하부위장관출혈

미리보기

닫기
ECMO 평가C아쉬워요

ECMO, ECPR정 의 에크모 (ECMO) ExtraCorporeal Membrane Oxygenation 체외 막 산화기 동정맥 체외막산소화요법 으로 체내의 정맥혈을 펌프를 통하여 체외로 뽑아내어 산소막을 통과시켜 적절한 산소화를 시킨후 이를 다시 환자의 동맥을 통하여 주입하는 생명 유지 장치 . ECPR V entilation 과 외부 심장 마사지의 대안으로 산소 공급기를 통해 대퇴 동맥관을 통해 대퇴 정맥 카테터의 혈액을 관류시켜 인공 순환을 제공하는 것 .작용 기전 1. AV Mode 정맥에서 혈액을 몸 밖으로 빼서 동맥으로 넣어주는 ( veno -arterial, VA support) 방식은 혈액이 정상적으로 거치는 경로 ( Systemcirculation ) 모두 우회하여 동맥으로 들어가 심장기능의 부전으로 심장이 내보내지 못하고 정체되어 있는 혈액을 펌프를 통해 넣어 주므로 심부전에 의해 발생한 전신 혈액 순환의 문제를 해결됨 . 2. VV Mode 정맥혈을 산소화 시킨 후 다시 정맥 내로 넣어주는 방식 ( veno -venous, VV support ) System circulation 를 우회하지 않고 정상적인 경로를 거치도록 순환시키는 모드이며 폐에서 주로 이루어지는 산소 - 이산화 탄소 교환에만 작용하며 VA 타입과 달리 전신 혈액 순환에 미치는 영향은 없다 .A-V 모식도 및 이해 A: Drain line B: Venous return line C: Arterial return line D: Pump E: Oxygenator System circulation ( 우심방 - 우심실 - 폐 동맥 - 폐 - 폐 정맥 - 좌심방 - 좌심실 - 대동맥 )AV Mode 의 적응증 1. 중재시술중 합병증으로 인해 발생한 쇼크 2. 급성심근경색 시 발생한 쇼크 3. 전격성 심근염 4. 불응성 심실 부정맥 5. 심장이식의 가교치료 6. 심정지 7. 심장수술 후 펌프제거 실패V-v Mode VV ECMO 는 폐 부전 환자에게 적응이 되는 치료 VV ECMO 는 체외순환을 이용하여 우심방 내 혈액의 산소포화도를 매우 높게 유지된다 . 따라서 폐에 혈액이 도달하기 이전에 이미 폐동맥 내의 혈액의 산소포화도는 80%~95% 로 매우 높은 상태가 되며 . 폐에서는 아주 약간의 산소 / 이산화탄소 교환을 하도록 해도 매우 높은 말초 산소포화도를 얻을수 있다 . → 폐손상이 매우 적은 정도의 인공호흡기 세팅 혹은 기도확보 없이도 폐 부전 환자를 치료할 수 있다 . 하지만 폐부전의 원인이 매우 다양하며 심장부터 시작해서 , 약물 , 감염 , 면역 반응 등 수많은 상황이 폐부전을 일으키기때문에 → VV ECMO 는 근본 원인 치료가아니며 결론적으로는 환자의 사망이나 악화를 막을 수 없고 단지 폐부전에 의한 저산소증으로 인한 사망을 예방 혹은 연기할 뿐이다 . 예를 들어 저산소증은 높은 수준의 인공호흡기 치료로 교정하고 있지만 그것과 상관없이 환자의 shock 이 진행하고 , 그것에 대한 치료가 매우 어렵다면 VV ECMO 로 줄 수 있는 이득은 많지 않다 .- VV ECMO 의 긍정적인 효과 1. 낮은 수준의 인공호흡기 세팅으로 충분한 동맥혈 산소포화도를 유지할 수 있다 . 2. 환자가 매우 높은 양압 환기를 하고 있었다면 혈역학적인 개선 및 폐 손상의 예방이 가능하다 . 3. 환자가 90% 이하의 저산소증에 있었다면 역시 기저질환의 치료 및 혈역학적 안정에 도움을 줄 수 있다 . 원인치료를 할수있도록 시간을 끓어줄수있다 . - VV ECMO 의 부정적인 효과 CVP 를 믿을 수 없다 . SVO2(VBGA) 를 시행할 수 없다 (jugular vein saturation 을 이용해 볼 수는 있다 ) heparin 사용여부와 상관없이 coagulopathy 가 발생한다 . fever 가 masking 된다 . 시작 초기에 심한 염증 반응과 체온 저하로 혈역학적 불안정성이 올 수 있다 .V-V 모식도 및 이해급성 심장 부전 A-V - 매우 심한 심근 경색 , 심근염 , 스트레스성 심부전 등 모든 급성 중증 심부전 환자에 적용 ARDS 등 급성 폐 부전 V-V - 각종 바이러스 혹은 박테리아에 의한 급성 폐 부전 , 독소나 화상 등 다양한 원인에 의해 환자의 폐가 제 기능을 못할 때 심장 혹은 폐장 이식 대기 환자 . EMC 에서의 적응증 ( 대부분 A-V 타입 ) - 목격자가 있는 Arrest 환자 - 외상환자가 아닌경우 . -arrest 이후 30 분 이내 병원 도착한경우 -severe VF, VT, 조절되지 않는 부정맥 구체화 되어있지 않고 명시화 되어있지 않아 추후 논의가 필요하지 않을까 ..Cardiac arrest 발생시 A-V Mode ECMO 가 정상적으로 작동한다면 Cardiac compression 은 무의미 heparin 으로인한 손상의 확률 확대 Shock Cover rhythm 인경우 적절한 defibrillation 실시 Badycadiac 인경우 적절한 pacing 시행 적확한 약물 사용이 중요함 . ECMO malfunction 으로 발생한 Arrest ECMO 가 빠른시간내에 정상 가동하게 해야하는것이 중요하며 ECMO 가 정상 작동 되지 않으면 ECMO line clamp 하고 적절한 ACLS 를 시행한다Cardiac arrest 발생시 V -V Mode direct hemodynamic effect 가 없으므로 Clamp 이나 기기를 STOP 할 필요없이 적절한 ACLS 를 시행한다 .모호했던 적응증을 복지부에서는 16 년 5 월 부터 구체화 목격된 심정지로 적절한 심폐소생술이 시행되어 회생가능성이 있는 경우 또는 가역적 심정지 ( 5T 5H) 기존 기계적 인공호흡기 치료로는 생명유지가 불가능하지만 에크모 시술로 회복가능성이 있는 중증 급성 호흡부전 심장 또는 폐 이식 대상환자의 교량치료로써 이식 등록과정이 사전 사후에 확인된 경우 기존의 치료법에 의해 교정되지 않으나 회복 가능성이 있는 중증 급성 심부전금기증 금기증이 아닌 권고사항으로 규정하여 에크모를 더 많이 활용될수 있게되었다 . 회복이 불가능한 심장질환으로 , 이식 또는 심실보조장치를 시행할 수 없는 경우 충분한 조직관류 없이 60 분을 초과해 심폐소생술을 시행하는 경우 심폐소생술을 거부 한 경우 의학적으로 심폐소생술이 필요한 심정지가 목격되지 않은 심정지 시간과 심폐소생술이 적시에 시행됐음을 확인할 수 없는 경우 호흡부전환자에서 FiO〉90 이거나 Pplat〉30㎝H2O 의 높은 설정의 인공호흡기를 7 일 이상 유지하는 경우지혈이 불가능한 출혈부위가 있어서 항응고요법의 절대적 금기증에 해당하는 경우 최근 뇌출혈이 있거나 출혈이 증가하는 경우 이미 진행된 다발성장기부전 등으로 회복가능성이 없는 경우 완치 판정 받지 못한 혈액암 , 골수이식 실패 , 무과립구증 등 심한 면역기능저하 상태인 경우 회복 불가능한 뇌손상 , 비가역적 중추신경계 장애가 있는 경우 말기암 , 회복가능성이 없는 폐 , 간 , 신장 등의 만성중증장기부전 에크모가 의의가 없는 고령 환자의 경우 등에는 에크모를 시술해서는 안된다 면역기능저하상태인 경우 회복 불가능한 뇌손상 , 비가역적 중추신경계 장애가 있는 경우부작용 1. 허혈성 손상 2. Vasodilatory shock 3. 출혈성 손상 4. 저심박출증 5. 부정맥 6 . 심장압전 7 . 심낭막 절개술 후 증후군 – 발열 , 흉통 , 심낭삼출 8 . 출혈 9 . 색전성 손상 10. ARF 11. ARDS 12. GI trouble 등등{nameOfApplication=Show}

의/약학| 2018.01.21| 14페이지| 1,500원| 조회(504)

ECMO, 좌심방, 에크모, A-V 모식도

미리보기

닫기