Ⅰ. 서론연구의 필요성 및 목적정신분열병은 정신과 질환 가운데서 우울증에 이어서 두 번째로 많은 병으로 인구 100명 중 약 1명에서 발병하는 정신병 중 가장 대표적인 만성질환이다. 한 연구조사에 의하면 우리나라에서도 인구의 1%정도, 즉 50만 명 이상이 일생을 사는 동안 적어도 한번은 정신분열증을 앓을 수 있다고 하며, 현재 약 4만 명의 환자들이 정신의료기관에 입원해 있는 실정이라고 한다. 대게는 10대 후반에서 20대의 젊은 나이에 발병해서 생각, 감정, 행동, 의지가 서로 조화를 이루지 못하여 결과적으로 만성화 되는 경우 삶의 질이 저하되고 사회생활에서 낙오되기도 하는 심각한 병이다. 하지만 조기발견과 조기치료를 하는 경우 치료과정이 시간이 걸리기는 해도 치료를 받으면 회복 또는 호전되고 사회복귀도 가능한 병이며 따라서 결코 불치병은 아니다. 이번 CASE를 통하여 임상에서 정신분열증 대상자에게 행할 수 있는 적절한 간호활동에 대해 공부해 보고자 한다.Ⅱ. 본 론정신분열병(schizophrenia)1. 문헌고찰1)정의망상, 환청, 와해된 언어, 정서적 둔감 등의 증상과 더불어 사회적 기능에 장애를 일으키는 질환으로, 예후가 좋지 않고 만성적인 결과를 보여 환자나 가족들에게 상당한 고통을 주지만, 최근 약물 요법을 포함한 치료적 접근에 뚜렷한 진보가 있어 조기 진단과 치료에 적극적인 관심이 필요한 질환이다.2) 원인과 역동(1)생물학적 요인①유전적 요인정신분열병의 유전적 요인은 연구 결과를 근거로 설명되고 있다. 쌍생아 연구 결과 일란성 쌍쌩아에서의 발생빈도(40~50%)가 이란성 쌍생아에서의 발생빈도(9~15%)보다 몇 배 더 높았는데 이런 결과는 정신분열병이 부분적으로는 유전될 수 있음을 시사하고 있다. 또 다른 연구에서는 한쪽 부모가 정신분열병인 경우 아이의 정신분열병 발병률은 15%이고, 양 쪽 부모가 모두 정신분열병이었을 때는 발병률이 35%로 높아짐을 보여 주었다. 그러나 유전적 요인이 유일한 원인이라고 단정하지 못하는 이유는 일란성 쌍생아의신분열병 환자의 의사소통 과정에는 바로 피드백 과정이 부족하거나 결함이 있는 것으로 밝혀졌다.배트슨은 정신분열병적 역기능의 핵심으로 이중구속 의사소통을 들었다. 이중구속 현상의 기본 본질은 순종해야 하는 위치에 있는 아동이 부모로부터 동시에 두 가지 상반된 메시지를 피드백 없이 지속적으로 받는 것으로 설명할 수 있다.리츠는 정신분열병 가족관계의 가설로 결혼편중과 결혼분파를 기술했다. 결혼편중은 가족의 감정생활이 한쪽 배우자에 의해 지배되는 경우로 지배적이고 증오에 찬 부인과 수동적이고 의존적인 남편으로 구성된 결혼관계나 반대로 폭군인 남편과 유순한 부인인 경우다. 편중과 분파의 경우 모두가 부모사이의 숨겨진 불만, 억압된 부정적 감정 등이 자식의 독립된 성장을 가로막을 수 있다. 가족구성원이 서로 지나치게 융합되는 경우 가족 구성원이 충분히 독립적으로 분화되지 않아서 각자 자신의 사고와 감정과 견해를 건강하게 발달시키지 못한다. 자율적이고 분리된 정체감을 지니지 못하고, 미분화된 가족 정체감을 형성하는데, 타인관의 분화도가 낮으면 낮을수록 정신질환자가 될 가능성이 높다고 본다.3) 정신분열병의 양상어떤 정신장애도 정신분열병도다 더 무력해지지지는 않을 것이다. 사고과정, 지각, 정서의 혼란이 특징이며 이로 인하여 사회적, 직업적 기능의 심각한 감퇴가 초래된다.전 세계적으로 정신분열병의 평생 유병률은 인구의 약 1%이다. 증상은 일반적으로 청소년 후기와 성인 초기에 나타나지만 성인 중기나 후기에도 발생할 수 있다. 남성이 여성보다 더 일찍 발병한다는 연구 보고가 있다. 병전인격은 흔히 사회부적응이나 정신분열성 인격, 또 다른 인격의 혼란을 보인다.※정신분열병의 양성증상과 음성증상양성증상음성증상사고 형태장애: 탈선, 사고이탈, 지리멸렬, 비논리적 사고, 우원증, 언어압박, 음향현상실어증: 언어의 빈곤, 언어 내용의 빈곤, 단절, 반응지연이상행동: 외모, 사회적-성적 행동, 공격적-초조한 행동, 반복적-상동적행동감정의 둔마: 표정변화 없음, 자발적 운동 감소, 몸짓결행동도 괴이하지 않다.①색정형: 높은 지위의 누군가가 자신을 사랑한다고 믿는 것, 유명인이 종종 색정망상의 대상이된다.②과대형: 대상자가 가지고 있는 과대망상은 자신의 가치, 재능, 지식, 힘에 관한 비합리적인 생각들이다. 유명인과 특별한 관계가 있다고 믿고 있으며 유명인의 정체성을 가장하기까지 한다. 종교에 관한 과대망상은 신이나 종교 지도자의 정체성을 가장하기도 한다.③질투형: 배우자를 불신하는 것. 대상자의 생각은 비합리적이고 이유가 없지만 자신의 믿음을 정당화하기 위한 증거를 찾는다. 배우자의 부정행위를 상상하면서 신체적 공격을 하기도 한다. 가상의 부정해위를 막기 위해 배우자를 구속하려 학대를 한다.④피해형: 가장 흔한 유형. 대상자는 어떻게든 피해를 당하고 있다고 믿는다. 흔히 음모를 꾸미고 속이며 감시와 추적을 당하며 음식에 독을 타거나 악의적 비방과 괴롭힘 또는 오랜 추적으로 방해받고 있다는 것이다. 가벼운 좌절에 집착하며 그것이 망상체계의 초점이 될 때까지 과장한다. 반복된 불평을 사법기관에 호소할 수 있으며 이에 대한 불만족은 망상의 대상자에게 폭력을 행할 수 있다.⑤신체형: 대상자는 신체적 결함, 장애나 질병이 있다고 믿는다.(10)공유정신병적 장애주요 양상은 이미 뚜렷한 망상을 지닌 정신견적 장애가 있는 사람과 친밀한 관계에 있는 또 다른 사람에게도 망상체계가 나타나는 것이다.(11)일반적 의학적 상태에 의한 정신병적 장애신체적 질병으로 인하여 환각과 망상을 보이는 것이다.(12)물질 유도성 정신병적 장애물질의 생리적 결과로 인하여 환각과 망상을 보이는 것이다.5) 치료(1)심리적 치료①개인치료: 집중적인 정신역동치료와 통찰중심 정신치료는 일반적으로 권장되는 치료는 아니지만 약물치료와 함께 적용한다. 개인정신치료에는 환자와의 공감적인 치료동맹을 공고하게 하는 문제해결, 현실검증력, 정신건강교육, 지지치료 및 인지행동요법이 포함된다. 개인치료의 목적은 약물치료에 대한 순응과 사회적 직업적 기능을 향상시키고 재발을 예방하는 것이다.현실중심 개는 자원으로써 다루며, 구체적인 문제해결과 스트레스대처에 도움이 되는 행동에 초점을 둔다. 질환에 대한 정보와 효과적 대처에 대한 제안, 또는 정신건강교육 프로그램을 가족에게 제공함으로써 대상자의 재발 가능성과 다른 가족원의 정신질환 발생을 감소시킨다.③적극적 지역사회 치료(ACT): 정신분열병처럼 심하고 만성적인 정신질환 대상자에 대한 포괄적인 지역사회 기반 정신과적 치료, 재활 및 지지를 제공하는 사례관리 프로그램이다. 직업적 기대를 강조하고 있으며 정부지원 직업훈련계획 지정이 치료프로그램의 중요한 부분이다.(3)생물학적 치료약물치료: Chlorpromazine이 1954년 미국에서 항정신병 약물로 시판된 이래 다른 항정신병 약물의 제조와 판매도 빠른 성공 속에서 계속되었다. 약물치료를 하지 않을 경우 정신분열병 삽화를 경험한 대상자의 70~80%가 1년 내에 재발 된다. 약물을 계속 복용함으로써 대략 30%까지 재발률을 줄 일 수 있다.항정신병 약물의 효과는 사회심리적 치료와 병합함으로써 좋아진다. 유지요법 시 정신분열병 증상 악화를 예방하지만 많은 부작용 때문에 장기간 복용하기가 쉽지 않다. 흔한 부작용은 항콜린성 부작용(구강건조, 흐린 시야, 변비, 요정체), 오심, 위장장애, 피부발진, 진정작용, 기립성 저혈압, 광선민감증(Chlorpromazine), 성욕감퇴, 역행성 사정, 여성형 유방증, 무월경, 체중증가, 경련역치 저하, 무과립증(클로자핀), 추체외로증상(가성파킨슨증, 무운동증, 정좌불능증, 근긴장이상증, 안구운동발작 ; 부작용 방지를 코잔틴을 함께 복용), 만발성 운동장애, 신경이완제 악성증후군 등항파킨슨 약물은 항정신병 약물투약과 관련된 추체외로 증상을 치료하기 위해 처방된다. 간호사는 추체외로계부작용과 증상을 알고 있어야 하며 부작용 시 지체하지 않고 항파킨슨 약물을 투여할 수 있어야 한다.*항정신병약물에 반응을 보이지 않는 대상자①Lithium(기분장애환자들에게 씀)은 정신분열병 증상을 개선하고 일시적인 폭력성을 억제하지만 단독적으로 15년 정도 일을 하여 돈을 벌었다고 함. 사회생활을 하면서 술을 배웠고 25살 때 이성친구를 만났으나 술, 담배 때문에 금방 헤어졌고 그 후론 이성친구를 만나지 않았고 결혼 하고 싶지 않다고 함. 8년 전부터는 동인병원 정신과를 입·퇴원을 반복하며 병원생활을 하고 있다고 함.5)가족력(1)가계도(2)가족관계아버지: 어머니와 나이 차이가 7살 나고 농부였으며 환자분이 18살 때 간암으로 돌아가셨으며 술을 많이 드셨고 술 심부름을 하지 않으면 환자분을 때렸다고 함. 환자분은 아버지를 무서워 했다고함.어머니: 72세로 현재는 교회 집사를 하고 있으며 어머니가 여우같다고 함. 어머니의 말을 잘 듣고 어머니가 죽으라고 하면 죽는 시늉도 할 수 있다고 함. 싸우지도 않으며 어머니가 병원에 있으라고 해서 입원했다고 함.큰형: 52살로 결혼은 하지 않았으며 막노동에서 일을 했고 술을 많이 마셔 몸이 좋지않아 지금 동인병원 중환자실에 입원해 있고 입원하기 전에는 가끔 면회도 왔다고 함. 어려서부터 잘 챙겨줬다고 함.둘째형: 50세로 서울에서 직장을 다니며 결혼하여 1남 1녀를 두고 있으며 환자분이 가끔가다 전화를 한다고 함.큰누나: 48세로 속초남자를 만나 결혼했고 현재 속초에 거주하고 있으며 작은 슈퍼를 운영하며 두 자녀가 있음. 환자와의 관계는 어렸을때 많이 구박을 하고 말을 안듣는다고 많이 때렸다고 함. 현재는 연락의 거의 안한다고 함.작은누나: 46세로 강릉에 거주하며 결혼했으며 현재직업은 주부이고 두 자녀가 있음. 환자와의 관계는 완만하며 가끔 면회도 온다고 함.6)현재상태(1)정신상태 검진①외모, 행동, 태도ㄱ. 위생상태: 158cm에 62kg이며 세수를 아침에 한번하고 양치질은 삼일에 한번 하며 항상 치아에 음식물이 끼어 있고 샤워는 일주일에 한번하고 지저분한 환의를 입고 있음. 머리는 기름 져 있으며 비듬이 있고 얼굴이 건조하여 각질과 발진이 있는 상태임.ㄴ. 태도: 의료진에게 협조적인 편이고 면담 시에는 조금 귀찮아하시는 모습을 보임. 복도를 걸어다니며 운5%
Ⅰ. 서론연구의 필요성 및 목적현재 우리나라의 치매환자는 전체 노인의 8.3%인 약 40만 명으로 추정되고 있으며 노인인구의 증가로 인해 급속한 고령화 시대를 맞이하여 앞으로도 치매환자는 급증할 것으로 전망된다. 치매노인의 증상은 가벼운 경우가 59.2%, 중등증인 경우가 27.2%, 아주 심한 경우가 13.6%로 분석했으나, 치료를 통해 완치되는 환자는 14%에 불과했고, 증세의 단순지연이 20%였으며 66%는 치료가 불가능한 것으로 드러났다.그래서 이번 노인실습으로 치매란 어떤 질병이며 그에 대한 예후와 적절한 치료 방법이 어떤 것이 있는지 이해하고 효과적인 간호를 하기위해 선택하게 되었다.Ⅱ. 본론문헌고찰1. 치매(dementia)의 정의치매는 정상적인 성숙한 뇌가 후천적인 외상이나 질병 등 외적 요인에 의해서 기질적 손상이나 파괴로 전반적인 지능, 학습, 언어 등의 인지기능과 고도의 정신기능이 감퇴하여 사회생활을 제대로 수행하지 못하는 상태를 나타내는 용어이다. 과거에는 흔히 '노망' 또는 '망령'이라고 불렀던 질환이다. 치매라는 용어는 라틴어에서 유래된 것으로 '정상적인 마음에서 이탈된 것', '정신이 없어진 것'이라는 의미를 갖고 있다.치매는 첫째, 선천적인 것이 아니고 후천적으로 나타나는 현상이며 둘째, 기억·지능·인격기능의 장애가 전반적으로 있으며 셋째, 의식의 장애는 없다. 이러한 지적기능의 장애는 흔히 감정조절 장애를 동반하여 사회생활에 장애를 가져오게 되며 알츠하이머병, 뇌혈관성 질환, 그 외에 일차적 또는 이차적으로 뇌를 침범하는 질병들에 의해 유발된다.2. 치매의 종류①알츠하이머병: 노인에게서 가장 흔한 치매의 질환이다. 실제로 알츠하이머병의 발병 가능성은 60세 이후에 매 5년마다 2배가 된다. 원인은 밝혀지지 않았는데 기억이나 인지능력에 관한 신경전달물질인 아세틸콜린의 감소로 신경세포가 서서히 변성되다가 뇌 전체가 위축되는 것이다. 그로 인해 해마의 위축으로 인한 기억장애를 비롯해서 다양한 증상들이 '상시 진행'으로 나타나게 된다.② 항응고제 등초기에는 진단을 받으면 인지기능 개선제를 통하여 질병을 늦출 수 있으나 효과적인 치료법은 없음. 중기 이후는 정신행동증상에 대한 대증적 치료 병행구분반가역정비가역적 비율비율30~40%40~50%※알츠하이머병과 뇌혈관 치매의 차이기명력장애아까 질문한 이야기와 자신이 한 행동을 기억하지 못하고, 같은 질문을 몇 번이나 반복한다.지남력장애오늘이 몇 년, 몇 월, 몇 일 인지 주위에 있는 사람들은 누군지 등을 모르게 된다.실행증옷을 제대로 입을 수 없게 되며, 젓가락을 올바로 쓸 수 없게 된다.우울상태의욕저하(하고자 하는 생각이 없어짐) 및 사고장애(생각이 진행되지 않음) 등 우울증과 비슷한 증상이 나타난다.망상기명력장애로 인해 지갑을 가방에 넣은 사실을 잊고, 누군가가 가져갔다고 믿는 피해망상이 자주 나타난다.불안·초조일상적인 행동을 이전처럼 할 수 없게 되고, 초조해하거나 중요한 용건을 잊고 불안해한다.의존불안이나 초조 때문에 의존적인 경향이 심해지는 수가 있다.수면장애야간 불면이나 낮 동안의 선잠이 늘어나는 경향이 있다.배회목적도 없이 돌아다니다가 길을 잃어버리고 헤매게 된다.공격적행동옷을 입거나 목욕하자는 얘기를 협박으로 받아들여 달려들기도 한다.이식증먹을 수 없는 것을 뭐든지 입으로 가져가는 '행동'이 나타나기도 한다.3. 치매의 증상4. 치매의 약물 치료치료의 궁극적인 목표는 병 자체를 되돌려서 완치시키고 치매에 의하여 나타나는 인지장애, 정신장애, 이상 행동증 등을 줄이고 없애는 것이다. 현재 많은 약들이 알츠하이머병의 진행을 약간 늦출 수 있거나 알츠하이머병에 의해 나타나는 증상에 대한 치료를 위하여 만들어진 것이지, 그 어느 것도 알츠하이머병의 근본적인 병 자체를 치료할 수 있도록 고안되고 만들어진 약은 없다.타크린, 아리셉트, 엑셀론은 모두 아세틸콜린 에스테라제 억제제입니다. 이들 약물은 뇌 안에서 아세틸콜린이 분해되어 없어지는 것을 담당하는 효소를 억제함으로써 뇌 안의 아세틸콜린의 양을 증가시켜 환자의 증상을 호전 시키고자 개발된 약물 누구인지 항상 밝히도록 하고, 환자와 함께 있을 때에는 옛날 노래를 부른다든지, 익숙한 옛일에 대해서 얘기를 해주도록 한다. 또한 비언어적인 표현 (얼굴표정이나 신체 움직임)을 면밀히 관찰하여 환자에게 일어나는 변화를 알아차릴 수 있어야 한다.⑤일상생활에서의 활동환자들은 근육 관절의 경직으로 일상생활의 기본 활동을 해나가는 것이 어렵고, 고통스럽다. 따라서 가족들은 세심하게 환자의 안위 유지에 신경을 써야 하는데, 특히 누워만 있는 환자의 경우에는 욕창 발생에 주의하도록 해야 한다. 옷은 너무 끼지 않는 헐렁한 것으로 준비하고, 누워만 있는 환자라 할지라도 미적인 면을 고려하여 가능한 수준의 치장을 하는 것이 도움이 될 것다. 또한 정기적으로 수동적 관절 운동이나 다른 적절한 활동을 통하여, 되도록 환자가 움직일 수 있도록 배려한다.⑥식사와 영양만약 환자가 음식을 거부하더라도 계속적으로 공급하도록 해야 한다. 보통 충분히 영양을 섭취하더라도 몸무게는 어느 정도 줄어들게 된다. 환자가 음식을 씹고 삼키는 능력은 나날이 저하되기 때문에 수준에 알맞은 형태로 바꿔가며 음식을 준비하도록 하고, 특히 기도로 음식이 넘어가지 않는지 주의해서 살피며, 만약의 경우를 대비한 해결방법을 알고 있어야 한다. 그리고 삼키고 씹는 능력 저하로 영양부족이 심각해질 것으로 여겨진다면, 꼭 의사와 상의하여 위관 영양이나 수액 요법 등 다른 형태의 영양공급 방법에 대해서 강구하도록 해야 한다.⑦종교적인 문제종교를 가지고 있었던 환자들인 경우, 가끔 자신의 종교 음악이나 상징, 의식에 대해 서 반응과 관심을 보이는 경우가 있다. 이때에는 가능하다면 지속적으로 환자의 종교 생활을 영위할 수 있도록 도와주고, 종교인의 방문을 주선하도록 한다. 환자의 가족 또한 종교를 가지고 있는 경우라면 많은 지지와 도움을 얻을 수 있을 것이다.⑧치매 노인도 한 인격체로 존중해 주어야 한다.아무리 정상적인 행동을 할 수 없게 된 사람이라 할지라도 인간으로서의 존엄성을 존중해 주어야 한다. 어차피 치매에 걸려 때에는 노인의 손을 잡는다든가 피부 접촉을 이용하고, 또는 글로 써서 표현하는 것도 고려해 볼만한 방법이다. 그리고 당신이 말의 내용을 전하지 못한다고 해도 마음과 느낌을 전하는 것으로 노인을 크게 안심시킬 수 있는 경우가 많다.7. 치매의 재활치료①인지훈련손상된 인지기능의 회복을 위한 치료와 정상적으로 남아 있는 기능을 이용하여 기능장애를 보상하고 대치시켜 주는 두 측면으로 진행된다.②일상생활동작 훈련인지기능 장애로 인하여 일상생활 기능장애가 초래되기 때문에 식사, 옷 입기, 몸단장, 대소변 관리, 가사 등 일상생활에 필요한 여러 영역의 독립적 수행여부를 세밀히 건사하고 이에 대한 일상생활 동작 훈련을 실시함으로써 환자의 독립성 증가, 간호 인력 감소 및 환자의 자라 존중감 향상을 꾀하여야 한다.③운동치료신체의 유산소 운동은 심폐기능뿐만 아니라 인지기능 증진에도 효과가 있다. 인지기능 장애를 예방하고 또한 치료하는 과정에서 환자의 개인적 신체 수준에 적합한 유산소 운동을 처방하고 병행하는 것이 재활치료 효과를 높일 수 있다. 치매환자를 위한 신체기능 활성화는 환자에 맞게 처방된 규칙적인 운동을 통하여 신체의 기능을 활성화하고 신진대사를 촉진함으로써 치매로 인한 인지기능 감퇴를 향상시키는 치료이다. 그러나 노인환자들에게 적절치 못한 운동을 할 경우 오히려 부작용이 초래될 수 있기 때문에 개인적으로 적절한 운동량과 운동종류를 정밀 검사 후 처방하여 부작용 없이 운동의 최대한 효과를 얻을 수 있도록 해야 한다.간호과정 사례연구 보고서1) 일반적 배경성명: 김OO연령: 87세성별: M주소: 강원도 강릉시 노암동결혼상태(동거여부): 부인-사별교육정도: 중과거 혹은 현재직업: 철도청 공무원주로 이용하는 의료기관: 동인병원응급시에 도움을 줄 수 있는 사람: (강릉에 사는)셋째 아들입원경험 유무:X-ray 검사 유무: 무2) 건강-질병에 관한 자료1.질병유무: 유2.있다면 질병명: 노환, 치매3.활력징후: T-36.5, P-78, R-20, BP-130/70, 신장-17음.수면을 취하는 데의 어려움: 없음.밤에 자주 깨는지, 있다면 깨는 이유: 없음.취침 시간 전의 특별한 활동(따뜻한 우유, 목욕, 독서, 수면제): 없음.④활동양상1일 활동량과 활동내용: 거동을 할 땐 도움을 받아 움직이거나 혼자서 방에서 거실로 나올때에는 앉은 자세로 엉덩이를 밀고 나와 TV시청, 앉아서 졸고 있거나 누워서 주무심.활동 시 피로감 및 숨이 차는지: 없음.하루 일과를 수행하는데 있어서의 어려움(젊었을 때와 비교): 젊었을 때는 걸어다녔는데 하지기능저하로 앉은 자세로 엉덩이를 밀고 거동하심.퇴직 후 여가 시간의 사용: -의미있는 활동(친구방문, 여행, 손자돌보기): -⑤성생활: -현재의 성생활초경과 폐경연령폐경으로 인한 신체적·정서적 변화임신횟수, 분만횟수, 유산횟수, 분만형태임신·분만의 합병증⑥흡연습관흡연경험과 현재흡연여부, 흡연량: 과거에는 하루 반 갑 피웠으나 현재는 피지 않음.흡연으로 인한 신체적 변화: 없음①일반사항자세 및 걸음걸이: 하지기능저하로 도움없이는 걸어다닐 수 없음. 항상 앉아계심.불수의적 운동여부: -발음: 좋음.얼굴모양: 얼굴이 조금 길고 인상도 좋으시고 항상 웃고 반겨주심.몸차림: 깔끔하심.영양상태: 최근 들어 밥을 잘 못 드심.지각상태:협조성: 협조 잘 하심.②피부색: 전체적으로 하얀편이고 어깨, 엉덩이 부분 검게 탈색됨.감촉: 전체적으로 부드러움.반점 및 rash: 얼굴, 목, 복부에 연성 섬유종과 점들이 많음.온도: 손, 발, 다리가 차가움.건조함: 등 건조함.③손톱: 이상없음.④머리카락: 희고 연하고 가늘며 숱이 적다.⑤목: 이상없음.⑥눈: 시력은 보통이고, 가까이 있는 것은 잘 보이지 않으며 멀리 있는것은 보인다고 함.⑦코: 이상없음.⑧귀: 귀가 남들보다 큼. 청력에 이상없음.⑨구강 및 인두: 입술은 파랗고 혀 바닥은 검다. 치아는 부분부분 빠져 육안상 보이는 것은 4개.⑩흉곽 및 폐: 이상없음.⑪유방 및 액와: 이상없음.⑫심장혈관계: 맥박은 68회로 불규칙적.⑬복부 및 서혜부: 연성 섬유종과 점들이 많음.⑭근
차 례Ⅰ.서론-연구의 필요성 및 목적-문헌고찰Ⅱ.본론-간호과정을 위한 기초자료-Problem List-간호진단-간호과정 적용Ⅲ.결론-참고문헌Ⅰ.서론1.연구의 필요성 및 목적CHF는 자체가 질병이라기보다는 여러 원인으로 인해 심장이 신체 조직이나 기관에서 필요한 혈액 특히 산소를 공급할 수 없는 병태생리학적 상태로 나이가 듦에 따라 심장의 예비력이 감소됨으로서 CHF의 발생 위험이 증가하게 된다. 우리나라의 50세 이상의 인구의 약 1%가 심부전 환자이며, 80세 이상 노령층의 약 10% 정도가 심부전 환자라고 한다. 그리고 정상 심장 기능을 가진 사람이라도 고혈압, 당뇨, 비만이 동시에 있는 경우 향후 3년 이내에 약 30%에서 심부전으로 진행될 확률이 높다고 한다. 따라서 사망률을 감소시키고 병의 진행을 늦추는 치료뿐 아니라 위험환자를 엄격히 관리하고 적절히 치료 간호하는 것이 중요하다. 따라서 대상자에게 적절한 간호를 제공하자 이번 케이스를 정하게 되었다.2.문헌고찰심장기능을 병적인 상태로, 심장이 우리 몸에 필요한 만큼의 혈액을 신체조직의 생존과 대사를 위해 박출해 내지 못하거나, 박출하더라도 증가된 심방내의 충만압을 가져야만 하는 상태를 말한다. 심부전증은 심장의 펌프기능이 감소된 어떤 상태에서나 나타난다. 적절한 심박출량을 유지하지 못하면 심박출량이 줄고 좌우심실에 혈액이 충만하게 된다.1)병태생리울혈성 심부전은 심박출량이 신체 대사 요구에 부족하여 발생하는 복합적인 증상으로 그 결과 조직관류가 감소한다. 따라서 치료는 중요한 조직과 말초 조직에 산소 공급을 적정화하는데 초점을 맞춘다. 심박동량의 조절에 기여하는 세 가지 요인으로 전부하, 후부하, 수축력이 있다.전부하는 이완기말에 심근근육이 늘어나는 길이를 말한다. Starling은 수축력이 이완기말 섬유길이에 의해 결정됨을 확인하였고 또한 수축력은 심실의 이완기말 압력이나 용적과 관련된다고 했다. 심근근육은 이완기시 확장되므로 이완기말에는 심근섬유가 최대로 늘어나게 된다. 보통의 생리학적 상태내에서높아지고 이로 인해 심장으로 들어오는 폐 혈관에 혈액이 정체되어 생기고 이로 인해 기침이 발생할 수 있다. 호흡곤란은 정도에 따라 운동 시 호흡곤란, 누웠을 때 호흡곤란, 발작성 야간 호흡곤란 등으로 진행한다.심장에서 혈액을 제대로 짜내지 못하므로 피로감과 운동 능력 저하가 나타나게 된다. 우측 심장의 기능이 떨어지면 심장으로 들어오는 혈액이 정체되면서 부종, 간 비대, 복수가 나타날 수 있고 심할 경우 소변량 감소 및 체중 증가로 이어질 수 있다.부종은 주로 낮은 부위 발목이나 종아리 등에 나타나며 심할 경우 전신 부종이 될 수 있다. 또한 심장이 커지면서 여러 부정맥이 나타날 수 있다. 장기간의 심부전에서는 여러 원인에 의해 식욕 부진 및 이로 인한 악액질(만성적 영양불량 상태)이 나타날 수 있고, 노령의 심부전에서는 혼돈, 불안, 우울증 등이 나타나기도 한다.좌심부전 및 우심부전의 임상적 증상 및 징후좌심부전우심부전숨이참호흡곤란기좌호흡야간성 발작성 호흡곤란휴식시 호흡곤란피로와 쇠약소변량의 감소야뇨증기침악설음, 천명 또는 늑막액객혈청색증심계항진빈맥부정맥폐모세혈관 분압상승분마성 리듬경정맥 팽창중심정맥압 상승비장비대간비대간경동맥 역류복부팽만식욕부진오심/구토복수말초부종체중 증가4)진단호흡곤란, 피로감 등과 같은 심부전의 주관적 증상과 진찰 및 청진 시 이상 징후, 그리고 혈액검사, 흉부 X선 촬영, 심전도 등의 일반적 검사 및 심장 초음파로 심장 기능 이상이 증명되면 심부전을 진단할 수 있다.5)검사①혈액 검사심부전이 의심되는 환자는 기본적으로 빈혈 검사, 전해질 검사, 신장 및 간 기능 검사, 갑상선 기능 검사, 당뇨 검사 등이 필요하다. 심부전 환자의 약 20% 정도가 빈혈을 동반하며, 이는 심부전의 예후에 중요한 영향을 미친다고 알려져 있다. 호흡곤란이나 부종은 만성 신부전이나 간경변증에 의해서도 초래될 수 있기 때문에 전해질, 신장 기능 및 간 기능 검사 역시 필요하며 이는 심부전 환자의 치료 경과를 모니터링 하는 데도 반드시 필요하기 때문에 주기적으로 심부전은 주로 1주일 이내 갑자기 발생하거나 악화된 심부전을 의미하는데, 대개 응급실을 방문하는 경우가 많고, 주로 심부전의 원인 또는 악화 요인을 찾아서 제거하고 증상을 호전시키는 것이 치료의 목표가 된다. 만성 심부전에서는 심부전에 대한 신체의 보상 작용으로 과도하게 교감신경 및 호르몬계가 활성화되는데, 이는 병이 진행하는 중요한 원인이 되므로 이를 차단하여 심장 기능의 점진적인 기능 저하를 막는 것이 치료의 목표가 된다.①급성 심부전의 치료급성 심부전이 의심되는 환자가 응급실에 도착하면 진단 과정과 동시에 심부전의 원인과 악화 요인을 감별해야 한다. 중환자실에서 집중 모니터링을 시행할지, 아니면 일반 병실로 입원하여 치료할지 여부는 환자의 상태에 따라 달라진다. 중환자실에서 환자의 혈역학적 상태를 모니터링 할 때는 스완-간쯔 도관을 목이나 흉부의 정맥을 통해 우측 심장을 지나 폐동맥까지 삽입하는 비교적 침습적인 시술을 종종 시행하기도 한다.실제 임상에서는 환자의 진찰 소견만으로 어느 정도 환자의 상태를 평가할 수 있는 포레스터 분류를 이용하여 치료 방법을 결정하게 되는데, 이 때 조직으로 혈액 공급 저하를 나타내는 임상 지표는 저혈압, 의식저하, 차가운 팔다리, 맥압의 감소, 신장 기능 저하 등이 있고, 혈액의 울혈을 시사하는 임상 지표는 누웠을 때 호흡곤란, 목의 정맥압 상승, 부종, 복수, 폐 잡음 등이 있다. 급성기의 치료에는 같은 약제라도 주로 정맥 제재가 사용되는 경우가 많다.②내과적 치료저염식, 금연, 금주, 규칙적 유산소 운동, 고혈압, 당뇨, 및 고지혈증의 치료는 모든 심부전 환자에게 시행되어야 하는 기본적 치료이다. 활동이 가능한 안정된 심부전 환자는 적당한 휴식과 함께 1주일에 3~4회 정도 운동하고, 운동은 걷기나 자전거 운동 등을 권하며, 역기를 드는 등장성 운동은 피하도록 한다. 심부전 증상이 있는 경우에는 운동을 제한하는 것이 좋다.만성 심부전 환자의 수명을 연장시킬 수 있다고 알려진 약제는 신경-호르몬 계통의 활성화를 억제하는 이식으로서, 최선의 내과적 치료에도 불구하고 중증 심부전 환자의 연간 사망률이 30~50% 이상인데 비해, 면역 억제 치료의 발달 등으로 심장 이식 후 5년 생존율이 75% 이상임을 고려하면 이식 수술은 대상이 되는 말기 심부전 환자의 치료에 가장 우수한 치료법이라 할 수 있다. 그러나 제공자의 수가 필요한 경우보다 훨씬 적은 등의 문제로 널리 시행되는 데는 제한이 있다.7)경과/합병증심부전 자체의 치료에도 많은 발전이 있었으나 그 경과는 여전히 좋지 않아서 심부전 발생 후 평균 5년 생존율은 남자가 35%, 여자가 50% 정도로 낮다.합병증으로는 여러 종류의 부정맥이 나타날 수 있으며 뇌졸중이나 급사도 가능하다. 병이 중증도로 진행되면 주요 장기들의 기능이 함께 나빠지면서 주로 간 기능 부전, 심각한 전해질 이상 저나트륨혈증, 신장 기능 부전, 폐동맥 고혈압 등이 나타나게 된다. 기존의 치료 방법에 반응하지 않는 말기 불응성 심부전의 경우 현재까지 심장 이식 외에는 다른 대안이 없다. 심장 외 다른 장기의 기능 부전이 심각할 경우 심장과 함께 다른 장기 신장, 폐 등을 함께 이식해야 하는 드문 경우도 있다.8)예방과도한 음주, 과도한 스트레스, 지속적인 빈맥은 이 자체가 심부전을 초래할 수 있으므로 평소 이를 피하는 생활 습관을 갖는 것이 좋겠고, 기존에 협심증, 고혈압, 당뇨 등이 있는 환자는 정기적으로 의사의 진료를 받는 것이 필요하다. 이미 심부전으로 진단받은 환자는 의사의 지시를 잘 따르면서 심부전이 악화될 수 있는 여러 요인들 부정맥, 진통소염제 과다 사용, 과음, 스트레스, 감염 및 발열, 빈혈, 임신 등을 피하거나 조절하는 것이 필요하다.Ⅱ.본론1.간호과정을 위한 기초자료1) 주관적 사정개인 정보이름: 최XX 입원실: ICU나이: 84세 성별: 여자직업: 무직 진단명: CHF(울혈성 심부전)입원일: 9월 19일 1시 30분 am입원동기: 7월24일 MI로 본원 ER통해 아산에서 치료받다 강릉의료원으로 오길 원해서 왔으며 호흡곤란 있고 내원직전 . 반응이 없다.운동신경반응 (5점)6. 지시에 따른다.5. 국소 통증에 따른다.4. 정상적인 굴절이 있다.3. 비정상적인 굴절이 있다.2. 신전반응만 있다.1. 반응이 없다.총 점4점(2)의식수준 사정(2009/8/25)(3)검사소견①임상병리검사검사항목결과정상치임상적의의WBC6.24~10 10³/㎕증가:설사,탈수,급성약중독,다혈구증감소:빈혈,골수기능부전,용혈성 빈혈RBC3.534~5.4 100³/㎕증가:급성감염,홍역,외상,백일해감소:세균감염,골수기능 저하Hb1112.7~15.7 g/dL증가:다혈증감소:혈액희석증,순환혈액량 감소Hct33.136~48%증가:선천성 심질환감소:빈혈,갑상선기능 저하증,간경변,출혈MCV93.880~97fL증가:질환,항대사요법,알콜중독증감소:철분결핍성빈혈,지중해빈혈MCH31.226~32Pg증가:대혈구성빈혈감소:소혈구성빈혈,저색소성 빈혈MCHC33.231~36g/dL증가:구성적혈구증,혈관 내 용혈,내성응집소감소:철분결핍성빈혈RDW16.211.5~14.5Platele177140~44010³/㎕증가:악성장애,원발성 다혈구증감소:출혈,악성빈혈Seg.neutrophil7254~62%증가:세균 감염 시감소:독소적 항원,호르몬 질병,혈액질병Lymphocyte25.522~30%증가:세균성 상기도 감염,호르몬 질환감소:호지킨병,화상,외상,쿠싱질환MID2.55~13?일반혈액검사 9/21검사항목결과정상치임상적의의Na(sodium)145135~145mmol/L증가:중증당뇨환자,고장식염수의 과잉투여감소:수분과잉,위장관손실K(potassium)3.13.5~5.5mmol/L증가:배설장애(신질환),발열,기아감소:체온저하,위장관손실,부신피질 과형성Cl(chloride)9998~110mmol/L증가:수분결핍,설사,요관결장봉합술,화관액상실, 신세포관성 산혈증P(phosphorus)3.22.5~5.5증가:신장질환,갑상선기능항진증,응고계이상?전해질검사검사항목결과정상치PT27.619~34secPTT12.39~13?혈액응고검사검사항목결과정상치임상적의의AST(GOT)307~38상 완화
차 례Ⅰ.서론-연구의 필요성 및 목적-문헌고찰Ⅱ.본론-간호과정을 위한 기초자료-Problem List-간호진단-간호과정 적용Ⅲ.결론-참고문헌Ⅰ.서론1.연구의 필요성 및 목적간은 ‘제 2의 심장’이라 할 만큼 우리 몸에서 각종 대사 작용을 담당하고, 혈액량의 변화에 따라 스펀지처럼 쿠션 역할을 하기도 하며, 또한 중요한 면역기능도 담당하고 있다. 이러한 역할을 하는 간의 질환은 여러 가지 많은 합병증을 가져오게 된다. 특히 간경화증은 2차적인 합병증(복수, 정맥류, 간성혼수 등)으로 인해 생명에 위험까지 이르게 되는 예가 많으므로 그 예방과 치료가 중요하다고 할 수 있다. 간경화증에 대한 병태생리 및 원인, 증상, 합병증에 대한 치료 및 간호에 대해 연구함으로써 환자에게 올 수 있는 합병증을 예방하고 양질의 치료와 간호에 어떤 것이 있는 알고 싶어 이번 케이스를 하게 되었다.2.문헌고찰간경화증(Liver cirrhosis, LC)간경화증은 만성 질환이며, 미만성 염증과 섬유화로 인해 결국 간의 기본구조가 변하고 간 기능이 상실되는 질병이다. 간경화증의 기본변화는 간세포가 파괴되고 정상조직이 반흔 조직으로 대치된다. 이로 인해 정상 간실질은 섬유조직에 둘러싸여 결절화된다. 이러한 변화는 간 구조를 변형시키고 기능을 상실시켜 간 혈류를 차단한다.우리나라에서 만성 간질환과 간경화증으로 사망하는 숫자는 인구 10만 명당 29명으로 일본 13.8, 미국10.4, 영국6.2명에 비해 매우 높은 수준이다.간경화증은 다양한 방법으로 분류될 수 있는데 병리적인 분류에 기초하여 보면 아래와 같다.유형원인특성?괴사 후 경화증(Postnecrotic cirrhosis)?간 독소로부터(주로 바이러스성간염) 전반적인 괴사?간은 결절과 섬유화된 조직에 의 해 크기가 작아진다.?영양성, 문맥성, 알코올성 경화 (Laennec's cirrhosis)?알코올 중독?영양불량?다량의 콜라겐 형성, 초기 지방 단계의 간은 크고 단단하며, 말 기에는 작고 결절이 있다.?담도성 경화증(Billiary 은 크게 간세포 부전과 문맥압 상승으로 나타나며, 병태생리와 직접관련되어 있다. 간세포 부전의 증상에서 황달, 저알부민혈증, 복수, 하지부종, Prothrombin time의 지연, 출혈 경향 등이 있다. 문맥압 상승의 증상에서 비장 비대, 복수, 원발성 복막염, 간성 신증후군, 식도정맥류 파열, 상부 위장관 출혈, 간성 혼수 등이 포함된다.간경화증은 장기간의 병력과 애매하고 비특이적인 증상을 경험하는데 식욕부진, 피로감, 열감, 체중감소, 복통, 거미줄 혈관종, 손바닥 홍반, 곤봉형 손가락 등의 증상이 나타난다.복통은 둔하거나 경하거나 날카롭거나 지속적이거나 주기적으로 나타나는 등 그 양상이 다양하다. 복통의 부위는 간 주위에 국한될 수도 있고 하복부에 나타날 수도 있다.신경계: 진전, 문맥성 뇌질환, 발의 지각이상, 말초신경의 퇴행, 수면-각성의 반전, 감각장애위장계: 복부통증, 식욕부진, 복수, 회색변, 설사, 식도정맥류, 간성 악취, 담석, 위염, 위장출혈, 치질, 간비대, 식도열공 헤르니아, 비장 기능항진증, 영양불량, 오심, 작은 결절성 간, 구토신장계: 간성 신증후군, 요 빌리루빈 상승내분비계: 알도스테론 상승, 항이뇨호르몬 상승, 순환성 에스트로겐 상승, 당류피질 호르몬 상승, 여성형 유방면역계: 백혈구 감소증, 감염 감수성 증가호흡기계: 호흡곤란, 수흉, 과호흡, 저산소혈증심혈관계: 심부정맥, 측부순환 발생, 이상이동 순환, 말초부종, 피로, 문맥성 고혈압, 거미줄 혈관종혈액계: 빈혈, 산재성 혈관 내 응고증, 응고장애, 비장 비대, 혈소판 감소증피부계: 액와모와 치모 변화, 피부색소 침착 증가, 황달, 소양증, 반상출혈, 거미줄 혈관종, caput medusae, 손바닥 홍반수분과 전해질: 복수, 효과적인 혈류란 감소, 저나트륨혈증이나 고나트륨혈증, 저칼슘혈증, 저칼륨혈증, 말초 부종, 수분정체5)진단검사혈액과 소변 내 결합 및 비결합 빌리루빈치 증가, 소변 내 빌리루빈 증가, 혈소판 감소, urobilinogen 증가, PT 연장, WBC· 수분저류를 말하며, 니는 간경화증의 가장 흔한 합병증 중 하나로서 문맥성 고혈압에서 비롯된다. 복수의 또 다른 원인은 간의 알부민 합상 감소, 알도스테론 수치 증가, 간 림프류의 차단 등이다. 복수는 말초부종을 동반하거나 말초부종 없이도 일어날 수 있다. 복수의 내과적 중재방법은 침상안정, 염분제한 식이, 이뇨제 투여이다. 복수 대상자에게 필요한 간호는 간경화증 환자의 간호를 참고 한다. 복수의 외과적 치료에는 LeVeen과 Denver 우회술이 있다.③식도정맥류식도정맥류 출혈은 문맥성 고혈압의 가장 위험한 결과이다. 정맥류 출혈로 인한 치사율은 50%이다. 문맥상 고혈압에서 기정맥과 대정맥은 식도의 소정맥과 합쳐져 확장된다. 문맥계 내압의 상승으로 이 혈관들의 혈류량이 증가하여 식도정맥을 포함한 다른 혈관들이 확장된다.이 소정맥들은 많은 양의 혈량을 수용할 수 없기 때문에 꼬이게 되고 손상되기 쉽다. 혈관계의 이런 구조적 변화는 거친 음식연하로 인한 기계적 손상, 펩신, 미란 등으로 인해 혈관이 손상받아 출혈의 원이 된다. 출혈은 기침, 구토, 재채기, 용변시 긴장, 기타 원인 등으로 복부 정맥압이 상승할 때 발생할 수 있다. 출혈은 갑작스럽게 통증없이 일어난다.④문맥-전신성 뇌질환; 간성 혼수간성 뇌질환 혹은 간성 혼수라 불리우는 문맥-전신성 뇌질환은 간경화증의 주된 후유증 중 하나로 급성이나 만성상태에서 시작한다.Ⅱ.본론1.간호과정을 위한 기초자료1) 주관적 사정(1)개인 정보이름: 이XX 입원실: MICU나이: 50세 성별: M체중: 81.5kg 신장: 170cm정보제공자: 배우자 진단명: Alc-LC → R/O HCC입원일: 2009년 8월 23일 4시50분 pm 결혼상태: 기혼직업: 무직 교육정도 : 고졸(2)현재 건강력 사정a. 현재 주 호소 증상: dyspnea(3)과거 건강력 사정①과거력당뇨고혈압: 2년전 진단 Po med: contiuous수술: 2년전 lumber strnosis②가족력2)객관적 사정(1)신체검진①활력징후 측정혈압: 85/약중독,다혈구증 등감소: 빈혈,골수기능부전,용혈성 빈혈RBC3.152.822.784.26.3증가: 급성감염,홍역,외상,백일해 등감소: 세균감염,골수기능 저하Hemoglobin11.210.19.71317증가: 다혈증감소: 혈액희석증,순환혈액량 감소 등Hematocrit33.029.529.53952증가: 선천성 심질환감소: 빈혈,갑상선기능 저하증,간경변, 출혈 등MCV104.8104.6106.18196증가: 간질환,항대사요법,알콜중독증감소: 철분결핍성빈혈,지중해빈혈MCH25.635.834.92733증가: 대혈구성빈혈감소: 소혈구성빈혈,저색소성 빈혈MCHC33.934.232.93236증가: 구성적혈구증,내성응집소 등감소: 철분결핍성빈혈Platelet404161140400증가: 악성장애,원발성 다혈구증 등감소: 출혈,악성빈혈 등PCT0.0500.0400.0700.1500.320MPV12.210.710.87.410.4증가: 골수이상,혈소판이상,비장이상감소: 골수이상,혈소판이상,비장이상Seg Neutrophil748542.275.2증가 : 세균 감염 시감소 : 독소적 항원,호르몬 질병,혈액질병Lymphocyte5420.251.1증가 : 세균성 상기도 감염,호르몬 질환감소 : 호지킨병,화상,외상,쿠싱질환?일반혈액검사?혈액응고검사Description결과하한상한24일PT46.070140PTT1.760.71.4Description결과결과결과하한상한24일25일26일pH(ABGA)7.3607.457.5307.357.45pCO257.057.048.03545pO252.072.062.08090Base Eycess5.313.615.5-2+3Bicarbonate28.835.537.02329O2Saturation85.095.094.094100?일반화학검사?일반화학검사Description결과결과결과하한상한임상적의의24일25일26일매독정밀(혈장)NonreactiveCalcium6.98.29.7증가: 비타민D과잉증,부갑상선기능 항진증,악성종양감소: 부갑상선기능 저하증,비타민 D 저하증,골연화증,신 TypingOORH Typing++?혈액은행검사②방사선 검사a.흉부 X-선 검사8월 25일Both pleural space effusion이 있고 moderate cardiomegaly있으며 ascites가 있음.b. CT8월 23일Live surface가 lobulation되어 있고 caudate lobe의 hypertrophy가 있어 underlying live cirrhosis이며 liver 전반에 ascites가 동반되어 있음.Liver lt.lobe에 경계가 불분명한 약 7cm 가량의 mass가 있음. 이 mass는 Non-enhanced scan에서는 live parenchyma와 비교하여 iso-attenuation을 보이고 arterial dominant phase와 portal phase서 hypo-attenuation을 보이고 있음. 전반적인 조영증강이 되지 않으며 liver parenchyma structure의 왜곡이 있어 liver abscess의 가능성이 놓겠음. 그러나 live surface쪽으로 prousion하는 양상도 함께 보이고 있어 mass forming type의 intrahepatic cholangiocarcinoma or metastasis의 가능성도 있음.Rt.portal vein의 내부에는 low attenuation lesion이 calcification을 동반하고 있어 Myelolipoma or old trauma, infection등의 benign lesion의 가능성 크나 malignant도 배재할 수 없음. 따라서 follow up이 필요함. paraaortic space의 LN도 커져 있음.both pleural space에 effusion 및 atelectasis가 동반되어 있으며 pneumonia가 combined되어 있을 가능성 있음.8월 28일Pulmonary artery에 thromboembolism 소견 정확하지 않음. Deep vein thrombosis의 소견 없음. both pleural
