학습활동 1.1 기도관리 및 환기요법(사례)22세 남성 김씨는 먼지와 꽃가루에 알러지가 있으며 불안할 때 천식이 악화되곤 하였다. 어느날 갑자기 기침이 심해지면서 숨을 제대로 쉬지 못하여 Atovent (Ipratropium bromide)를 흡입하였으나 아무런 효과가 없어 응급실에 내원하였다. 응급실 도착 당시 혈압 150/86mmHg, 맥박 124회/분, 호흡수 40회/분으로 나타났으며, 동맥혈 가스검사 결과 PH 7.31, PaCO2 49mmHg, HCO3=26meq/L, PaO2=55mmhg, SaO2=90%였다.1) 천식 발작시 나타나는 병태, 생리적 반응을 설명하시오.▶ 병태생리① 외인성 천식? 어린아이 때에 빈번히 발병하며 35세 이전에 걸림? 질환자가 대개 고초열이나 습진 같은 알레르기 병력을 갖고 있음? 알레르기원은 흡입되거나 섭취되고, 부모로부터 받아서 유발됨→ 감작된 항체(면역글로불린 특히 Ig E)를 생성→ 감작은 주위 환경에 존재하는 알레르기원에 노출되어 급속히 발생함? 외인성 아토피성 천식에서 Ig E는 높아지고, 항원과 항체의 상호작용은 민감함? 항원의 피부검사는 보통 양성으로 나타나며, 알레르기원이 민감한 사람의 조직에 들어오 면 매개체인 화학물질을 방출: histamine, slow-reacting substance of anaphylaxis(SRSA),eosinophil chemotacitic factor(ECF-A), bradykinin, prostagalndins 등의 화학물질→ 평활근과 호흡 기도선에 영향을 미쳐 기관지경련, 점막의 부종, 지나친 점액 생산② 내인성 천식? 성인에서 발생하며, 항원을 주입시 반응이 없고 면역학적으로도 반응이 없음.? 징후는 호흡기도 감염과 함께 일어남.? Ig E 수준은 정상, 피부검사 시에는 반응하지 않음.? 연기 같은 호흡자극제에 기도가 노출→기도 신경말단을 자극→ acetylcholine 방출증가 → 이것은 화학적 매개인자 생산을 자극하고 기관지 수축의 직접적인 원인이 될 수 있음2) 과가나타나지 않을 수 있다. 이러한 경우에는 용량의 증가를 피하고 약사 또는 의사와상의한다.3. 사용상 주의사항1) 다음 환자에는 투여하지 말 것1) 교감신경흥분성 아민류에 과민증의 병력이 있는 환자2) 비후성 심근병증 환자2) 다음 환자에는 신중히 투여할 것1) 갑상선기능항진증 환자2) 고혈압 환자3) 심부전증, 부정맥 등 심질환 환자4) 당뇨병 환자3) 부작용1) 정신신경계 : 때때로 두통, 수지진전, 신경과민, 졸음, 드물게 어지러움, 불면,불안, 흥분 등이 나타날 수 있다.2) 순환기계 : 때때로 심계항진, 빈맥, 혈압변동, 부정맥, 고혈압, 협심증 등이 나타날 수 있다.3) 소화기계 : 때때로 식욕부진, 구역, 구토 등이 나타날 수 있다.4) 과민증 : 매우 드물게 두드러기, 발진, 혈관부종, 기관지경련, 구강인두 부종,저혈압, 허탈 등이 나타날 수 있으므로 이러한 경우에는 투여를 중지한다.5) 호흡기계 : 드물게 기침, 기관지염, 천명, 매우 드물게 인두염, 비충혈, 구강인두자극·건조감 등이 나타날 수 있다.6) 비뇨기계 : 드물게 배뇨장애 등이 나타날 수 있다.7) 기타 : 드물게 구갈, 구내염, 근육경축, 미각이상 등이 나타날 수 있다.4. 일반적 주의1) 과도하게 투여를 계속하는 경우 부정맥 또는 심정지를 일으킬 수 있으므로 충분히 주의한다.2) 용법·용량에 맞게 사용하여도 효과가 나타나지 않는 경우에는 이 약이 적당하지않은 것으로 생각하고 투여를 중지한다. 특히 소아에 투여시에는 사용법을 정확히 지도하고 경과를 충분히 관찰한다.3) β₂- 효능약에 의한 심한 혈청 K치의 저하가 보고되어 있다. 또한 이러한 혈청 K치의 저하작용은 크산틴계 약물, 스테로이드제 및 이뇨제의 병용에 의하여 악화될 수 있으므로 중증 천식 환자의 경우에는 특히 주의한다. 더욱이 저산소혈증은혈청 K치의 저하가 심리듬에 미치는 작용을 증강시킬 수 있으므로 이러한 경우에는 혈청 K치를 모니터하는 것이 바람직하다.4) 속효성 β₂- 효능약 흡입제를 투여받고 있는 천식환자에서 있으므로 임부 또는 임신하고 있을가능성이 있는 부인에는 치료상의 유익성이 위험성을 상회한다고 판단되는 경우에만 투여한다. 또한 조기분만을 지연시킨다는 보고가 있으므로 기관지경련완화의 목적을 임부에 투여시에는 자궁수축 저해의 위험성을 고려해 신중히투여한다.2) 모유로 이행될 수 있으므로 치료상의 유익성이 위험성을 상회한다고 판단되는경우에만 투여하고 투여중에는 수유를 중지한다.7. 소아에 대한 투여6세 이하의 영·유아에 대한 대한 안전성 및 유효성이 확립되어 있지 않다.8. 고령자에 대한 투여일반적으로 고령자는 생리기능이 저하되어 있으므로 환자의 상태를 관찰하면서신중히 투여한다.9. 과량투여시의 처치이 약의 연속투여중 볼 수 있는 과량투여에 의한 증상은 보통 이 약의 투여를 중지하면 소실된다. 또한 이 약의 과량투여시의 적당한 해독제는 심장선택성 β- 차단제이나 이를 기관지경련의 병력이 있는 환자에 투여시에는 특히 주의한다.3) 김씨에게 제공될 천식과 관련된 간호진단과 간호중재를 2개 이상 서술하시오.① 간호진단: 분비물과 관련된 비효율적 기도청결간호중재 : - 호흡양상을 사정한다.- 기침과 객담의 특성을 사정한다.- 심호흡 후 효과적인 기침을 유도한다.- 반좌위를 취하도록 돕는다.- 필요시 기도흡인을 실시한다.- 기도삽관을 하고 있는 경우 흡인 전 후 산소공급과 과팽창을 시킨다.- 필요시 흉부 물리요법과 체위배액법을 시행한다.- 적절한 수분을 공급한다.- 정맥으로 수액을 공급한다.- 가습된 산소를 제공한다.- 필요시 기관지 확장제, 거담제, 스테로이드, 항생제 등을 투약한다.② 간호진단 : 천식발작과 관련된 가스교환 장애간호중재 : - 환자의 일상생활을 도와준다.- 호흡근육을 지지해준다.- 필요시 기관지 확장제, 거담제, 스테로이드, 항생제를 투여하고 약물의 효과를 관찰한다.- 입술을 오므리고 숨을 내쉬게 한다.- 충분한 영양을 섭취하도록 한다.- 흡연을 금한다.- 호흡기감염을 예방하도록 환자를 교육한다.- 동맥혈 가스분압, 폐기능 검사결과와 전반적인 임상검사 er의 변화를 예방하기 위해 기관내 흡인 전,후에 과환기나 과산소, 과환기+과산소를 적용하므로써 혈중 이산화탄소의 배출과 혈중 산소농도의 증가를 가져오고 혈액학적 변화를 피할 수 있다. 특히 인공호흡기를 분리하고 흡인을 하는 개방형 기도흡인과 비교해 볼 때 폐쇄형 기도흡인은 흡인하는 동안 기계적인 인공환기가 방해받지 않기 때문에 SpO2의 감소와 평균 동맥압의 변화, 부정맥 등 신체적 불균형이 드물게 나타난다. 따라서 본 연구에서는 기도흡인으로 인한 저산소증과 신체적 parameter의 변화를 최소화하는 방법을 규명하기 위하여 폐쇄형 기도흡인 전,후 무중재, 과환기, 과산소, 과환기+과산소 적용의 효과를 비교하였다.폐쇄형 기도흡인 전,후 처치에 따른 SpO2의 시간에 따른 변화는 무중재 군과 과환기 군에서는 처치 후 SpO2가 감소하였고 과산소 군에서는 전처치 중 1분에 SpO2가 다소 감소하였으나 이후 기본 값인 97-99%로 회복되어 과환기+과산소 군에서도 SpO2는 기본 값 이상을 유지하였다. 폐쇄형 기도흡인 전,후 처치에 따른 SpO2의 차이는 무중재군은 후처치 시만 통계적으로 유의한 차이가 있었다. 과환기 군은 흡인 전,후 통계적으로 유의한 차이가 없었다. 과산소 군은 흡인, 후처치, 처치후에 통계적으로 유의한 차이가 있었다. 과환기+과산소 군은 흡인, 후처치에 유의한 차이가 있었다. 이러한 연구 결과는 개방ㅎud 기도흡인에서 기도흡인 전 중재로 과환기를 적용했을 때보다 과산소를 적용하였을 따 저산소증으로부터 환자를 보호하는데 더 효과적이었고 과산소, 과환기를 모두 적용한 경우에는 다른 절차보다 저산소증을 예방하는데 명확히 우위에 있다는 Goodnough(1985)의 연구와 유사한 결과이다. 따라서 폐쇄형 기도흡인의 경우에도 기도흡인으로 인한 저산소증을 예방하기 위하여 과산소나 과환기+과산소를 적용하는 것이 효과적인 것으로 보여진다.폐쇄형 기도흡인 전,후 처치에 따른 HR의 차이는 무중재군은 전처치와 후처치에서 통계적으로 유의한 차이가 있었다. 과환기의한 차이가 없었다. 개방형 기도흡인과 비교하여 폐쇄형 기도흡인을 하면서 혈액학적 변화를 사정한 Cereda 등(2001)의 연구에 의하면 개방형 기도 흡인 후에 평균 동맥압이 상승하나 폐쇄형 기도흡인 시에는 흡인동안 기계적 인공환기가 방해받지 않으며 따라서 개방형 기도흡인과 비교했을 때 평균 동맥압의 변화를 피할 수 있다는 결과와 일치한다.폐쇄형 기도흡인 전 basal data에서 처치 집단 간에 SpO2, HR, mean BP 사이에 통계적으로 유의한 차이가 없었다. 이를 밑받침으로 하여 가설검증의 결과 폐쇄형 기도흡인 전,후 무중재와 과환기, 무중재와 과산소, 그리고 무중재와 과환기+과산소 적용후의 SpO2, HR, mean BP 사이에서도 통계적으로 유의한 차이가 없었으며, 무중재를 제외한 3가지 처치 집단 사이에서도 SpO2, HR, mean BP사이에 통계적으로 유의한 차이가 없었다.이상을 종합해 보면 폐쇄형 기도흡인시 중재 없이 흡인하든 혹은 3가지 처치-과환기, 과산소, 과환기와 과산소중 어느 것을 사용하든 큰 문제가 되지 않음을 알 수 있다. 그러나, 기도흡인 후 HR, mean BP에는 큰 변화가 없으나 SpO2에는 유의한 차이가 있으며, 따라서 기관내 삽관 튜브나 기관절개관을 가지고 인공호흡기를 적용하고 있는 중환자실 환자에게 있어 기관내 분비물을 제거 시 폐쇄형 기도흡인 전,후로 과산소나 과환기+과산소를 적용하여 저산소증을 낮출 수 있으리라 사료 된다. 또한 인공호흡기를 적용하고 있는 환자에서 나타날 수 있는 압력손상은 환기용적과 관련이 있으며 이는 과산소보다는 과환기와 더 연관이 있다. 따라서 기도흡인으로 인한 저산소증을 최소화하기 위해 적용한 과산소나 과환기와 과산소의 효과가 같다면 압력손상의 위험을 피하기 위해 과산소의 적용을 추천한다. 본 연구에서는 환자들은 대부분 90% 이상의 SpO2와 HR, mean BP등이 비교적 안정적이어서 이런 경우 폐쇄형 기도흡인 시 처치 전,후 무중재도 큰 문제가 없으리라 사료된다. 그러나 과산소나 다.
사정주관적 자료“변을 보기가 힘들어요”, “아랫배가 자주 아파요”객관적 자료복부팽만, 단단한 변, 주2회의 배변, 배변시 식은땀을 흘림,오랜시간 화장실에 앉아 있음간호진단NANDA에 의한간호진단 제시신체활동 부족과 관련된 변비EBP 과정문제 설정P: 관심 대상자변비를 갖고 있는 노인들에게I(Intervention): 관심중재복부마사지시 향요법을 적용하는 것이C(Comparison): 비교중재복부마사지만 하는 것보다O(Outcome) : 결과변비완화에 효과적인가?근거(evidence)제시level Ⅰ.Meridian Massage Therapy for Treating Constipation In Patients with Stroke: a Systematic Review,Lee Eun-nam, Kang Jung-won and Lee Myeong-soo,The Journal of Korea Acupuncture & Moxibustion Society이 연구의 목적은 중풍 환자의 변비에 대한 증상 완화요법으로서의 경락 마사지에 대해 그 인상적인 근거를 평가하기 위함이다. 변기바 있는 중풍 환자를 경락 마사지로 치료한 모든 형태의 임상 연구를 대상으로 하여, 플라시보 대보군 연구나 약물요법 또는 무처치 대조군 연구의 경우를 본 연구에 포함하였으며, 증례 보고나 사례군 연구는 제외하였다. 세편의 비무작위 배정 대조군 연구들은 경락 마사지의 효과를 무처치군과 비교하였는데, 중풍 환자의 변비에 대해 경락 마사지의 긍정적인 효과를 나타내었으며, 한편의 비대조군 관찰 연구 역시 긍정적인 결과를 보였다.level Ⅲ.향요법 복부마사지가 시설노인의 변비에 미치는 효과,김명애, 사공정규, 김은지, 김은하A, 김은하B,대한간호학회지 제35권 제1호 , 2005년 2월본 연구는 변비를 호소하는 시설노인들에게 향요법 복부마사지를 적용하여 변비증상 완화에 미치는 효과를 확인하고자 시도된 무작위 대조군 전후설계를 이용한 유사 실험연구이다. 혼합오일을 이용하여 복부마사지를 실시한 실험군과 향요법을 적용하지 않은 복부마사지를 실시한 대조군을 통해 향요법 복부마사지가 노인의 변비를 완화시키는데 효과적인 방법이라는 결론을 얻어 내었다.level Ⅲ.결합조직 마사지를 통한 변비개선에 관한 연구,남건우, 배성수, 이현옥, 김수민,대한물리치료학회지 제 12권 제3호결합조직마사지를 통한 특발성 만성변비 개선유무를 4주간 연구하기 위해 변비평가척도와 주당 배변횟수를 이용하여 연구를 실시하였다. 실험군과 대조군의 변비평가척도 평균점수는 모두 4주후에 감소하였고, 감소의 폭은 실험군이 대조군에 비해 다소 컸다.실험군과 대조군의 주당 평균 배변횟수는 모두 4주 후에 증가하였고, 증가의 폭은 실험군이 대조군에 비해 다소 컸다. 결합조직 마사지를 통한 4주간의 치료로는 변비증상의 완전한 소실을 관찰할 수 없었으나. 보다 장기적인 치료를 시행하는 경우 증상의 호전에 도움이 될 것이라 결론 내었다.간호목표1. 수분과 섬유질의 섭취를 평가한다.2. 침상 옆 의자변기를 사용하거나 걸어가서 편리한 화장실을 사용한다.3. 적당한 때에 변의를 말한다.4. 활동 수준을 강화한다.간호계획1. 수분과 섬유질 섭취정도를 사정한다.2. 대상자가 의자변기를 사용하거나 화장실을 편리하게 가는 방법을 알려준다.2. 배설반응의 중요성을 대상자에게 교육한다.3. 대상자가 일상생활에서 쉽게 행할 수 있는 활동들을 계획한다.4. 대상자에게 향요법 복부마사지의 효과와 절차를 설명한다.간호중재1. 대상자의 섭취량과 배설량을 기록하도록 교육한다.2. 대장자의 대변의 빈도와 특성을 모니터한다.
학습활동 8.1 대상자 권리와 간호사의 역할인 권사 회 권평 등 권참 정 권청 우 권아래의 그림에 인권의 지도를 완성하고 환자의 인권보호를 위한 간호사의 역할에 대해 기술하시오.자 유 권(국가인권위원회 홈페이지 http://www.humanrights.go.kr참조):자신의 것은 마음대로 써도 되나 남에게 피해주지 말아야한다.:자신의 처지에 따라 :누구나 똑같이 함부로 사회에게 도움을 받는다. 누군가에게 명령할 수 없다.:자신에게 피해를 입힌 자를 :대한민국 국민이라면 누구나법원에 고소할 수 있다. 참쳐할 수 있다.인권이란 인간의 권리로서 인간으로서 당연히 가지는 권리를 말한다. 인권은 기본권과 동일한 개념이 아니다. 그러나 인권을 기본권과 동일시하여도 무방할 것이다. 왜냐 하면 인권은 생래적천부적 권리를 의미하지만 기본권은 헌법에 의하여 보장된 국민의 기본권을 의미하는 것이나 각국의 헌법에 보장하고 있는 기본권이 대부분 인권을 명시하고 있기 때문이다.- 기본적 인권의 일반적 특징을 들면 다음과 같다.첫째, 기본적 인권은 인종성별 신앙 사회적 신분 등에 구애받지 아니하고 모든 인간이 보편적으로 누리는 권리이다.(보편성)둘째, 기본적 인권은 인간이 인간으로서 생존하기 위하여 당연히 누려야 할 인간에게 고유한 권리이자 국가나 헌법에 의하여 창설된 권리이다.(천부성)셋째, 기본적 인권은 일정기간에만 보장되는 권리가 아니라 영구히 박탈당하지 아니하는 항구 적 권리이다.(항구성)넷째, 기본적 인권은 인간이 향유하는 불가침의 권리이므로 국가권력은 기본적 인권을 최대한으로 존중하고 보장할 의무를 지며, 기본적 인권의 본질적 내용은 어떠한 경우에도 침해 될 수 없다.(불가침성)- 보건의료기본법과 환자의 인권보장1.건강을 보호받을 권리모든 국민은 자신과 가족의 건강에 관하여 국가의 보호를 받을 권리를 가지며, 성별, 연령, 종교, 사회적 신분 또는 경제적 사정 등을 이유로 자신과 가족의 건강에 관한 권리를 침해받지 아니한다. (보건의료기본법 제10조)2.알권리모든 국민은 관계경우에는 본인이 지정하는 대리인이 기록의 열람 등을 요청할 수 있다.(위 법률 제11조)3.자기결정권모든 국민은 보건의료인으로부터 자신의 질병에 대한 치료방법, 의학적 연구 대상 여부, 장기이식 여부 등에 관하여 충분한 설명을 들은 후 이에 관한 동의여부를 결정할 권리를 가진다. (위 법률 제 12조)4.비밀을 침해받지 않을 권리모든 국민은 보건의료와 관련하여 자신의 신체?건강 및 사생활의 비밀을 침해받지 아니한다. (위 법률 제13조)- 환자의 인권 보호를 위한 간호사의 역할첫 번째, 건강보험법에 의해 전 국민이 보험급여를 받고 있는 현실에서 국민의 알권리에 대한 소비자단체들의 지적은 그 어느 때 보다 민감한 사안이 되었고, 건강보험 재정의 악화로 건강보험 재정에 대한 국민의 관심이 매우 높아진 현실에서 의료와 진료비에 대해 국민의 알권리를 충족시킬 수 있는 가장 효과적인 인력으로서 심사간호사가 적임자라고 할 수 있다. 그러므로 환자의 알권리를 위한 의료제공자 및 의료 소비자에게 교육자의 역할과 건강보험심사평가원이나 요양기관에서 보험기준의 적정성에 대한 조정자역할을 하도록 한다.두 번째, 정신질환의 발생률은 증가하고 있지만 정신질환자 관리체계의 미미한 형편이다. 대표적인 문제는 환자의 의사를 무시한 강제입원과 치료가 무분별하게 이루어지고 있다는 점이다. 간호사는 환자의 의사를 무시한 강제입원이 실제 환자 자신에게 이득이 되는지에 대해 깊이 생각하여 환자를 보호해야 한다. 또한 보건시설 운영자에게 정기적인 인권교육을 실시하여 인권침해 사례를 예방하고 환자의 권익을 증진해야 한다.세 번째, 사업장 근로자의 권익보호를 위해 산업 간호사로서의 역할을 해야 한다. 근로자의 건강을 기본인권으로 인정하여 건강관리업무를 한다.네 번째, 법의 간호학을 독립된 분야로 키워 나가야 한다. 법의 간호학이란 1970년대부터 캐나다의 법의관실 (medical examiner office)에서 검시 업무의 일부를 간호사가 맡아 수행하기 시작한 것이 계기가 되어 이후 여러 활동 분야에서 관리 등도 포함하고 있다. 더 나아가서 불량 청소년 선도, 마약 매춘 관리, 성폭력 피해자 상담, 폭력 피해자 간호, 가정 폭력 상담, 노인 건강 관리 상담, 법의 정신 건강 간호, 법의 직업병 관리, 기타 의료에 관련된 법적 문제를 가진 환자의 상담 등의 업무가 시대적 요구가 되고 있어 새로운 전문 분야이다.다섯 번째, 간호사는 간호대상 노인들에게 인격을 가진 독자적인 개인특성으로서의 존엄성이 존중되는 대접을 받을 권리, 개인으로서의 사적인 개인보호와 소유물을 소유할 권리, 노인 자신의 능력에 맞는 속도대로 행동할 수 있는 권리, 노인의 능력 범위 안에서 활동을 수행할 수 있는 권리, 등 이와 같은 인권이 있음을 인정하고 건강증진을 위한 간호제공을 하는 역할을 해야 한다.- 대상자의 알권리를 위한 간호사의 역할? 환자가 서면 동의서에 서명을 할 때 입회인(witness)으로 참여하게 될 경우에는 당사자(또는 법적 대리인)가 직접 서명하는지와 환자가 자신에게 제공될 시술에 대해 동의한다는 것을 알고 서명하는 지를 확인해야 한다.? 입회인으로 참여할 수 있는 자격은 환자에게 시행될 시술과정에 참여하지 않은 사람이여야 하며, 그 의미는 환자가 서명하는 것을 직접 본 증인으로서의 자격을 갖는다.? 환자가 동의서를 받는 과정에서 자신은 예정된 시술을 받고 싶지 않다고 거절할 경우, 그 시술을 받지 않았을 때 올 수 있는 위험성에 대해 반드시 들을 수 있도록 한다.? 응급상황이 아니라면 환자가 동의서에 서명하기 전에 자신에게 권유되어진 처치에 대해 심사숙고 한 후 에 결정할 수 있도록 충분한 시간을 준다, 서명을 한 후에도 시술 수행 전까지 다시 한번 생각할 수 있도록 시간적 여유를 두고 동의서를 받는다.? 서면동의서를 받은 지 수주일이 지났다면 병원의 정책이나 의료실무표준(standard of care)에 따라 새로운 동의서를 받아야만 한다.? 시각장애난 청각장애가 있는 환자, 노인환자에게 설명 및 동의서를 받는 경우에는 일반인들 보다 더 많은 시간이 필요함을 고려받는 자리에 참석하게 되는 경우에는 의사가 환자에게 어떠한 내용들을 설명하고 환자가 그것을 충분히 이해하였는지 파악하여 필요시 이해를 도와준다.? 환자에게 직접 시술을 수행하게 될 경우 동의서를 받아야 하는데, 이 때 수행하게 될 시술에 대한 설명 및 동의서 작성에 관한 일 이외에도 이 과정에서 환자와 주고 받았던 중요한 대화들과 서면 동의서를 받은 사실은 챠트에 기록해 둔다.? 환자에게 시술에 대한 설명을 할 때는 어떤 내용을 어느 정도까지, 어떻게 얘기할 것인가에 대해 먼저 정리한 다음 설명한다.? 서면동의서는 먼저 환자가 이해할 수 있을 정도의 쉬운 말로 설명해 주고 환자가 그 것을 완전히 이해하였는가를 확인한 다음에 받아야만 한다.? 서면동의서에 환자가 서명했더라도 설명들은 내용을 이해하여 말로 표현할 수 없다면 그 서명은 법적으로 유효하지 않은 것으로 간주되므로 설명한 후에는 반드시 들은 내용을 말로 표현하게 해본다.? 권유받은 시술에 대한 설명 및 동의과정에 환자가 보호자와 함께 듣기를 원하는 지를 물어보아 적절한 시간을 고려한다. (우리나라는 집단의사결정의 문화를 갖고있음)? 서면동의서를 받는 일 뿐만 아니라 우리가 수행하는 모든 간호활동에도 환자의 동의가 필요한 것을 인식하고 매 간호중재 제공시마다 설명해 주고 동의를 구한다.? 설명을 모두 들은 환자가 후에 설명한 내용을 잘못 이해하고 있거나 더 많은 정보를 요구할 경우에는 반드시 설명한 사람에게 이를 알린다. 만약 그렇지 않고 직접 설명을 하였는데 그 내용이 잘못 설명되었거나 충분치 않게 설명되었다면 이를 설명한 간호사가 법적인 책임을 지게 된다.? 응급상황에서 보호자나 법적인 대리인이 없을 때 전화로 설명 및 동의를 받아야 할 경우 간호사가 입회인으로 그 과정에 참여하였을 때, 간호사는 ‘전화를 통해서 받은 동의서라는 것과, 어떤 내용들을 누가 설명하였는지, 전화로 설명들은 사람은 환자와 어떤 관계인지, 이름은 무엇인지, 왜 환자가 동의서에 서명할 수 없는지, 그리고 시간과 날짜’등에 대해 주고 처치관련 내용들에 대해 의사소통하는 과정임을 간호사들에게 설명하여 이를 소홀이 여기지 않도록 한다.? 환자에게 충분한 설명 없이 시술을 수행한 경우에는 과실의 책임이, 동의 없이 수행한 처치는 폭행의 책임이 부과될 수 있음을 교육하고 현장에서 제대로 설명 및 동의과정이 이루어지고 있는지 관찰*감독한다.? 환자가 자신에게 권유되어진 시술에 대해 받지 않겠다고 거절하였을 경우에는 환자가 말한 내용과 처치수행자의 반응, 환자의 반응과 행동, 정신상태, 이를 누구에게 알렸는지 등에 관한 내용들을 자세히 기록해 두도록 교육한다.? 병동마다 이루어지고 있는 시술 및 간호활동들에 대한 설명 및 동의 기준을 마련하여 이를 표준으로 삼는다.? 전문간호사가 시술을 수행해야 할 경우 작성해야 할 동의서의 형식과 내용, 서명에 관한 표준 지침을 개발하여 이를 병원 정책에 반영함으로써 법적으로 전문간호사의 능력을 보장 받을 수 있도록 한다.- 대상자의 사생활 보호를 위한 간호사의 역할? 환자의 치료와 관련된 내용이나 개인적인 사항들에 관한 모든 기록과 정보들은 환자의 치료목적으로만 공유될 수 있는 것이므로 사적인 자리나 근무시간 이외의 시간과 장소에서 얘기하지 않도록 한다.? 환자와 관련된 모든 기록들은 필요없는 것이라 할지라도 함부로 버려서는 안되며, 반드시 따로 모은 후 태우거나 잘게 분쇄시킨 후 버리도록 한다.? 병원 내, 혹은 병원간 서신으로 환자에 관한 정보를 교환할 때는 항상 봉투에 넣어 밀봉한 후 비밀이 보장되었다는 표시를 한 후에 보내도록 한다.? 환자와 관련된 어떠한 치료적 및 개인적 정보도 보안이 유지되는 장소에서만 논의 하도록 한다.? 만약에 환자의 정보를 환자의 안전이나 안녕, 혹은 치료에 영향을 줄 수 있는 사람 에게 알려주어야 할 경우나, 환자의 치료에 책임을 지고 있는 직원들 간에 환자의 정보에 관해 의사소통을 해야 할 경우엔, 가능하다면 환자에게 미리 알리도록 한다.? 컴퓨터를 통해 검색할 수 있는 환자에 환한 정보는 특정 직무를 수행해야 할 책임다.
학습활동 17.4 근육과 관절의 검진 수행17.4.1 학습자의 근무지에서 대상자를 정하여 이미 학습한 내용에 따라 근육과 관절을 검진하고 결과를 기록지(부록6참조)에 기록하십시오.내용서술목-검사:ROM실시,근육긴장도어깨-시진:각 관절의 형태와 대칭성촉진:부종, 압통검사: ROM을 실시근육 긴장도(삼각근,이두근,삼두근)머리와 목의 배열을 시진한다. 척추는 일직선이다 척추돌출부위, 흉쇄유돌근,승모근,척추주위근육을 촉진.촉진시 단단하며 근육경련이나 압통없음. 목을 45°로 굴곡, 55°과신전, 외측굴곡 40°, 회전70° 반대되는 힘을 적용하여 운동을 반봅.대상자는 저항에 대항하여 굴곡유지하며 통증을 호소는 없음.양쪽 견관절의 앞쪽과 뒤족을 비교하여 시진.견갑골의 외측단으로 넓적하여 견봉을 이루고 있음.어께에 부종이나 기형, 근위축은 발견되지 않았으며 흉쇄관절, 견봉쇄관절, 상완골의 대결절과 이두근을 포함하여 압통이나 통증호소는 없음.양쪽 팔의 차렷자세를 중립 0°라고 기준하였을 때 180°전방굴곡,50°과신전,90°내회전,180°외전, 50°외전, 90°외회전이 잘 이루어지고 있으며 이때 발견될 수 있는 극상근,견봉하점액낭 염증,회전근개건의 염증이 의심될 만한 동통은 호소하지 않았으며 ROM 시행에 장애가 없음.팔꿈치-시진:각도와 형태촉진:결절이나 압통검사:ROM을 실시양쪽 주관절을 굴곡시키고, 신전시키면서 크기와 모양을 시진. 기형,발적 부종증상 없음.주두점액낭과 주두돌기 양쪽의 움푹 들어간 곳을 확인한결과 부종은 없음.주관절을 70°로 굴곡시키고 이완한 상태에서 촉진.활액막의 비후,부종,결절,압통은 없음.주두점액낭 부위를 촉진하니 열,붖ㅇ,압통,결도,결절이 없음.신전0°,160°굴곡과 팔꿈치를 환자 옆구리에 붙이고 굴곡시킨 후 손바닥을 뒤집어 보게 한 결과 회외 90°, 회내 0°모두 잘 이루어지고 운동시 통증은 없음.손과 손목-시진:일반적 형태촉진:결절이나 압통검사:ROM을 실시,근육긴장도손과 손목의 바닥부분과 뒷면을 시진하여 위치,모양,형태관찰. 손가락을 굴곡시키고, 주먹을 쥐고 첫째손가락을 다른 손가락 위에 올려놓을수 있는지 관찰.부종,발적,기형,결절이 없음.피부는 부드럽고, 손가락 관절마디에 주름이 잡혀 있으며 부종과 병소가 없음.근육이 잘 발달되어 있음.손과 손가락의 관절부위를 촉진.첫째손가락을 옆으로 움직여가면서 손목관절의 함목부위를 확인한 결과 관절부위는 부드럽고 부종이나 부구감,결절,압통은 없음.첫재손가락으로 중수지절관절을 촉진하고 각 손가락 마디의 관절부위와 원위부위를 촉진.첫째손가락과 인지를 사용하여 지절간 관절의 옆부분을 압박을 가하면서 촉진한결과 활액막의 두껴워짐과 압통,따뜻한 느낌,결절은 발견되지 않음요골의 끝에서 요완관절,손목관절에 기형이 발견되지 않았으며 중수골, 기절골,중절골,말절골을 촉진한 결과 결절이나 압통은 관찰되지 않았음.손목과 손가락사이의 활액터널의 염증이 의심될만한 부종이나 압통이 없었음.요골편위 20°와 척골편위 55°가 정상적으로 이루어짐. 손목관절을 기준으로 70°신전,90°굴곡이 자유로우며 중수지골간관절의 90°굴곡이 잘 이루어지고 과도신전으로 30° 가능하여 이상소견은 발견되지 않음.양손모두 손가락이 잘 펴지고 벌려지며 주먹을 잘 쥐는 등 류마티스성 관절염 소견으로 의심될 만한 증상은 없었고 손과 팔목에 부종이나 발적, 결절,기형, 근위축은 발견되지 않았음. 근 긴장도와 저항성이 잘 이루어지고 있음.Phalen's test:손목을 90°로 굴곡시키고 손등과 손등을 마주대고 있으라고 함. 손목을 굴곡시키고 60초 동안 있어도 아무 증상을 나타내지 않음.대상자의 손목을 급히 굴곡시켜 60초간 그대로 유지하는데 정중신경을 따라 엄지,검지,세째,네째 손가락의 손바닥 부위에 저리거나 찬감이 호소되지 않아 carpal tunnel syndrome은 음성으로 확인됨.고관절-시진:대칭성, 둔근촉진:안정성, 압통검사:ROM을 실시근육 긴장도대상자가 서 있을대 장골능의 높이가 양쪽이 대칭적이며 둔부주름과 엉덩이가 양쪽 동일함.걸을때 둔부의 움직임과 양쪽 다리의 길이가 같음.기형소견은 발견되지 않음.고관절이 대퇴의 장골능 아래 촉진됨.대상자를 똑바로 눞히고 고관절을 촉진. 관절은 안정성이 있고 양ㅈ꼬이 대칭적이며 염발음, 압통이 없음.무릎을 편채로 90°굴곡과 15°과도신전이 잘 이루어지며 무릎을 구부린채로의 120°굴곡과 선채로 45°외전, 30°내전, 무릎을 구부린채 40°외회전과 45°내회전이 양 쪽 모두 잘 이루어짐.다리가 양쪽 모두 잘 꼬아지고 무릎과 고관절 굴곡을 확인할 때 반대편 넓적다리가 바닥에 수평으로 유지가 잘되어 고관절 이상은 발견되지 않았음.운동에 제한이 없고 동통 호소가 없었음.무릎-시진:부종촉진:압통검사:ROM을 실시근육 긴장도(사두근,슬개건)하지의 배열상태를 시진한 결과 하지는 허벅지와 같은 축으로 뻗어 있음.허벅지 앞쪽의 대퇴 사두근이 위축되었는지 확인.똑바로 누워 대퇴사두근을 완전히 이완시킨 상태에서 무릎을 촉진. 사두근 위축은 없었으며 슬개골 주위에 정상적으로 움푹 들어간 곳이 있었고 활막에 압통이 없고 촉진시 활막의 비대나 물이 고인 증상, 압통은 관찰되지 않음.상슬개골와의 근육조직은 단단하고,관절은 부드러움.팽륜 증상이나 부구감은 없었으며 슬개골의 양쪽 측면 대퇴 경간관절등에 비대나 물고임 압통은 없음.무릎을 구부리게 하여 굴곡130-150°,일직선으로서기0°,과신전15°로 무릎 관절과 고관절 운동범위에 있어 제한이 없음.발과 발목(발가락)-시진:크기와 부종촉진:압통검사:ROM을 실시,근육긴장도발과 발목에 있어 외견상 기형이나 결절, 티눈은 관찰되지 않음.발목관절의 앞 표면에 부종이나 압통이 없으며 아킬레스 건을 따라 결절은 관찰되지 않았음.발목과 발의 운동범위에 있어서 외번20°과 내번30°, 족저굴곡45°과 족배굴곡20°에 있어 운동성이 자유로우며 발목 고정시 발꿈치의 내,외측 회전이 자유롭고 운동성에 제한이 없었음.
학습활동 12.4 흉부와 폐의 검진 수행내 용서 술시진:흉곽의 전부위(전벽,후벽,측면)호흡양상부속근사용(흉쇄유돌근,삼각근,승모근,복부 근육)흉곽의 크기,형태, 대칭성흉곽의 형태를 관찰한 결과 전후 직경과 좌우직경의 비례가 5:7로 정상이며 늑골과 늑간은 아래로 경사져 있다.후면에서보면 극상돌기가 일직선이며 견갑골은 양측 흉곽에 대칭적으로 있다.호흡시 코를 벌렁거리며 부자연스러움 28/min회로 나타남.흡기시 흉쇄유돌근,삼각근, 승모근을 사용하고 호기시에 복부 근육을 사용함.늑강과 쇄골상와의 비정상적인 퇴축은 보이지 않으나 호기동안 늑강의 비정상적인 팽창이 약간 나타남.흡기시 우측확장이 제대로 되지 않는 비대칭적 흉부확장이 나타남.촉진:늑골과 흉곽횡격막 팽창진탕음엄지를 제 10늑골과 나란히 하고 환자의 양 흉곽을 감싸쥐고 손가락을 중앙을 향하여 밀어 심호흡을 하도록한 결과 호흡운동시 대칭적이며 동일하게 흉곽이 멀어지고 가까워지는 것을 확인함.호기와 흡기시 대상자에게 숨을 참으라 요청한 후 공명음에서 탁음으로 변하는 위치를 확인함. 횡격막 운동범위는 3cm정도로 정상 범위에 있음.호흡 진탕음을 확인하기 위해 손을 늑골연을 따라 대고 대상자에게 “하나-하나-”단어를 반복하게 한 결과 우측부분에서 수포성 진탕음이 발견되었다.타진:흉곽의 전후측면과 첨부쇄골 상부에서부터 5cm 간격으로 흉곽의 대칭되는 지점을 비교하여 타진한 결과 전체적으로 공명음이 발견되었으나 우측 제6 늑강부위에서는 탁음이 발견됨. 제 3늑간과 제 5늑간이 중앙 흉골선에서 각각 4cm,7cm 10cm 이내로 심장의 비대나 비정상적 심장위치는 의심되지 않음.청진:호흡음청진기 diaphragm type을 사용하여 첨부에서 기저부로, 측면에서 측면으로첨가음호흡 시 양쪽 폐에서 동측성 부위를 찾아 비교하여 청진한 결과 오른쪽 호흡음의 감소 보임또한 비정상적인 잡음, 타음, 천명음, 마찰음은 관찰되지 않았음.12.4.1 대상자를 정하여 이미 학습한 내용에 따라 흉곽과 폐를 검진하고 결과를 기록지에(부록 6 참조)에 기록하십시오.12.4.2 검진결과 비정상 상태로 사정된 사항에는 밑줄을 긋고 그 이유를 설명하시오.대상자의 흉부사정 중 다음과 같은 내용을 더 사정할 수 있었다.1. 불안정하며 축 늘어짐2. 피부탄력성감소, 건조한피부, 홍조, 열(38도)3. 숨쥘때 약간의 흉통을 느낌
기도관리및 환기요법
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