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ICU 체크 리스트 문헌고찰

실 습 내 용문헌고찰임상적용간호기록중환자 기록지♣중환자 기록지 정의-일반 간호단위에서 대상자 상태가 악화되었거나 특정 검사 및 수(시)술 후 집중관찰이 요구되는 경우 집중 간호 내용을 기록하는 서식지이다.♣중환자 기록지 명시-중환자 기록지에는 입원일, 입원일 수, 수술 명, 진단명이 명시되어있다.Cardex♣Cardex-약물의 상품명 화학 명 1회 투여량, 투여횟수, 투여경로 적응증 부작용 투약 시 주의사항 등을 정리되어 있다.전산기록관리♣전산기록관리처치, 간호 관리, 환자검사, 외래예약, OS계획표, 처방결과조회, v/s, I/o측정결과, 식이조회, 투약 등 업무가 동시적으로 이루어 질 수 있도록 하고, 간호기록 입력과 함께 간호처치 행위가 포함된 기록은 수납전산과 연결 되도록 하고, 의료소모품 청구 작업 이 동시에 되도록 한번 클릭으로 업무가 가능하도록 편리하게 되었다.기본간호Mouth / Eye care♣구강간호(Mouth care)-구강을 청결히 유지하고 습기를 주어 감염을 예방하고 병변을 치료하며 상기도 감염을 예방한다. 또한 구강점막의 손상을 예방하고 깨끗하게 하고 습기를 제공하므로 식욕을 돋우는 간호행위이다. 중재로는 특별구강간호, 의치간호, 이 닦기가 있다.♣눈 간호(Eye care)-감염이 있거나 수술 후 회복중인환자, 상처가 있거나 무의식환자에게 필요하다. 간호를 할 때는 눈의 안각의 안쪽에서 바깥쪽으로 닦는다. 눈에 발적, 삼출물 혹은 궤양이 있는지 관찰한다.Back massage & bath♣등 마사지(Back massage)-신체적, 정신적 편안감과 이완을 제공하며 전신적, 국소적인 순환을 증가시켜 욕창을 예방한다. 근육의 긴장을 완화시키다. 종류로는 경찰법,유날법,지압법,경타법,경찰법등이 있다. 피부 질환, 암 환자, 전염성질환, 늑골골절, 동맥경화 등의 질병을 가진 환자에게는 금기이다.♣등 마사지 종류-경찰법: 등을 위아래로 손을 움직이는 유연하고 긴 마찰방법이다, 손을 등 옆쪽으로 부드럽게 내리고 등 가운데로 압력을 주면서 손을 올나 홑이불의 부스러기가 직접적으로 닿지 않도록 한다.Conscious level 측정(Glasgow Coma Scale)♣의식수준측정(Conscious level)-의식수준을 측정하는데 가장 많이 쓰이는 도구로 활용되고 있다. 개안반응(눈뜨기), 언어반응, 운동반응을 이끌어내기 위하여 요구되는 자극을 기초로 하여 숫자로 표시하고 계산한다.♣의식수준 측정 단계-1단계: 정상적인 의식상태-2단계: 기면-3단계: 혼미-4단계 :혼돈상태 또는 섬망-5단계: 혼수reflex(pupil)♣동공반사(pupil reflex)-동공반사는 뇌간의 기능을 알아보는 방법으로 사용된다. 12쌍의 뇌신경중 많은 부분 눈과 안구의 움직임에 관여를 하고 있어서 뇌간의 기능을 사정할 수 있다. 동공반응은 주로 크기, 대칭성, 빛에 대한 반사 능력으로 평가된다.♣대광반사- 직접대광반사: 불빛을 사정하려는 쪽 동공에 비추었을 때 동공수축반응이 일어나는 것을 말한다.-간접대광반사: 불빛을 사정하려는 쪽 반대편동공에 비추었을 때 반대편 동공에서도 동공수축반응이 일어나는 것을 말한다.motor, sensory 사정♣반응을 알기 위하여 신체의 한 부위를 아프게 누르거나 꼬집어본다. 흉각을 눌렀을 경우 뇌사상태가 아니라면 신체가 움직이는 반응이 일어나게 되고 꼬집었을 경우 신체가 움직이게 되면 이것도 신청의 운동반응으로 점수를 매길 수 있다.실 습 내 용대상자상태임상적용관찰측정ICP monitoring♣두개내압측정(Intracranial pressure monitoring)-두개골 내에 있는 뇌, 뇌혈류, CSF에 의해 가해지는 압력을 기록하는 장치로서 두개골내의 용량은 종양, 외상, 부종, 출혈, 뇌혈관확장 등에 의해 증가 될 수 있다.♣두개내압이 증가하는 원인-두개 내용량을 구성하는 물질 중 어느 한 가지라도 증가하면 뇌압상승을 한다.-혈액량의 증가: 농양(abscess)-뇌척수액량의 증가: 뇌수종(hydrocephalus)-공간점유병소: 뇌혈종(cranial hematoma), 종양(tumor),estion EKG인 경우 record EKG를 누르고, rhythm strip을 원하는 경우에는 record rhythm을 누른다.)Pulse oximeter 작동방법♣산소포화도측정기(Pulse oximeter)-동맥혈을 채취하지 않고 센서를 통해 적외선을 조직에 통과시킨 후 손가락이나 발가락에 부착된 감지기로 산화 헤모글로빈이 흡수한 적외선을 측정하여 헤모글로빈의 산소포화를 보여준다.♣산소포화도측정기(Pulse oximeter) 작동 방법-부착위치: 손가락, 손바닥, 발가락, 발바닥-부착부위는 깨끗하고 건조한 상태여야 한다.-두 가지 센서의 위치는 부착부위를 사이에 두고 서로 마주보아야 한다.-센서는 혈류의 흐름을 방해하지 않도록 너무 조이지 않게 하여 피부에 확실하게 고정 시킨다IABP관리♣IABP(intraaortic balloon pum- ping) 정의-대동맥내 풍선펌프로 공기가 출입할 수 있는 특수한 풍선을 대동맥 내로 삽입한 후 심장박동에 따라 확장과 수축을 계속하여 심장에서 보내는 혈류량을 도와주는 장치이다.♣IABP(intraaortic balloon pum- ping)원리-대퇴동맥으로 풍선을 좌 쇄골하 동맥 바로 밑에까지 삽입하여 심장의 확장기에 확장시키고 수축기 직전에 급속하게 수축시켜 좌심실 압을 저하시키는 작용을 장비에 내장되어 있는 Microprossor에서 제어한다.CBC 검사결과 해석♣CBC(complete blood count)검사-한글로는 전혈구 계산치 또는 전혈산으로 해석할 수 있으며 기본적인 의미로는 혈액 속에 있는 세포성분인 백혈구, 적혈구, 혈소판의 수를 측정하는 것이지만 실제로는 자동화장비가 널리 보급되어 혈구 수 외에도 혈색소, 적혈구 용적률, 적혈구 지수라고 불리는 다양한 항목을 검사한다.♣참고치 범위-WBC(백혈구): 염증의 지표로써 대단히 중요하다. 증가는 급 만성 백혈병, 급성감염증을 의미하고 감소는 재생 불량 성 빈혈, 과립구 감소증, 악성빈혈, 비장기증항진을 의미한다.(4000~10000)-RBC(적혈구) 청진♣장음 청진(Bowel sound)-장음(Bowel sound)은 하부소화기를 통해서 내장 내용물이 정상적인 연동운동에 의해 발생되는 액체 같은 물이 내려오는 소리로 복부손상에 따라 장 신호는 없어진다. 하복부 어느 곳에서나 청진기를 통하여 들을 수 있다.(L-tube의 확인 시 Bowel sound 청진을 한다. 특징적인 거품 끓는 소리를 들으면 튜브가 위속에 들어있는 것이다.)-정상적인 장음은 분당 5-34회이다.-증가하면 배가 아프면서 고음의 장음이 심하게 들리는데 장 폐색을 의심한다.실 습 내 용대상자상태임상적용특수처치및간호O2 inhalation(type, flow rate ℓ/㎖)♣O2 inhalation( 산소 흡입) 목적-SaO2수치가 낮을 경우 수치를 높이기 위해 수행한다.♣O2 inhalation( 산소 흡입) 원리, 방법-산소를 폐에 흡입시켜 조직의 가스교환을 돕 는 방법이다.- 분당 산소 유량을 5~8ℓ/min 속도, 흡입 산소농도 약 40~60%를 공급한다.Tracheostomy Care♣Tracheostomy Care(기관절개 간호) 목적-기도를 유지하기 위하여 자주 흡인해 주어 흡입 격음(aspiration)을 방지한다.♣Tracheostomy Care(기관절개 간호) 수행- 호흡곤란 증상 관찰한다.- 무균술을 지키고 합병증 관찰한다.-기관지 분비물이 액화되도록 1일 3,000cc 정도의 수분공급해 주어야 한다.- 전해질을 균형 유지해 주어야 한다.- 손상, 감염 증상 관찰한다.-기관지관 주위의 피부간호와 구강간호를 유 지한다.- 적절한 영양공급을 한다.- 대상자의 걱정이나 불안을 감소시킨다.Suction(Oronasal, Endotracheal,T-stomy)♣Suction(흡입) 목적- 분비물과 이물을 제거시켜 기도를 유지하고 분비물로 인한 감염이나 무기폐등을 방지한다. 뿐만 아니라 산소, 탄산가스 교환을 증진시킨다. 점막을 자극시켜 기침을 촉진시키는 목적도 있다.♣Suction(흡입) 종류-Oral , Nasal, Endo심장 작용을 정상으로 회복시키기 위함이다.(순간적으로 부정맥을 제거하여 정상 리듬으로 전환시키기 위한 응급적인 치료방법)♣Defibrillator(제세동기) 사용 방법-전원을 키고 필요시 환자에게 EKG electrode를 부착하고 케이블을 연결하여 모니터링 한다.-에너지충전 패들을 장비에서 분리 한다.-양쪽패들에 젤리를 바른다.-필요한 전기 에너지의 양을 결정한다.(성인 200-300J -소아 2J/Kg)-원하는 에너지 량을 맞춘 후 패들의 충전버튼을 눌러 충전한다.-제세동기의 화면에 에너지 값이 표시 되며 충전이 끝나면 "삐"하는 소리가 난다.-환자의 가슴에 패들을 대고 힘을 주어 밀착시킨다.-환자에게 방전 시 패들의 방전용 스위치를 동시에 누른다.-전기적 쇼크을 시행 후 맥박이 있는지 사정하고 부정맥이 전환되었는지 관찰한다.♣Defibrillator(제세동기) 주의점-방전하기 전에 반드시 주위에 사람들을 떨어 져 있게 한다.- 제세동기의 이코딩 용지가 끼워져 있는지 항상 확인한다. 여분의 용지와 젤리를 준비해둔다.-저산소증으로 인한 산중독증을 예방하기 위하여 즉시 중조를 정맥 주사 하며 부정맥의 발생이나 쇽을 예방하기 위하여 리도카인을 투여한다.Cardioversion type & Sx.환자간호♣Cardioversion (동율동전환술)type & Sx.-활력징후와 심전도 상의 박동 수 및 리듬의 유의한 변화와 관련된 혈역학 증상을 사정한다.-혈중칼륨, 마그네슘, digitalis농도와 동맥혈가스를 측정한다.-발작성 심실상성빈맥(PSVT), 심방세동(AF), 심방조동(atrial flutter), 심실성빈맥(VT) 을 포함하여 심율동 전환이 필요하다고 생각하는 부정빈맥(tachydysrhythmia)을 사정한다.Chest tube / chest bottle♣Chest tube 목적-늑강막내에 비정상적으로 고여 있는 삼출액이나 공기를 배출시키고 늑막강내의 음압을 정상으로 유지함으로써 종격동변위와 폐의 허탈을 방지하며 폐의 원활한 팽창을 도모하기 위함이다.♣C다.

의/약학| 2009.03.07| 19페이지| 1,000원| 조회(598)

중환자실, 문헌고찰, ICU케이스

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