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아동간호 급성중이염(AOM:Acute Otitis Media)

Ⅰ. 아동간호사정 양식1. 소아 환자 간호사정 양식일반적 사항성 명 오OO 연 령 만5세 성 별 여생년월일 2005년 2월 8일 분만형태 자연분만 분만시상태 모름주 소 대구시 수성구 상동 OOO보 호 자 어머니 전화번호 011-273*-****입원일자 2010년 4월 7일 의학진단명 급성 중이염(Acute Otitis Media)알러지 무 사정일자 2010년 4월 7일정보제공자 어머니입원경로 2일 전부터 열과 이통을 호소하더니 본원에 AOM으로 진단 받고 입원함의사 소통 간호진단( 잠재적 / 실재적 )언 어 : 읽 기 yes 쓰 기 yes 이해력 yes 언어적 의사소통장애기관 절개술 : 유 무 ? 언어장애 No 비언어적 의사소통장애변화된 의사소통 방식(언어외의 의사소통방법)삽관상태 (유?무) 무가치종 교 무 영적고통주요 신앙 생활습관출생 및 성장지 문화적 관행종교상담 의뢰 : 예 아니요 ? 의뢰일관계 형성역할간호학 대상자 (관계) : 부모역활장애아빠 : 연령 ( 35 ) 건강 ( 좋은 ) 직업 ( 회사원 )엄마 : 연령 ( 35 ) 건강 ( 좋음 ) 직업 ( 중학교 교사 )형제자매수와 건강 형제 없음 부모역활장애잠재성가정내 역할 가족기능장애가족내의 문제 유무 부모역할갈등자녀양육방법 (보수적, 개방적)부모자녀관계 : 적당 ( ? ) 부적당 ( )경제 상태 ; 상 중 ? 하신분 : 학생 미취학 ? 영아 신생아대인관계 모름지식현재의 진단명 : AOM( Acute Otitis Media)현재의 건강문제(발병시 부터 현재까지의 병력 포함) 지식부족2틀 전부터 열과 이통이 있음 평소 비염 있음예방접종 ( BCG PDT PDLIO 홍역 뇌염 간염 뇌막염 )현재 사용 약물 씨잘액, 에스다주, 대웅곰세핀주, 뮤테란과거력 / 입원 및 수술 경험 없음과거병력 대상자 과거병력 대상자의가족빈혈/혈액질병 빈혈/혈액질병상기도감염 암비뇨생식기감염 당뇨심장질환 심장질환중이염 고혈압간질환 간질신장질환 신장질환뇌염, 경련 뇌졸중폐결핵 폐결핵유행성 전염병 yes(감기) 간질환이하선염 알콜/약물남상해증후군신체적 증상 : 권태 안절부절 보챔 ? 과민 복합반응기민 무기력 허탈 침묵반응활동기동성 기동성 장애기동성 장애의 병력 없음 활동내구성결여장애보조기구(지팡이, 보행기, 의수족) 없음 활동내구성결여잠재성장애일상활동의 제한 : 보행불편 예 아니오 ?피로나 허약감 호소 : 언제 : 피로운동습관 : 가장 좋아하는 운동 :물리치료 의뢰여부 : 예 아니오 ? 의뢰일자관절경축 : 없음근육경직 : 없음관절가동범위 : 굴곡 신전 내전외전 회전 감각사지허약 : 없음휴식수면 : 시간 10/day 숙면여부 : 예 ? 아니오 수면장애선호하는 수면자세 : 누워서 ? 엎어져서 옆으로낮잠여부 : 잔다 ? 시간 2시간 안잔다기타 (평소 습관의 변화)수면보조물 (베개,약물,음식 등) 없음쉽게 잠들지 못함 / 깊게 잠들지 못함 없음졸리움 : 없음레크레이션여가활동 : TV ? Video 오락 독서 ? 만화 ? 여가활동결여사회활동자가간호 자가간호결여 :식사하기일상활동 수행능력 : 독립적 보조적 의존적 ? 목욕/위생결손영역 : 사지마비 뇌증 언어장애 옷입기/몸치장화장실 사용퇴원계획에 포함될 사항 ; 후유증에 대한 교육 연하장애성장발달장애지역사회 간호사에게 의뢰 : 예 아니오 ? 의뢰일자 효과적인 모유 수유해당연령에 맞는 성장발달 여부 : 예 ? 아니오 비효과적인모유수유지각자아개념 자아개념장애:외 모 신체상장애부모가 정상아처럼 양육(과잉보호 금물) 자존감장애(만성/상황)긍정적인 자기개념 자아정체감혼돈의미절망간의 언어적 표현 절망감통제력 상실에 대한 지각 언어적 표현 무력감비언어적 단서 얼굴 찡그림감각 / 지각과거의 환경 제한 감각지각장애:시각장애 : 예 아니오 ? 시각장애안구편위 : 예 아니오 ?청각장애 No 보청기 No 청각장애운동감각장애 : 손발의 마비 : 유 무 ? 운동감각장애의식장애 : 유 무 ?안면마비 : 유 무 ?촉각장애 무 촉각장애반사기능장애 : Moro 반사 : 유 무 ?Barbinski 반사 : 유 무 ?Head drop : 유 무 ?환부에 대한 관심 : 유 ? 무 환측에 대한진요인흉부함몰호흡수 26회 리듬 규칙 깊이 비효과적호흡양상호흡하기 힘듬 / 힘들지 않음(신음성 호흡) 힘듬 가스교환 장애빈호흡 : 유 무 ?무호흡 ; 유 무 ?청색증 : 유 무 ?보조 근육 사용 무흉곽확장 무입술을 오므리고 숨을 쉼 비익호흡복식호흡WheezingStridor기침시 객담배출 : 무유 무 ? 색 양 농도호흡시 지지의 필요 : 유 무검사 : Chest P-AA.F.B. (Sputum)A.B.G.Mantaust test신체조절면역임파절 비대 부위 감염 잠재성빈혈 없음 탈수 없음 비효과적체온조절황달 없음 콧물 유 (고체온/저체온)체온 37.8℃ 측정부위 액와 체온변화의 잠재성T 7 상의 척추손상 및 교감신경계 반응 반사부전검사 : WBC : lymphocyte 37.6 leukocyteneutrophil 54.8 monocyte 7.6eosinophil영양식습관 영양과잉일일 식사횟수 : 평상시 3회 현재 3회 영양과잉잠재성특별식이 없음 영양결핍식욕의 변화 잘 안먹으려함좋아하는 음식 / 싫어하는 음식음식 알러지 없음수유곤란(거부) 없음미약한 영양섭취(고칼로리) 없음체중감소 없음음식섭취량 부족 없음수분섭취 자주 섭취함식욕변화 잘 안먹으려함연하곤란 없음궤양의 병력 없음 속쓰림 없음식욕부진 /오심 / 구토 없음구강 / 인두상태 양호 구강점막손상신장 100cm 체중 15kg 체중의 증감 없음식이요법 의뢰 : 예 아니오 ?현재의 치료금식 비위관 흡인장내영양(Enteral Nutrition)비경구적 영양(TPN)정맥내 수액(I.V.fluid)검사(비정상치에 *로 표시하시오)Hemoglobin 13.5g/dl(정상) Hematocrit 40.4%(정상)RBC 4.66 (정상) NA 140 K 4.3 Cl 105Glucose - CholesterolTriglycerides FastingTotal protein AlbuminIron Mg배설위장 / 대장평소 배변습관 정상 변비배변양상의 변화(정상과 다른점) 없음 설사설사 없음 변실급변비 : 연도 색깔 위장조직관류장애복부팽 현황연 령백신종류주의 및 금기증기본접종출생 후 4주이내BCG국소의 계속되는 농포, 반흔, 임파선염, 종창이 있을경우, Tuberculin test시 양성인 경우, 무감마글로불린혈증, 피부감염, 최근 천연두의 접조시, 화상시생후 2, 4, 6개월DPT 3차과거 접종 후 7일 이내에 뇌증이 생긴 경우, 진행성 신경계 이상이 있을 경우, 과거 접종 후 48시간 이내에 40.5'C 이상의 발열 발생, 48시간 이내에 허탈 또는 발열 발생, 3일 이내에 경련 발생, 48시간 이내에 3시간 이상 심하게 울기생후 2, 4, 6개월TOPV 3차임신, HIV감염, 면역결핌, 면역 어제 상태12개월 이후MMR 1차계란 알레르기, 젤라틴에 대한 알레르기, 항생제 중 마이신 종류에 대한 알레르기, 임신, 면역결핍, 면역 억제상태, 최근의 면역 글로부린 투여, 혈소판 감소증 또는 혈소판 감소성 자반증의 과거력출생 시, 생후 1개월, 5개월 후B형 간염 3차효모에 대한 알레르기 반응, 2kg미만의 미숙아로 출산시 임산부가 HBsAG(-)임이 확인된 경우, 백신 접종을 연기하고 생후 1개월째 접종할 수 있다. 그러나 HBsAG(+)인 경우 신생아의 체중에 무관하게 HBIG와 B형 간염 백신을 즉시 투여한다.기 타진단검사 (임상병리 검사 및 특수검사)결과참고치WBC7.84.0-11.0 (10^3/u)RBC4.663.8-6.50 (10^3/u)Hb13.511.5-18.0 (g/dl)Hct40.437.0-50.0 (%)MCV86.770-110 (fl)MCH29.026-34 (pg)MCHC33.432-37 (%)PLT258150-400 (10^3/L)Neutrophil54.840-80 (%)Lymph37.615-45 (%)Mono7.64-12 (%)Eosinophil00-7 (%)Na140135-145 (mEq/L)K4.33.5-5.0 (mEq/L)Cl10596-110 (mEq/L)coloryellowAppearanceclearpH5.04.5-7.5Albumin--Glucose--Ketone-신장 및 요로감염증, 임질 등 생식기 감염증-패혈증-수술 전?후 감염예방-골 및 관절 감염증-피부, 상처 및 연조직감염증-복막염, 담낭염, 담관염 등 위장관감염증-면역기능저하 환자의 감염증-수막염금기:1)세팔로스포린계 항생물질에 과민반응 환자2)페니실린계 항생물질에 과민반응 또는 그 병력이 있는 환자3)리도카인 등의 아닐리드계 국소마취제에 과민반응 환자4)칼슘 함유 용액 또는 약물을 투여 받고 있는 신생아부작용:쇽, 발진, 두드러기, 홍반, 가려움, 발열, 부종, 구역, 구토, 설사, 기침, 소화불량 등뮤테란주사1일 3회,3ml급·만성 기관지염, 기관지 확장증, 천식양 기관지염, 기관지 천식, 인·후두염, 부비강염, 낭성 섬유증, 수술 후 폐합병증 등에서의 객담 배출, 파라세타몰 중독의 해독금기:본제에 과민증이 있는 환자부작용:구역, 구토, 식욕부진, 설사, 두통, 이명, 가려움, 발진, 기관지경련, 빈맥 등주관적 자료“귀가 멍멍해요”“아이가 자꾸 귀를 만져요”객관적 자료현재 급성 중이염 진단 받았다.아이의 손이 자꾸 귀쪽으로 올라간다.이경으로 본 결과 고막이 볼록해졌다.간호진단염증과 중이의 압력 증가와 관련된 통증목표3일내에 귀의 압통이 없어진다.귀로 손이 올라가지 않는다.계획-2시간 마다 체온을 측정한다.----의사에 의해 처방된 항생제를 정확한 용 량에 따라 투여한다.이론적 근거-열로 인한 통증이 올 수 있으므로 사정한다.----원인(염증)을 치료하여 통증을 감소시킨다. 그리고 처방된 항생제를 정확하게 투여해야 부작용을 예방하고 항생제로 인한 저항이 생기지 않도록 한다.수행평가간호진단 #1간호진단 #2주관적 자료“아이 몸이 뜨거워요...”객관적 자료체온 측정 결과 열이 37.8℃였다.현재 급성 중이염 진단받으셨다.간호진단세균 감염과 관련된 고체온목표-2일 이내로 체온을 37.0이하로 내린다.계획-2시간마다 fever을 확인한다.-부모에게 아이의 몸을 미지근한 물수건으 로 닦아주도록 한다.-처방된 해열제를 투여한다.이론적 근거-미지근한 물수건으로 몸을 닦다.

의/약학| 2010.05.01| 12페이지| 1,500원| 조회(1,376)

간호학과, 급성중이염, AOM, acute otitis medis

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