1.정상 산욕부 간호①자궁저높이긴장도측정? 여성의 머리는 평평하게 하고 무릎은 굽힌 자세를 취한다.? 손을 컵모양으로 하여 배꼽 바로 아래에 놓고 밑으로 힘을 주며 누른다. 동시에 반대편 손을 치골결합 위에 놓아 자궁을 고정한다.? 방광을 비운 상태에서 자궁저부가 단단한지, 잘 수축하는지, 정중앙에 있는지, 여성의배꼽을 기준으로 위치를 확인한다. 배꼽 아래 복부에 손가락을 펴서 자궁저부와 배꼽사이의 간격이 손가락 몇 개 정도의 넓이인지 혹은 몇 cm인지 파악한다. 만약 자궁저부가 배꼽 위에 있다면 기록시 +cm로 기록하고 배꼽 아래 있다면 -cm으로 기록.②자궁의위치? 의미 - 신속히 복구되어 2주 이내 진골반 내로 돌아간다.③산후통간호초산부일 경우 자궁의 긴장도는 긴장되어 있으므로, 자궁저부는 일반적으로 단단하다.경산부의 경우 주기적인 이완과 강한 수축이 흔히 나타나는데 이는 산후통이라는 불쾌한 경련성 복통을 유발하고 산욕기 초기 동안 지속된다. 산후통은 자궁이 과도하게 팽창된 경우(예: 거대아 다태아 임신)에 더 심하며 모유수유와 외부에서의 옥시토신 제제투여의 간호는 자궁수축을 자극하므로 산후통이 더 심해진다.④오로상태관찰*특성 - 처음에는 밝은 적색에서 차차 분홍빛이 도는 적색이나 적갈색으로 바뀐다. 오로에는 작은 혈액 덩어리(small blood clot)를 포함하고 있다. 산후 첫두시간 동안 자궁 분비물의 양은 심한 월경기 동안의 양과 같으며, 그 이후 오로의양은 지속적으로 감소한다.*비정상적 오로-대부분 산후 3~4주까지 장액성 오로나 적색 오로가 계속되면 자궁내막염을 의심할 수 있으며 이때 열, 통증, 복부의압통을 동반한다. 오로는 정상적인 월경혈과 같은 냄새가 나며, 만일 악취가 나면 감염을 의미한다. 모든 산욕기 질 출혈이 오로를 의미하지는 않는다.⑤회음근육열상관찰*중선절개술? 직장을 향해 회음부 중앙을 절개한다.? 합병증이 거의 없고, 치유가 쉽고, 치유되는 동안 산모에게 불편감이 덜하다.? 절개시 항문괄약근까지 절개할 단점이 있다.*측방절개육한다.④Craked nipple*원인:아기의 수유 자세가 나쁘고 유륜까지 물리지 않아 젖 빨 때 유두자극을 많이 줄 때유축기를 비효과적으로 사용하여 착유할 때 ,아기가 깨물어 직접적인 상해를 입을 때아기의 설소대가 짧아 혀의 운동 제한되어 수유 시 유두 끝만 자극 할 때유두를 비누로 닦아 건조할 때 유두관리를 안 할 때 유두 표층 자연적인 보호막이 제거될 때*간호중재:아기의 젖 먹는 자세를 확인한 후 적절한 수유자세로 교정해 준다. 젖먹이는 빈도, 기간을 제한하지 않는다. 손상을 입어 유두가 아플 경우 젖을 5분 이상 빨리지 않는다.균열이 없는 쪽 유두를 먼저 빨린다. 균열이 있는 쪽 유두에서 사출반사로 인하여 젖이 흘러나와젖을 바꿔 물릴 때 유두를 세차게 빨지 않아도 되어 자극을 줄일 수 있다.아기가 젖을 더 빨고 싶어 하면 아기를 안은 채 고무젖꼭지를 물려 욕구를 충족시키며 유두 보호대를 대어준다.⑤mastitis(유방염)원인균은 용혈성 황색 포도상구균이며 이 균은 열상이 생긴 유두로 들어가 유관을 침범한다. 증상은 산후 첫주가 끝나기 전에는 잘 나타나지 않으나2~4주 사이에 흔히 나타난다. 유즙 분비 유지를 위해 모유수유를 하거나 손으로 짜거나 유즙기를 사용하여 2~4시간 간격으로 유방을 비워준다.⑥postpartum hemorrhage*조기요인: 과다출혈, 불안전한 태반 박리, 과도한 자궁저부 압박, 무리한 제대 견인*후기요인: 자궁퇴축 부전, 자궁내막염, 태반조각의 잔류, 자궁무력증3.임신과 관련된 질환①임신중독증임신 중독증은 최근에는 잘 쓰지 않는 용어로 임신과 합병된 고혈압성 질환을 말한다. 임신과 합병된 고혈압이란 임신 중 고혈압이 발견되는 경우라 할 수 있다. 임신 전부터 고혈압이 있거나 임신 20주 이전에 고혈압이 발견되는 경우는 만성 고혈압이라 하고, 임신 20주 이후에 새로이 고혈압이 발견되고 출산 후에 정상화되는 경우 임신성 고혈압이라고 한다. 고혈압과 동반되어 소변에서 단백 성분이 나오면 자간전증이라 하며 이는 질병이 더 진행한 형태있다.*만출력 이상에 의한 난산자궁수축의 강도가 약하거나 수축과 이완이 부적절하여 경관 개대가 안 되는 경우, 병리적 퇴축륜이 생기는 경우, 자궁수축과 함께 수의적 만출력이 약하여 태아하강과 만출이 어려운 경우*산도 이상에 의한 난산산도의 크기와 형태의 변화, 생식기의 기형 등으로 태아의 진입, 하강, 만출에 방해를 받는 경우*태아 이상에 의한 난산태위와 태향의 이상, 태아의 크기와 발육의 이상, 태아 수에 따라 산도의 진입과 통과에 방해를받는 경우*분만시의 산부의 체위에 의한 난산진통과 분만 동안의 산부 체위의 영향으로 태아하강 등이 방해를 받는 경우*심리적 반응에 의한 난산산부의 심리적 반응으로 과거경험, 분만준비, 문화와 종교적 배경 등으로 태아하강과 만출에 영향을 받는 경우②조기분만조기에 진통이 오거나 조기에 양수 파수가 일어나 분만하는 경우를 말한다. 보통 전치태반 또는 조기 태반박리, 양수감염, 면역학적 요인, 자궁경부부전, 자궁기형 및 자궁근종, 임신중독증 및 약물중독, 수술 또는 부상, 태아기형 등 순으로 조기분만이 일어난다. 일반적으로 태아의 폐는 임신 34주를 전후로 하여 성숙하는데, 태아가 그 이전에 출생하게 되면 호흡능력에 문제가 생기기 때문에 사망률과 이환율이 높아진다.조기양막파수와 골반 및 하복부의 압박 증세, 월경통 같은 통증, 질출혈 및 무색 분비물 증가, 요통이 생기는 등 조기진통이 일어나는 경우에는 즉시 입원하여 진찰을 받아야 한다. 이러한 경우에는 적절한 치료를 받으면 조기분만을 방지할 수 있다. 예방을 위해 임산부는 충분하게 영양섭취를 하고, 음주와 습관성 약물 복용, 흡연을 하지 말아야 하며, 산전에도 정기적으로 진찰을 받는 것이 좋다.③과숙분만임신의 지속이 임신 42주 1일이상을 초과한 뒤 분만이 되는 것을 말한다. 이 경우의 아기를 과숙아로 부른다. 이 경우 우선 실제로 예정일이 초과하고 있는지의 여부를 월력, 태동자각 등으로 확인하고 예정일에서 초과되면 태아에 대한 위험성이 증가한다. 그 이유로는 태반의 노화현상에 수수치로 돌아온다.⑤비뇨기계 변화 확인비뇨기계는 임신 중 호르몬의 변화(예: 스테로이드 호르몬 수치 증가)는 신장의 기능을 증가시키고 산후의 스테로이드 수치 감소로 신장 기능이부분적으로 감소한다. 신장 기능은 분만 후 1개월 이내에 정상으로 돌아온다. 2~8주경이면 임신으로 인해 나타난 요관과 신우의 저긴장증과 이완이 임신 전 상태로 회복된다. 소수의 산모에서는 3개월 정도 요로의 확장이 지속되는데 이는 비뇨기계 감염의 기회를 증가시킨다.⑥제대탈출제대가 태아의 선진부 앞부분으로 밀려나온 상태를 말하며, 증상은 질을 통해 제대가 보이거나, 질 또는 경부에서 제대가 촉지된다.수축 시 또는 수축기 사이에 태아의 심음이 저하되고, 흔히 서맥이 나타난다.제대가 공기 중으로 노출되면 제대혈관이 수축되어 태아로의 산소흐름이 더욱 제한된다.⑦조기파막정상적인 파막은 분만 1기 말이나 2기 초에 일어난다. 조기파막은 분만이 시작되기 24시간 전에 파수되는 것을 말한다. 이것은 전 임부의 15%를 차지한다. 임신 말기에 파수가 될 경우에는 파수된 후 24시간 이내에 80-90%가 분만을 시작하게 되고, 임신 말기 이전에는 조기파수 된 며칠 혹은 몇 주간 이후에 분만이 시작된다. 원인은 경관무력증, 다산부, 선진부의 진입 지연, 흡연, 조산, 높은 자궁 내 압력, 산부의 연령, 임신 중 저체중 증가 등과 관련있다.⑧자궁파열이상분만의 하나로서 분만중 자궁벽에 열상이 생겨 자궁내강과 복강이 연결되어 태아가 복강 내로 돌출하는 상태가 된 것을 가리킨다.분만 때 심한 진통(자궁수축)으로 인해 자궁벽이 파열됨으로써 일어나며, 그 밖에 난산으로 태아가 만출할 때 자궁구가 파열되어 경관열상이 생기는데, 이 열상이 위쪽으로 연장되어 자궁체부까지 이른 것도 일종의 자궁파열이다.6.산욕부 교육①산후운동산욕기 운동은 가능한 빨리 시작하고 간단한 운동에서부터 점차 강도가높은 운동을 시행한다. 제왕절개를 했을 경우 복부운동은 산후 4주 후로 연기한다.*누워 무릎 굽히기똑바로 누워 우측 무릎을 돌려 허벅다리당뇨, 임신, 비만, 정제 설탕 또는 인공 감미료가 많이 섞인 식이, steroid 또는외인성 호르몬 복용, 면역 억제 상태 등, 몸에 꽉 끼는 의복, 비흡수성 물질로 만들어진속옷이나 팬티스타킹*발생 소인:세균성 질염, 트리코모나스 질염, 칸디다성 질염이 있고, 외음부에 궤양을 일으키는 헤르페스 바이러스 감염, 외음부 사마귀 등이 있음②Tricomonas Vaginitis*원인균:flagellae 특성을 갖는 비호기성 단세포 원충류인 Trichomonas vaginalis에 의함.*증상:트리코모나스성 질염은 무증상 소견을 보이지만, 일반적으로 여성은 특징적으로 노란 빛을띤 초록색의 거품 나는 점액-농성의 악취가 심하게 나는 분비물이 나온다.? 외음부, 질 또는 양쪽 부위에 염증이 나타나고, 여성은 자극감과 가려움증을 호소한다.? 배뇨 곤란이나 성교통이 종종 나타난다.*치료? metronidazole 2g, 경구, 1회성 투여.? 대상자와 함께 성 파트너도 함께 치료받아야 하는 것을 인지해야 함? 대상자는 병원균이 몇 개월 동안 존재하지만 증상을 나타내지 않은 채로 존재함을 알아야함③Fungal Vaginitis(=candidiasis, monilial)*원인균:Candida albicans(여성에서 곰팡이성 감염의 약 80~90% 차지)*증상:외음부와 드물게 질 부위의 가려움증? 가려움증은 경하기도 하고 심하기도 하며 휴식과 활동을 방해하고, 성교 동안 또는 성교 후*치료:항진균제로 치료 : miconidazole(Monistat), clotimazole(Gyne-Lotrimin) 등? 좌욕을 통해 염증 반응을 줄이고 안위감을 증진하도록 함④Hemophius Vaginitis*원인균:Gardnerella vaginalis로 혐기성 세균의 혼합물? 가드너렐라 질염을 가진 환자의 대부분은 비교적 활발한 성생활을 하는 연령층*증상:비릿한 냄새가 나는 회백색의 거품과 같은 분비물이 특징적인 증세이며 작열감이나 가려움은거의 없음*치료:가드너렐라 질염은 성전파성 질병(S 조사
1.정상 임산부 간호임부간호1)재태 연령사정① Nagele's rule계산방법->마지막 월경주기의 시작일부터 달수에서 3을 빼고 일수에서 7을 더한후 1년을 더한다.기본과정은 여성의 월경주기가 28일이며 월경 주기 시작일부터 14일째 되는날임신이 된 것으로 본다.2)산과력① 다섯자리 숫자체계(5 digit system)-> 총임신수 - 만삭 분만수- 조산수- 유산수- 생존 자녀수 (T-P-A-L)T:만산분만(tembirth)P:조산(ptetermbirth)A:유산(Abortion)L:생존자녀수(living children)3)과거력 확인-> *사회적 경험적 과거력:가족의 민족적, 문화적 배경같은 상황적 요소들과 사회경제적지위는 과거력을 수집하는 동안 사정됨.이번임신이 계획적인지, 원하지 않던 임신인지 부정적인지를 사정한다.첫방문시 과거력을 확인하며 면담으로 인해 일반적 사항주호소,과거병력,가족력 ,산과력,현임신력,월경력,성생활등을 면담한다.4)혈액검사 소견Hb & Hct 소견(임신성 생리적 빈혈) 진통이 시작되고 자궁수축이 진행됨에 따라 움직임의 제한 등 많은 제한을받기 때문에 불편감을 야기한다.2)복부촉진①4단계 방법과 확인내용1단계:시술자는 임부의 머리 쪽을 본다->자궁저부에 양손을 두고 촉진 ->모양, 크기, 운동성, 강도를파악 태아의 머리부분이며 독립적으로 움직인다확인내용:(종위)-> 태아의 둔부이며몸체와 독립적으로 움직이지 않는다 (종위 longitudinal lie)->횡위 (Transverse lie)2단계:시술자는 임부의 머리쪽을 본다->치골결합과 자궁저부 사이로 자궁의 양측에 손을 둔다 ->어느한쪽 손에 ->압력을 가하여 복부의 반대쪽으로 태아를 밀어 부분을 촉지하고 다시 반대로 한다->치골결합에서 자궁 저부쪽으로 촉진한다확인내용:태아의 등-종위->태아의 등이 있는 반대편->태아의 소부분: 손, 다리, 팔꿈치, 무릎->후위posterior lie3단계:시술자는 임부의 머리쪽을 본다 ->엄지와 가운데 손가락을 벌려 치골결합 상부인 하복부를 잡는다 ->선진부가 함입이 안된 경우에 움직이는 덩어리가 촉진된다 둔부인지 머리인지 감별을 위해 1단계와 같이 촉진확인내용:1단계와 3단계 결과를 비교하여 태위와 태향을 결정->한손은 자궁저부에 두고 다른 한손은 치골결합에 두어 동시에 자궁의 안쪽을 촉지하여 태아의 어느부분인지 파악하는 방법4단계:시술자는 임부의 다리쪽을 본다->손가락을 치골결합을 향해 놓는다->세 손가락 끝으로 골반강을향해 하복부를 깊이 누른다 ->둔위이거나 태아 머리의 돌출부를 촉진한 후에는 치골결합 때문에양손이 골반강을 향해 더 내려갈 수 없다확인내용:돌출부가 태아 머리의 돌출부위이며 태아의 등과 같은 쪽에 있으면 태아머리가 신전된것을 의미하며 반대면 굴곡된것을 의미(두정위vertex)3)태아심음 측정측정시기정상범위자궁수축이 없을때나 수축과 수축사이에 10분간 FHR 측정하여 범위 결정파수직후,처치후,(검사직후, 관장, 도뇨증),이동한 후정상치:120~160회/분영향: 태아의 자율신경계의 통합성,미성숙,태아 저산소증,약물,모체의 발열4)질검진: 골반계측① 골반입구:대각결합선:12.5~13cm산과적결합선:선진부가골반강 내에 진입할있는지결정한다.대각결합선보다1.5~2cm 작다.진결합선 :방사선측정 11cm 이상이다.②골반강:양좌골극 간경 10.5cm골반강은 골반의 대평면 이며 가장 큰 경성이 하나있다.③골반출구:횡경선 8cm 보다 크다출구는 골반강의 가장 작은 평면에 존재한다.5) 이슬 유무이슬색: 잠재기-> 갈색분비물,분홍빛 점액활동기-> 분홍색-혈성점액이행기-> 혈성점액6) 파막유무중요성선진부 진입전 파막은 제대탈출 가능성 증가분만의 전조증상자궁내 감염가능성: 24시간 이상 분만 지연시Nitrazine test목적: 파수유무 진단준비물: Nitrazine paper, Speculum, Dressing Set, 면봉과정: 과정을 설명한다.->소독된 면봉을 speculum을 통해 vagina 깊숙이 넣어질분비물을 채취한 후 Nitrazine paper에 묻혀서 color을 비교한다->결과를 임부에게 설명한다.검사결과: 산모의 질강내는 약산성이지만 membrane이 rupture되면 알칼리성이므로 노란색 paper가 파란색으로 변한다.인공파막술분만을 진행시키기 위해 양막을 인공적으로 파막시키는 것을 인공파막술이라한다. 인공파막수술후 간호는 외음부 소독후 후질원개 액성을 관찰하고 검사물을 채취한다.7)장관상태확인방광이 차면 분만이 방해되고, 내진이 어렵고, 비뇨기계 감염이 되기 쉽고, 불편감을 느끼게 되므로 방광을 비우게 한다.(단 이때 환자는 방광이 찬 것을 느끼지 못한다)이유: 장관상태를 확인하여 비눗물 관장을 한다,대장을 비워 산도를 넓혀준다,분만시 대변의 배출로 인한 감염을 막는다,항문진을 편리하게 할 수 있다,자궁수축이 자극된다.8)v/s check①맥박과 체온: 매시간 측정,체온상승-감염사정②호흡:과다호흡->호흡성 알카리증-손발이 저리고 얼얼 하다.어지러움->종이백이나 두손을 동그랗게 코와 입위로 모아 감싸서 호흡->이산화 탄소 재흡수③혈압:저혈압->좌측위:하대정맥압박 감소로 정맥귀환 증진->머리낮추고 다리올려준다->정맥압 감소,말초순환 증진->정맥수액 주입속도 증가->순환계의 수액증진->산소투여9)영양섭취 상태①금식알리기:분만중에는 위 운동이 감소되어 소화가 느리거나 중단된다. 자궁의 수축압으로 인해구토를 할 수 있다.필요시 응급으로 제왕절개를 하기 위함이다.②구강간호: 금식하고 있는 동안 구강과 입술이 마르는 것을 막기 위함이다.10.호흡법 지도분만1기:빠른 흉식호흡(수축이 오기 시작하면 온몸을 이완하고, 시선을 한군데로 고정한상태에서 정신을 집중한 다음 천천히 코로 들이마시고 입을 약간 벌려 천천히 코로들이마시고 입을 약간 벌려 천천히 내쉬는 심호흡을 1회한다.->수축이 계속되는 동안‘숨을 약간 빠르게 코로 들이마시고 입을 벌려 내쉬는 호흡을 계속한다.분만1기(이행기):빠르고 일정한 흉식호흡입을 약간 벌려 “히”하면 공기가가볍게 들어왔다가 나가게 된다.히히히히를 4번하고 후 하고 내쉰다.만출기 호흡법: 진통이 오면 크게 숨을 들이마신후 입을 다물고 그숨을 못참을 때까지하나,둘,셋,여덟또는 열까지 힘을 주고 반복한다발로기 호흡법:힘빼기 호흡아기의 머리가 나오기 시작하면 하하하 하고 짧고 빠르게 호흡을 하면서 전신에힘을 뺀다.그러면 아기는 천천히 자궁 밖으로 밀려나온다.11)동통간호부위마취(epidural): 가장빠르고, 신뢰할수있으며 이로운 통증 완화법이다.임부의 혈액중몇 ml를 척추천자 부위에 경막외로 주입한다.두통으로 자연적으로 해결되지 않거나 비침습적인 기술을 사용한후에도 해결되지 않을 때 고려할 수 있다.장점: 산모는 의식이 있는 상태에서 협조적이며 적절하게 이완하고 기도반사가 유지 부분적인 마비만 발생할뿐이고, 혈액 손실량이적사용되는 약물의 용법 용량,유형은 임부가 아래로 힘을 줄수 있도록할것인지 회음 마취유도 필요하다면 겸자나 제왕절개술에 적합하게수정될수 있다.단점:자유롭게 움직일수 있는 산모의 능력이 제한되고 정맥내 주입과 전자태아감시기 사용,체위성 저혈압과 현기증,진정작용,허약으로인해움직임이 제한될수 있다.부작용:교감신경계 차단결과로 발생하는 저혈압은 경막외 마취로 인해나타날수있으며, 산소공급이 현저하게 감소하는 결과를 초래할수있어소변정체와 요실금이 분만후 즉시 일어날 수 있다.치료적양상/약물지속시간장점(모체)단점(신생아)부작용-수면안정제-Seconal:secobarbital sodium-Nembutal:Pentobaebial sodium50-100mg.IM불안감소 또는 수면효과신생아 활동부진-침체되거나 흥분함-탈수현상-마약성 진통제-morphine sulfate-demerol-4-6시간-3-4시간진통효과가 뛰어남주입 후2시간이내에 분만 시 중추신경억압증상이 나타남-구토-억압증상12)태아사정①외부전자 감시 부착*초음파 변환기:고주파수의 초음파를 이용하여 태아심장과 판막이움직이면서 음파가 변화 하는 것을 반영하는 것이다.때로는 태아심박동을 정확하고 계속적으로 반영하기는어렵다. 태아와 모체의 움직임 때문에 인위적인 영향이주어지기 때문이다.*자궁 수축 변화기: 복부를 통하여 자궁활동을 측정한다.*조기하강:양상:FHR는 자궁 수축보다 먼저 혹은 동시에 서서히 시작해서 자궁 수축이 끝나면 기본선으로돌아온다.의미:자극에 대한 태아의 정상적인 반응, 태아저산소증, 산독증,저아프가점수와 관련되지 않으면정상간호수행:지속적이지 않다면 임상적 의의는 없다.*후기하강:양상::FHR는 자궁 수축의 극기에서 떨어지기 시작하여 자궁수축이 멈춘후 기본선으로 돌아온다.의의:태아저산소증,산독증,저아프가 점수와 관련간호:모체체위변경->좌측위,다리상승, 모체 저혈압 교정,산소공급, 정맥 주입속도 증가마취제 투여중지,교정이 않되면 분만 종결->즉시 제왕절개술 시행*다양성 하강양상:수축전이나 중간 또는 후에 태아 심박동수가 일시적으로 떨어지는 것,V,또는U모양의의:태아산독증,저산소증,저아프가 점수 고려간호:즉시 내진으로 제대탈출 여부확인, 모체 체위변경:측위, 산소공급, 제대탈출시 수술분만 전까지제대압박을 막기위해 소독 장갑을 끼고 손가락으로 태아선진부 상승,모체쪽 엉덩이를 올려선진부 압력감소, 양수 과소증이 원인인 경우 양막 수액돕기.13.내부전자 감시기계속적인 내부감시기 기술로는 외부 감시기 시적 용 시와 같이 태아나 모체의 움직임으로
-Actue pancreatitis-(급성 췌장염)*연구의 필요성 및 목적췌장은 무게 80g, 길이 12~20cm에 불과하지만 한 번 이상이 나면 걷잡을 수 없는 장기이다. 흔히 지라 또는 이자라고도 불리는데 췌장은 폭음, 폭식이 가장 큰 원인으로 걸리는 질환이 바로 췌장염과 췌장암인 것이다. 남성의 경우 주로 알코올 중독, 손상, 소화성 궤양과 관련되어 발생하며, 여성의 경우는 담도계 질환과 관련된다. 과음 후 또는 담석이 장기를 긁으면 칼로 져미는 듯한 복통이 찾아오고 이 통증은 등 쪽으로 뻗고, 구역질을 동반한다. 췌장염은 평상시에는 그냥 묵묵히 참고 견디기 때문에 얌전한 며느리로 비유되기도 하지만 극심한 통증과 사망까지 진행될 수 있으므로 그 임상적 의의가 크다. 그러므로 이 환자의 간호사례 연구를 통해 췌장염의 문제를 빠르게 회복할 수 있도록 도모하면서 췌장에 대해 더 많은 지식을 갖고자 췌장염을 사례연구로 정하게 되었다.1.질병기술①급성 췌장염이란?급성 췌장염(acute pancreatitis)은 췌장의 염증으로서 췌장 자체 효소에 의한 췌장세포의 자가 소화(autodigestion)가 일어나는 급성 염증상태이다. 급성 췌장염은 흔하지만 이것은 잠재적으로 췌장의 부종괴사, 출혈 등을 일으키는 치명적인 염증 과정이다. 급성 췌장염의 증상은 원인을 일으키는 요인들이 제거되면 사라지는 것이 특징이다. 환자 10명 중 9명은 경미하거나 중정도의 증상을 나타내며, 지지적인 간호로 호전된다. 반면, 10명 중 1명의 환자는 이 질환이 생명을 위협할 수 있는 심각한 형태로 발전한다. 연구의 의하면, 생명을 위협하는 심각한 형태로 많은 장기의 기능 부전이 말기 합병증으로 나타나며, 췌장의 농양에 의해 죽음에 이르게 된다.②원인급성췌장염 원인의 약 90%는 과도한 알코올 섭취나 담도계 질환과 관련이 있다. 담석과 관련된 췌장염은 담석이 담췌장관 팽대를 통하여 이동하여 담즙이 췌장관 안으로 역류하므로써 췌장의 실질 조직의 손상이 초래되어 발생한다.-고지방혈증, 이것은 신장염이나 거세증(castration)에 의해, 또는 에스트로겐 투여 후-이차적으로 발생하기도 하며 유전적으로 발생하기도 한다.· -부갑상선 기능항진증 으로 인한 고칼슘혈증· -췌장을 관통하거나, 외부에서 둔하게 가해지는 외상, 수술시 조작, ERCP 시술 중 췌관을과도하게 팽창시키거나 담췌장관 팽대의 촉진 등과 같은 췌장의 외상· -저혈압성 쇼크, 심폐 측로(bypass) 형성이나 맥관염(vasculitis)의 발생 등과 같은 췌장의국소 빈혈· -급성 췌장염과 관계되는 약물들로 azathioprine과 에스트로겐이 질환과 직접적으로 연관 되지만 그 밖의 많은 약물이 관련성이 있다.· -췌관 폐색, 십이지장 폐색, 바이러스성 감염, 전갈의 독, 자연 발생적인 원인.③병태생리췌장에 손상을 일으키는 정확한 기전은 밝혀지지 않았으며, 췌장에서 발생하는 병리적인 변화는 췌장의 단백질 분해 효소(protease)와 지방 분해 효소의 조기 활성화로 인하여 유발되는 것으로 보고 있다. 효소들은 정상적으로 십이지장에서 활성화되어야 한다. 췌장에서 정상적으로는 프로테아제가 비활성 상태로 분비되는 것을 알 수 있다.프로테아제가 일단 작은 창자 안으로 들어오면, 작은창자의 장액 효소인 enterokinase의 작용으로 췌장의 트립신노겐(trypsinogen)이 트립신(trypsin)으로 전환된다.그러나 췌장염일 경우에는 프로테아제와 리파제가 장내로 분비되기 전에 활성화되어 췌장조직을 손상시킨다. 이효소들이 췌장 안에서 어떻게 작용하는지 아직 밝혀지지 않았지만, 십이지장에서 췌관으로 담즙이 역류되거나, 췌관의 폐색으로 인해 발생한다고 여겨진다.이러한 효소의 활성화에 의해 췌장이 자가 소화되어 염증이 발생하면 점진적으로 더 많은 조직이 손상되고 더 많은 효소의 활성화에 의해 악순환이 반복된다. 이러한 과정이 만성화됨에 따라 췌장 실질조직의 파괴가 발생한다. 급성 췌장염 환자의 약 90%는 췌장에만 한정되나, 환자의 10-15%에서는 장기간의 병원 입원이 필요하고, 합병증과 심각한 정도의 이환율과 치사율을 나타내는 심각한 형태로 발전한다. 이와 같은 환자들은 중환자실에서 집중적 관리를 받으며, 혈액역동학(gemodynamic) 관찰, 검사실 검사와 방사선 촬영 등을 자주 찍어보고, 내과적 치료를 시행한다.④증상과 징후급성 췌장염 환자의 증상들은 경미하고 비특이적인 복통에서부터 혼수 상태를 동반한 쇼크와 사망에 이르게 되는 증상 등 그 범위가 매우 다양하다. 주된 임상 증상은 복통으로 위가운데 복부에서 시작하며 몇 시간 안에 격심해지며 찌르는 것 같은 통증으로 등까지 방사한다. 알코올과 관련된 췌장염 환자에게서 통증은 대개 알코올 섭취 12-48시간 후에 나타나기 시작하고 담석과 관련된 췌장염 환자들은 통증은 과식한 후에 나타나는 것이 특징이다. 오심과 구토가 통증과 함께 자주 나타난다.신체검진 시 발열, 빈맥, 상복부 압통(tenderness), 복부 팽만이 특징적으로 나타난다. 심한 출혈성 췌장염일 경우에는 터너증후군(Turner's sign: 왼쪽 염구리가 푸르게 변색된)과 칼렌증후군(Cullen' sign: 배꼽 주위가 푸르게 변색됨)의 두 가지 특징적인 증상을 나타낸다. 이 질환에서 3% 미만으로 발생하는 이 증상들은 혈액이 섞인 복막액으로 인해 발생한다. 담석과 관련된 췌장염 환자에게서는 황달이 발생할 수 있으나 초기 단계에서는 흔하지 않다.췌장염이 심한 환자들은 저혈압, 혈앵량 감소, 저환류(hypoperfusion)과 같은 심각한 순환성 합병증을 나타낸다. 이 질환을 앓는 환자의 1/3에 해당아는 많은 수의 환자들이 왼쪽 흉막 삼출액이나 왼쪽 횡격막 상승을 나타낸다. 또 다른 임상 증상으로 피하지방 괴사, 혼돈, 착란, 정신증 및 혼수 등과 같은 뇌병증 증 상이 있다. 뇌병증의 원인은 고삼투압, 저환류증, 저산소증, 뇌지방 색전증, 산재성 혈관내 응고증(disseminated intravascular coagulopathy: DIC)등에 의해 발생하는 것으로 추측된다. 일시적인 고혈당증은 전체 환자의 50%에서 발생하며 islets의 손상이 의심된다. 저칼슘혈증(hypocalcemia)도 역시 전체 환자 30%에서 발생한다.⑤진단-혈청 아밀라제가 췌장염을 진단하는데 가장 널리 쓰이는 검사 방법이나 혈청 아밀라제 증가증이 나타나지 않는 경우는, 광범위한 췌장 괴사나 만성적인 질환으로, 분비샘의 기능 부전 등을 나타낸다. 대부분의 경우, 혈청 아밀라제의 증가는 급성 췌장염 증상이 나타난 지 24시간 내에 타나나서 7일 이내에 사라진다. 만7일혈청 아밀라제가 계속 높은 상태라면, 합병증이 나타난 것으로 생각할 수 있다. 소변 아밀라제 검사는 급성췌장염을 민감하게 나타나는 검사이다. 소변 아밀라제의 상승은 오래 동안 지속되지만 소변 아밀라제의 증가가 급성 췌장염의 정확한 지표라고 할 수 없다.-혈청 리파제의 상승은 급성 췌장염의 보다 정확한 지표가 될 수 있다. 왜냐하면 리파제는 유일하게 췌장에서만 분비되기 때문이다. 또한 혈청 리파제의 효소증가 기간이 혈청 아밀라제의 증가 기간보다 길다. 그러나 혈청 리파제의 증가는 천공된 소화성 궤양, 급성 담낭염과 소장의 국소 빈혈 시에도 볼 수 있다. 또한 혈청 리파제는 유전성과 지방 혈증과 관련된 췌장염이나 올코올로 인한 췌장염에서도 발견할 수 잇다. 그 밖에 백혈구 수치는 흔히 10,00 cells/mm³ 이상이다.-흉부 X-선 사진이 진단의 보조적인 역할은 하지만, 급성 췌장염일 경우엔 특별히 나타나는 것이 없다. 사진을 보면 왼쪽 폐 기저부의 무기폐와 왼쪽 횡격막의 상승 및 왼쪽 흉막의 삼출액 등을 볼 수 있는데 이러한 소견은 췌장이 위치한 횡격막 주위 후복막의 염증 과정을 나타내 주는 것이다.-상부 위장관조영술(upper G-I series)은 급성 췌장염을 진단해 내지는 못하지만, 십이지장 고리(loop)가 넓어지고, 위가 앞쪽으로 치우쳐져 있는 것을 알 수 있다. 초음파는 췌장의 부종 여부를 알아내고, 급격하게 췌장 주변에 수액을 찼는지를 알아내기 위해 사용 될 수 있으나, 장의 고리에 공기와 수액이 가득 차면, 진단을 제대로 내릴 수 없다.거의 모든 급성 췌장염 대상자들은 컴퓨터 단층 촬영술에서 췌장의 실질 조직이 커지고 부종이 있으며, 괴사가 발생하는 등의 비정상이 나타난다. 컴퓨터 단층 활영술은 또한 췌장의 위낭포와 농양, 봉와직염(phligmon) 등과 같은, 다른 구조적 변화를 발견하는데 도움을 준다. 자기공명영상(magnetic resonance imaging; MRI)검사는 컴퓨터 단층 촬영술과 같은 정보를 제공해준다.
*Gastric cancer*(위암)Ⅰ.질병기술.①위암이란?위암은 위점막 상피세포에서 발생하는 악성 종양으로 90%는 선암(adenocarcinoma)이고,나머지는 비호지킨스 임파종과 평활근육종이 차지한다.우리나라에서 위암 발생율은 전체 암중 1위를 차지하고 있으며 50~60대에 빈발한다.②원인위암과 식이습관과의 관련성에 관한 연구에서 말리거나, 훈제또는 소금으로 간을 한음식속에 있는 고농도의 질산염을 장기간 섭취한것과 관련이 있는 것으로 나타났다.질산염은 미생물에 의해 발암물질인 아질산염으로 전환되는 것으로 여겨지고 있으며이러한 미생물은 사회경제적 수준이 낮은 계층에서 흔히 소비하는 부패된 음식의 섭취를 통하여 외부에서 유입될수있다. 그 외에 불에 태운 고기를 먹거나, 방사선이나,토양의금속에 노출된 사람과, H.pylori균이 있으면 위암에 대한 발생률을 증가시킨다.엽산결핍증과 악성빈혈도 위암을 발생시킨다. 흡연은 비타민C 의 혈중농도를 낮추고,발암물질인 nitrosamine 의 생성을 촉진시키기 때문 위암 발생률 증가와 관련이 있다.위암은 가족내에서 자주 발생하는 경향이 있기 때문에 유전적인 요인도 있는거 같다.금연은 가장 좋은 예방법이다.③병태생리위암은 점막층에서 흔히 발생하며 유문부의 작은 만곡부 (leser curvature)와 위동(antrum)에서 많이 발생한다. 예후는 융종상 병변의 위암이 제일좋고, 궤양성 암은 좋지않은편이며, 침윤성 형태는 가장 나쁜편이다.위암은 *직접췌장으로 전이하거나, *임파선이나*혈행을따라 간,폐,뼈로 전이된다.위암은 암이 위벽에 침투하기 전인 초기 단계에 절제해낼수 있다. 암이 국소적일때 5년간 생존율이 약 90% 인 반면 위암이 3기일때는 10% 미만으로 떨어진다.이보다 진전된 위암일 경우에는 거의 0% 이다. 병변이 위의 상부특히 분문부에 위치할수록 예후가 나쁜데 이것은 일반적으로 진단이 늦게 내려지기 때문이다.④증상과 징후증상이 늦게 나타나기 때문에 위암 진단이 초기에 내려지는 경우가 드물다. 출혈이나천공이 발생하shing 하여 세포학적 검사(cytologiy)를 하고, 생검으로 확진할수 있다.⑥치료위암에 대한 내과적 치료는 거의 효과가 없다.우선적인 치료는 외과적 절제술이다.불행하게도 조기 진단이 어렵기 때문에 수술은 치료적이라기 보다는 흔히 상태를 완화시키기 위해 시행한다. 종양의 위치에 따라 부분적 위절제술또는 전체 위절제술을 한다.국소적 종양과 전이된 임파절 모두를 제거해 내는 것이 이상적이다.그러나 종양이 광범위하게 전이되어 절제술을 실시하는 것이 불가능하며 유문부가 폐색되었다면 완화적인 위장루 설치술(위와 작은 창자사이에 통로를 만들어 준다)을 시행한다. 수술후 방사선 요법과 항암요법을 병행할수도 있다. 현재 가장좋은 항암 효과는여러 가지 약물을 함께 사용하는 것이다. 효과적인 약물로는 fluorouracil(5-FU),mitomycin C ,doxourubin(adriamycin)등이 있다. 환자에게 정맥으로 고단위 영양을공급함으로써 위장관 삽입을 하지 않을 수도 있다.⑦간호(1).통증조절: 통증이 조절되지 않으면 수면과 구강섭취가 어려워 신체적, 정신적인악화를 초래할수 있으므로 통증을 완화시키는 것은 매우 중요한 일이다.(2).영양관리:총비경구 영양 이나 공장루술에 의한 위관영양을 한다.Ⅱ.일반적 사항.환자 개인정보이 름-성별/연령-체 중54.9Kg신 장160(cm)입원일2010년 10월09일간호수행기간10월25일~10월 31일주호소EGD상 adeno ca. 로 OP위해 입원,진단명Malignant neoplasm of gastric antrum.수술명subtotal Gastrectomy(Distal)-with Lymphatic Dissection.Ⅲ.건강 양상.(1) 교 환순환신경계변화/증상명료의식수준명료지남력시간,장소,공간-> 있음(+)활력 증후07.30(adm.)TIMETPBP16:14(PM)37.490170/9008.02(수행)11:00(AM)36.193114/743:00(PM)35.873137/9308.0806:0036.078110/7011:00인분들이 많이 보고싶다함.-항상 밝은 모습으로 같이 생활하는 환자분들에게happy 바이러스 라는 별명을 가지고 있지만항상 따님을 기다리는 모습이 보임.-병원에서 빨리 퇴원하고 싶지만, 혼자 생활해야 하기에병이 더욱 악화될까 겁내함.감각/지각시각?정상 ?안경 ?콘택트렌즈 ?의안청력?정상 ?보청기 ?이명 ?청각상실후각/미각?정상지 식질병,검사,수술,치료에 대한 지식질환에대해 어느정도만 인식함알고자 하는 정보당뇨식이조절역할 및 관계형성부모/자녀/형제관계*부모님돌아가심*외동딸*남편은 10년전 위암으로 돌아가심.*자녀는 딸 한명종교기독교Ⅳ.건강력(1)성장발달과업원래 고향은 경기도 광주.어릴적부터 벼농사를 지었으나, 2002-02년수술 (lung ca)이후벼농사는 아들에게 넘겨주었다함.(보호자)약 5년전 첫째딸 집에 같이 거주하려 용인으로 올라옴.고향에서 멀어져 지인및 친구분들과 연락을 자주못해, 집에서 소주마시는 횟수가 점점 늘어남.(1병/1day)(2)가족력(가계도)PT(3)과거력?유 ?무 : 고혈압(10년전에 진단받음)(4)질병력?유 ?무 : 고혈압(5)입원경험?유 ?무: 2002-02(6)수술경험?유 ?무 : 2002-02 lung cancer로 lobectomy 함.(7)상용하던약?유 ?무 : 고혈압 Medication.현병력간호수행당시7월30일(18:01)속쓰림 호소하여 curn 1ⓐ IV injection.7월31일(01:15)“속쓰리고 넘어올꺼같아요 ” Macperan 1ⓐ mix fluid.7월31일(07:00)I/O 1600/250 으로 positive. k->3.3mmol/L08월 1일(10:00)속쓰림 지속적임.08월 3일(10:00)BST:273mg/dL --->Observation.08월4일(09:00)Upper abd &kid USG예정08월4일(10:00)back pain으로 RM협진후 PIX다녀옴.08월5일(10:00)Far-infra-red & ultrasound backlnterferential therapy back08월 6일(11:0시간마다15분 가냥에 걸쳐 3회 정주.금기그롬진화세포종,위장관출혈기계적 장폐색,간진,추체외로 증상 야기 약물 투여자.*Tridol Inj 2ml효능/효과중증 및 중등도의 급-만성 동통(각종 암 등), 진단 및 수술후 동통.용법/용량1회 50-100mg 정주 또는 근주. 1일 최대 400mg.금기급성알코올중독심한 호흡억제시두부손상뇌의 병변이 있는 경우로 의식혼탁의 위험자,MAO 저해제 투여중 또는 최근 14일 이내에 투약,Ⅴ.약물분류약품명(사진)용법/용량/약리작용/부작용/금기사항주사*curan Inj 2ml효능/효과위궤양,십이장궤양,종링거-엘리슨증후군, 역류성식도염, 마취전 투약(멘델슨증후군예방), 수술후 궤양, 소화성궤양.용법/용량1회 50mg 1일 3-4회 정주 또는 근주, 마취전투약시 50mg을 마취유도 45-60분전 근주 또는 정주.금기번제 및 본제 성분 과민증 기왕력자.*Macperan 2ml효능/효과용법/용량소화기능이상 및 위십이지장 검사시 바륨 통과 촉진: 성인 1회 10mg 1일 1-2회 근주 또는 1-2분에 걸쳐 점적정주.소아 및 19세 이하의 성인에 있어 1일 최대량 0.5mg/kg.암화학요법에 의한 구역과 구토 예방: 항암치료 시작 30분 전 본제 투여, 이후 매 2시간마다 2회, 그 후 매 3시간마다15분 가냥에 걸쳐 3회 정주.금기그롬진화세포종,위장관출혈기계적 장폐색,간진,추체외로 증상 야기 약물 투여자.*Tridol Inj 2ml효능/효과중증 및 중등도의 급-만성 동통(각종 암 등), 진단 및 수술후 동통.용법/용량1회 50-100mg 정주 또는 근주. 1일 최대 400mg.금기급성알코올중독심한 호흡억제시두부손상뇌의 병변이 있는 경우로 의식혼탁의 위험자,MAO 저해제 투여중 또는 최근 14일 이내에 투약,분류약품명(사진)용법/용량/약리작용/부작용/금기사항주사*curan Inj 2ml효능/효과위궤양,십이장궤양,종링거-엘리슨증후군, 역류성식도염, 마취전 투약(멘델슨증후군예방), 수술후 궤양, 소화성궤양.용법/용량1회 50mg 1일 3-4회 월15일10월25일10월26일10월27일10월28일10월29일10월30일10월31일08:*************21489914727711:*************6153134106(-)17:*************1104122227(-)20:0*************99125232(-)검체명검사명참고치날 짜수치의 미bloodWBC4~1010-096.9증가:급성감염,다발성 골수종,백혈병감소:백혈병,폐혈증,면역 질환결핍10-1111.610-1922.910-2125.310-2517.210-301410-3137.7RBC4.1-6.310-093.73증가:적혈구증가증,탈수감소:수분의 과잉섭취,빈혈10-113.1510-193.8610-212.8410-253.4710-303.5610-313.22Hb13~1710-0912.6증가:COPD,CHF감소:빈혈,백혈병10-2511.110-2610.310-3011.3Hct36-5510-0936.1증가:거대적아구성 빈혈감소:철결핍성 빈혈10-2538.610-2626.410-3033.4PLT130-40010-09278증가:백혈병,출혈,수술후,악성종양,감염등감소:재생불량성 빈혈,백혈병.자반증,폐혈증10-1*************-2*************-30327검사명정상수치10-0910-1610-28의미ElectrolytePanelNa135-147.5141.0137136고나트륨혈증:수분결핍,염분과잉,신질환저나트륨혈증:탈수,전해질상실,구토,만성신부전k3.5-5.54.14.53.8고칼륨혈증:신부전,심한외상,광범위한 화상저칼륨혈증:설사,구토,영양불량,마비성 장폐색,복부팽만Totalco222-2910510698CI98-1101910598증가:탈수증,만성 신장염,염분과잉,화상감소:구토,만성설사간호진단췌장의 염증과 관련된 통증.간호사정주 관 적자 료“속이 너무쓰려요”“속에서 천불이 나는것 같애요”“자꾸 울렁거려서 힘들어..”“약좀 더줘요,기운도 하나도없어”객 관 적자 료- nausea,vomiting 으로 화장실앞에 계속 앉아있음- Amylas호수행)
-Endocrine System-Ⅰ.내분비계란?- 다른 조직을 자극하는 화학물질인 호르몬을 직접 혈행 내로 분비하는 조직의 집합체.Ⅱ.내분비샘 이란?-① 미세한 소포(acinus) 가 모여진 분비세포-② 관(duct)은 없으나 혈관이 풍하게 분포되어 있음.-③ 분비된 호르몬->혈류->인체 ->특별한 표적 세포(target cell)영향.Ⅲ.내분비샘의 구조와 형태.- 외분비샘(exocrine gland) : 관(duct)을 따라 피부까지 분비물을 운반한다*종류: 침샘, 기름샘,땀샘,간,위,장,췌장,전립샘,젖샘,눈물샘- 내분비샘(endocrine gland): 호르몬->혈행내로 분비(직접)->표적세포에 운반*종류:뇌하수체샘,갑상샘,부갑상샘,부신,췌장의 Langerhans 섬,난소(여),고환(남)Ⅳ.내분비샘 의 특성.- 호르몬을 주기적으로 분비하여 신체와 환경의 주기에 반응한다.- 호르몬은 미세한 농도로 유리되어 비록 소량의 호르몬이라도 신체기관의 먼곳까지기능을 할수있다.① 호르몬의 조절기전->전신에 위치하는 내분비샘은 특수한 신호에 대한 반응으로 호르몬을 합성하고혈액순환내로 유리함.(1).일주기분비, 주기적분비,칼슘이나 나트륨,칼륨 혹은 호르몬 물질 등의 순환물질의 양에 따른 분비(2).호르몬은 최적의 내적 환경을 유지하기 위하여 정적 혹은 부적 회환이되도록 조절.(3).호르몬은 적절한 수용체내에 있는 세포에만 영향을 주어 세포의 특수한 기능이나 활동을 시작하게 함.(4).호르몬은 모두가 일정하게 신장에서 배설되거나 간이나 다른 세포기전에 의해비활성화 됨.② 호르몬 유리조절->호르몬은 다양한 회환체계에 의해서 분비가 조절되는데 음성 회환체계에 의해분비가 조절되는 가장 흔한 회환 체계이다.ex) 음성회환은 혈중에 호르몬의 양이 감소하면 호르몬 유리가 증가.③호르몬 이동->호르몬 ☞내분비샘 에서 혈액으로 유리 ☞ 신체->인슐린과 뇌하수체 시상하부와 부갑상샘 호르몬과 같은 단백질 호르몬은 수용성이며일반적으로 결합 되지않은 상태로 자유롭게 순환->스테로이드나 갑상샘 호르몬은 지용성이며 대부분은 운반 물질인 단백질과 결합->결합된 호르몬의 양은 순환하는 결합단백질의 양에 의해 결정.④호르몬의 세포내 작용기전->호르몬은 표적세포(target cell)에 있는 수용체와 결합하여 작용.( 호르몬의 수용체는 표적 세포의 세포막이나 세포질에 있다. )⑤내분비장애 분류종 류내 용1원발성 기능항진양성종양,기능항진상태2원발성 기능저하감염,샘의 선천적 결합,샘을 파괴하는 종양,자가면역질환32차적 기능부전성샘,갑상샘,부신피질의기능저하->2차적뇌하수체 기능부전4기능 장애신부전 합병증으로 부갑생샘 기능항진초래,간경변으로알도스테론 과다증으로 진전5호르몬에 반응하는표적기관의 부전분비된 호르몬에 적절히 반응하는 표적기관의 부전6비정상호르몬의 생성선청성대사장애,기능장애로 인한 선천적 증식으로 호르몬을비정상적으로 유리.7비내분비 기관의호르몬 생성비분비성 종양의 호르몬의 과잉생성은 내분비샘의 기능항진을 일으키는 흔한 원인, 폐나 흉샘,췌장의 암,호르몬과잉생성8의료성 내분비질환호르몬대체를 위한 호르몬 투여-> 염증및 비만,불임9호르몬의 퇴화항체에 의해 변화10회환체계의 부전특수한 호르몬의 요구를 인식할수 없게 되거나 회한 체계가부적절하게 반응.⑥내분비장애의 일반적 증상부위나타난 결과증상*증후머 리&목시력변화시력이 감소되거나 상실눈이튀어나옴안와에서 안구가 튀어나옴달덩이 얼굴눈주위 부종과 얼굴전체가 부종이 온상태점액수종눈주위를 중심으로 얼굴전체가 부종,표정 없음갑상샘종갑상샘이 증식된 상태피 부피부착색증가색소짙어지고 피부가 겹치는 부위에 증가
모성(임산부 산욕부 질환 분만합병증 모유수유,관리법)
