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THRA,Total Hip Replacement Arthroplasty, 전고관절치환술 - 코렌텍,corentec,THRA 수술 과정,인공관절치환술,Bipola 수술 과정 평가A좋아요

고관절 전 치환술 THRA (Total Hip Replacement Arthroplasty) Corentec 2015.10.고관절 Anatomy고관절 Anatomy1. 인공관절 전치환술 - 손상 받은 뼈와 관절연골을 제거한 후 인공 관절물로 관절을 대치 2. 인공관절 반치환술 - 대퇴 골두 관절연골에 손상이나 질병이 있지만 비구측은 문제가 없는 경우 , 대퇴골두만 제거하고 인공관절물 삽입 3. 표면 치환술 - 대퇴골두를 제거하지 않고 골두를 덮는 형태의 인공관절물 , 골과 결합은 시멘트를 이용 , 활동적인 젊은 환자에서 사용 경부골절이나 금속이온의 과민성 등 문제가 있어 장기 추시 관찰이 필요 인공관절 치환술 종류THRA - 적응증 퇴행성 고관절염 - 관절 연골이 닳아 없어지면서 국소적인 퇴행성 변화가 나타나는 질환THRA - 적응증 대퇴골두 무혈성괴사 - 과도한 음주 , 스테로이드 과다 사용 등에 의해 발생 , 비교적 젊은 20 대에서 40 대 사이에 주로 발병THRA - 적응증 고관절부 골절 부분 골다공증을 동반한 노년층에서 발생하며 최근 그 빈도가 수명의 연장과 함께 증가 인공관절 반치환술 ( Bipolar) 류마티스 관절염Set : OS set, THRA 공용 set 외부기구 : 코렌텍 THRA (Acetabular Stem) Single : Conmed Drill(Battery type), Conmed Saw, N2 line Reamer Chuck(18R) PRN : Burr, Wire #10, Wire Holder, Wire passer, Pin cutter Base : Hip pack, U-drap , back table cover, Disposable Gown, Forcep can, Bowl( 大 -1ea, 小 -1ea), 대포 (2pack), 린넨 Gown, L/H, Suction, Bovie, Spoid(1ea-Betadine), Lapa G, Ring G, SMR X-ray G, 4*8G, Ioban 6651, Pulsavac tip(510ea-coctail Inj), 10cc Syr(2ea) Suture Silk 1(w205) ; Stay Ethibond 5(w4846) – 일자로 펴서 준비 Vicrly 2(vcp9378-3ea) Ethilon 1/0(w737-2ea) Collatamp 10*10 Dressing : Sorbart Gel 7.5*15, Sorbact pad 10*20 , 4*8 G, Fixomull 6”, Cotton 6 ', EB 6 THRA - 준비물Richardson(L), right angle, right angle H oman, Homan, Cvd Homan, Cobura(s), cobura, Double cobura, Obulique homan THRA - 공용 setTHRA - 공용 setTHRA - CorentecTHRA - CorentecTHRA - Pulsavac 고정THRA – X ray Templating: Preoperative PlanningLateral position - Axillary bar, pubic bar, lateral bar( 배 , 등쪽 ) 사진 Drap : U-drap 2ea → 대포 2ea→ ST6( 무릎까지 ) → EB6 → Ioban 6651 → Hip drap → 대포 2ea( 장막 ) → T-clip 2ea THRA - Operation1. Incision Expose Posterolateral approach Skin incision Marking pen, #20mess Operator : Ad(t), bovie A1 : Ad(t), A2 : 4prong - Lapa G 1/2 접은 것 - stay suture - Richardson( 大 ) femoral Head open 되면 Routine culture (Swap, Blood culture- 10cc syr , Tissue) THRA - Operation * Lapa G 고리 부분을 접힌 Gauze 안쪽으로 넣어서 2 장 준비2 . Femoral-Neck Resectioadduction, internal rotation, hip 을 posterior 쪽으로 dislocation Oscillator saw 사용해서 Head cutting (Blade 넓고 두꺼운 것 사용 - 줄이 3 개 有 ) - sawing 후 , osteotome cvd #3 , #20mess 로 soft tissue 정리 (operator ), T-clip(A1) 으로 Head 분리 - Head OUT! 사진 찍은 후 , Wet G 로 싸서 깨끗한 bowl 에 보관 THRA - Operation* Head- Bone bank 보관 culture 준비 (Head 나오면 바로 ) - Swap 3ea ; femur neck cutting 면 2ea, acetabula 쪽 1ea bone 에 붙어있는 tissue 1ea - Bone 비닐에 세파제돈 1vial + 파세틴 1vial + Head 넣고 bone 비닐 + fixomull 3 번 Packing 후 Hemovac 종이에 넣어서 sealing, labeling 한 후 지퍼백에 넣어 bone bank 보관 * culture order 1.Open pus - Gram stain Culture #1 2.Blood culture(10cc syr – 실온보관 ) ( 체액 )synovial joint 혐기 / 호기 3. femur head -Comment Femur head ① open pus gram stain #2 ② fungus(open pus) ③AFB(Tissue 로 TB culture) ④TB-PCR(open pus) ⑤tissue culture THRA - Operation3. Acetabular Exposure and Reaming - tamplate size 에서 10 정도 작은 것 ( 교수님 말해줌 ) Real cup 보다 1 or 2 under reaming!! reaming 시 , 처음 bone 은 버리고 두 번째 bone 부터 모음 - reaming 후 , Pulsavac irrigation Till 에 짧은 drill bit 연결하여 drilling 함 . prn) depth gage. Tonsil Kelly 로 marking, 종이자 로 길이 확인 - screw holder 에 screw neck 물려서 driver( Foword 확인 ) 로 Insertion - Pulsavac irrigation THRA - ScrewPrimary OP(Short) Revision OP(Long) THRA - Screw6. Liner insertion - Head size(28m/32m/36m) Liner Type 결정 - Implant 준비 (① Liner Type ② Head size ③ Cup size) - 뽁뽁이로 눌러서 고정 - Liner impactor +mallet 사용해서 cup, liner fix - Liner 안에 베타딘 SRG packing THRA - LinerLiner Impactor / Head Impactor THRA - LinerTHRA - LinerTHRA - Liner Poleyethylene liner Ceramic liner Cup Head 46~50 28 52~ 32, 36 Cup Head 46~50 32 52~ 36THRA- Polyethylene LinerTHRA - Ceramic Liner7 . Canal Preparation Rasping - Hohman ,cobra, double cobra 등 사용해서 open - Femoral intramedullary cancellous bone 떼냄 . ; cvd osteotome #2 +mallet(Operator ), Dull rongeur (A1) * 이때 나온 Bone 은 따로 모아 놓음 - Starter THRA - Stemrasp (#8~ ) + mallet - empty holder 나오면 stem size 기억 . THRA - M Stem- Liner 안에 베타딘 SMR Gauze- Kocher 로 제거 - Head trial 28m,32m,36m short -확인하고 준비 + 숟가락 )8 . Femoral Stem Insertion and Trial Reduction - Implant + stem impactor + mallet Head trial 다시 해 볼 수도 有 Pulsavac irrigation THRA - StemTHRA - StemM Stem ID stem Cemented stem THRA - Stem9 . Insertion of the Femoral Head - Stem neck ; Wet RG / Dry RG - real head insertion ceramic Head - RG + impactor + 손 metal Head - RG + impactor + mallet 10. Final Reduction THRA - HeadTHRA - HeadMetal Head Ceramic Head THRA - HeadTHRA – Coctail Inj.11. Close - tendon repair : trochanter 모서리에 송곳 +mallet 으로 뚫은 후 , Ethibond 5 (needle 편것 ) 16G spinal needle, mosquito 사용해서 pyriformis, short external rotator muscle 을 당겨 trochanter 부위에 다시 부착 - Drain insertion : 베타딘 SMR G 로 닦고 pp400m + Plier - suture fascia ; Vicryl 2 skin ; Ethilon 1-0 THRA - Close수술 후 합병증 - 감염 - 탈구 - 삽입물의 해리 - 삽입물의 마모 - 신경마비 수술 후 주의사항 - 정기적 상태 점검이 매우 중요 적어도 1 년에 한 번씩은 정기 검진과 방사선 촬영을 하는 것이 인공 고관절을 오래 사용하는 방법 THRA - 합병증외부기구 – Corentec Bipolar Stem Acetabular Reaming 하지 않음 Head cutting size Check Bipolar - CorentecCup trial – R

의/약학| 2017.05.24| 51페이지| 5,000원| 조회(2,181)

인공관절치환술, THRA, Total Hip Replacemen, 전고관절치 ..

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동맥관 개존증 수술 (patent ductus arteriosus),PDA ligation

PDA ligation1. PDA(patent ductus artesiosus ) PDA ; patent ductus artesiosus . 동맥관 개존증 선천성 심장 기형의 일종 . 출생 전 태아의 상태에서 반드시 열려있어야 하는 대동맥과 폐동맥 사이의 관이 출생 후에도 닫히지 않고 열려있는 상태 선천성 심기형의 5-10% 로 비교적 흔한 기형1. PDA(patent ductus artesiosus ) PDA 란 ? 태아기에 정상적으로 존재 하다가 출생 후에는 자연스럽게 막히는 혈관 .( 대동맥과 폐동맥 사이에 존재 ) 출생 후 폐 호흡 시작 우심실의 혈액이 폐로 유입됨 동맥관의 기능이 불필요 동맥관의 폐쇄1. PDA(patent ductus artesiosus ) 동맥관의 폐쇄 1) 기능적인 폐쇄 단계 - 물리적으로 막히지는 않았으나 혈류의 이동이 없는 상태 - 출생후 12-15 시간 안에 이루어짐 - 평활근세포의 수축과 함께 동맥관의 길이가 짧아지며 동맥관의 벽은 두꺼워지고 내막융기가 서로 만남 2) 해부학적인 폐쇄단계 - 정상적인 경우 생후 2-3 주 안으로 이루어짐 - 내막의 미만성 섬유증식과 중막의 괴사 , 혈관벽 내의 출혈에 의해 내강이 막히며 2-3 주경 완료되어 동맥관인대 ( ligamentum arteriosum ) 가 된다 . - 8 주가 되면 정상인의 88% 에서 동맥관은 완전히 막힌다 .2. 문제점 혈역학적 현상 - 대동맥과 폐동맥 사이에 발생하는 큰 압력 차이 때문에 온몸으로 가야할 피의 일부가 폐로 새어나감 폐 혈류의 증가 폐에 부담을 줌 - 정상보다 많은 혈액이 좌심방 , 좌심실 , 대동맥 유입 심장에 부담3. 증 상 1) 작은 동맥관 개존증 - 특별한 증상이 없음 . - 정상발육 - 우연히 의사에 의해 발견되는 경우가 많음 . - 심잡음 , X-ray 이상소견으로 진단됨 . 2) 중등도 크기의 동맥관 개존증 - 10~20 대에 좌심실부전이 생길 때 까지 대부분 증상 없음 3) 큰 동맥관 개존증 - 젖을 먹을 때 땀을 지나치게 흘리거나 힘들어 함 . - 먹는 양과 우는 소리가 작음 - 체중이 잘 늘지 않음 - 호흡기 감염이 자주 동반됨4. 치 료 자연경과 작은 PDA ; 심내막염 (0.5%) 의 위험 큰 PDA ; 심부전 , 호흡기 감염 , 발육부전 , Eisenmenger reaction 심잡음이 들리는 모든 동맥관은 크기나 증상과 무관하게 치료의 대상이 됨 . 2) 치 료 - 내과적 ; Indomethacin, 도관을 이용한 비수술적 폐쇄 - 외과적 ; 결찰술 , 분리술 , 큰 PDA 는 진단 즉시 수술 ( 수술의 위험성은 1% 미만 . 연령이나 체중과 무관하게 시행 ) 최근에는 미숙아나 영아 초기의 큰 동맥관을 제외하면 비수술적으로 기구를 이용한 심도자 폐쇄 시술을 시행함 .5. 수술 전 관리 PGE1( prostaglandin E 1 ) 이 지속적으로 주입되는 경우 , 주입 용량 확인 PDA 청진으로 이완기 잡음을 확인 Pre PDA(Rt. Arm) 와 Post PDA(both foot) 의 SpO 2 의 지속적인 감시 NEC( necrotizing enterocolitis ) 증상 확인 발열 , 구토 , 혈변 , 복부팽창 등 참고 )) 동맥관의 폐쇄는 혈관작용성 물질 (acetylcholine, bradykinin, endogenous catecholamine 등 ) 의 분비와 pH 의 변화에 의해 매개되는데 , 주역할을 하는 것은 혈액 내 동맥분압과 프로스타글란딘 (PGE1, PGE2, prostacyclin PGI2) 이다 .6. PDA ligation 준비물 Set; baby lapa set . PDA set, shunt set, micro set Single ; PS mixter , bovie tip(N), senn prn )) hemo clip, shunt extra thyroid pack. 가운 , 글러브 , 수건 , drap 할 cotten , 베타딘 (NICU 에 없음 ), empty N, bovie , suction , 4*8 G, SRG(PRN), X-ray G, marking pen, #15,#11mess mersilk 2-0 ,4-0, sofsilk4-0(NS 용 ) prolene 5-0 (13mm), vicryl 3-0. 4-0. 5-0( 넉넉히 5 개씩 챙기기 ) peanut( 소아용 ) steri strip 1542 소독된 픽스몰 교수님 룩뻬 , 모자 , 마스크 , 손닦을 베타딘 솔 head light( 몸체 , 모자 ), bovie 몸체 , 소아용 bovie plate 따뜻한 N/S 1L 2ea,7. PDA ligation position ; true right lateral position drap ; 베타딘 painting - thyroid pack drap ioban no !7. PDA ligation 1. posterolateral thoracotomy marking pen- #15mess- adson t.f+bovie (power:10-10) vein 으로 traction 하면서 절개 PDA set 에 젤 작은 chest ret. 건다 . 2. gentle downward-retraction of lung ; lung 은 spatular 로 누르면서 retraction. 3.division of parietal pleura above the proximal descending thoracic aorta7. PDA ligation 4. Pleural tenting - SOFsilk 4-0 +mosquito 5. dissection PDA 주위 결합조직과 vagus nerve 를 박리한다 . 6. Occlusion of PDA PDA ligation- baby mixter , silk 2-0 double tie (mosquito 에 두개 물려서 나감 ) PRN)) hemo clip7. PDA ligation 7. chest tube insertion 6th pleural space - 12Fr. chest tube insertion ( tube 와 bottle 은 NICU 것 사용 .) silk 4-0 tagging 8. wound closure - pleural- prolene 5-0 13mm(single arm 길게 ) - intercostal suture- vicryl 3-0 or 4-0 - muscle - vicryl 4-0 - subcu - vicryl 5-0 steri strip 1542 거즈 드레싱 + 픽스몰8. 수술 후 관리 - Hemodynamic monitoring Heart failure 를 동반하지 않는 경우 일반적으로 통용되는 수액량 공급 Extubation 직전까지 통증감소를 위해 진통제 투여 수술 후 6 시간 이내에 extubation 을 시행 필요시 dopamine 사용{nameOfApplication=Show}

의/약학| 2017.05.14| 15페이지| 5,000원| 조회(359)

PDA, 동맥관, PDA ligation, 동맥관 개존증 수술, PDA 란

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TLDG(Totally Laparoscopic Distal Gastrectomy), 전복강경하원위부절제술

Total Laparoscopic Distal Gastrectomy (TLDG) 발표날짜 : [ 위장관 외과 ] 12 Anatomy3 Anatomy4 Gastric cancer EGC (Early gastric cancer) 암이 점막층과 점막하층만 침범 림프종 점막하육종 기질성 종양 (GIST)5 Adenocarcinoma ( 선암 ) 위장 점막 조직에서 발생한 세포가 선암성 변화를 보이면서 종괴를 만들거나 악성 궤양을 만드는 암 위의 가장 안쪽을 싸고 있는 점막에서 발생하여 혹의 형태로 커지면서 주로 위벽을 관통 , 위 주위의 림프절로 옮겨가서 성장 Gastric cancer6 Borrmann 의 진행성 위암 분류7 T0 종양의 증거가 없음 T1 위벽의 점막층 혹은 점막하층까지 침범 T2 근육층 혹은 장막하층까지 침범 T3 장막층까지 침범하였으나 주위 장기침범 없음 T4 장막층을 뚫고 비장 , 횡행결장 , 간 , 횡경막 , 췌장 , 복벽 , 부신 , 신장 , 소장 , 후복막 등 주위 장기 침범 위암 병기 N0 위 주위 림프절 전이가 없음 N1 1 개에서 6 개까지 림프절 전이가 있음 N2 7 개에서 15 개까지 림프절 전이가 있음 N3 16 개 이상의 림프절 전이가 있음 M0 원격전이가 없음 M1 원격전이가 있음 원발 암의 침범깊이 ( T 병기 ) 림프절 전이 (N 병기 ) 원격전이 (M 병기 )8 위험인자9 대부분 무증상 상복부 불쾌감 상복부 통증 소화불량 팽만감 식욕부진 진행된 경우 복부에 딱딱한 덩어리 구토 토혈 하혈 체중감소 빈혈 복수에 의한 복부팽만 증상10 치료 내시경 치료 (EMR : Endoscopic mucosal resection) 림프절 전이가 없는 경우 완치 가능 . 점막층에 국한되어 있고 , 암의 크기가 2cm 이내 암 부위에 색소를 뿌려 절제 부위를 확인한 뒤 특수용액을 병변 밑에 주입하여 병변과 위벽과 공간을 만든 뒤 , 내시경용 칼로 조금씩 도려내는 방법 . 시술 후에는 위벽에 궤양이 생기게 됨으로 궤양치료가 동반되어야 함 .11 내시경 점막하 박리술 ( ESD : Endoscopic submucosal dissection ) 2cm 가 넘는 조금 큰 병변을 완전 절제하기 위해 시행되는 방법 size 가 큰 병변을 절제할 수 있지만 , 출혈 , 천공 등 합병증이 따른다 . 치료12 항암화학요법 수술 후 보조화학요법 - 근치적 수술 후 재발 방지 고식적 화합요법 – 절제가 불가능한 4 기 진행 암 환자나 수술 후 재발한 환자를 대상으로 증상완화 및 생명 연장 목적 방사선요법 암세포의 DNA 를 파괴 치료13 Set : Lapa set, Endo TLDG set, scope 바구니 ,LADG 바구니 Scope : 10mm 30 Trocar : Prof. 장 B12LT 2ea,B5LT 1ea CP. 정 B12LT 3ea,B5LT 2ea Instru : atraumatic F 2ea, surgiwind , Thunder beat or harmonic ,5mm right angle,5mm clip, hemo-lok (ML,L) Alexis S , vein (L), L/N station Basic : laparoscopy pack, bowl, RG,X-ray G, 4*8G,back table 2ea, 버선 ,skin towel 3pack, #15mess,10cc syr , extension line, lab bag(L), spoid , suction-irrigation line, LADG 주머니 ,SS100JP,Fixomull, marking pen, skin staple, Penrose 6Fr(Prof. 장 ). CP. 정도현 : Tisseel 2ml 준비물 f14 Suture : vicryl 3/0, 4/0 tie 용 prolene2/0( 직침 ), mersilk1/0(w204) Vicryl 2/0(w602), vicryl 1/0(740D) Vicryl4/0(7730D) Stapler : Prof. 장 PSE60A, ECR60B, ECR60W CP. 정 I-drive EGIA60AMT, EGIA60AMT DX : opsite 8*10 2ea, 15*10 1ea PRN : V- Loc 3/0, nylon tape , vicryl 3/0 준비물 f15 Position : Prof. 장 – 오른팔 접고 왼팔 핀 supine CP. 정 – 오른팔 펴고 왼팔 접은 supine Operator : 등받이 의자 , PT 오른쪽 Monitor : 환자 왼쪽 팔 위쪽 Scopist : operator 옆에 의자 Setting16 Trocar insertion 12mm trocar 5mm trocar TLDG (duet) CP. 정17 Scope instrument (CP. 정 )18 Falciform ligament traction Falciform ligament and the left lobe of the liver was performed using penrose 6Fr. 2/0 prolene on a straight needle and 5mm hemo -loc.19 Dissection Partial omentectomy = Gastrocolic ligament division (B) Left gastroepiploic vessel division (C) Short gastric artery division20 Dissection (D) Rt. Gastroepiploic vein division (E) Duodenum resection (CP. 정 : RGA ligation 하기 전에 resection 함 ) (F) Rt. Gastric artery division21 Dissection (G) Lympadenectomy ( Prof. 장 : dissect 사용 ) (H) Division of left gastric ( vein : hemo-loc 초록 ) ( artery : hemo – loc 보라 )+ harmonic22 Stomach resection Endo peanut 에 marking pen 으로 색칠하여 stomach resection 할 부위 Design23 Delta-shaped Gastroduodenostomy Duodenum 을 vertical 방향으로 기존의 절제 방향보다 더 transection. (B) Functional end-to-end anastomosis (remnant stomach 의 posterior wall 과 duodenal bulb 의 posterosuperior aspect ) (C) 두 번 연속 lineal staple 를 사용하여 entry hole closing24 Delta-shaped Gastroduodenostomy25 LADG Billroth - lLADG 에 비해서 위장관 기능이 더 빨리 돌아옴 문합공의 형태가 삼각형을 이루게 되는 데 이때 문합 공의 넓이를 좌우하는 것이 삼각형의 세변 의 길이임 그러므로 안전하고 크기가 큰 위 십이지장 문합을 형성할 수 있음 십이지장 절제할 때 LADG 에서 절제하는 방향과 직각이 되는 방향으로 절제 하는 이유 문합부로의 혈류공급 원활 Functional end-to-end anastomosis 시에 linear staple 가 놓이는 위치가 duodenal bulb 와 remnant stomach 의 PW 사이가 되는데 duodenal bulb 의 posterosuperior aspect 의 linear staple 의 한 쪽날이 편안하게 놓일 수 있는 공간을 확보하기 위함 Delta-shape( BI ) 의 장점 26 anastomosis 된 부분이 twist 되어서 음식물이 내려가지 않음 ( 분당서울대병원의 cases) Delta-shape 의 단점27 Uncut Roux- en - Y Gastrojejunostomy28 TLDG (CP. 정 ) 치료29 목차 치료 TLDG (CP. 정 )30 목차 TLDG (CP. 정 ) Jejunum 과 jejunum 사이를 EGIA60AVM 으로 anastomosis PDS 3/0 양쪽 Tagging suture 후 3/0 V- loc 로 suture, stapler 사용 후 lumen 이 작아지는 것을 방지31 Braun JJ anastomosis Bile reflux gastritis 부분 위 절제술 후 담즙이 역류되어 발생하는 만성 위염 예방을 위하여 소장끼리 문합 시켜주는 방법Endo bag “L”- Specimen out 32 Alexis “Small” 2.5~6cm Specimen out33 Wound Closure Bleeding control - Irrigation bleeding 부위 5mm clip 5mm port 쪽으로 Subhepatic 에 hemo-vac insertion34 수술 후 합병증 1) 위장내 출혈 출혈이 멈추지 않으면 재수술 2) 복강내 출혈 간질환이나 혈액 응고장애가 있는 경우 주로 발생 배액관을 넣어 출혈량 확인 3) 누출 드물게 발생하는 합병증 항생제를 사용하면 보통 호전 4) 문합부 협착 및 폐색 부종에 의해서 발생 , 금식 후 부종이 빠지면 호전 필요에 따라 식도와 소장 연결부위는 내시경 확장술 필요 초기 합병증35 수술 후 합병증 1) 알칼리 역류성 위염과 식도염 유문괄약근 절제로 인한 현상 . 담즙 역류로 위염 , 식도염 발생 식후에는 눕지 않고 , 늦은 밤에 섭취 자제 2) 설사 미주신경 절제로 장 운동이 빨라져 발생 음식물이 십이지장을 거치지 않는 경우 음식물과 담즙의 분비에 시간차로 인해 발생 과식 금지 , 적은 양을 자주 섭취 3) 빈혈 위 전체 절제에서 B12 의 흡수에 필요한 성분을 만들지 못하고 위산 감소와 상부 소장의 우회로 인한 철분 흡수 장애 필요시 철분 섭취 , 비타민 B12 주사 필요 후기 합병증36 수술 후 합병증 덤핑 증후군 음식물이 소장으로 빨리 내려가서 발생 조기 팽만감 , 무기력 , 식은땀 , 두근거림 , 헛구역질 , 구토 , 설사 고단백 , 적절한 지방식 , 저탄수화물을 천천히 소량씩 자주 식후 30 분 벽에 기대어 비스듬히 누워서 안정 취함 후기 합병증37{nameOfApplication=Show}

의/약학| 2017.05.14| 37페이지| 5,000원| 조회(2,672)

gastrectomy, TLDG, 전복강경하원위부절제술

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RALP (Robotic Assisted radical Laparoscopic Prostatectomy) 다빈치Xi 이용한 전립선절제술

RALP Robotic Assisted Laparoscopic radical ProstatectomyAnatomy 사진준비물 Set : General set, Davinchi troca set (8m Cannula 4ea, Obturator Blunt 1ea) Scope : 다빈치 0 도 , 30 도 scope Sinlge : Grasper, Dissector, Scissors, GU Endo N/H 2ea, davinci Endo Suction tip, Davinci mono/ bipola line, Endo Weck - M/L,L,XL(3ea) Trocar : versa step 5m, XCel 2B12LT, verres needle (L )Davinci 소모품 : 8m Cannula seal 4ea, Davinchi arm Drape 4ea, MCS tip cover 다빈치 기구 Prograsp Forcep Long Bipolar Forcep Monopolar Curved Scissor Large Hemo loc Applier Large needle Driver 2eaBase : Rectal colon pack, Gown, utility( 대 )-6ea, skin T, Back table cover,Water 40cc 준비 , Marking pen Ruler, Ring G,X-ray G, ¼ x-ray G, 4*8 G, #15(2ea), 10cc syr-2ea,30cc-2ea, Enema syr-2ea, L/H, Bovie , Irrigation line, Endo bag(M), Hemo loc cartilage ML(prn), L-3ea , Foley (18FR-9R Blue foley 1ea, 창고 일반 foley 18fR 1ea), Urine bag, Urine bottle, 보온병 , SS200L, Surgicel (Prn), Endo tip (Green Floseal ), Skin stapler W, allevyn (S)-5ea, Plaget 자/0(MCP346-36cm) – 1ea ( 사진 ), 9R Monocryl Plus 3/0(RB, 17cm) – 3ea 지혈제 : floseal , Green 1ea Adhesion 방지제 : Adept – 처음부터 연결상차리기 Side car 30 도 다빈치 scope 0 도 다빈치 scope General SET 돌돌이 다빈치 cannula 로봇기구 Endo 기구 Foley cath bag 1/4G방 모습 개요 Surgeon console 기계상 Side cart Vision cart 9R 컴퓨터 마취과컴퓨터 환자 : Lithotomy ventilator irrigation 마취과상 Patient cartPosition : Lithotomy Rt. Lt. lithotomy positioner accessary (6R 것만 사용 : 밑으로 많이 내려감 ) Maket table 사용 . 9R Jelly pad 2ea (arm) Cotton 4 inchi 2ea ( 어깨에 받침 )Preparation Bovie pad : Lt. thigh 에 가로로 붙임 Suction Power 줄여서 사용 Erbe BOVIE Bovie 도 Erbe 에 연결해서 사용 (Power bipola-3, Coag-3, Cut-3) Davinci instrument 사용시 Erbe (Power bipolar-3, Coag-3, Cut-0 ) 녹화는 2D 만 진행Painting Draping Bethadine ball ( 多 ) Ring F 에 거즈 ( Drap 붙이는 부분 닦음 ) – OS 처럼 . Both leg Draping 엉덩이 포 (Scrub 이 넣어준다 ) abdomen 양쪽으로 Skin T → Utility(L) 6ea, 다리고정 테이프로 위 아래 고정 Colorectal 포 씌운 후 , Fixomull 4 inch 로 고정 . Line 연결 ( Bovie , Mono/ bipola line, Gas line : Fixomull 로 고정 ,S/I line) 장막 : back trocar incision mark ② Umbilicus 위에 #15 mess → cvd mosquito → incision Towel clip 2ea 로 잡고 → Verres N with sleeve insertion → Gas ON → 3 번 8m davinci cannular 를 sleeve 안으로 insertion → 0 도 davinci Scope 으로 복강 확인 ③ 4 번 davinchi 8mm cannular insertion → 1 번 ,2 번 davinci 8mm cannula insertion → assist port 2B12LT trocar insertion → assist port Versa step 5m trocar insertion→ Verres N sleeve 제거 후 , 8m cannula 만 reinsertion④Remote center : scope 보면서 맞춤2.Robot Docking Robot mode : Pelvic, Patient Leg 설정 Deploy For Docking Patient cart : 환자 다리 쪽에서 들어갈 수 있도록 이동함 3 번 cannula 에 ┿ 를 일치하도록 Control ( Enable joystick 누르면서 조정 ) 3 번 cannula Robot 3 번 Port clutch 누르면서 arm Docking → 0 도 davinci scope insertion Targeting : 3 번 cannula 를 잡으면서 , targeting Complete 되면 나머지 arm 들 이 Docking 하기 쉽도록 이동됨 . 나머지 1 번 ,2 번 ,4 번 arm 과 cannula 를 Docking동영상 보기3. Opening of Endopelvic Fascia 1 번 arm - Prograsp Forcep 2 번 arm - Long Bipolar Forcep 3 번 arm - 0 도 Scope 4 번 arm - monopolar curved scissor Assist - 12mm port :e driver 로 change Monocryl Plus 1/0(MCP346-36cm) 1-2ea DVC Ligation Dr. 김 30cm 1ea needle 살짝 펼쳐서 준비 Needle insertion : 실 부분 Endo N/H 로 잡고 assist port 12mm 로 insertion Cutting : assist port 12mm endo sci Needle Out : Endo N/H 로 (Needle Count 잘하기 !!)6. Prostate dissection Scope change : 30 도 다빈치스콥 ① Nerve-Sparing Techniques ② Bladder Neck Dissection 1 번 arm – Prograsp forcep 2 번 arm – Long Bipolar Forcep 4 번 arm – monopolar curved scissors Vessel ligation : assist 용 Endo Hemo loc( 보통 L, prn ML) Davinci Large Hemo loc Applier 준비 (angle 이 안나올 경우 사용 )③ posterior dissection7. Specimen Endo bag 담기 Endo bag(M) - 고리 Cut Specimen 담아서 대롱 나오고 나면 kelly 로 Drape 에 고정8.Foley Change X-ray 선 있는 일반 18fr Foley( 파랑 마개 끼워서 ) + Ballon 15cc + Urine bottle9. Urethrovesical Anastomosis 2 번 /4 번 arm - Large needle driver 로 change ① Neuro-vascular bundle 에 bleeding 난 곳 : Vicryl 4/0 (12cm) lembert suture 라고 부르기도 함 . (“ 여기는 lembert 하자”라고 말하기도함 ) ② Bladder reconstruction · Anterior (bladder neck Rt./ Lt.) - Monocrylas 0.3cm 끼워서 준비 , 뒷 실 1cm OUT 만일 Vas 가 나오지 않을 경우 (Dr. 김 op 일 경우 거의 vas 나오지 않음 ) Dr. 김 UV anastomosis 실만들기 monocryl 3-0 2 개를 17cm 지점에 mosquito 나 N/H 로 물어 놓고 약 30cm 정도로 자른 후 뒤쪽 실 양쪽을 잡고 tie 15 번을 한 후 needle 있는 실과 없는 실을 tie 해서 tie 한 부분이 동그랗게 만들어 지게 한 후 ( 구멍이 크지 않게 2 번정도 tie 해줌 ) 그 구멍 사이로 needle 있는 실 통과하고 needle 있는 쪽은 hemo loc 초록으로 물고 pledge 통과 해놓음 . 없는 쪽은 1cm 정도 잘라 놓음10. Bleeding Control Drain insertion 12mm assist port 사용하여 Floseal Green 한 개씩 (UV anastomosis 시 미리 물어보기 ) 1 번 arm undocking 해서 Hemovac SS200L 반잘라서 insertion stay suture ( mersilk 2/0) + teeth F11. Davinci Undocking Specimen Out Davinci undocking : Port clutch 누르면서 Davinci OUT , 녹화 Stop Grasper Dissector 이용하여 Endo bag line 을 12mm troca site 에서 3 번 cannula 로 line 을 옮김 Specimen remover : # 15mess 로 3 번 Cannula 쪽에 skin incision 5-6cm , Bovie , army, 3 번 K/H 이용하여 ret 로 사용하여 prostate 빼냄 .12. Closer 12mm, 8mm port : Vicryl 2-0 (602H) 2ea 낚시바늘 Minimal incision 한 곳 : Peritoneum Vicryl 1-0 continuous Fascia : kocher 1ea, army 2ea retra

의/약학| 2017.05.14| 35페이지| 5,000원| 조회(398)

전립선절제술, prostatectomy, 다빈치수술, 다빈치XI, RALP, Ro..

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PPPD(pylorus preserving pancreaticoduodenectomy) & Whipple op procedure ,췌장암절제술

PPPD (Pylorus Preserving PancreaticoDuodenectomy)수술 준비물 Lapa set, HPS set, Stieber ret, Vascular or micro set, Vascular clamp set Single : mosquito, Harmonic line Bowel, skin towel, L/H, Bovie , Spoid , 수건 방 안 : Head light 양쪽 , 최교수님 안경 , Harmonic 기계 소모품 : Gown, Laparoscopic pack, utility, Lapa , Ring, x-ray, 4*8, vessel loop 빨 , 파 , 노 , suture bootz , nylon tape 3ea, Deaver cover, Hemoloc (XL- 골드 ,L- 보라 ,ML- 초록 ), Harmonic(HAR 26), Alexis XL,30cc syr 2ea Suture : vicryl tie 3-0,4-0 (45cm,70cm) 1ea 씩 , vicryl 4-0 pop-off 3ea, vicryl 0 pop-off 3ea, ethilon 2-0 2ea, PDS 5-0(13mm) 2ea, PDS 5-0(17mm) 2ea, PDS 4-0(mm) 2ea, vicryl 3-0 2ea, PDS 3-0(Prof. 김완배 ), Surgipro 4-0(22mm 90cm), prolene 5-0(17mm 90cm), pronova 6-0(13mm 75cm).차례 1. Indication 2. Anatomy 3. PPPD vs Whipple 4. Pre-op 5. Anesthesia 6. Position 7. Procedure 8. Post-op1. Indication 85% 이상 : Pancreatic head Ca. - metastasis (-), limited size, portal vein 침범 (-) (2) 10% 이하 • Malignant of ampulla of Vater ( 바터 팽대부 암 ) : obstruct가 있는 후복면에 위치 Gallbladder, Liver, CBD, duodenum, portal vein, aorta, stomach, spleen, jejunum ( Vascular duct 로 연관되어 있음 )Pancreas 의 역할 Digestive Enzyme : fats, sugars, proteins Insulin (glucose 와 길항작용 ) : blood sugar level 조절3. Whipple op vs PPPDAdvantages of PPPD4. Pre-op CT,MRI Endoscopic Ultrasound Endoscopic or Transhepatic route : Biliary stent Electrolyte level check INR (Blood clot test) Renal function (Cr, Blood urea nitrogen) ENBD(Endoscopic nasobiliary drainage) ERCP(Endoscopic retrograde cholangiopancreatography )ERCP5. Anesthesia General anesthesia CVA (Central Venous Cath ) Foley Antibiotic therapy Nasogastric tube6. Position Supine position 왼팔은 접고 , 오른팔은 편다 . Stieber accessary : Nipple 에서 suprapubic level 까지 painting 오른팔 위쪽 = 소독 안된 accessary 왼팔 어깨레벨 = 소독 된 accessary7. Procedure Incision Expose Kocher maneuver : head of the pancreas Hepatic Hilum dissection D uodenum Dissection Duodenum Resection CBD resection Pancreas resection Jejunum resection Specimen out Anastomosis : expose)7-2. Expose Falciform ligament +Round ligament divide ☞ Liver 의 움직임이 좋아짐 : operating field 확보 ☞ Vicryl 3-0 tie + cvd Kelly tagging7-3. Kocher maneuver. • Duodenum 와 Pancreatic Head 를 IVC 와 분리시 킴 : duodenum 의 lateral wall 을 따라서 , pancreas 뒤쪽으로 • Gallbladder 를 liver bed 에서 분리 : Long Kelly 에 물려서 traction (ant inf) + Bovie : cystic duct identification. : GB 를 분리시키지 않음 . 나중에 specimen 과 함께 분리7-4. Hepatic Hilum dissection Hepatic artery : Vessel loop 빨강색 : Lymphadenectomy (L/N 8,9,12) : prof. 김완배 , 최새별 Lt. Rt. Common hepatic artery 까지 identification • Portal vein : Vessel loop 파랑색 • Common bile duct : Nylon tape • Vessel loop 노랑색은 사용 거의 안함7-5. Duodenum Dissection Duodenum 과 portal vein 사이 dissection : Nylon tape Rt. Gastroepiploic a v : ligate Rt. Gastric vessel : remainRemain Ligate Remain : 11 common hepatic a Ligate 4 Rt. gastro Epiploic a v 5/6 Rt. Gastric a v 7 gastroduodenal a 3a/3b pancreaticoduodenal a v (sup/inf) • Remain : 12 portal vein 15 superior mesenteric a v 22 Midcolicrtery : Remain MCV-under of pancreas : Remain Gastro duodenal artery : Ligated - 위치 : over the pancreas behind the duodenum7-7. CBD Resection Hemolok XL(Gold) 2ea clamping or 불독 M + Metzem 으로 자 름 CBD margin frozen 보냄 ( 위 그림에서는 GB 는 붙어있는 상태라고 상상하기 )7-8. Pancreas Resection • Bovie N + metzem 로 자름 • Portal vein 과 Pancreas division dissection : Vein Ret L or S7-9. Jejunum Resection Ligament of Treitz dissection. Superior Mesenteric A V : dissection Remain Proximal Jejunal mesentery divide. Jejunum resection : TLC 55 + SR 55 Ligament of Treitz7-10. Specimen Out Gallbladder , pancreatic head, duodenum Frozen : pancreatic duct margin (-) : 진행 (+) : additional pancreas should be remove.7-11. Anastomosis Closed end the jejunum (32a) : 우리 병원 多 Open end the jejunum (32b) : pancreatic duct 가 작을 경우Parenchymal suture 32a 32b7-11(a). PancreaticoJejunostomy Prof 최상룡 : PDS 5-0 (13mm,9201) Double arm + Spring N-H continuous suture - single layer anastomosis T-tube (3,4) 사용 ★ tube 에 구멍 뚫기 : Str. Mosquitoarenchymal suture : vicryl 4-0 pop-off interrupted sutureProf 최새별 : PDS 5-0 (13mm,9201) Double arm + Spring N-H : Interrupted suture (Parenchymal suture : PDS 4-0(17mm,9109) single arm interrupted suture. • Prof 김완배 : PDS 5-0 (13mm,9201 ) Double arm + Spring N-H PJ 후 Leakage 방지를 위해서 omental patch 만들어줌 : vicryl 4-0 pop-off7-11(b) Choledocojejunostomy Hemoloc XL(Gold ) or 불독 M Remove Prof 최상룡 : PDS 5-0(17mm,9108) Double arm + fine N-H continuous suture CBD ca 인 경우 ( dilated duct) : PDS 4-0(17mm,9109 ) Prof 최새별 : PDS 5-0(17mm,9108) interrupted Prof 김완배 : PDS 5-0(17mm,9108) continuous7-11(c) Duodenojejunostomy Prof 최상룡 : vicryl 3-0 Prof 최새별 : vicryl 3-0 Prof 김완배 : vicryl 3-0 (Prn PDS 3-0)PPPD7-12. Bleeding control closure Bleeding Control Greenplast 2ea Surgicel fibrilar (prn) Hemovac 2ea “CJ 와 PJ 부위 ” 뒤쪽 1ea 앞쪽 1ea Closure (Routine manner) Fascia : vicryl 0 pop-off Skin : Ethilon 2-0 + Stapler W Dressing : Medress8. Post-op I/O check Blood sugar Test Amylase level check 24hrs : Intensive }

의/약학| 2015.07.24| 39페이지| 5,000원| 조회(1,997)

PPPD, Whipple op, pylorus preserving p, 췌장암..

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