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수혈간호 총정리 PPT(소아,신생아,성인)

수혈 Transfusion2014. 8. 26. 박진형혈액의 구성과 특성혈액은 적혈구, 백혈구, 혈소판의 세포성분과 액체성분인 혈장으로 구성. 이중 가장 무거운 분획은 적혈구로 45% 이고, 그 위에 백혈구와 혈소판으로 된 연막층이 1% 미만을 차지하고 있으며, 나머지 55% 정도는 혈장이 차지하고 있다. ph- 동맥혈 pH의 정상치는 7.40±0.04이다. pH가 정상범위보다 하강한 경우(7.36이하)를 산혈증 acidemia, 상승한 경우(7.44이상)를 알칼리혈증 alkalemia이라고 한다.혈액의 역할1. 적혈구 2. 백혈구 3. 혈소판 4. 혈장적혈구 Erythrocyte직경이 6~8㎛, 두께는 2~2.5 ㎛인 원판형으로 평균수명은 약 120일이며 체내에서는 전 혈액의 1/120이 매일 생성, 파괴되고 있다. 적혈구의 구성성분 중 가장 중요한 것은 Hemoglobin(Hb)으로써 적혈구 전체의 약 1/3을 차지한다. Hb의 정상치는 ① Hb의 산소 결합능력 1.34ml/gm Hb ② Hb 중 철 함량은 0.334gm/100gm Hb ③ Hb는 정상 혈구 중 약 34% 가량을 차지 단위 체적당 혈색소의 양이 적거나 Hct가 낮아진 경우를 빈혈(anemia)이라고 한다.과립백혈구 Granular Leukocyte백혈구는 핵과 세포질에 있는 과립의 염색성에 따라 호중구(자주색), 호산구(붉은색), 호염기성구(청보라색) 으로 구분 되며 혈액 순환을 통해 식균작용, 면역체를 형성하여 생체를 감염으로부터 방어한다. 호중구의 역할 - 화학주성(Chemotaxis) : 백혈구가 조직내이 이물질이 있는 곳으로 이주해가는 성질 - 탐식증(Phagocytosis) : 세균 등에 도달하면 백혈구막에 옵소닌(opsonins)등과 같은 물질이 작용하여 소위, 포음작용(pinocytosis)이 일어난다. -살균작용(bacteriocidal action) : 탐식한 호중구의 세포질에서는 peroxidase가 작용하여 세균이 살균되며 분해된다.세포질에 과립이 없는 백혈구로 림프구(우, 특정한 수여자에게 수혈을 하기 위해 한 개인이 혈액을 공여하게 된다. ② 이 수혈은 특정한 상황에 사용될 수 있으나(예, 유일하게 부모가 자식에게 혈액을 공여하는 경우)일반적으로 수혈의 위험을 감소시키지는 못한다.대량수혈대량 출혈 시에 수혈을 말하며, 전 혈액량의 10~40%을 상실하면 쇼크증상이 나타난다. 보통 순환혈액량의 30%를 상실하였을 때에, 대량수혈의 적응이 된다.대량수혈에 따른 문제점제체온증 hypothermia 저혈소판증 thrombocytopenia 희석응고병증 dilutional coagulopathy 범발성 혈관내응고와 섬유소 용해 DIC 구연산중독 citrate intoxication : 저칼슘혈증과 대사성 알칼리증 호흡곤란증후군 : 미세응집과의 색전형성수혈의 방법Only 5%Albumin 0.9%NS 가능수혈의 방법① PRBC : 혈액 1단위마다 수액세트를 교환 ② FFP : 혈액 4단위마다 수액세트를 교환 ③ Plt.concentrate pheresis : 5~15분/bag or 10ml/분 혈액성분의 파괴를 방지하기 위해 빠른 시간 내에 주입 ④ Blood warmer 사용(Ventricular fibrillation , c-arrest 위험감소) - Massive T/F(성인) 50ml/kg/hr (소아)15ml/kg/hr 신생아 교환수혈, 중심정맥을 통한 신속한 수혈 Cold agglutinin(+)시수혈투여속도의 영향요인수혈세트내의 압력, 카테터의 굵기 및 길이, 혈액점성도 * 혈관의 굵기가 아닌 카테터의 내경의 크기가 굵고 짧은 것이 효율적이다. 같은 굵이의 카테터를 사용할 경우 오히려 중심정맥보다 말초정맥이 효율적일 수도 있다. 성인 18~20G 소아 22~24G - 혈구가 깨지는 것을 최소한으로 예방하기 위해호칭mm(직경)18G1.2020G0.9022G0.7024G0.55수혈의 투여속도와 특성① 점성도가 높을수록 투여속도는 감소된다. 예를 들어 생리식염수와 농축적혈구을 1:1정도로 희석한 경우 투여속도는 3배정도 증가료, 악성종양의 골수침범, 원발성 골수형성부전증 등 ∴ 혈소판수가 50,000/μL 이하로 감소된 환자들에게 주로 적응됨(보험)용량40ml/unit주입기간5-10분기대효과1단위 투여하면 성인의 경우(60Kg) 5,000mm3/unit 혈소판 수 증가보관20-24℃(실온보관) 지속적으로 천천히 흔들어 주는 장치인 혈소판 보존기에 보존 → 산소투과율을 높이기 위함보존기간5일성분채집 혈소판 Pheresis platelet 혈액성분 채집기를 이용하여 한 명의 헌혈자로부터 혈소판만 채집하여 얻어진 혈소판 제제 - 제한된 헌혈자원으로부터 많은 양의 혈소판 채혈 가능 1명의 헌혈자로부터 얻으므로 HLA 동종면역 기회와 수혈 전파성 질환의 감염기회도 줄일 수 있음적응증혈소판수가 50,000/μL 이하로 감소된 환자로 혈소판 감소증, 혈소판 기능장애시 출혈예방용량250-300cc/unit주입기간30-60분기대효과PC 8 unit와 동일보관20-24℃(실온보관)보존기간대개 2-5일간 보존기타혈액제제(1) 동결침전제제(Cryoprecipitates) - FFP를 1~6℃에서 녹일 때 생기는 흰색 침전물을 소량의 혈장에 부유하여 냉동시킨 혈액제제 - A형 혈우병 - von-Willebrand 병(폰빌레브란트 disease) - 선천 혹은 후천성 섬유소원 결핍증 - Factor VII 결핍증(프로어스튜아트인자결핍증) - 산과적인 합병증 - 파종성 혈관 내 혈전증(DIC) 등기타혈액제제(2) 백혈구 제거용 필터(Leukofilter) 사용 - 수혈 후 발열, 동종면역으로 인한 혈관 불응성, CMV 감염 등을 예방하기 위하여 백혈구 제거용 필터를 사용하여 수혈 (3) 세척 적혈구(washed RBCs) - 전혈이나 적혈구 수혈하고 심한 알러지 반응을 보이는 환자 - 발열성 수혈 반응을 보이는 환자 (4) 백혈구제거 혈소판제제(LR-PCs) - 반복되는 수혈로 인한 혈소판 불응성이 의심되는 환자 - 발열성 수혈 반응을 보이는 환자기타혈액제제(5) 감마선 조사 혈액제제(gamma ir서는 A와 B 적혈구에 모두 응집을 보이지 않는다면 AB형으로 판정이 가능합니다수혈 전 검사-Rh혈액형 검사=Rh 혈액형군에서 가장 항원성을 가진 D 항원을 검사하는 것으로 RhD 혈액형 검사 *환자의 혈액에 항-D 시약을 넣고 환자의 적혈구에 D 항원이 표현되었는지를 관찰하는 검사 - 응집을 보이면 Rh 양성이라 판정이 가능하지만, 응집을 보이지 않더라도 모두 Rh 음성이라고 판정할 수는 없습니다{D 항원이 아주 약하게 표현되는 weak D(약 D)형은 응집이 보이지 않기 때문}수혈 전 검사-Rh혈액형 검사- Rh 혈액형 검사에서 응집을 보이지 않으면 약 D 검사를 실시하여 약 D인지 Rh 음성인지를 감별. *그러나 수혈을 받는 환자의 경우는 굳이 약 D 검사를 실시하지 않는데, 그 이유는 약 D형인 경우는 Rh 음성 혈액을 수혈받는 경우가 더 안전하기 때문.수혈 전 검사- unexpected antibody예측할 수 없는 항체라는 의미 * ABO 혈액형만으로 항-A 항체와 항-B 항체의 존재 유무 예측이 가능한 예기항체(expected antibody)와는 대비 - 따라서 비예기항체는 ABO 혈액형 이외의 기타 항원 Rh, Duffy, Kidd 및 Kell 등의 혈액형군에 대한 항체 1. 비예기항체 선별검사는 환자가 비예기항체를 가지고있는지 유무를 검사하고자 하는 것으로 환자의 혈액과 시약 선별용 적혈구와 반응시키는 검사법수혈 전 검사- unexpected antibody반응시키는 검사법은 간접항글로불린법을 사용. *간접항글로불린법이란(indirect antiglobulin test, IAT)) 환자의 혈액과 선별혈구를 37℃에서 반응시킨 후 항글로불린 시약(항 인-IgG 항체, anti-humanimmunoglobulin)을 첨가하는 방법입니다.수혈 전 검사- unexpected antibody2. 비예기항체 동종검사를 실시 - 비예기항체 선별검사에서 양성을 보인 경우에는 항체의 종류를 감별하기 위하여 임상적으로 중요한 혈액형 항원이 포함된 11가지 혈구거나 투여 속도를 최소한으로 늦추고 치료를 실시 (4) 수혈관련 급성폐손상(TRALI) 적은 량을 수혈하였는데도 불구하고 폐부종이 발생하는 경우로 대개 수혈 후 4 시간 이내 발생. 발생기전은 수혈된 혈액내의 백혈구응집소가 환자 백혈구와 응집을 일으켜 폐의 미세혈관을 막음으로써 호흡곤란, 저혈압, 발열, 저산소증을 보이는 것으로서 대부분의 경우 인공호흡기를 사용하고 치료하면 회복되나, 드물게 사망에 이를 수도 있음.비용혈수혈부작용(5) 혈소판 수혈에 의한 동종면역 혈소판을 자주 수혈받는 환자의 경우 일부는 혈소판을 계속 수혈하여도 혈소판 수치가 증가하지 않는 부작용이 나타날 수 있다. 이는 잦은 수혈로 인하여 혈소판과 혼입된 백혈구에 의하여 혈소판에 대한 항체가 생성되어 수혈되는 혈소판을 파괴하기 때문이다. 따라서 주요 원인인 항체 생성을 방지하기 위해서 혈소판 다회 수혈자의 수혈시는 백혈구제거 혈액제제(백혈구 제거 필터사용)를 수혈하고 있다. (6) 세균감염 세균감염의 잠복기에 있는 헌혈자로부터 얻어진 혈액이거나, 채혈 과정 중 혹은 성분혈액제제를 제조하는 과정중 실수로 세균이 오염된 혈액제제를 수혈받는 경우에서 발생.. 증상으로는 안면홍조, 발열, 복통, 구토, 설사, 및 쇽이나 파종성혈관내응고증이 동반될 수 있습니다.. 백혈구제거 혈액제제를 수혈하고 있습니다.비용혈수혈부작용(7) 수혈에 의한 이식편대숙주병 면역저하증 환자나 면역기능이 정상이더라도 HLA(조직적합) 항원이 유사할 수 있는 직계가족 수혈시에는 혈액제제내의 수혈된 새로운 T 림프구가 환자의 조직에 생착하여 오히려 환자를 공격함으로써 유발되는 부작용. 이는 수혈 후 8-10일 후에 피부발진, 발열, 간기능 저하, 황달, 설사 및 범혈구감소증 등. 치사율이 90% 이상이므로 수혈시는 감마선 조사된 혈액제제로 예방하는 것이 가장 중요합니다.수혈전파성감염간염바이러스 후천성면역결핍 바이러스 말라리아 감염 기타 감염수혈전파성 감염(1) 간염바이러스 수혈로 전파될 수 있다고 알려진 간염바이러스는 A, B,ow}

의/약학| 2014.08.31| 56페이지| 3,500원| 조회(1,004)

혈액, 수혈간호, 수혈부작용, 소아수혈, 수혈종류, 신생아수혈

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VP-shunt & 뇌실복강단락술

V-P shuntCSF- cerebrospinal fluid 뇌의 맥락얼기에서 1 일 약 500ml 정도가 생성 뇌실과 거미막밑공간을 따라 뇌와 척수를 순환하는 액체로 무색투명 거미막밑공간의 거미막과립에서 분해 , 흡수되어 항상 일정한 양 ( 성인에서 100~150ml 정도가 정상 ) 유지 뇌와 척수 주위를 순환하면서 외부의 충격에 대한 완충작용을 하고 호르몬과 노폐물 등의 물질 운반CSF 순환경 로CSF examination - 적응증 중추신경계 감염의 진단 , 감별 , 치료판정 - 세균성 , 결핵성 , 진균성 , 바이러스 , 매독 중추신경계 혈관염 CT 판정이 불확실한 지주막하출혈 탈수초성 질환 뇌수막의 종양CSF examination - 금기 천자부위 감염 뇌압상승시 유두부종시요추천자 후두하천자 , 대조천자 뇌실천자 두개강내압 측정용 도관삽입 CSF examination - 채취방법필요한 기구 준비 후 대상자를 측와위로 체위 유지 , 몸을 새우처럼 구부려 머리와 무릎을 마주보게 한다 . 천자부위는 양측 장골능을 연결하는 선 위의 제 4 요추골 극상돌기를 기준으로 하여 L1 이하 지주막 하강에 needle 을 밀어 넣어 뇌척수액의 압력측정과 뇌척수액 채취를 한다 . 천자 needle 에 멸균된 manometer 를 연결하여 뇌척수액압을 측정 압력 측정 후 (50~180mmH2O) 뇌척수액을 멸균된 시험관에 담는다 . 단순한 요추 천자 시 needle 제거 후 gauze 로 compression. Lumbar drainage 시 catheter 를 연결하고 catheter 끝에 EVD bag 을 연결하고 높이를 조절한다 . CSF examination - 요추천자CSF examination – 뇌척수압 압력 측와위 자세에서 힘을 빼고 다리를 편 상태에서 피검자의 머리와 바늘의 위치가 수평이 되게 한후 압력계를 연결하여 측정 정상 : 50~180mmH2O 상승 : 두개강내 공간점유병소 , 수막염 , 수두증 감소 : 탈수 상태 , 쇼크 , 저혈압증 , 척수 지주는 것이 가장 좋음 혈액이 섞여 나오는 경우 - 뇌지주막 출혈 : 계속 같은 정도로 검출 적혈구 용혈에 의한 황색변조 ( xanthochromia ) 나타남 - 혈관손상시는 점차 붉은색이 옅어짐CSF examination – 분석 ( 정상 ) 뇌척수액 외관 - 맑은무색 세포학적 검사 – 세포수 0~5 개 /mm³ 생화학적 검사 - 단백질 15~50mg/dl - 포도당 45~80mg/dl( 정상 blood level 의 60~80%) - Ph 7.3~7.4 세균학적 검사CSF examination – 세포검사 경도 20 중증도 20~50 고도 500 개 호중구성 세포증가 - 급성 세균 감염증 림프구성 세포증가 - virus 감염증이나 만성감염증 CSF 검체 채취후 3 시간 이내 검사 할것 ( 세포는 체외에서 빨리 변성되어 융해됨 )CSF examination – 생화학검사 단백질 15mg/dl : 뇌척수액의 누출 , 외상성 경막 fistula 100~300mg/dl : polyneuritis, 당뇨병성 신경병증 , 점액수종 500 mg/dl : 뇌수막염 , 혈성 뇌척수액 포도당 증가 : 전신성 고혈당 감소 - 뇌수막염 ( 결핵성 , 세균성 , 매독성 , 아메바성 , 낭충성 - sarcoidosis , 혈관염 , 뇌지주막하출혈 , 혈청 BST 함께 검사 , 혈청 glucose 의 60~80%CSF examination – 생화학검사 Lactate dehydrogenase : CSF LD 활성균은 세균성 수막염에서 증가 하는 반면 , Virus 성 수막염에서는 증가 안함 ) - The Diagnostic Usefulness of Cerebrospinal Fluid Lactic Acid Levels in Central Nervous System Infections - Reprints or correspondence: Dr. Burke A. Cunha, Infectious Disease Div., Winthrop-University Hospital, Mineola, N lymphocytes 100~200 45 virus 정상 , 약간증가 5~ 수백 lymphocytes 정상 , 약간증가 정상 약간증가 syphills 증가 500 lymphocytes 100 정상 cysticercosis 증가 증가 eosinophilla 50~200 20% 에서 감소 sarcoidosis 정상 , 다소증가 0~100 mononuclear 약간증가 50% 에서 감소 tumor 정상 , 증가 수백개의 mononuclear 많이증가 정상 , 감소 crytococcus 증가 0~800 평균 50 20~500 30검사종류 정상 비정상 해석 Pressure (cmH2O) 7~18cmH2O 증가 감소 출혈 , 종양 , 외상에 의한 부종 척수폐쇄 모양 Clear Colorless Odorless 붉은색 혼탁 xanthochromic 지주막출혈 , 뇌출혈 , 뇌실출혈 감염 단백질상승 , 적혈구파괴 Protein (mg/dl) Lumbar :20-50 Cisternal : 15-25 Ventricle: 6-12 증가 감소 종양 , 외상 , 출혈 , 요붕증 , 다발성신경염 뇌척수액에 혈액존재 신속한 뇌척수액생산 Gamma globulin 총단백질중 3-12% 증가 신경매독 , 수초탈락질환 , 아급성 뇌염 지주막출혈 Specific gravity 1.007 포도당 (mg/dl) 45-80 혈당의 2/3 증가 감소 전신성 고혈당 전신성 저혈당 , 세균 , 진균감염 , 뇌막염 백혈구 적혈구 0-5 0 증가 존재 뇌막염 , 급성감염 , 만성질환 , 종양 , 농야 , 수초탈락성 질환 출혈 , 외상성 환자Shunt - 적응증 뇌실에서 다른공간으로 우회로를 만드는 수술 맥락막총의 유듀종 ( papilloma of choroid plexus) 에 의한 뇌척수액의 과잉생성 뇌척수로 폐쇄 (obstruction of pathways of flow), arachnoidal villi 를 통한 뇌척수액의 흡수가 잘 안되어 나타나는 뇌수종 치료뇌수종 환자의 CT 소견 Shunt 수술심방 카테터로 배액 , 복강내 질환으로 뇌실 - 복강간 션트가 어려운 경우 사용 , 뇌척수액은 혈류를 따라 다른 체액과 같이 걸러짐Shunt- 종류 뇌실 - 흉강간 션트 (VP Shunt, Ventriculo - Pleural Shunt) 뇌척수액이 폐가 들어있는 흉강에 삽입된 흉강 카테터로 배액됨 요추 - 복강간 션트 (LP Shunt, Lumbo - Peritoneal Shunt) : 요추의 지주막하강에 카테터를 삽입하여 뇌척수액을 복강으로 배액 교통 수두증 (Communicating Hydrocephalus) 에서 적용 소아에서는 소뇌편도 탈출 ( tonsillar herniation ) 이나 뇌경막하 혈종을 일으킬 수 있음구성 : 근위도관 , 조절밸브 , 원위도관 조절밸브 - 뇌척수액의 흐름의 압력 조절 , 역류방지 - 차등압밸브 : 압력유지 - 유량자동 밸브 : CSF 유량을 일정하게 맞춤 - 이중밸브 - 외부에서 압력조절이 가능한 밸브 Shunt – 구성과 원리Shunt – 밸브 종류 차등압밸브 : 고압 (75-180mmh2o) , 중압 (40-94mmh2o), 저압 (10-44) 등으로 압력차이가 고정 유량자동조절 밸브 : 유량유지 : 40-120mmh2o 에서는저압밸브 , 120-320mmh2o 에서는 저압에서 고압까지 변화하는 압력으로 작동 단기간은 이상적 , 장기시에는 저압밸브로 작동함 이중밸브 : 사이폰 방지 장치주가하여 사용 , 붚편감 , 누워있는동안에는 낮은 압력의 밸브로만 작동 외부조절 ( programmalbe ) : 수술후 자석으로 밸브의 압력을 조절Valve performance level Acceptable pressure ranges Level 0.5 0 to 30 mmH2O Level 1.0 1 to 60 mmH2O Level 1.5 55 to 115mmH2O Level 2.0 105 to 170 mmH2O Level 2.5 155 to 225 mmH2O 사용중인 VALVE PRESSUREShunt- 합병증 감염 : 수술 후치료하면 사망률 감소 , 회복 증가Shunt- 합병증 션트의 폐쇄 : 카테터와 밸브에서 폐쇄 발생 - 뇌실내에 거치된 카테터의 배출용 미세구멍으로 맥락총 혹은 뇌조직이 빨려 들어가면서 폐쇄 - 수술 직후에 뇌척수액내의 조직파편이나 혈괴에 의한 폐쇄 - 복강 카테터의 경우는 내장의 굴곡이나 복강내의 지방에 의한 폐쇄 션트의 절단 및 이동 : 카테터의 연결 부위가 분리되거나 카테터가 석회화 , 골절을 일으켜서 절단되어 이동하는 경우 키가 자라면서 복강내에 삽입된 카테터가 짧아진 경우 . 연장술 필요Shunt- 합병증 과다배액 과소배액 : 뇌척수액이 복강 등으로 과다하게 배액 . 자세의 변화 , 환자의 키와 연령 , 밸브의 종류 등과 관계가 있음 주로 저압 밸브를 사용한 고령의 환자에서 호발함 뇌척수액의 과다배액은 두통 , 오심 , 두개강내 출혈 같은 증상을 유발 뇌척수액이 너무 적게 배액되면 뇌압 상승이 나타남 - 오심 , 구토 , 혼수 , 발작Shunt- 관리 합병증의 증상 확인 뇌의 압력이 감소 되어 있어 작은 손상에도 출혈이 발생할 수 있으므로 머리를 부딪히지 않도록 주의한다 .Shunt 수두증 환자 치료를 위한 프로그램 밸브 단락 장치의 이용 -2002 – 안성태 , 유도성 , 조경석 , 김재건 , 허필우 , 김달수 , 강준기 ( 카톨릭대학교 신경외과학 교실 ) - 재조절로 인한 환자 상태 호전 , 과다 및 과소배액에 대한 중재 , 밸브합병증 해결 - 더많은 연구로 밸브 개방압력 설정에 기초 필요함 수두증에 대해 뇌실 복강간 단락술을 시행한 뒤 발생한 경막하 혈종의 임상적 분석 -2012 - 윤상목 , 김기홍 , 조재훈 ( 대구카톨릭 대학교 신경외과학교실 ) - 뇌 복강간 단락술 시행후 반이상이 초기에 경막하 혈종이 발생함 - 무증상 - 최초 개방 압력이 중요요인으로 작용함 : 천자압보다 개방압이 높을경우 발생감소함 - 경막하 혈종을 줄이기 위한 개방압력 설정연구 필요 원발성 정상 두개내압 수두증 환장서 뇌실복막강 단락 기구에 따른 결과 비교 -2002 -

의/약학| 2014.08.31| 38페이지| 2,500원| 조회(2,065)

CSF, V-P shunt, 뇌실복강내 단락술

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SAH, subarachnoid hemorrhage(지주막하출혈) PPT 발표 평가A+최고예요

Subarachnoid Hemorrhage Park Shin Hyoung, RN NCU Ajou University Hospital August 26, 2014Subarachnoid space Subarachnoid space : 뇌의 혈액을 공급하는 대부분의 혈관이 지나다니는 통로인 동시에 뇌척수액이 교통하는 공간 .Etiologies Trauma : the most common cause of SAH “Spontaneous SAH” A. ruptured intracranial aneurysms : 75~80% B. cerebral arteriorvenous malfomation (AVM) : 4~5% C. certain vasculitis that involve the CNS D. rarely due to Tumor E. cerebral artery disection F. coagulation disorderCircle of willis 85~95% in carotid system 1. A-com : Most common 2. P-com 3. MCA 5~15% In posterior circulation 20~30% Multiple aneurysm1 ) 형태학적 ① Saccular : Berry An. usually located on major cerebral arteries. ② Fusiform : More common in the vertebrobasilar system . ③ Dissection :Arterial dissection . 2) 크기 ① Small : 직경이 10mm 미만 ② Large : 직경이 10~24mm ③ Giant : 직경이 25mm 이상인 경우 ClassificationSymptom Headache : the most common symptom Vomiting Syncope Decreased level of consciousness Neck pain stiffness ( meningismus ) Photophobia Focal cranial nerve deficits ( ex. 3 rd nerve palsy from aneurysmal compression ; diplopia,ptosis )Symptom - headache “The worst headache of my life” The most common symptom On sudden in onset Warning headache : 병력상 약 20% 에서 심한 출혈이 발생하기 전에 기분나쁜정도의 경고 두통을 경험한다 .Lumbar puncture : The most sensitive test for SAH 뇌 지주막하 출혈이 의심되는 환자에게서 CT상 출혈이 발견되지 않는 경우 시행. 천자시 뇌 동맥류의 재출혈 위험이 증가하므로 주의 해야함. 척수액에서 Xanthochromia 확인시 뇌동맥류 파열에 기인한 뇌 지주막하 출혈로 진단할 수 있다 Xanthochromia ( 크산도 크로미 ) 방치해 두어도 침사가 생기지 않는 뇌 척수액의 황염 . 뇌 척수액 채취했을떄 시간이 지나먄서 적갈색 , 황갈색 , 황색이 된다 . 이것을 ‘ 크산도 크로미 ’ 라고 한다 . Diagnosis2. CT CT Scan non-contrast showing blood in basal cisterns (SAH) – so called “ Star-Sign ” Diagnosis3 . CT angiography Diagnosis4. Cerebral angiogram : ‘Gold standard’ for evaulation of Cerebral aneurysm Diagnosis5 . Brain MRA DiagnosisSurgical Treatment - ClippingSurgical Treatment - Clipping Left image arrow -Angio with Large aneurysm Right image arrow – Angio showing aneurysm post clippingC oilingCoil embolization Angio showing large ICA aneurysm Same aneurysm - Post GDC Coiling수술에 영향을 주는 인자 ** 동맥류가 후순환계에 위치할 때 , 그리고 크기가 클수록 비교적 수술이 어렵다 .Complications 1) Re- bleeding 재출혈 시 사망률은 70~90% 에 이른다 . 첫 출혈 후 24 시간 내에 가장 높은 빈도를 보인다 . 2) Cerebral vasospasm Abnormal contraction of vascular smooth muscle → Delayed ischemic neurologic deficit (DIND - 지연성 신경학적 결손 ). 뇌혈관 연축은 뇌혈관의 직경이 원인이 불분명하게 감소하는 현상으로 뇌동맥류 파열 환자의 사망 및 신경학적 장애의 주요원인이다 .Complications ① Severity of Cerebral Vasospasm 약 30% 가 뇌혈류 감소로 인한 지연성 신경학적 결손 (Delayed ischemic neurological deficit : DIND) 증상을 보인다 . 이러한 현상을 Clinical vasospasm 이라 하고 이들 중 약 25% 가 사망하고 생존자의 약 10% 는 신경학적 장애가 남는다 . ② Time course of vasospasm onset : Almost never before day 3 post SAH Maximal frequency of onset during days 6~8 post SAH. Usually resolves slowly over 3~4week.Complications ③ Diagnosis of cerebral vasospasm TCD : Transcranial Doppler ( 경두개 도플러 ) 두개골의 얇은 부위를 통해 뇌 기저부 혈관에 투사하여 반사되는 음파를 영상으로 변환시켜 모니터 또는 필름에 나타냄으로써 뇌혈관의 폐쇄여부와 혈류속도를 측정하는 진단법 . Daily increases of 50Cm/sec may suggest vasospasm.TCD ( transcranial doppler )Management of Vasospasm Ischemic penumbra ( 허혈성 반영부 ) 뇌혈류량이 유지되는 부위의 신경세포는 시냅스 전달 등의 전기생리학적 기능은 정지되어도 구조적으로는 온전한 상태를 유지하고 있으므로 만약 재관류가 이루어진다면 , 신경 기능을 회복할 수 있다 . 이 부위를 허혈성 반영부 (Ischemic Penumbra) 라고 하며 이 부위를 조기에 재관류 시킬수 있다면 뇌경색 부위가 최소화 될 수 있다 .Management of Vasospasm Hypertesion SBP 160~200mmhg 정도 유지하며 , 필요시 Dopamine Quprin 을 사용한다 . 지속적인 TCD F/U 하여 spasm 의 정도에 따라 BP target 을 조절한다 . Triple H Therapy (Hypertension, Hypervolemia , Hemodilution )Management of Vasospasm Hypervolemia Volume expansion Elevated CVP to 8-12 CmH 2 O IV fluid is crystalloid usually isotonic.(예 : N/S) Blood when Hct drops 40% Colloid : plasma fraction or 5% albumin to maintain 40% Hct If Hct is 40% use crystalloid.Management of Vasospasm Hemodilution Target hematocrit : 30-33 % 미세혈관 순환을 개선시키며 , 이를 위해 albumin, Pack RBC 같은 혈량증량제 (volume expander) 를 사용한다 . - 금기 : cerebral edema, pulmonary edemaPharmacological Treatment * Calcium channel blockers - Smooth muscle relaxant Block the slow-channel of calcium influx which reduces the contraction of smooth and cardiac muscle. → Nimodipine : Preferential CNS action . * Vasodilatation by intra arterial drug → Verapamil ( Isoptin ) * Antihyperlipemic agent2hr Nimodipine (Nimotop®) Indication : Subarachanoid Hemorrhage (Hunt Hess 1-V) Calcium channel blocker – prevents calcium entry into smooth muscle cells during depolarization which inhibits vasoconstriction Monitoring : BP, HR, Neurological improvement 14 일 2 일Complications 수두증 Hydrocephalus 급성수두증 출혈 후 24 시간 내에 발생하고 갑작스런 의식저하 혼수 지속 뇌실외 배액술 시행 (EVD) 뇌실 복강단락술 (shunt) 지연성수두증 약 10% 에서 발생 치매증상 , 요실금 , 보행실조 뇌실복강 단락술 (shunt)References Mark S. Greenberg, M.D (2010). Handbook of Neurosurgery. Tieme ; University of South Florida 대한신경외과학회 (1989) 신경외과학 . 중앙문화사 : 서울 중환자전문간호교육과정협의회 . (2010). 신경계 중환자 간호 . 군자출판사 : 서울 유해영 (2010). 성인간호학 . 현문사 : 서울 김금자 외 (2011). NANDA 간호진단과 중재 가이드 . 현문사 : 서울 www.americanheart.org{nameOfApplication=Show}

의/약학| 2014.08.31| 29페이지| 3,500원| 조회(602)

지주막하출혈, SAH, subarachnoid hemorrhage, SAH P..

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pneumonia(폐렴) PPT 발표자료 평가A좋아요

Pneumonia1. 정의폐실질의 감염이다. 즉, 폐포내에 염증이 생긴 상태이다. 여러 종류의 균과 기생충들이 폐렴을 유발할 수 있다. 원인체를 규명하는 것이 가장 중요한데 이는 적절한 항생제 치료를 하는데 열쇠가 있기 때문이다. 원인체를 규명한 뒤에 감수성이 있는 특정 항생제를 선택한다.2. 위험요인흡연, 공해, 상부기도 감염, 의식변화, 기관지 삽관 장기간 부동, 항암치료, 독성 물질에 장기간 노출 영양 실조, 탈수, 유해한 물질의 흡인, 이물질 흡인 호흡기질환의 가능성이 높은 곳에서 집단 생활3. 방어기전하부기도는 호흡된 공기 중의 미생물에 노출되고 있어도 정상적으로 무균적이다. 하부기도가 무균상태인 것은 효과적인 여과와 제거 기전의 결과이다. 1) 섬모운동 : 중심 기도의 내벽을 덮고 있는 세포들의 80%가 섬모로 덮혀진 위중충 원주상피세포이며 빠른 전진운동과 느린 후진 운동 형태로 약 1000회의 잘 조화된 물결운동을 일 으킨다. 기관, 기관지 표면에 이물질이 들어오면 섬모운 동으로써 구인두 쪽으로 쓸려가게 된다.2) 기침반사 : nasal surface 원위부 편평 상피에 감염 물질이 들어오 면 재채기로 제거된다. 보다 원위부인 섬모상피에 위치하 게 되면 후방으로 이동되어 비 인두에서 연하 되거나 객 담으로 배출된다. 3) 성문폐쇄 ：반사작용으로 성문을 폐쇄한다. 4) 대식세포 : 기도의 방어선을 통과하여 폐포면 까지 도달한 감염물질 은 식세포와 체액인자에 의해 제거된다. 대식세포는 하 부에서 주요한 식세포이다.4. 분류1) 원인균에 따른 분류 지역사회에서 감염된 폐렴 병원에서 감염된 폐렴 2) 해부학적 분류 소엽성 폐렴 : 폐와 기관지에 응고된 크고 불규칙한 반점 이 한 엽의 부분만 침범된 경우 대엽성 폐렴 : 한 개의 엽을 완전히 침범한 경우5. 증상객담분비가 증가하고 기침이 난다. Klebsiella : 젤 모양, staphylococcus : 노란색의 크림같음 pseudomonas : 녹색, virus : 점액 농성객담 점액분비가 증가하여 기관지가 경련을 일으키면 천명음과 호흡곤란이 나타난다. 백혈구 수 증가, 빈맥, 발열, 빈호흡 등을 보인다.6. 진단1) 방사선학적 진단 : 폐 침윤의 존재와 위치 확인, 폐 감염의 범위 평가, 항생제 치료에 대한 반응 평가 2) 객담검사 : 급성 세균성 폐렴 환자를 평가하는데 객담검사가 중요한 위치를 차지하고 있다.7. 치료폐렴은 증상과 원인균에 따라 치료를 해야 한다. 세균성 폐렴인 경우 원인균과 증상에 따라 항생제를 투여 하며, 바이러스성 폐렴인 경우 항바이러스 치료제를 선택 적으로 시용할 수 있다. 고열과 기침이 심하면 해열제와 진해제를 사용한다.원인균에 따른 분류1. 폐렴구균성 폐렴 (pneumococcal pneumonia) 2. Mycoplasmal pneumonia 3. Legionnaire's pneumonia 4. 바이러스성 폐렴 5. 포도상구균성 폐렴 (staphylococcal pneumonia) 6. 폐렴 간균성 폐렴 (Klebsiella pneumonia) 7. 녹농균성 폐렴 (Pseudomonal pneumonia) 8. 흡인성 폐렴 (Aspiration pneumonia)1. 폐렴구균성 폐렴 (pneumococcal pneumonia)1) 원인균 : streptococcal pneumoniae 지역사회에서 감염되는 폐렴 중 가장 흔한 종류 2) 침범부위 : 상기도 감염 후 1~2개의 대엽이나 분절에 침범한다. 항생제 치료가 부적절하여 균이 다른 장기를 침범하면 뇌막염, 심내막염, 관절염 등을 일으 킨다. 3) 증상 : 오한, 심한 늑막통증, 급속한 체온상승(41℃까지), 빈발하는 헛기침, 녹슨 쇠 빛 화농성의 객담, 빠르고 얕은 호흡, 심하지 않은 저산소증, 불쾌감, 쇠약감, 두통, 오심, 구토, 의식상태 명료4) X-ray : 대엽성 경화 관찰 5) 항생제 : penicillin G, erythromycin, amoxillin, cepha2. Mycoplasmal pneumonia1) 원인균 : mycoplasma pneumoniae, 학교나 가정에서 환자와의 접촉에 집단적으로 발생 2) 증상 : 3~4일 후에 나타나는 미열, 불쾌감, 두통, 인후통, 객담이 별로 없는 기침, 이통 3) X-ray : 기관지 폐렴의 양상 4) 항생제 : tetracycline, erythromycin3. Legionnaire's pneumonia1) 원인균 : legionella pneumophilia 2) 오염원 : 식수, 냉방장치, 움푹 패인 곳의 흙 3) 빈도 : 50세 이상, 흡연자, 면역 억제요법을 받고 있거나 소모성 질환을 갖고 있는 사람 4) 증상 : 감기 증상 정도에서 생명을 위협하는 증상까지 다양. 고열, 설사, 두통, 혈뇨 5) 항생제 : erythromycin4. 바이러스성 폐렴1) 원인균 : infleuenza virus 2) 빈도 : 만성 소모성 질환을 갖고 있는 노인층 3) 증상 : 오한, 식욕부진, 두통, 눈물이 나고 눈이 따가 우며 심하게 아픈 듯이 보임, 혈액성 객담, 호흡 곤란, 청색증, 기관지 침범, 빈맥을 동반한 고열 4) 치료 : amantadin 으로 예방5. 포도상구균성 폐렴 (staphylococcal pneumonia)1) 원인균 : staphylococcus aureus, 입원환자 또는 세균 방어기전에 이상이 생긴 경우에 주로 발생. 포도상구균은 정상적으로 사람의 코와 피부에도 존재하며 비말 감염이나 직접 접촉에 의해 전파 될 수 있다. 이때 감염에 대한 저항력이 약하면 발병된다. 2) 경로 : 유치 도뇨관, 심내막염의 이차적인 균혈증이 혈류 를 따라 폐에 감염을 일으킬 수 있다. 3) 증상 : 오한, 발한, 급격히 상승하는 고열, 호흡곤란, 늑막통, 저산소증, 누렇고 혈액이 묻어나는 객담.4) X-ray : 기관지폐렴이 급속히 폐 내에까지 퍼지는 양상 조직을 파괴하는 경향이 있어 섬유화나 기관지 확 장증을 보일 수 있다. 5) 항생제 : nafcillin, oxacillin, cephalothin, amikacin, vancomycin6. 폐렴 간균성 폐렴 (Klebsiella pneumonia)1) 원인균 : Klebsiella pneumoniae 2) 빈도 : 중년 이후의 남자, 당뇨환자, 알코올 중독자에 호발, 독성이 강하며 치사율 높다 3) 증상 : 호흡곤란, 고열, 심한 오한, 젤리 모양의 객담 4) X-ray : 침윤을 동반한 대엽성 경화 5) 항생제 : gentamycin, tobramycin, aminoglycoside + cepha7. 녹농균성 폐렴 (Pseudomonal pneumonia)1) 원인균 : pseudomonas aeruginosa 2) 경로 : 대개 aspiration, 오염된 분무기를 통해 균이 침입 3) 빈도 : 만성 심폐질환, 전신쇠약, 스테로이드나 항생제 치료 중, intubation 중이거나 분무기 호흡 장치를 사용하는 경우4) 항생제 : tobramycin, gentamycin, amikacin 5) 예후 : 장기간 치료. 항생제에 반응하지 않는 경우가 많아 예후가 좋 지 않다.8. 흡인성 폐렴 (Aspiration pneumonia)1) 원인 : 이물, 위 내용물 또는 상기도로 부터 세균 흡인 입원 환자의 경우 녹농균, E. coli가 많다. 주로 우측 상, 하엽에서 나타난다. 2) 항생제 : penicillin, clindamycin, metronidazole, 3rd cepha{nameOfApplication=Show}

의/약학| 2014.08.31| 21페이지| 2,500원| 조회(908)

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뇌하수체종양(Pituitary tumor) 문헌고찰

뇌하수체 종양(Pituitary tumor): 뇌하수체 종양은 전체 두개강내 종양의 10~15%를 차지하는 뇌종양으로 최근 고해상도 CT 및 MRI, 혈중 호르몬 검사를 포함한 내분비 검사 그리고 하추체정맥동 혈액채취 등 의 방법으로 진단이 용이해져 직경 1cm 이하인 미세선종(microadenoma)에 대해서도 정 확히 진단할 수 있게 되었다. 또한 치료부분에서도 약물요법, 수술요법, 방사선요법의 발 달로 치료성적이 괄목할 만큼 향상되었으며, 특히 대부분의 종양이 현미경을 이용한 경접 형동 접근법(transsphenoidal approach. TSA)으로 안전하게 제거될 수 있게 되었다. 최 근에는 신경내시경을 이용하여 최소 침습적 TSA가 활발히 시행되고 있고, 또 다른 한편 으로 적응증이 될 경우 방사선 뇌수술(radiosurgery)로써 치료할 수도 있게 되었다.1. 해부 & 병태생리: 터어키안(sella turcica)에 위치한 정상 성인남자의 뇌하수체는 직경이 1.2~1.5cm이고 무 게가 0.5~0.6gm이나 여자는 이보다 조금 크다. 뇌하수체는 전엽인 선성뇌하수체(adeno hypophysis)와 후엽인 신경성뇌하수체 (neurohypophysis)로 나누어 진다. 선성뇌하수체 는 다시 원위부(distalis), 중간부(pars intermedia), 융기부(pars tuberalis)로 나눈다.뇌하수체는 경막으로 둘러싸여 있으며 상부에 위치한 안격막(diaphragm sella)에는 직경 5mm 가량의 열공이 있고, 이를 통해 뇌하수체 줄기가 시상하부와 연결된다. 뇌하수체 줄 기에는 선(glandular), 혈관(vascular), 신경(neural)계의 3구성으로 되어있다. 선계는 융 기부로 선성뇌하수체의 일부분이고, 혈관계는 상하뇌하수체동맥으로부터 문맥혈관을 이루 고, 신경계는 탈수초 시각교차위 뇌하수체로와 실방뇌하수체로가 있어 vasopressin과 oxytocin을 시상하부핵에서 뇌하수체후엽으로 보낸다.접형골내에 있는 접형동(sphenoid sinus)은 함기화(pneumatization)의 정도에 따라 sellar, presellar 및 conchal형으로 나누는데, 성인에서는 sellar 86%, presellar 11%, conchal형이 3%를 차지한다.터키안 주위에는 시신경, 시교차, 내경동맥과 그 분지, 해면정맥동, 그리고 측두엽 등과 같은 중요한 구조물들이 있다.뇌하수체 종양은 그 크기에 따라 최대직경이 10mm 이하인 미세선종(microadenoma)과 10mm 이상인 대선종(macroadenoma)으로 나눌수 있으나, Hardy 등은 안상 (suprasellar) 및 터어키안 주위확장(parasellar extension)의 정도와 상판(sella floor)의 파괴정도에 따라 뇌하수체 종양을 분류하였다.2. 임상증상: 뇌하수체 종양의 임상증상은 종양이 기능성 과분비 종양인지 비기능성 종양인지에 따라 다르다.일반적으로 기능성 과분비 종양인 경우는 초기부터 과분비 호르몬에 의한 증상이 나타나 므로 대부분 종양의 크기가 작아 종괴효과는 거의 없다.뇌하수체(*)는 뇌밑바닥에 매달려있으며, 그 위로 시신경이 지나간다.말단비대증 환자로 손가락 및 손이 매우 커지며, 이마, 턱, 광대뼈가 튀어나오는 얼굴모양의 변형을 일으킨다.(1) 기능성 종양① prolactin 분비 선종(proractinoma): 전체 뇌하수체 종야의 30%를 차지하며 여성에서 무월경(amenorrhea)과 유루증 (galactorrhea)이 주증상이다. 남성에서는 무월경이 있을수 없고 유루증도 그 정도가 덜 하여 여성에서 보다도 늦게 발견되어 종양증대에 의한 종괴효과를 주증상으로 나타내는 경향이 있다.② GH 분비 선종: 말단비대증(acromegaly), 고혈압, 당뇨, 동맥경화성 심혈관질환 등의 임상증상이 나타나 며, 장골(long bone)의 골단이 폐쇄되기 전의 어린이에서는 성장에 따라 체구가 커지게 된다.③ ACTH 분비 선종: 비만, 고혈압, 당뇨, 조모증(hirsutism)등이 나타나며 피부가 엷어지면서 자색선이 생기는 특징적인 신체모양을 보인다. 또한 쉽게 감염되고 창상치유가 어려워지며 근육의 소모와 이완이 생기고 피로감과 쇠약감이 생길수 있다.④ TSH 분비 선종: 희귀한 종양이며 중등도의 갑상선 기능항진증을 나타낸다.(2) 비기능성 종양: 초기에 호르몬에 의한 증상은 거의 없으므로 종양이 점차 자라 대선종이 되었을 때 시신 경 압박으로 인한 시야결손과 시력저하, 정상 뇌하수체에 압박으로 인한 뇌하수체 기능저 하 증상, 종괴가 해면정맥동을 침범할 때 나타날 수 있는 제 3, 4, 5, 6뇌신경 마비증상, 또한 종괴가 좀더 커지면 몬로공을 폐쇄시켜 나타나는 수두증상과 요붕증, 성선기능저하 증, 갑상선기능저하증 등과 같은 시상하부 병변에 의한 증상, 그리고 안격막과 기저 경막 을 자극하여 일어나는 두통이 등이 있다.양측두성반맹(bitemporal hemianopsia)은 뇌하수체선종의 가장 전형적인 임상증상인데 이 는 종괴가 시교차(optic chiasm)를 압박하거나 허혈에 의해 발생하게 되며 시력저하를 동 반한다.3. 방사선학적 진단① 단순두부 X- ray: 터어키안의 크기와 모양, 석회화 등과 같은 이상소견의 유무, 접형동 등에 대한 관찰을 하 게 되는데, 대선종시 나타날 수 있는 소견으로는 터어키안의 크기가 커지고, 상판(sella floor)의 미란(erosion), 석회화 현상 등을 관찰할 수 있으며, 종양이 접형동 내로 파급된 경우는 접형동내에서 연부조직밀도를 관찰할 수 있다.② CT: 뇌하수체 선종의 진단에 매우 유용하다. 특히 조영제를 주입하고 관상주사를 시행함으로 서 조양의 크기와 터어키안 밖으로 신전되어 있는 종양을 전확히 인지할 수 있다.③ 뇌혈관 조영술(angiography): 뇌동맥류와의 감별진단, 주위 혈관과의 관계 및 종양혈관 등을 알기 위해 사용되었으나 최근에는 고해상도 CT, MRI 등의 발달로 인해 점차 활용도가 낮아지게 되었다.④ MRI: 임상에 활용된 이래 이는 뇌하수체 종양의 진단에 가장 중요한 검사법이 되었다.종양의 크기와 확장정도, 종양과 경동맥 및 해면정맥동과의 상관관계, 접형동내로 종양의 침습정도를 잘 관찰할수 있으며, 작은 조직들도 잘 감별해 낼 수 있으므로 미세선종에 대 해서도 정확한 진단을 할 수 있게 되었다.4. 내분비 검사: 내분비 검사는 내분비 기능의 이상을 확인하고, 수술 전후의 내분비 기능을 비교함으로써 환자의 치료 및 추적 관찰에 필수적인 검사인데, 이는 뇌하수체 호르몬 비축에 대한 검사 와 과다 분비된 호르몬에 대한 검사로 나눌 수 있다.5. 치료: 뇌하수체 종양의 치료는 크게 수술요법, 약물요법 및 방사성 치료로 나눌 수 있는데 환자 의 연령 및 일반상태, 종양의 크기와 위치, 혈중 호르몬 수치 등 여러 가지 요소를 고려 하여 치료계획을 세우게 된다. 치료의 목표는 종양을 제거하여 종괴효과를 없애고, 정상 호르몬 분비기능을 유지하게 하는 것이다.① 수술적 치료: 수술적 치료법은 경접형동접근법(transsphenoidal approach, TSA)과 경두개접근법 (transcranial approach, TCA)으로 나눌 수 있는데 종양의 크기, 모양, 터어키안 외부확 장의 정도, 조직학적 분류, 환자의 나이, 건강상태, 터어키안과 접형동의 모양 등을 고려 하여 결정하게 된다.경접형동접근법은 뇌조직을 통하지 않고 뇌하수체에 직접 도달할 수 있고, 접근이 용이하 고, 안전하여 대부분의 뇌하수체 종양에서 시행가능한 수술법이다.경두개접근법으로는 pterional, subfrontal, 그리고 epidural Dolenc's approach 등이 있 다.수술 전 뇌하수체종양(*)의 MRI사진콧구멍(비강)을 통해 접근하므로 피부절개가 필요없다.수술현미경을 이용하여 제거되고 있는 뇌하수체종양(*)완전 절제 후의 MRI사진내시경을 이용하여 노출된뇌하수체 밑바닥 뼈내시경을 이용하여 뇌하수체종양이 완전히 절제된 후의 모습② 방사선 치료: 수술로 완전 적출하지 못한 경우나 재발한 경우에 약물요법과 병행해서 방사선치료를 시 행할 수 있다.

의/약학| 2014.08.31| 7페이지| 2,000원| 조회(297)

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