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간호진단 피부손상위험성 평가D별로예요

사정진단목표계획중재(수행 및 관찰)이론적 근거평가 준거평가NANDA관련요인O:현재 피부손상은 없다.-부동 환자이므로 장기간 침상에 누워있기에 욕창이 생길 위험성이 높다.우선순위 2단기:-피부 발적, 손상이 없다.장기:-정상적인 피부 상태를 유지한다1. 매일 욕창위험성 정도를 사정하고 지속적으로 2~3시간마다 피부상태를 사정한다.2. 2시간마다 체위를 변경한다.3. 압박부위를 마사지 한다.4. 피부를 깨끗하고 건조하게 유지시킨다.5. 공기침대 or 물침대를 이용한다.6. 충분한 영양섭취를 한다.7. 변실금 후 약한 비누로 세척한다.1. 피부사정: 욕창 위험성 사정(16:10, 17:10, 18:11, 19:11 )피부 사정시 : 양호 (관찰)2. 2시간마다 - 측위, 반좌위, 앙와위 순으로 체위를 변경해 주었다.3. 뼈가 돌출된 부위를 마사지 해주고, 물주머니를 만들어 밑에 받쳐 드렸다.4. 하루에 1번 물수건으로 전체 몸을 닦아드리고, 마른수건으로 닦아드려 피부를 깨끗하고 건조하게 유지시킨다.(관찰)5. 중환자실은 전체 다 물침대.6. 충분한 영양섭취: Nutrition체중과 열량에 맞춰 비위관을 통해 유동식이 제공된다.(관찰)7. 대소변시 기저귀를 갈때에 물티슈로 닦으며, 비누가 묻혀져 있는 티슈를 사용한다.(관찰)1. 피부사정을 통해 욕창(피부손상)을 조기 발견 할 수 있다.2. 체위변경을 통해 혈액순환을 증진시키기 위함이다.3. 압박부위는 욕창이 자주 호발하는 부위로써 수시로 사정하고, 마사지를 통해 예방한다.4. 피부괴사, 표피파괴, 세균 증식을 억제 하기 위함이다.5. 공기침대, 물침대의 사용은 장기간의 침상 사용으로 인한 피부 손상을 최소화하기 위해 도구를 사용할 수 있다

의/약학| 2020.09.02| 1페이지| 1,000원| 조회(886)

간호진단, 간호사정, 피부손상 위험성

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간호진단 고체온

사정진단목표계획중재(수행 및 관찰)이론적 근거평가 준거평가NANDA관련요인O:-체온:38.0°c(미열)호흡:28회-얼굴 등 전체부위에서열이나는것을 촉지 할 수 있음-EVD (+)-Foley (+)-WBC 10.6 ▲CRP: 10.92 ▲우선순위 2단기:체온이38.0→36.5로 떨어진다.장기:대상자의 체온이 정상범위내에서 유지된다.1.체온을 매2시간마다 측정한다.2.미온수 목욕을 한다.3.오한이 없을 경우Ice 백을 제공한다.4.수분섭취를 격려한다.5.체표면을 공기에 노출시킨다.6.처방된 항생제를 투여한다.1.매2시간마다 체온을 측정 했다.38.0→37.6→37.5→37.1→6.72.미온수에 적신 물수건으로 몸을 닦아드렸다3.약 30분간 액와에 Ice 백을 제공했다.4.정맥으로 수액을 공급한다.5.이불을 반만(배부분에) 덮어드린다.6. 항생제를 투여했다.(관찰-ceftriaxon)1.주기적으로 체온을 측정하여 체온의 변화양상을 알기 위함이다.2.미온수목욕:미지근한 물로 목욕을 하면 수분이 체표면에서 증발하면서 체온을 하강시킨다.3.냉찜질을 적용을 통해 발열을 경감 시킬 수 있다.4.체액부족시 체온이 더 상승 할수 있기 때문이다.5.체표면을 공기에 노출시키면 체온이 하강한다.

의/약학| 2020.09.02| 1페이지| 1,000원| 조회(412)

간호진단, 간호사정, 고체온

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간호진단 지식부족 평가D별로예요

사정진단목표계획중재(수행 및 관찰)이론적 근거평가 준거평가NANDA관련요인S:-건강하고 멀쩡했던 마누라가 갑자기 이럴 수 있는 건가요?-다시 전처럼 돌아갈 수 있어요?O:-보호자(남편)분들이 수시로질병에 대해 반복적인 질문을 하심.우선순위 3단기 목표:-질병의 원인과 치료과정, 예후를 이해하고 말 할 수 있다.-중환자실 입원안내에 대해 숙지한다.-궁금한것이 있으면 질문을 하되, 반복적인 질문이 줄어든다.1.질병의 정확한 원인, 치료 방법을 설명한다.2.중환자실 입원, 지켜야 할 사항에 대해 설명한다.2.검사 목적 , 절차, 검사 전/후의 간호에 대해 설명한다.(Brain CT)1.질병의 원인과 치료방법에 대해 의사선생님과 간호사 선생님이 설명하는 것을 관찰하였다.-학생간호사가 한번 더 설명함. 뇌출혈의 증상, 원인, 환자의 현재상태(현재상태: 의식 없으심, 인공호흡기, 객담많아서 자주 기도흡인 시행 외에는 별다른 증상 없으심)2.입원안내에 대한 설명(면회시간, 준비물품-기저귀, 물티슈 등), 억제대 동의서, 중환자실 입원동의서에 대한 설명을 하고, 서명을 받는다.(관찰)3.예정된 검사를 확인하고 검사 목저 절차, 간호에 대해 알아가여 보호자에게 설명해 드렸다.1. 질병에 대한 전반적인 이해가 밑 바탕이 되어야 치료 과정에서 의료인의 설명이 잘 이해가 되고, 치료에 협조적으로 참여한다.

의/약학| 2020.09.02| 1페이지| 1,000원| 조회(1,919)

간호진단, 간호과정, 지식부족

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비효율적 기도청결 평가A+최고예요

사정진단목표계획중재(수행 및 관찰)이론적 근거평가 준거평가NANDA관련요인O:-호흡 수는 정상 범위 내에 있음:28회/분-청진시 약간의 객담소리가 들림.-호훕음 청진시에: 그르렁 거리는 소리를 들을수 있음(약간)우선순위 1단기:-객담소리가 들리지 않는다.-기도를 개방 한다.장기:-효율적인호흡 양상을 유지한다.1.호흡 상태를 사정 한다 ;호흡 수, 리듬, 호흡음 등.2.동맥혈 가스분압 결과를 확인한다.3.반좌위를 취해주고, 2시간마다 체위변경을 해준다.4.필요시 정맥으로 수액을 공급한다.5.체위 배액법 및 흉부 물리요법을 시행한다.6.필요시 산소를 공급 또는 기도를 흡인한다.7.필요시 거담제, 기관지 확장제를 투여한다.1. 호흡 수, 리듬, 깊이, 흉곽의 움직임, 호흡음을 관찰한다.(-호흡수는 18회/분-깊이는 심하지는 않았지만 얕음.-호흡음 청진시 폐에서 그르렁 거리는 소리를 들을 수 있음)2.동맥혈 가스분압 결과 확인했다.7.51-31-73-16.3-98%3. 반좌위를 취해주고매2시간 마다 체위를 변경 해주었다.4. 무의식 환자이므로 구강으로의 수분섭취 대신 정맥으로의 수분을 공급한다.5.흉부물리요법-타진법,진동법을 시행했다.6.산소 7L를 주었다.(관찰)매 듀티 마다 필요시 기도 흡인 시행하며, 수포음 청진시 기도를 흡인한다.(관찰)7.약물투여를 한다.-mucosten1.호흡상태의 사정을 통해 호흡의 변화를 알 수 있다.2.동맥혈 가스분압결과는 환자의 산증/알칼리증 상태를 나타내준다.3.반좌위는 기도개방 유지에 도움이 되고, 잦은 체위변경은 객담배출을 용이하게 한다.4.수분공급은 객담을 물게하여 객담배출을 용이하게 한다.5.경타과 진동법을 통해 기관지의 분비물을 주기관지와 기관으로 이동시켜 객담배출을 용이하게 한다.6.체내 산소부족시 산소공급을 해주어 조직에 적절히 산소가 공급되도록 하고, 기도흡인을 통해 기도개방성을 유지하며 폐쇄를 막을 수 있다.7.약물투여를 통해 객담을 용해시키고, 기관지를 확장 시킬 수 있다.-객담소리는 들리지 않는가?-규칙적 흡인으로 객담소리가 줄어들었다.기도내 분비물로 인한비효율적 호흡 양상사정진단목표계획중재(수행 및 관찰)이론적 근거평가 준거평가NANDA관련요인O:-체온:38.0°c(미열)호흡:28회-얼굴 등 전체부위에서열이나는것을 촉지 할 수 있음-EVD (+)-Foley (+)-WBC 10.6 ▲CRP: 10.92 ▲우선순위 2단기:체온이38.0→36.5로 떨어진다.장기:대상자의 체온이 정상범위내에서 유지된다.1.체온을 매2시간마다 측정한다.2.미온수 목욕을 한다.3.오한이 없을 경우Ice 백을 제공한다.4.수분섭취를 격려한다.5.체표면을 공기에 노출시킨다.6.처방된 항생제를 투여한다.1.매2시간마다 체온을 측정 했다.38.0→37.6→37.5→37.1→6.72.미온수에 적신 물수건으로 몸을 닦아드렸다3.약 30분간 액와에 Ice 백을 제공했다.4.정맥으로 수액을 공급한다.5.이불을 반만(배부분에) 덮어드린다.6. 항생제를 투여했다.(관찰-ceftriaxon)1.주기적으로 체온을 측정하여 체온의 변화양상을 알기 위함이다.2.미온수목욕:미지근한 물로 목욕을 하면 수분이 체표면에서 증발하면서 체온을 하강시킨다.3.냉찜질을 적용을 통해 발열을 경감 시킬 수 있다.4.체액부족시 체온이 더 상승 할수 있기 때문이다.5.체표면을 공기에 노출시키면 체온이 하강한다.6.발열은 감염을 나타내므로 항생제릍 투여하여 감염을 예방,치료한다.체온이36.5으로감소하였는가?- 6.7도로 하강했다.감염으로인한 발열사정진단목표계획중재(수행 및 관찰)이론적 근거평가 준거평가NANDA관련요인O:현재 피부손상은 없다.-부동 환자이므로 장기간 침상에 누워있기에 욕창이 생길 위험성이 높다.-(16:10, 17:10, 18:11, 19:11 )욕창위험도 사정우선순위 3단기:-피부 발적, 손상이 없다.장기:-정상적인 피부 상태를 유지한다1. 매일 욕창위험성 정도를 사정하고 지속적으로 2~3시간마다 피부상태를 사정한다.2. 2시간마다 체위를 변경한다.3. 압박부위를 마사지 한다.4. 피부를 깨끗하고 건조하게 유지시킨다.5. 공기침대 or 물침대를 이용한다.6. 충분한 영양섭취를 한다.7. 변실금 후 약한 비누로 세척한다.1. 피부사정: 욕창 위험성 사정(16:10, 17:10, 18:11, 19:11 )피부 사정시 : 양호 (관찰)2. 2시간마다 - 측위, 반좌위, 앙와위 순으로 체위를 변경해 주었다.3. 뼈가 돌출된 부위를 마사지 해주고, 물주머니를 만들어 밑에 받쳐 드렸다.4. 하루에 1번 물수건으로 전체 몸을 닦아드리고, 마른수건으로 닦아드려 피부를 깨끗하고 건조하게 유지시킨다.(관찰)

의/약학| 2020.09.02| 3페이지| 1,000원| 조회(815)

기도흡인, 중환자실 실습, 가스교환장애, 비효율적 기도청결

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간호진단- 자존감저하

사정(주,객관적 자료)진단목표계획중재(수행 및 관찰)이론적 근거평가 준거평가NANDA관련요인S:'나는 (중)풍이온 다음에 병X됬어''이제 더 살아서 뭐해 죽어야지'O:-일상생활을 하는데 타인에 대한 의존도가 점점 높아짐.-대화시 자기비하발언이 종종 있으심.자신에 대한 부정적인 인식과 관련된자존감 저하단기:-자신에 대해 긍정적 지각을 말할 수 있다.-자신에 대해 긍정적으로 인식하고 자아존중감을 느낄수 있다.장기:자신에 대한 긍정적인식과 자존감이 유지, 증진된다.1.환자의 감정상태 및 자아인식상태를 사정한다.2.무조건적인 긍정적 존중을 전달한다.3.자신의 감정과 성취를 인정하고 그것에 초점을 두도록 하며 자존감을 높이도록 돕는다.4.집단 활동에 참여하도록 격려하고, 어르신과 함께 참여한다.5.수행가능한 독립적인 자가간호 활동을 증진시킨다.1. 환자와 함께 있어주며 자아 인식정도를 사정하고(삶의 질 도구), 수용적인 태도를 보인다.2-a.대상자의 소중함에 대해 이야기하는 시간을 갖는다.2-b.자신의 감정,태도,행동에 비평적 검토를 하여 자신에 대한 올바른 인식을 하도록 돕는다.3.평범한 성취를 보일지라도 대상자가 자신을 칭찬할 기회로 인식하도록 한다.4.학생간호사들이 준비한 활동요법(오락요법)에 참여를 격려한다.5.가능한한 독립적으로 자가간호 활동을 수행하도록 하고, 도움이 필요한 부분은 도와준다.1.수용적인 태도는 대상자의 가치감을 증진시킨다.2.자신의 소중함에 대해 이야기 하고, 감정, 태도, 행동을 인식함으로써 자존감이 증진될 수 있다.

의/약학| 2020.05.10| 1페이지| 1,000원| 조회(2,143)

간호진단, 간호계획, 자존감저하

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