SBUNH. RN BEOM SEOK LEE Post intervention care SNUBH angio room 시술 후 간호 : PTBD 2024 년 대한영상간호사회에서 시술 후 간호에 대해 발표 요청 받았는데 가능할까요 ? 헉 … 제가요 ! ? 저는 발표를 하기에는 아직 한참 모자른데요 ! SNUBH Intervention SNUBH angio room 시술 후 간호 : PTBD 제가 차근차근 가르쳐줄테니까 대화를 하면서 알아봅시다 . 너무 두려워 마세요 . 선생님이 잘 가르쳐주신다니 열심히 배워서 지식을 나누어 보겠습니다 . SNUBH angio room 시술 후 간호 : PTBD 먼저 혈관조영실에서 가장 많이 하는 시술 중 하나 인 PTBD 시술 후 간호에 대해 알아보겠습니다 . 먼저 시술 후 간호의 목표부터 세워 보겠습니다 . 네 선생님 ! ! SNUBH angio room 시술 후 간호 : PTBD 감염 예방 시술 부위와 배액관의 적절한 관리를 통해 감염의 위험을 줄인다 . 시술 부위를 정기적으로 점검하여 , 감염의 징후를 조기에 발견하고 대응한다 . 담즙 배액 모니터링 배액관을 통해 담즙을 모니터링 하여 , 정상적인 배액이 이루어지도록 조치 한다 . 배액량 , 색상 , 성질등을 확인하고 비정상적 변화가 있을 시 적절한 조치를 한다 . 합병증의 조기 발견 및 관리 출혈 , 담즙 누출 , 배액관 이탈 , 폐쇄와 같은 합병증의 징후를 주의 깊게 모니터링 한다 . 합병증 의심 시 즉시 의사에게 알리고 , 필요한 치료 절차를 진행 한다 . septic 통증 관리 시술로 인한 통증과 불편함을 최소화 하기 위해 적절한 통증 관리 전략 적용 한다 . 환자의 통증수준 정기적으로 평가하고 , 필요한 경우 통증 완화를 위한 약물을 투약 한다 . 환자 및 가족 교육 시술 후 주의사항 , 배액관 관리 방법 , 필요한 생활습관 변경 등에 대해 교육 한다 . 집에서 합병증 발생 시 대처 방법을 포함한 충분한 정보 제공 한다 . SNUBH angio room 시술 후 간호 지 않고 , 전문적 모니터링 필요 SNUBH angio room 시술 후 간호 : PTBD 특징 장점 단점 Tramadol 중등도의 통증관리에 사용됨 . Opoid 수용체에 약하게 결합되고 , 세로토닌과 노르에피네프린 재흡수를 억제 중독성이 낮고 , NSAIDs 사용이 제한된 환자에게 적합 메스꺼움 , 어지럼증 , 변비가 나타날 수 있고 , 세로토닌 증후군 위험 증가 Demerol 중등도에서 중증에 사용되는 마약성 진통제 작용시간이 빠르고 , 좋은 진통효과 뇌신경계 부작용 ( 경련 ) 가능성 증가 , 다른 마약성 진통제에 비해 내성 , 의존성 가능성 큼 Morphine 중증 통증관리에 사용 효과적인 진통효과가 있고 , 다양한 경로 ( 경구 , 정맥 ) 로 투약이 가능 호흡억제 , 의존성과 내성 가능성이 있으며 , 장기간 사용시 관리가 필요 Fentanyl Morphine 보다 수십배 강력한 진통효과 . 주로 중증 통증관리와 마취 보조에 사용 매우 강력한 진통효과가 있고 , 패치 형태 사용 시 지속적 통증 관리 가능 과다복용시 치명적 위험 remifentanyl 매우 짧은 작용시간 가진 마약성 진통제 , 수술중 마취 유지에 사용 투여 후 빠르게 효과가 나타나고 , 수술 후 빠른 회복이 가능 짧은 반감기 때문에 지속적인 통증관리에는 적합하지 않고 , 전문적 모니터링 필요 SNUBH angio room 시술 후 간호 : PTBD 특징 장점 단점 Tramadol 중등도의 통증관리에 사용됨 . Opoid 수용체에 약하게 결합되고 , 세로토닌과 노르에피네프린 재흡수를 억제 중독성이 낮고 , NSAIDs 사용이 제한된 환자에게 적합 메스꺼움 , 어지럼증 , 변비가 나타날 수 있고 , 세로토닌 증후군 위험 증가 Demerol 중등도에서 중증에 사용되는 마약성 진통제 작용시간이 빠르고 , 좋은 진통효과 뇌신경계 부작용 ( 경련 ) 가능성 증가 , 다른 마약성 진통제에 비해 내성 , 의존성 가능성 큼 Morphine 중증 통증관리에 사용 효과적인 진통효과가 있고 , 다양한 경로 접촉 부위 세척하고 소독 한다 . 감염 예방 배액관 부위의 감염은 흔한 합병증 중 하나이다 . 감염의 징후로는 발열 , 오한 , 배액부위 발적 , 통증 분비물 증가 등이 있다 . J SNUBH angio room 시술 후 간호 : PTBD 환자분이 담즙의 색에 대해 물었는데 뭐라고 답변해야 할지 곤란 했어요 . 담즙색상에 따라 몸에 어떤 변화가 있는지 알 수 있습니다 . 상황에 따라 주의해야 할 색상도 있습니다 . SNUBH angio room 시술 후 간호 : PTBD 녹색 또는 진한 녹색 정상적인 담즙 색상으로 건강한 간 기능을 반영 한다 . 담즙은 빌리루빈 대사 산물 , 콜레스테롤 , 지방산으로 구성되어 있다 . 밝은 노란색 담즙의 농도가 낮음을 의미한다 . 간염이나 간기능 저하 상태에서 관찰 된다 . 갈색 또는 검은색 담관 내 출혈이 있었음을 의미한다 . 담관 감염이나 염증 상태에서 갈색 담즙이 나타날 수 있다 . 빨간색 또는 선홍색 담관 내 출혈을 의미 한다 . 응급상황이 발생할 수 있으며 즉시 의사에게 알린다 . 탁하고 , 불투명하고 , 침전물이 있는 경우 담관 내 세균감염이나 , 염증이 있는 경우이다 . 담즙 검사 시 담즙 내 백혈구 수치가 증가 해 있을 수 있다 . SNUBH angio room 시술 후 간호 : PTBD 시술 후 배액관에서 빨간색 담즙이 나오고 환자의 혈압이 떨어지거나 의식에 변화가 있으면 즉시 의사에게 알려야겠어요 . 맞습니다 . 그래서 시술 하고 온 환자는 모니터링을 하여 환자의 상태를 확인하면 더욱 좋습니다 . 또한 시술을 하고 온 환자에게 septic shock 이 발생 할 수 있기 때문에 더욱 주의해서 환자를 관찰해야 합니다 . SNUBH angio room 시술 후 간호 : PTBD PTBD 시술 후 septic shock 이 발생 할 수 있다니 … 이유는 뭔가요 ? 시술을 하면서 담즙이 혈관으로 역류되고 , 염증이 전신반응으로 퍼지면서 septic shock 이 발생 할 수 있습니다 . 병태 생리에 대해 간단히 알 위해 수분을 재흡수 하기 시작 합니다 . 이는 신장 기능에 부담을 일으키고 , 조영제 자체로 신장 부담 ( 신독성 ) 을 일으켜 신장의 세포를 손상 시킬 수 있습니다 . SNUBH angio room 시술 후 간호 : 조영제 부작용 비이온성 조영제 주입 시 물에 용해되지 않는 저삼투성 비이온성 조영제라고 신장에 부담이 안되는 것은 아닙니다 . 고삼투성 이온성 조영제에 비해 부담이 덜 된다는 것 이지 , 신장에 부담이 완전히 안된다는 것은 아닙니다 . SNUBH angio room 시술 후 간호 : 조영제 부작용 조영제 주입 전 hydration 콩팥 기능이 떨어진 환자는 혈장의 삼투압 변화에 따라 유동적인 수분 재흡수를 못할 수 있습니다 . 이에 병원에서는 콩팥 기능이 떨어진 환자에게 , 조영제 주입 전 후 로 normal saline 500cc 를 투약하여 수분을 정맥으로 우회 주입하고 있습니다 . SNUBH angio room 시술 후 간호 : 조영제 부작용 신기능이 떨어진 환자는 신기능이 많이 떨어진 환자 (GFR45 미만 ) 는 visipaque 를 사용하면 떨어진 신기능의 악화를 막을 수 있습니다 . 다만 ESRD , 또는 소변이 아에 나오지 않는 무뇨 환자의 경우 조영제 변경으로 인한 신장 보호 효과를 기대할 수 없습니다 . SNUBH angio room 시술 후 간호 : 조영제 부작용 조영제가 콩팥 기능에 안좋은 영향을 미칠 수 있다는건 알겠습니다 . 그러면 조영제 사용 시 주의해야할 건 신장 기능 보호 1 가지 인가요 ? 더 없나요 ? 조영제로 인해 콩팥 손상 이외에도 알러지반응이 있을 수 있습니다 . 알러지 반응이 심해지면 쇼크가 발생 할 수 있습니다 . 이를 아나필락시스 쇼크 라고 합니다 . SNUBH angio room 시술 후 간호 : 조영제 부작용 조영제가 콩팥 기능에 안좋은 영향을 미칠 수 있다는건 알겠습니다 . 그러면 조영제 사용 시 주의해야할 건 신장 기능 보호 1 가지 인가요 ? 더 없나요 ? 조영제로 인해 콩팥 손상 이외에도 100ml, 간질에는 250ml 만 증가 됩니다 . 이유는 포도당이 세포에 흡수되어 나머지 650ml 는 세포 부종을 유발하기 때문 입니다 .. 시술 후 간호 : 조영제 부작용 SNUBH angio room 순환 혈액량 감소 시 가장 좋은 수액은 hartmann solution 이나 plasma solution 이 있어요 . 맞아요 ! 응급실에 오시는분들 보니 plasma solution 을 달고 있었어요 . 어떤 차이가 있나요 ? Plasma solution 은 순환 혈액량 감소 시 세포외액을 보충해주는 수액으로 shock 발생 시 많이 투약 합니다 . 주의사항으로 Plasma 에는 K + 이 함유 되어 있기 때문에 hyperkalemia 의 경우 Normal saline 으로 대체 하는것이 좋습니다 . 장점으로 pH 가 혈액의 7 .4 와 매우 유사해서 pH 의 변화를 거의 주지 않습니다 . 하트만 솔루션은 어떤가요 ? 시술 후 간호 : 조영제 부작용 SNUBH angio room Hartmann Sol ution 은 Ca++ 이 포함되어 있는 수액이기 때문에 수혈 시 혈전을 형성할 수 있어 함께 투약하면 안됩니다 . 아하 ! 그럼 shock 상황에서는 d extrose 주입만 주의하면 되겠군요 ! 무조건은 없지만 , 그래도 포도당보다는 N ormal saline , plasma solution 이 좋겠지요 . 시술 후 간호 : 조영제 부작용 SNUBH angio room 시술 후 간호 : 조영제 부작용 epinephreine SNUBH angio room 시술 후 간호 : 조영제 부작용 Epineph rine 은 너무 무서워요 . 다른약을 쓰면 안될까요 ? Norepinephrine 이나 , Dobutamine 같은 ? Anaphylactic shock 에는 epinephrine 을 쓰는게 좋아요 . Epinephrine 과 다른 약의 차이 대해 알아보겠습니다 . SNUBH angio room 시술 후 간호 : 조영제 부작용 Epinephrine Epi
안녕하세요. 혈관조영실 이범석 간호사 입니다. 이번 시간은 혈관조영실 1번방에서 근무하시는 간호사 선생님들께서 궁금해하실 Ablation therapy에 대해 알아보는 시간을 가져보겠습니다.암치료의 핵심은 암세포를 확실하게 없애야 하고, 치료 이후 재발율은 낮아야 합니다. 그렇다면 의사가 진행할 수 있는 가장 확실한 First procedure는 Hepatectomy 인데, 대수술 간절제술을 하기 위해서는, 첫째로 전신마취가 진행되야 하고, 둘째로 절제되고 남은 간으로 생존을 위한 필수기능이 가능한 수준 이어야 합니다. 부담되는 전신마취와 남은 간기능 부족의 위험에도 불구하고 암이라면 절제술을 해야 하는 것이 응당한데, 수술계획 전 먼저 환자분이 어쩌다 간암에 걸렸을까 생각해보아야 합니다.첫째 간암에 걸리신분들 중 상당수가 간염을 앓고있고, hepatitis or Liver cirrhosis에 걸리신분들은 간 기능이 떨어져 있어서 전신마취를 수행하기에 굉장히 부담스럽습니다. (간의 해독기능 저하)둘째 어찌어찌 전신마취를 한다해도 암수술은 근치적 절제를 기본으로, 암만 동그랗게 도려낼수 없고 암보다 더 넓은 부분을 절제해야 합니다. 수술전 이미 기능이 떨어져 있는 간을 잘라낸다는것은 환자에게 큰 부담으로 작용합니다.그러면 수술말고 다른 대안은 없을까요 ? 있습니다! 바로 Ablation (한글로 소작술)이 있습니다. 20년전부터 양의학에서는 간암 치료를 위해 RadioFrequecy ablation 을 이용했습니다. RFA는 수술과 예후가 비슷할정도로 효과가 좋았습니다. 수술을 대체할 정도라는 말이 나올정도 였습니다. 원리는 간단합니다. 350-500KHZ의 고주파 교류전기를 RFA tip에 흘려, 팁 근처에 있는 인체조직내의 이온(이온은 전기가 통함)을 흔들리게 합니다. 매우 빠른속도로 흔들린 이온에서 마찰열이 발생하고, 이 마찰열을 이용해서 암을 제거 하는 것 입니다.설명만 들으면 간암을 완치할 수 있는 마법의 치료처럼 보이지만 현실은 그렇지 않았습니다. Ablation therapy에는 제약이 따르는데 첫째 3cm 이하의 종양, 둘째 간 안에 병변이 3개이하, 셋째 초음파에서 잘 보이는 위치, 넷째 간 중심혈관과 가까이 있지 않을 때 여야 시술이 가능 합니다. 그리고 아래의 상황에서는 제대로 능력을 발휘하지 못합니다. 첫째 시술하는 부위 근처에 혈관이 있다면 흐르는 혈액이 냉각수 역할을 하여 마찰열 전달을 제대로 못할 수 있습니다. 둘째 각 조직마다 전기를 흘려주는 이온의 함량이 다르기 때문에 이온이 적은 조직 있다면 제대로 전기전달이 안되어 ablation 되지 않습니다.금기사항도 있습니다. 첫째 출혈성경향이 높은 환자, 둘째 간암이 안에 있지 않고 간 밖으로 나와있어 Ablation 치료 시 출혈이나 종양이 터질 위험이 있는 환자, 넷째 간의 중심부에 위치하여 담도 손상의 가능성이 큰 환자입니다.또한 전기로 하는 치료이기 때문에 Grounding pads가 제대로 부착되지 않아 화상의 위험도 있습니다.RFA의 한계점에도 불구하고 위 치료방법은 간암치료에 20년이나 공헌을 해왔습니다. 그런데 최근에 고열로 간암을 치료한다는 내용은 같지만 방법은 다른 새로운 치료기술이 생겼습니다. 바로 Microwave ablation 입니다.놀라셨겠지만 맞습니다. 바로 그 전자레인지 입니다. 전자레인지의 원리 역시 교류전기마찰열을 발생시켜 치료하는 RFA와 많이 닮아있습니다. 전자레인지는 일반인에게는 생소한 마이크로파를 이용합니다. 마이크로파는 진동수가 2.45GHz(기가헤르츠)로 초당 24억5천만번 진동하는 광선입니다. 엄청많이 진동하여 우리몸에 안좋을거라 생각하지만(어렸을적 전자레인지 근처에가면 혼나던 시절) 사실 가시광선 적외선보다 진동이 적은 안전한 파장입니다. 그런데 이 마이크로파는 물(water)과 천생연분입니다. 물은 아주 작고 극성이 있는 분자인데 마이크로파를 맞으면, 24억5천만번의 진동에 맞추어 아주 심하게 요동치고 회전하여 주변의 분자와 충돌하게 됩니다. 이 충돌은 음식물속에 있는 물분자에 엄청난 진동을 일으켜 온도를 상승시킵니다.전자레인지의 원리를 이해하셨다면 다음으로 넘어가겠습니다. Microwave Ablation의 tip을 정밀한 Sono Guided 하에 3cm 이하의 간암에 위치시킨후 전자레인지 버튼을 누릅니다. 그러면 간암 안에있는 혈액,체액,삼출물 기타등등 물과 같은 액체들이 빠르게 진동하여 마찰열을 만들어내어 간암을 Ablation 하여 치료를 합니다. RFA에 비해 MCW는 최신기술 입니다. RFA는 조직내 온도가 100도까지, MCW는 150도까지 올라갑니다. 열이 올라가는 속도도 MCW가 더 빠릅니다. 그로 인해 시술시간은 RFA는 평균 12분, MCW는 6분으로 Microwave가 더 짧은 시간으로 치료가 가능합니다. 짧은 시술시간으로 인해 환자의 진정시간도 줄어들게 됩니다. RFA와 다르게 주위에 혈관이 있어도 물 분자를 진동시켜 열을 만드는것이기 때문에 냉각수효과로 인한 열손실이 적습니다.지금까지 적은 글만 읽어보면 당연히 Microwave를 써야 할거 같지만, 종양의 위치가 심장 근처라면, 물만 있으면 마찰열을 일으켜 다 태워버리는 MCW는 심장에 손상을 줄수 있고, 종양의 위치가 대장과 가깝다면 역시나 수분재흡수의 필수장기 대장에 손상을 줄수 있습니다.=> 암이 간의 lateral에 위치하여 필수 장기에 손상을 줄수 있다면 MCW는 지양한다.마지막으로 지금까지 쓴 글을 이해하기 쉽게 그림으로 표현했습니다. 감사합니다. 자세한 추가 설명이 필요하시면 Hyperlink "mailto:skybumsuk@gmail.com" skybumsuk@gmail.com 으로 연락주십시요. 감사합니다.
PTBD 시술 후 간호와 anaphylactic shock 의 간호
간암치료에 쓰이는 RFA와 Microwave ablation의 원리와 장단점
