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만성신장질환 간호사정 및 간호과정

1. 간호력1) 일반정보? 병동 : 41W? 이름 : 송??? 성 : F? 나이: 71세? 체중: 76.31kg? 결혼유무: 기혼이나 사별? 교육정도/직업: 중졸/ 과거에는 식당을 운영하였으나 현재는 무직? 종교: 천주교2) 과거력? 병력- 당뇨와 고혈압 질환 가지고 계시며 고지혈증도 있어 지속적으로 자가약 복용- 2006년, 2013년 각각 허리과 무릎 관절 수술을 시행? 과거력: DM(+), HT(+)? 사회력: alchol(-), smoking(-)? 계통별 문진(ROS)-신경계: 지식과 어휘력 및 기억력은 좋으나 감각기능은 약간 떨어지는 것으로 보임운동기능과 반사기능 정상-소화기계 : 오심, 구토 양상이 보이며 속쓰림 증세 가끔 있으나 식욕은 좋고 소화력도 좋은편임조기 포만감과 복부 팽만감을 느낌-호흡기계 : 호흡시 어려움은 전혀 없음-심혈관계 : 심계항진이나 심장잡음은 없으며 진단 받은 심질환도 없음-혈액계 : 건강한 사람과 비교했을 때 좋은 혈색은 아니나 양호한 편이다.-신.비뇨기계 : 만성신질환 stage 3 진단 받았음-근골격계 : 걸음걸이나 자세에 큰 변화가 없으며 정상적보조기나 보형구의 착용없이 스스로 걸어 다님? 가족력: 형제 자매 중에는 고혈압은 있으나 당뇨는 본인만 가지고 계시며 자식중에는 고 혈압 당뇨를 가지신 분이 없으심3) 현병력? 진단명 : Chronic kidney disease-Stage3 (만성신장질환) & Hydronephrosis(수신증)? 입원일 : 2013-09-25? 주호소 및 상황 : 내원 3일전부터 왼쪽 옆구리 통증을 느껴 거주지(논산) 근처 local 병원에 방문 후 완화된 듯하였으나, 입원 전날 통증이 다시 시작되어 다시 병원 방문하여 CT 촬영을 하였는데 장간막 허혈증과 대정맥 혈전이 의심되어 내원입원 시 V/SBody Temperature(℃)36.4Pulse Rate(회)88Respiration Rate(회)20Blood Pressure145/804) 최근 건강 문제& 상태? 신석으로 인한 급성통증? omenifestation: 통증으로 인한 무기력을 느끼며 온몸에 기운이 없음? 완화요소/악화요소: 완화요소는 진통제 투약과 측위로 누워서 움크리고 있는것악화요소는 움직이거나 서있는 것? 영적, 사회적 건강력: 종교는 천주교이나 종교활동을 열심히 하시지는 않음? 운동습관: 평소 운동은 거의 안하시고 관절이 좋지 않아 오래 서있거나 걷기 힘듦? 식습관: 당뇨가 있다는 것을 아신지는 20년 정도 되었으나 딱히 당뇨식이를 찾아서 드시 지는 않고 간식을 좋아하심? 각 기관별 사정?기형: 없음?체중변화: 없음?수면: 하루 8시간 정도 주무시고 수면장애는 없음?대변/소변: 대변은 하루 한두 번씩은 보셨고 소변은 하루 8번 정도로 색과 양은 정상?피부: 피부 상태와 색 모두 정상?소화기 장애: 없음?호흡기 장애: 없음?순환기 장애: 없음?비뇨기 장애: Chronic kidney disease-stage 3?시력/청력장애: 없음?지남력: 혼동 없으시고 의식 명료2. Proceeding dataVital SignInput & Output9/2606:0010:0014:0020:0006:0014:0022:00SBP126158126103경구2001120280DBP74745862자연배뇨900600400HR88867775대변1RR20202020Total Input1600ccBT36.636.636.336.9Total Output1900ccBST213292259185체중76.31kgInsulin아침식전 30 점심식전 18 저녁식전 19 unit 투여Vital SignInput & Output9/2706:0010:0014:0020:0006:0014:0022:00SBP157124134130경구8001300400DBP88578069자연배뇨700900300HR75748088대변1RR20202020Total Input2500ccBT36.536.336.636.3Total Output1900ccBST152275307259체중76.4kgInsulin아침식전 26 점심식전 15 저녁식전 20 unit 투여 Output1800ccBST286225397273체중76.29kgInsulin아침식전 30 점심식전 15 저녁식전 18 unit 투여Vital SignInput & Output10/106:0010:0014:0020:0006:0014:0022:00SBP132126145137경구4001100500DBP59687075자연배뇨300700600HR78757980대변1RR20202020Total Input2000ccBT36.436.536.436.3Total Output1600ccBST190376216254체중76.3kgInsulin아침식전 30 점심식전 20 저녁식전 20 unit 투여3. 시행한 검사와 그 결과 (9/25시행)1) 혈액학검사: 질환의 진단, 치료 및 추적 관찰에 이르기까지 다양한 임상 적응증을 갖 는 가장 기본적인 혈액 검사의 하나이다. 이 검사를 통해 혈액 내 존재하 는 세 가지 종류의 세포(혈구), 즉 적혈구, 백혈구, 그리고 혈소판에 대한 정보를 다양한 지표(parameter)를 이용해 파악할 수 있다. 혈구의 수적인 정보를 얻기 위해서 혈액을 적절하게 희석한 후에 일정 용적 내의 각각의 혈구 세포수를 자동으로 측정하는 자동 혈구 분석기(automatic hematology analyzer)가 널리 쓰이고 있다.CBC검사측정치변화(증감)정상치(단위)임상적 의의WBC9.73.8~10.5(×1000/㎕)감염, 염증, 조직괴사, 대사장애RBC3.5▼4.2~6.0(×백만/㎕)빈혈, 출혈, 신장병Hb11.0▼13.5~1.7.5(g/dl)빈혈, 임신, 간경화, 심한 출혈Hct32.2▼39~53(%)빈혈, 출혈 후, 혈액 희석, 부종Platelet209.0130~400(×1000/㎕)MCV92.180~99.5(fL)MCH31.426~38(pg)MCHC34.130~37(g/dL)MPV7.46.5~12.0(fL)Differential Count측정치변화(증감)정상치(단위)임상적 의의seg.Neutro(%)90.4▲35~74%감염, 독성, 자극, 괴사, 용혈Lym단 및 치료 효과의 판정, 치료판정, 예후의 판정 등, 환자의 병태 판단의 재료로 하는 검사를 말한다. 임 상 검사는 대별하면 혈액학적 검사, 일반검사, 생화학적 검사, 혈청면 역학적 검사, 생리기능 검사, 세균학적 검사(바이러스검사를 포함한 다), 병리조직학적 검사의 7항목이다. 병원의 중앙검사실에서 임상검 사 기사에 의해 각종 검사가 실시되며, 결과는 임상가에 보고한다.임상화학검사측정치변화(증감)정상치(단위)임상적 의의AST150~37(IU/L)ALT110~41(IU/L)ALP5956~119(IU/L)TB0.680.22~1.2(mg/dL)Tn7.26.5~8.0(g/dL)가장병, 네프로제 증후군T.chol141125~220(mg/dL)Albumin4.44.0~5.0(g/dL)간손상, 단백손실Cr1.70.8~1.2(mg/dL)TCa9.28.7~10.6(mg/dL)부갑상선 기능저하증P3.42.5~4.7(mg/dL)비타민D결핍UA6.9▲2.3~6.1(mg/dL)세포 파괴 질환UN31.4▲8~20(mg/dL)신장 기능 저하, 신부전Glucose389▲70~115(mg/dL)인슐린 과잉분비Na132.4135~150(mEq/L)K4.313.5~5.0(mEq/L)구토, 설사, 하제과잉Cl97.3▼98~110(mEq/L)폐질환, 구토, 설사, 수분 부족LDH370200~400(IU/L)CRP0.53▲0~0.5(mg/dL)감염의 표지자Hb A1C6.04~6%3) 요검사: 소변은 신장에서 혈액을 거른 뒤 나오는 노폐물로서 여러 대사산물이 포함되 어 있다. 소변을 검사함으로써 요로계의 이상뿐만 아니라 전신적인 내분비/대 사 질환에 대한 정보도 알 수 있다. 또한 소변은 다른 검체에 비하여 비침습 적으로 환자에게 부담이 가지 않게 채취할 수 있어서 요검사는 의료 현장에서 매우 중요한 역할을 한다.Routine Urinalysis측정치변화(증감)정상치(단위)임상적 의의SG1.0051.005~1.030pH55~9Protein+/-▲-혈중 단백이 세뇨관에서 재흡수 되지 못함GlucosFsq.epi. cell0-50-5/HPF4) 혈액가스검사: 호흡기나 순환기의 질환, 인공호흡기 장착중인 환자 혹은 중증환자의 혈중산소, 이산화탄소의 운반상황 등을 파악하기 위해 동맥혈 내의 가스 인 혈액가스를 분석하는것으로 동맥혈은 폐포에서의 가스교환 상태를 나타낸다. 채혈시와 채혈 후 혈액 관리방법에 의해 혈액가스의 측정치가 변화하기 때문에 충분한 주의가 필요하다. 가스분석 용혈액은 확산되기가 쉽기 때문에 외기와의 접촉을 피하는 것도 중요하다. 특히 채혈 후에는 공기와의 혼합을 피하여 신속히 검사한다. 동맥혈 채혈 후는 채혈 부위의 바로 위를5분이상압박하여 지혈혈액가스검사측정치변화(증감)정상치(단위)임상적 의의PH7.46▲7.35~7.45대사성 알칼리증PCO227▼32~45mmHg호흡성 알칼리증PO2134▲75~100mmHg대사성, 호흡성 산증BE-4.1▼-2.7~2.5mmol/LHCO319.219~24mmol/LO2 Sat9996~97%O2 Con9.4▼17.5~23 mL/dLTCo22019~24mmol/L5) 혈액응고검사: 혈액 응고 검사는 출혈 질환에 대한 선별 검사로, 특히 혈소판과 응고인자 중 어느 것에 양적으로 또는 기능적으로 문제가 있는지 선별하는 검사이다. 출혈 시간, 프로트롬빈 시간, 활성화 부분트롬보플라스틴 시간이 선별 검사로 많이 쓰이고 있다. 출혈 시간은 혈소판 수의 감소나 혈소판 기능 이상 시에 연장되며, 프로트롬빈 시간과 활성화 부분트롬보플라스틴 시간은 응고인자 감소 시에 연장된다.혈액응고검사측정치변화(증감)정상치(단위)임상적 의의aPTT21.4▼22.4~40.4secPT(sec)1211~15secPT(%)8352.9~120.4%PT(INR)1.20.85~2.0 ratio6) 종양표지자 검사: 종양표지자 검사란 종양에 의해 또는 종양에 대한 인체의 반응으로 생성된 물질에 대한 검사를 말한다. 종양표지자란 종양에 의해 또는 종양에 대한 인체의 반응에 의해 생성된 물질로서 종양의 존재를 확인하는데 이용되는 물질을 지칭한다. 이러한 종양

의/약학| 2015.08.28| 13페이지| 2,000원| 조회(1,191)

성인간호, 간호과정, 신장결석, CKD, 만성신장질환

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1. 조직손상으로 인한 부동과 관련된 급성통증(Acute Pain)월/일사정자료기대결과계획/수행이론적 근거평가 및 재계획11/5(POD1일째)S-‘너무 아파요’-‘어젯밤 아파서 잠을 못잤어요’-‘목이 아프니까 말도 못하고 기침 도 안하려고 해요.’위치(P)뒷목성격(Q)쿡쿡 쑤시듯, 찌릿찌릿, 화끈거림방사통(R)어깨까지 통증을 느낌강도(S)1~10점 중 3~4점(PCA적용하였을 때)시간(T)간헐적 (통증이 심해질때 마다 PCA로 통증 조절)O-11월 04일 Laminectomy 시행-PCA를 누르는 것을 관찰-통증으로 인해 부동자세 유지-수술 통증으로 인해 수면 장애와 연하 곤란 발생단기목표 :대상자는 3일 이내에 통증이 2/10으로 경감된다.장기목표 :대상자는 통증이 사라지고 편안함을 나타낸다.1. 대상자에게 통증의 형태와 정도를 사정한다.(수행: 대상자 면담을 통해 통증형태를 사정하였고 그 자료는 주관적 사정자료에 입력)2. 처방에 따라 진통제를 투약하고 그에 따른 부작용과 효과를 모니터한다.(수행: PCA를 통해 진통제가 투여 되고 있으며, NRS를 묻고, V/S를 확인하며 효과와 부작용을 모니터하였다. 마약성 진통제인 Pethidine HCL를 투약하는 것을 관찰하였다.)3. 긍정적, 지지적 의사소통을 제공한다.(수행: 면담 시 수술 후 통증과 입원에 대한 격려와 지지를 제공하였다.)4. 편안한 체위를 유지하게 하였다.(수행: 통증 완화를 위해 침상머리를 30도 가량 올려주었다.)5. 기침과 심호흡을 격려한다.(수행: 기침과 심호흡을 통하여 통증의 완화 효과를 설명하고 이를 격려하였다.)1. 적절한 중재를 결정하기 위해 통증의 위치, 특징, 시작/지속 기간, 빈도를 포함한 통증의 포괄적인 사정을 시행한다.2. 통증완화를 위해 약물요법을 시행하는 것은 가장 즉각적이고 효과적인 방법이다.3. 통증이 발생하면 다른 통증 완화 요법을 함께 병행하는데 그중 심상요법은 통증을 감소시키는 결과를 초래한다.4. 편암함을 제공하는 것은 정서적, 심리적 안정감을 주어 통증 통증이 완화되어 7일 PCA를 제거하였다.3,4,5. 지지적 의사소통을 제공하였으며 체위를 변경해주는 것이 통증 완화에 도움이 되었으므로, 단기목표와 장기목표가 달성 될 때까지 계속 수행한다. 심호흡과 기침은 목의 통증 때문에 하기 어려워하셨으나, 통증이 완화되면서 심호흡은 자주 시행하시는 것을 관찰하였다.2. 수술로 인한 상처와 침습적 처치와 관련된 감염위험성(Risk for infection)월/일사정자료기대결과계획/수행이론적 근거평가 및 재계획11/6(POD2일째)O-11월 04일 laminectomy 시행으로 목 뒤에 상처 있음-침습적 처치로 Hemo-vac과 Foley catherter, IV line 유지중-6일 Foley catherter remove 하였으나 통증으로 거동이 불편하여 그날 오후 Foley rekeep 하였음-상처 oozing 있음-5일 요검사 결과: Bacteria(+)-Vital sign11/5BT(°C)BP06:0037.3133/7610:0037.6125/7014:0037.7138/7920:0037144/78-혈액검사 결과(WBC)CBC검사정상치OP후11/6WBC3.8~10.517.612.5정상치(단위)11/5CRP0~0.5mg/dL9.0-혈장단백검사결과(CRP)-Total drain volume5일140cc6일115cc단기목표 :대상자는 3일 이내에 체온이 36°C 대로 떨어지고 백혈구 수치가 정상이다.장기목표 :상처와 절개부위가 깨끗하고 분홍색이며, 농성 배액물이 없고,상처 부위에 oozing이 감소하며, 감염의 위험성이 사라진다.1. 체온을 4시간 간격으로 모니터하고 이를 기록한다.(수행: 실습시간 동안 Rounding을 관찰하였고, 개인적으로 08:00, 12:00, 03:30에 체온을 측정하였다.)2. 백혈구 수치와 CPR지수를 모니터한다.(수행: 결과보기를 통해 수치를 확인하였다.)3. 배액관을 통해 배액의 양과 색을 관찰한다.(수행: Bloody한 배액 관찰)4. 받고 있는 침습적 처치를 무균적으로 관리할 수 있 일어난다.2. WBC증가, CRP증가는 급성 감염을 의미하므로 Lab수치를 통하여 감염 확인이 가능하다.3. 배액 양상의 변화 관찰을 통해 감염의 징후와 출혈여부를 확인할 수 있다.4. 무균법과 청결은 모든 간호활동 전후, 환자를 접촉하기 전후에 꼭 시행되어야 하는 사항인만큼 모든 감염에 있어서 일차적으로 예방을 할 수 있는 가장 확실한 방법이다.5. 기침과 심호흡으로 인해 자연배뇨를 촉진하면서 체네 염증유발 물질의 배출을 촉진한다.1.6일BT(°C)06:0036.910:0037.114:0036.7체온이 아직 완전히 36°C 대가 아니지만 떨어지고 있는 추세이므로 체온 측정을 지속한다.CBC11/7CRP11/7WBC11.1CRP6.382.WBC 수치는 정상범위로 확인되었지만, 여전히 높은 수치의 CRP을 기록하므로 주의해서 결과수치를 확인한다.7일80cc3. Total drain volume배액되는 양이 30cc 아래로 줄지 않으므로 Hemo vac 유지를 하며 배액 양상과 양을 지속적으로 확인한다.4,5. 기침과 심호흡을 하기위해 노력하겠다하였으며, 주위 환경을 청결히하고, Hemo-vac을 목 아래에 놓으며 깨끗하게 관리하겠다고 말하였다.3. 수술 후 통증으로 인한 금식과 식욕부진과 관련된 영양불균형 위험성, 영양부족(Imbalanced nutrition: less than body requiretment)월/일사정자료기대결과계획/수행이론적 근거평가 및 재계획11/6(POD2일째)S-"목이 너무 아파서 침도 못삼키겠어요.“-“아파서 밥생각도 없어요.”-NRS=3~4점(양상을 급성통증 사정자료를 참조)O-Albumin&Total Protein 수치AlbuminTP정상치4.0~5.0g/dL6.5~8.0g/dL11/53.65.611/62.84.1-RBC, Hb, Hct 수치RBDHbHct정상4.2~6.013.5~17.539~5311/53.010.72211/63.513.237-5일 Total I/O: 2950cc/4250cc-대상자의 키: 171.7cm대상자의 (수행: Hourly Urine으로 모니터 하였고 소변량이 잘 배출되어 도뇨관을 제거하였으나 거동이 불편해 자연배뇨가 원활하지 않아 도뇨관은 Re-keep하였다.)2. Albumin 투여를 확인한다.(수행: 하루 1BT을 제공하는 것을 관찰하였다.)3. 금기가 아니라면 기호음식을 먹도록 권유하며, 후각, 시각, 촉감을 자극하여 식욕을 증진시키는 음식증 제공한다.(수행: 좋아하는 음식이 무엇인지를 물어보았으며, 건강상 금기가 아니여서 섭취하실 것을 권유하였다.)4. Albumin과 TP수치를 확인한다.(수행: 결과보기를 통해 수치를 확인하였고 차도가 있는가 조사하였다.)5. 통증을 경감시키는 약물을 투여한다.(수행: PCA로 자가 통증 조절을 하면서, PRN order로 마약성 진통제를 투여 하는 것을 관찰하였다.)1. 열량섭취의 적절성을 평가하기 위하여 섭취한 음식과 수분을 매일 모니터한다.2. 통증으로 인해 식욕부진과 구강 섭취가 어려움으로 기초 대사량을 충족시키는 열량의 영양제를 투여하여 회복을 돕고, 부가적인 영양분(철분, 단백질 등)을 공급한다.3. 식욕부진을 해결하기 위해서 좋아하는 음식을 제공하고, 식욕을 자극하는 음식을 주어 개선할 수 있다.4. Albumin과 TP수치를 통해 영양상태를 확인할 수 있다.5. 통증이나 피로는 식욕을 저하시킨다.1. 6일 Total I/O: 2350cc/1600cc7일 Total I/O: 2200cc/1600cc I/O는 균형이 잘 맞아 지켜보기 로 하였으며, 빨리 운동을 하셔 서 도뇨관을 제거하는 것이 좋 다고 설명하였다.2. 대상자의 구강 섭취량이 늘어가고, 알부민 수치가 조금씩 증가하고 있으므로 Albumin 투여를 중단하고 상태를 관찰하기로 하였다.3. 과일을 좋아하시나 통증으로 인해 삼키기가 어려워 많이 드시지 못하셨다. 기호식품인 유제품은 넘기기가 수월하여 적당량 섭취하신다.TP11/7Albumin11/75.53.24.낮은 수치를 기록하고 있으나 구강섭취를 거의 안하시고 수치가 오르는 것을 감안하여 obs타보도록 할께’O-Side rail을 내리고 있는 것을 관찰-답답하다고 호소-경추 통증으로 거동이 힘든 상태-IPC 적용중-P-brace 보조기를 착용-약물 상호작용으로 인해 어지럼증 과 같은 부작용이 생길 가능성이 있음-그전에 대퇴 골절 수술 경력이 있 으며, 이후 다리 저린감을 자주 느 낌-CPM start 처방이 있으나 시행하 지 못하고 계심단기목표 :대상자는 side rail을 적용해야 하는 이유를 알고 이를 실천하며 낙상 위험성을 가지고 있음을 인지한다.장기목표 :입원기간동안 대상자는 낙상을 경험하지 않고, 통증이 완화되어 운동을 시작하여 올바른 신체활동을 유지한다.1. 낙상 위험평가를 실시한다.(수행: 낙상 위험평가를 실시하였는데 6점으로 측정됨, 예방적 중재 적용하였다.)2. 낙상 예방을 위한 교육을 실시한다.(수행: side rail을 반드시 올려주며, side rail의 역할을 알려주고, 도움이 필요한 경우 호출할 수 있도록 call bell 사용법을 설명한다.)3. 이동시 낙상이 발생하지 않도록 한다.(수행: 휠체어로 이동하실 때, 갑작스러운 움직임으로 현기증이나 어지럼증을 느낄 수 있다고 설명하였으며, 조심할것을 교육하였다.)4. 투약되는 약의 현황을 파악한다.(수행: 투약되는 약을 확인해 본 결과, 마약성진통제를 사용하고 계셨는데, 이의 부작용으로 어지럼증과 쇽이 올 수 있음을 확인하였다.)1. 낙상위험을 대상자와 보호자에게 인지시킴으로써 낙상을 방지한다.2. 움직이기 어려운 대상자를 지지해줌으로써 낙상위험으로부터 대상자를 보호한다.3. 수술 후 부동생활 뒤 갑작스러운 움직임은 기립성 저혈압과 현기증, 어지러움을 유발하여 낙상위험성을 증가시키므로, 이동시 낙상에 주의를 준다.4. 상당히 많은 수의 약이 투약되는 환자이므로 약물의 상호작용에 따른 부작용이 있을 수 있다.대상자가 침상안전시 side rail이 올려져 있었으며, 대상자 스스로 낙상위험을 인식하여 표현하였다. 또한 약물투여후 부작용을 관찰하였으나, 발견되지 않았으며, 현기증이나 정자료

의/약학| 2015.08.28| 6페이지| 2,000원| 조회(468)

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위암 환자의 간호 진단과 과정

1. 수술부 위와 관련된 급성통증(Acute Pain)월/일사정자료기대결과계획/수행이론적 근거평가 및 재계획5/14(POD1일째)S-‘너무 아파요’-‘아파서 잠을 못자겠어’-통증양상 PQRST 사정: ‘위치(p)는 수술부위(배꼽 위 복부), 통증의 성 격(Q)은 쿡쿡 쑤시듯함, 통증에 영 향을 미치는 요인(R)은 작은 움직 임에도 통증이 바로 유발, 강도(S) 는 6~7정도로 느끼심, 시간(T)은 지속적이나 그 중에서도 조금 더 아플 때가 있다고 말씀하심.’O-위암 재발 환자로Total gastrectomy 시행-PCA를 자주 누르는 것을 관찰-사지를 조금만 움직여도 통증호소-수술 통증으로 인해 수면 장애 발생단기목표 :대상자는 3일 이내에 통증이 3/10으로 경감된다.장기목표 :대상자는 통증이 사라지고 편안함을 나타낸다.1. 대상자에게 통증의 형태와 정도를 사정한다.(수행: 대상자 면담을 통해 통증형태를 사정하였고 그 자료는 주관적 사정자료에 입력)2. 처방에 따라 진통제를 투약하고 그에 따른 부작용과 효과를 모니터한다.(수행: PCA를 통해 진통제가 투여 되고 있으며, NRS를 묻고, V/S를 확인하며 효과와 부작용을 모니터하였다.)3. 긍정적, 지지적 의사소통을 제공한다.(수행: 면담 시 수술 후 통증과 입원에 대한 격려와 지지를 제공하였다.)4. 편안한 체위를 유지하게 하였다.(수행: Semi -flower`s position을 취하는 것을 도왔다.)5. 기침과 심호흡을 격려한다.(수행: 기침과 심호흡을 통하여 통증의 완화 효과를 설명하고 이를 격려하였다.)1. 적절한 중재를 결정하기 위해 통증의 위치, 특징, 시작/지속 기간, 빈도를 포함한 통증의 포괄적인 사정을 시행한다.2. 통증완화를 위해 약물요법을 시행하는 것은 가장 즉각적이고 효과적인 방법이다.3. 통증이 발생하면 다른 통증 완화 요법을 함께 병행하는데 그중 심상요법은 통증을 감소시키는 결과를 초래한다.4. 편암함을 제공하는 것은 정서적, 심리적 안정감을 주어 통증을 감소시키는데 효과적이다.5. 기침과 심호흡은 상처부위의 회복을 도우며 폐 합병증을 예방하고 마음의 안정을 되찾아 주어 통증을 완화시키는 데에도 효과가 있다.1,2. NRS 통층 척도가 4까지 떨어지고 지속적인 통증에서 간헐적으로 바뀌었으나 아직 통증이 남아 있으므로, PCA를 통해 자가 통증 조절을 지속하면서 통증의 형태와 정도를 계속 사정하도록 한다.3,4. 지지적 의사소통을 제공하였으며 체위를 변경해주는 것이 통증 완화에 도움이 되었으므로, 단기목표와 장기목표가 달성 될 때까지 계속 수행한다.2. 수술 후 상처와 관련된 감염위험성(Risk for infection)월/일사정자료기대결과계획/수행이론적 근거평가 및 재계획5/14(POD1일째)O-74세 노인으로 위암수술 2번째-침습적 처치로 Hemo-vac과 Foley catherter, IV line 유지중-매일 전문 간호사에 의해 상처부위 소독을 받고 계심-15일 요검사 결과: Bacteria(+)-Vital sign 중 BT14일BT(°C)15일BT(°C)13:3037.708:0037.316:0037.812:0037.218:0037.703:3037.020:0037.5-혈액검사 결과(WBC)CBC검사정상치(단위)5/14WBC3.8~10.5(×1000/㎕)17.6-혈장단백검사결과(CRP)정상치(단위)5/14CRP0~0.5mg/dL3.0-Hemo-vac으로 Drain 중단기목표 :대상자는 3일 이내에 체온이 36°C 대로 떨어지고 백혈구 수치가 정상이다.장기목표 :상처와 절개부위가 깨끗하고 분홍색이며, 농성 배액물이 없고, 감염의 위험성이 사라진다.1. 체온을 4시간 간격으로 모니터하고 이를 기록한다.(수행: 실습시간 동안 Rounding을 관찰하였고, 개인적으로 08:00, 12:00, 03:30에 체온을 측정하였다.)2. 백혈구 수치와 CPR지수를 모니터한다.(수행: 결과보기를 통해 수치를 확인하였다.)3. 배액관을 통해 배액의 양과 색을 관찰한다.(수행: Bloody한 배액이 나왔으며 양을 60~100cc)4. 손씻기를 격려하고 손씻기의 중요성에 대하여 교육한다.(수행: 손씻기를 통해 상처부위 감염예방을 할 수 있음을 말씀드리고 격려했다.)5. Foley를 제거한 후 기침과 심호흡을 격려하였다.(수행: 기침과 심호흡으로 인해 감염 물질을 빨리 배출시켜서 감염의 위험성에서 벗어날 수 있다고 말씀드림)1. 몸에 염증이 발생하면 보상기전으로 체온 상승이 일어난다.2. WBC증가, CRP증가는 급성 감염을 의미하므로 Lab수치를 통하여 감염 확인이 가능하다.3. 배액 양상의 변화 관찰을 통해 감염의 징후와 출혈여부를 확인할 수 있다.4. 손씻기는 모든 간호활동 전후, 환자를 접촉하기 전후에 꼭 시행되어야 하는 사항인만큼 모든 감염에 있어서 일차적으로 예방을 할 수 있는 가장 확실한 방법이다.5. 기침과 심호흡으로 인해 자연배뇨를 촉진하면서 체네 염증유발 물질의 배출을 촉진한다.17일BT(°C)06:0037.310:0037.114:0036.61. BT 측정(스스로)체온이 아직 완전히 36°C 대가 아니지만 떨어지고 있는 추세이므로 체온 측정을 지속한다.CBC검사5/155/17WBC12.47.3CRP검사5/155/17CRP9.06.382.WBC 수치는 정상범위로 확인되었지만, 여전히 높은 수치의 CRP을 기록하므로 주의해서 결과수치를 확인한다.14일90cc15일210cc16일125cc3. Total drain volume배액되는 양이 30cc 아래로 줄지 않으므로 Hemo vac 유지를 하며 배액 양상과 양을 지속적으로 확인한다.3. 수술 후 금식과 관련된 영양불균형 위험성, 영양부족(Imbalanced nutrition: less than body requiretment)월/일사정자료기대결과계획/수행이론적 근거평가 및 재계획5/15(POD2일째)S-"언제까지 금식해요?“-“아파서 밥생각은 없는데, 먹지를 못하니까 더 기운이 없어요.”O-Albumin 수치Albumin정상치4.0~5.0 g/dL5/143.55/153.5-TP수치Total Protein정상치6.5~8.0(g/dL)5/145.45/155.7-14일 Total I/O: 3550cc/1804cc-대상자의 키: 169.8cm대상자의 몸무게: 61.7kg-위를 다 절제해서 음식을 제대로 먹지 못 할것같다고 걱정하고 계 심단기목표 :대상자는 3일이내에 체중감소가 없다.장기목표 :대상자의 체중이 증가되며 Albumin과 Total protein 수치가 정상치에 도달한다.1. I&O를 Check 한다.(수행: Hourly Urine으로 모니터 하였고 소변량이 잘 배출되어 도뇨관을 제거하였으나 자연배뇨가 원활하지 않아 도뇨관은 Re-keep하였다.)2. 영양제(SMOF Kabiven peri 1448ml)가 투여를 확인한다.(수행: 15GTTS로 하루 1BAG을 제공하는 것을 관찰하였다.)3. 대상자의 체중을 매일 일정한 시간에 확인한다.(수행: 17일 대상자의 체중을 측정하는 것을 도와드렸다.)4. Albumin과 TP수치를 확인한다.(수행: 결과보기를 통해 수치를 확인하였고 차도가 있는가 조사하였다.)1. 열량섭취의 적절성을 평가하기 위하여 섭취한 음식과 수분을 매일 모니터한다.2. NPO 상태임으로 기초 대사량을 충족시키는 열량의 영양제를 투여하여 회복을 돕고, 부가적인 영양분(철분, 단백질 등)을 공급한다.3. 영양상태와 치료반응을 평가하기 위하여 특정 간격으로 체중을 측정한다.4. Albumin과 TP수치를 통해 영양상태를 확인할 수 있다.1. 15일 11:00경 도뇨관을 제거하였으나 그 뒤 소변을 제대로 보시지 못하여 SONO를 시행(잔여 소변 용적:385ml)하였으며, 계속 보시지 못하시면 다시 도뇨관을 삽입하기로 하여서 관찰이 필요하다.2. UGI를 통해 대상자의 상태를 확인하기 전까지 처방된 영양제를 제공한다.3. 17일 측정한 체중은 60.1kg으로 1kg정도의 감량이 있었으나 이는 NPO에서 나타날 수 있는 감량치이므로 계속 체중을 측정하면서 observation 하기로 하였다.TP5/175.6Albumin5/173.34.낮은 수치를 기록하고 있으나 NPO 상태이고 영양제에만 의존하고 있는 것을 감안하여 observation 하였음4. 수술 후 신체손상에 대한 불안과 식이와 관련된 지식부족(Knowledge deficit) -추가적인 간호진단월/일사정자료기대결과계획/수행이론적 근거평가 및 재계획5/16(POD3일째)S-"이제 위가 아예 없는거에요?“-“위가 없는데 밥은 제대로 먹을수 는 있어요?.”-“운동도 열심히 해야하는데... 몸이 이러니 무리할 수도 없고...”-“여기 병동에 나같은 사람 많아? 아니 그 사람들은 지금 밥 잘 먹 고 있어?”O-74세 고령-14일 Total gastrectomy 수술 받으 심-위를 다 절제해서 음식을 제대로 먹지 못할것같다고 걱정하고 계 심단기목표 :대상자는 입원 기간동안 위절제 수술환자의 식이요법에 대하여 안다.장기목표 :대상자는 식이요법에 대한 지식을 바탕으로 퇴원을 해서 올바른 식이생활을 한다.1. 수술 후 식이요법에 대해 교육한다.(수행: 만든 대상자 교육자료를 드리고 수술 후 합병증을 예방하는 식이 방법에 대해 설명해 드렸다.)2. NPO 이후 식사를 하실 때 영양문제를 최소화 하기 위해 영양교육을 시행한다.

의/약학| 2013.10.03| 5페이지| 2,000원| 조회(3,133)

위암, 수술 후 간호, 위절제술, 급성통증, 위암 간호

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만성 폐쇄성 폐질환 간호진단과 과정

1. 간호력1) 일반정보? 병동 : 43W? 이름 : 이??? 성 : M? 나이: 75세? 체중/키: 호흡곤란으로 측정 불가? 결혼유무: 기혼이나 사별? 교육정도/직업: 대졸/무직? 종교: 불교2) 과거력? 병력-03년도 09월 adenocarcinoma 진단 받고 04.02.23에 수술 시행→이후 외래에서 치 료중 05.11.23 chest CT상 림프절 전이 나타나서 그해 12월부터 다음해 6월까지 항암치료 받으시고 그 뒤로 잦은 호흡곤란으로 지속적으로 외래 진료 받으셨음-09년 07월, 10년 06월 페렴으로 진단 받고 입원치료? 과거력: DM(-), HT(+)? 사회력: alchol(-), smoking(+)? 계통별 문진(ROS): cardio pulmonary- 기침, dyspnea, sputum? 가족력: 3형제 모두 고혈압을 가지고 계심3) 현병력? 진단명 : COPD (Chronic obstructive pulmonary disease)? 입원일 : 2013-03-31? 주호소 및 상황 : 내원 3,4일 전부터 콧물, 가래가 생기기 시작하더니 내원 전일 기침과 호흡곤란 증세가 심해져서 응급실 방문한 뒤 입원? 질병의 진행 상태:입원 시 V/SBody Temperature(℃)36.7Pulse Rate(회)98Respiration Rate(회)28Blood Pressure120/804) 최근 건강 문제& 상태? 호흡곤란? onset : 3/28부터 조금씩 호흡이 불편해지기 시작하심? duration : 초기에는 간헐적으로 오다가 입원 전날인 30일부터 지속적으로 숨이 가빠짐? characteristic: 가슴이 답답해지면서 숨을 잘 못쉬겠고 숨이 가빠짐? associated menifestation: 기침과 가래? 완화요소/악화요소: 앉거나 가만히 누워있는 것/ 움직이는 것과 식사하시는 것? 영적, 사회적 건강력: 기혼이나 배우자는 사별하셨고 아들이 1명 있으나 멀리 사셔서 자주 찾아오시지는 못하지만 같은 아파트에 남동생분과 여동생분 모두 살고 며, 입원 의 주요 원인이다. 노인의 경우 COPD가 악화될 수 있는 여러 가지 문제를 가지고 있는데, 예를 들면 운동 내구력 감소, 영양문제, 재활을 지연시키는 장기간에 걸친 흡연습관 등이 있다.3. Proceeding dataVital SignInput & Output4/806:0010:0016:0020:0006:0014:0022:00SBP130120110110MG TNA(ml)300260400DBP70807070Sodium(ml)300400300HR90949491Dextrose(ml)200200RR22242426경구350200BT36.336.536.636.5유치도뇨(cc)12901600650SPO299989996배액(cc)104Nasal Prong5liter/min 적용→Total input/Total Output: 2910cc/3644cc→ 해석: 혈압은 정상범위내에 있으나 호흡수가 높고 맥박도 높은 편SPO2는 nasal prong을 하고 있어 높은 상태로 유지경구 투여로 음식을 거의 드시지 못하고 드시더라고 요거트, 두유같은 유동 제품 을 드시고 계심Vital SignInput & Output4/906:0010:0016:0020:0006:0014:0022:00SBP130120120110MG TNA(ml)300260400DBP80807080Sodium(ml)300200400HR90948892Dextrose(ml)200200RR26282728경구450170BT36.936.936.436.7유치도뇨(cc)1000900900SPO2100999899배액(cc)72Nasal Prong5liter/min 적용→Total input/Total Output: 2880cc/2872cc→ 해석: 체온과 혈압은 정상 범위를 유지하고 있으나 과호흡과 맥박은 높은 편식욕이 없으셔서 식사를 다 취소하시고 물과 우유만 드시고 계심배액량이 많이 감소Vital SignInput & Output4/1006:0010:0016:0020:0006:0014:0022:00SBP110110110)Albumin2.8▼4.0~5.0(g/dL)간손상, 단백손실Cr0.64▼0.8~1.2(mg/dL)TCa8.4▼87.~10.6(mg/dL)부갑상선 기능저하증P1.1▼2.5~4.7(mg/dL)비타민D결핍UN18.08.0~20(mg/dL)Glucose59▼70~115(mg/dL)인슐린 과잉분비Na136.9135~150(mEq/L)K3.28▼3.5~5.0(mEq/L)구토, 설사, 하제과잉Cl98.998~110(mEq/L)3) 요검사: 소변은 신장에서 혈액을 거른 뒤 나오는 노폐물로서 여러 대사산물이 포함되 어 있다. 소변을 검사함으로써 요로계의 이상뿐만 아니라 전신적인 내분비/대 사 질환에 대한 정보도 알 수 있다. 또한 소변은 다른 검체에 비하여 비침습 적으로 환자에게 부담이 가지 않게 채취할 수 있어서 요검사는 의료 현장에서 매우 중요한 역할을 한다.Routine Urinalysis측정치변화(증감)정상치(단위)임상적 의의SG1.0071.005~1.030pH75~9Urine microscopy측정치변화(증감)정상치(단위)임상적 의의RBC6-10▲0-2/HPF비뇨기계 화농성·염증성 질환WBC0-20-2/HPFsq.epi. cell0-50-5/HPF4) 혈액가스검사: 호흡기나 순환기의 질환, 인공호흡기 장착중인 환자 혹은 중증환자의 혈중산소, 이산화탄소의 운반상황 등을 파악하기 위해 동맥혈 내의 가스 인 혈액가스를 분석하는것으로 동맥혈은 폐포에서의 가스교환 상태를 나타낸다. 채혈시와 채혈 후 혈액 관리방법에 의해 혈액가스의 측정치가 변화하기 때문에 충분한 주의가 필요하다. 가스분석 용혈액은 확산되기가 쉽기 때문에 외기와의 접촉을 피하는 것도 중요하다. 특히 채혈 후에는 공기와의 혼합을 피하여 신속히 검사한다. 동맥혈 채혈 후는 채혈 부위의 바로 위를5분이상압박하여 지혈혈액가스검사측정치변화(증감)정상치(단위)임상적 의의PH7.447.35~7.45PCO248▲32~45mmHgPO28775~100mmHgBE7.4▲-2.7~2.5mmol/LHCO332.6▲19~24mmol/스테로이드를 분비하는 호르몬 제이다.② 부작용: 백혈구 증가, 혈전증 등이 나타날 수 있으며 심장 관련 부작용으로 심근경색, 뇌경색, 동맥류가 나타날 수 있으므로 정기적으로 검사를 하는 것이 바람직하다.10) Pethidine HCL 25mg: 25mg*1IV x 1① 효능, 효과: 격렬한 통증의 완화, 진정, 진경 효과, 마취전 투약, 마취시의 보조, 무통 분만을 위해 사용하는 마약성 진통제이다.② 부작용: 계속 복용으로 약물의존성이 생길 수 있으므로 충분히 관찰하고 신중히 투여한다. 계속 복용 중 투여량을 급격히 감소시키거나 투여를 중지했을 때 하품, 재채기, 눈물흘림, 땀흘림, 구역, 구토, 설사, 복통, 동공 확대, 두통, 불면, 불안, 헛소리, 경련, 떨림, 전신의 근육과 관절의 통증, 호흡촉박, 심계항진 등의 금단증상이 나타나면 1일 투여량을 서서히 감량하면서 환자의 상태를 신중히 관찰한다. 또한 호흡곤란, 느린호흡, 불규칙호흡, 무호흡 등의 호흡억제 증상이 나타날 수 있으므로, 충분히 관찰하고 증상이 나타나면 마약길항제 투여, 호흡보조 등의 적절한 처치를 한다.11) Megace susp. 10ml (megestrol acetate): 1PA*2P.O bid ac① 효능, 효과: 암 또는 AIDS 환자의 식욕부진, 악액질 또는 원인불명의 현저한 체중감소의 치료를 위해 사용 하는 식욕 촉진제이다.② 부작용: 소화기계 관련 부작용은 변비, 구강건조, 간비대, 타액분비증가, 구강칸디다증 이고 순환기계 관련 심근병증, 심계항진이 나타날 수 있으며 호흡기계 부작용으론 호흡곤란, 기침, 인두염, 폐기능장애 등이 있다.6. 기타 참고 Data1) ABGA 검사 결과날짜PHPco2Po2HCO3O2 sat정상범위7.3~7.432~4575~10019~2496~1004/37.48356826.1984/47.454911934.1994/57.385012034.3994/67.474910235.7984/77.46506435.6934/87.44488732.6972) Optic 어 답답한 느낌이 들면 보호자에게 시행할 것을 교육했다.1.16:30호흡: 28회맥박: 106회20:00호흡: 29회맥박: 94회2,3. grunting sound가 많이 감소되었지만 호흡과 맥박의 수는 여전히 높은 편이다.6. 묽은 객담이 배출되고 객담배출시 어려움을 호소 하지 않으셨다.04.12S-'여전히 답답함을 호소하셨지만 많이 나아지고 있다고는 말씀하심‘O-산소포화도가 94~96%로 전날에 비교하여 낮게 유지됨-grunting sound가 사라짐-Nasal prong 적용중1. 대상자의 호흡수와 호흡형태를 주기적으로 관찰한다.2. 폐음을 주기적으로 청진한다.3. 처방에 따라 기관지 확장제와 진해 거담제를 투여한다.1. 16:30분과 20:00에 호흡과 맥박수를 측정했다.2. 16:30분과 20:00에 호흡음을 청진했다.3. 투약하는 것을 관찰했다.1.16:30호흡: 24회맥박: 90회20:00호흡: 25회맥박: 94회2,3. grunting sound가 사라졌으나 호흡과 맥박의 수는 여전히 높은 편이다.2. 부동과 관련된 피부손상 위험성AssessmentNurse's goalNursing care plan & InterventionOutcomeCriteriaEvaluationReplanningDateNursing DxEtiologySign&SymptomPlanRationaleIntervention04.09피부손상 위험성부동S-'아휴... 움직이지를 못 하니까 삭신이 쑤셔‘-흉관 삽입한 부위 통증 을 느끼셨음: 간헐적이 지만 욱신거리는 통증 으로 2~3정도의 강도O-흉관과 IV line을 확보 하고 있음-Dressing 할 때 붓고 약간의 발적이 있는 것 을 관찰-흉관 삽입 한 곳이 아 프셔서 계속 측위로 누 워 계심대상자에게 있어 욕창의 발생을 막고 흉관의 통증을 완화 시키며 피분 손상을 일어나지 않게 한다.1. 피부상태를 두시간에 한번 씩 확인하고 체위를 변경해 준다.2. 뼈 돌출 부위에 피부손상을 예방하는 보조도구를 사용한다.3. 대상자의 영양섭취했다.

의/약학| 2013.10.03| 17페이지| 2,000원| 조회(594)

COPD, 폐질환, 피부손상 위험성, 비효율적 기도청결, 활동지속성 장애

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심장질환 간호진단&중재

1.폐포내의 수분과 관련된 가스교환장애월/일사정자료기대결과계획/수행이론적 근거평가 및 재계획O-심부전으로 인한 폐부종이 있음-Chest PA 결과:pulmonary edema 관찰-ABGA 검 사 결과Pco2Po24/1525754/1631684/1730674/182971정상치보다 낮은 수치-침습적인 Ventilator 적용중-Spo2 94~95% 유지-Suction 시 맑은 가래 배출-Vital sign 평균SBPDBPHRRR4/151085886204/161056185224/171236483254/181045779214/19118618220Urine output(cc)4/1510904/1827504/161406.14/192138.74/172943-Urine output대상자는 호흡곤란이 감소하고, 청색증이 없으며, 정상적인 동맥혈 가스분석 결과가 나오며 호흡이 16~20회/분의 수치로 돌아갈 것이다. 또한 청진상 정상적인 폐음이 들리며 ventilator 제거 시에도 정상적인 호흡이 가능할 것이다.1. 호흡 상태를 1시간 마다 사정하고 기록한다.2. 편안한 자세를 취하여 흉곽을 최대한 팽창시킬수 있도록 도와준다.3. 산소를 제공하고 저산소혈증으로 인한 호흡장애가 완화 될 수 있도록 도와준다.4. 처방에 의해 동맥혈가스분석검사를 시행한다.5.처방에 따라 Laxis를 IV를 통해 투여 한다.6. 1시간마다 I/O를 확인한다.1. 호흡수의 증가는 산화의 어려움을 의미하고 악설음이 들리는 것은 폐부종을 의미한다.2. 좌위나 기좌호흡체위는 횡격막의 운동을 용이하게 한다.3. 산소요법은 공급가능한 산소량을 늘려줌으로써 산화를 증진시킨다.4. 동맥혈가스분석은 저산소증이나 산증을 확인할 수 있다.5. 이뇨제는 전신의 수분을 밖으로 배출하게 해준다.6. 만약 섭취량이 배설량보다 많으면 수분 과부하상태가 되어 위험할 뿐 아니라 심장의 대상부전으로 인해 수분을 적절히 배설할 수 없게 된다.1. 호흡상태를 매 1시간마다 확인하였다-호흡이 많이 안정되었으나 통증을 호소할 때, suction을 할때, 식사를 할 때 급증하는 것을 관찰하였으나 5분이내에 30회 안으로 들어와 20대 초반을 유지하고 있다.2. 대상자의 요구에 따라 침상머리와 다리쪽의 높이를 조절해 주었고 만족을 표현하셨다.3. Ventilator를 사용하여 Fio2 50%→40%를 공금하였다.4. 매일 10:00, 22:00마다 동맥혈 가스 분석을 시행하는 것을 관찰하였고 그 결과를 확인하였다.5. 10:00에 12AM을 IV로 통해 투여하는 것을 관찰했다.6. 매 시간 마다 I/O를 확인하였고 그 결과를 사정자료와 Proceeding data에 작성하였다.2. 심기능 저하와 관련된 심박출량 감소월/일사정자료기대결과계획/수행이론적 근거평가 및 재계획O-오랫동안 심장질환을 앓고 있음: Heart Failure, Artrial fibrillation, LBBB, 3 degree AV block, Severe MR, Myocarditis-Chest PA 상 cardiomegaly가 확인됨-EKG상에 주기적으로 atrial fibrillation이 관찰-전신부종이 진행된 상태-승압제를 통해 혈압을 유지하고 있음-처음 입원한 날(4/13) BPSBP: 78 DBP: 52대상자는 규칙적인 심장리듬과 약물치료 없이 정상범위의 심박동수, 혈압, 호흡, 소변양을 유지하며 적절 심박출량을 유지 하고 부정맥이 나타나지 않을 것이다.1, 1시간 마다 맥박, 피부, 호흡상태, 혈압, 소변의 양을 check 한다.2. 2시간 마다 심음과 폐음을 청진한다.3. 말초맥박의 강도와 질 및 맥박결손을 사정한다.4. 처방에 따라 Dobutamine과 Norpin을 투여한다.5.의식수준의 변화를 사정하기 위해 단답형의 질문을 하여 예/아니오로 대답하기를 유도한다.(대상자가 고개를 끄덕이는 것으로 의사표현)1. 저혈압은 심박출량의 감소를 의미하며 관상동맥의 관류를 감소시킬 수 있다. 호흡수의 증가는 폐울혈을 의미한다.2. 충만시간의 지연, 불완전한 심박출 및 심장 내부의 구조적인 변화와 수분과잉은 비정상적인 심음의 원인이 된다.3. 약한 강도의 말초맥박은 심박출량이 감소한 대상자에게 나타난다.4. 처방약은 수축력의 증가 및 전부하와 후부하의 감소를 위해 사용하며, 약물반응을 반드시 평가해야 한다.5. 의식수준의 변화는 뇌관류의 저하나 저산소증을 의미한다.1. BP, HR, RR은 평균적으로 정상 수치에 있으나 통증을 느끼시거나 불편감이 있을 경우 올라가는 것을 확인2. S1이 두 개로 나뉘어 들리는 것을 청진하였고 이는 MR로 인한 것으로 확인하였다.3. 요골맥박을 촉지하였으나 쉽게 느껴지지 않았다.4. 현재는 높은 BP 수준을 유지하고 있는 것을 확인하였다.SBPDBP4/15108584/16105614/17123644/18104574/19118615. ‘아프세요?’ ‘마사지 해드릴까요?’등 질문에 고개를 끄덕여 의사표현을 하는 것을 확인하였다.3. 부동과 관련된 피부손상 위험성월/일사정자료기대결과계획/수행이론적 근거평가 및 재계획S-계속되는 부동으로 인해 사지 통증호소를 자주 하심-사지가 차가운 편임O-87세의 고령-24시간 ABR 상태-전신 부종이 있음-억제대를 사용하고 있음-기저귀를 착용한 상태-욕창위험점수 16점-엉덩이 부위에 발적을 관찰-억제대를 착용한 부위에 발적을 관찰-Albumin 수치Albumin정상치4.0~5.0 g/dL4/152.54/162.44/172.64/1834/193.1대상자에게 있어 욕창의 발생을 막고 발적, 종창등의 각종 피분 손상을 일어나지 않게 한다.1. 피부상태를 두시간에 한번 씩 확인하고 체위를 변경해 준다.2. 뼈 돌출 부위에 피부손상 을 예방하는 보조도구를 사 용한다.3. 대상자의 영양섭취와 적당 한 수분섭취 상태를 모니터 한다.4.매 duty마다 등마사지를 시 행한다.5. 대상자에게 ROM을 2~4시 간 마다 시행한다.6. 알부민 수치를 관찰하기 위해 일반화학검사를 주기적 으로 하며 알부민 수치가 낮 으므로 알부민을 매일 공급 한다.1. 잦은 피부상태 확인을 통 해 이상이 생기면 빠른 처치 가 가능하게 하며 잦은 체위 변경을 통해 몸의 한 곳이 받는 압력을 분산 시켜준다.

의/약학| 2013.05.15| 3페이지| 2,000원| 조회(1,647)

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