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PDA CASE

Ⅰ. 문헌고찰선천성 심질환(CHD)- 동맥관 개존증(PDA) -= 개요 =▶ 정상 순환상대 정맥과 하대 정맥(정맥혈) → 우심방 → 삼첨판 → 우심실 → 폐동맥 → 폐 → 폐정맥(동맥혈) → 좌심방 → 승모판 → 좌심실 → 대동맥 → 몸 전체▶ 태아의 순환태반의 제대정맥 → 정맥관 → 하대정맥 → 우심방 → 난원공 → 좌심방 → 좌심실 → 상행 대동맥 → 머리와 상지 → 상대정맥 → 우심방 → 삼첨판 → 우심실 → 폐동맥 → 동맥관 → 하행 대동맥 → 제대동맥 → 태반▶ 출생 시 순환의 변화태아 순환에서 출생 후 신생아 순환으로의 변화는 태생기 혈관(단락)인 난원공, 동맥관, 정맥관의 기능적 폐쇄에 의해 발생한다.폐에서 좌심방으로 밚은 혈액이 유입되면 좌심방의 압력이 높아져 난원공이 기능적으로 닫히게 되며, 동맥혈 산소분압의 증가가 혈관벽을 자극하여 동맥관이 수축되고 좁아져 생후 10~15시간에 동맥관이 기능적으로 닫히게 된다.하지만 이러한 것이 정상적으로 이루어 지지 않으면 질병을 유발하게 되는 것이다.[정상심장의 구조와 순환]= 선천성 심질환(Congenital Heart Defect, CHD) =[정의]선천성 심장질환이란 글자 그대로 태생기에 여러 가지 요인에 의해 심혈관 질환이 생겨서 출생 시에 이미 병을 갖고 태어나는 상태를 말한다. 태아의 심장 형성은 임신 첫 3개월에 완료되며, 여러 가지 이유에 의해서 혈액의 순환에 적합하지 않은 형태를 가진 경우에 발생하게 된다. 즉, 심장은 임신 1개월에서 2개월까지 4주 동안의 짧은 시간에 복잡한 과정을 거쳐 형성되는 데, 이 과정 중 만들어져야 하는 것이 덜 만들어지거나 아예 형성되지 않거나, 잘못 연결되는 해부학적 문제가 생긴 것으로, 약물 치료는 근본적인 치료가 아니며 대부분 수술적 치료를 요하게 된다.[빈도]대게 신생아 1000명당 8~10명(약 1%)에서 발견되며 국가 간, 인종 간 차이는 없는 것으로 알려져 있다. 증상이 심하면 출생 직후 일찍 발견되지만 증상이 심하지 않거나 없으면 나이가 많아진 있을 확률은 당뇨 병이 없는 산모에 비해서 3∼5배 증가(5∼8%). 특히 대혈관전위, 심 실중격결손, 양대혈관 우심실 기시 등이 자주 동반된다.- 비후성 심근증 : 심실 전체가 매우 두터워지는 병으로 대부분 생후 6개월 이내에, 늦어도 12개월 이내에, 자연히 없어지며 후유증도 남지 않으며 예후도 좋다.?전신성 홍반(Lupus) or 그 밖의 결체조직 질환 : 완전 방실 전도 차단이 잘 생기며 태 아 심장의 심근염도 생길 수 있다.?기타 환경 요인들 : 식수 오염, 살충제, 벌초제, 페인트, 페인트 제거제, 락카, 유기 용매제, 납, 방사능 오염 등이 선천성 심장병의 발생과 관련이 있다 는 보고가 있으나 명확한 결론이나 통계 자료는 아직 없다.[진단 및 검사]▶ 흉부 x-ray검사X-선 검사로 흉부의 질환을 진단하는 가장 간단하고 기본적인 검사로 심장의 크기와 모양, 심장 및 대혈관 각 부위의 확장, 폐혈관의 크기, 폐부종을 알 수 있는 가장 쉽고 필수적인 검사이다.▶ 심전도 검사(Electrocardiography, ECG, EKG)심박동의 주기 중에 일어나는 심장의 전기적 활동 상태를 그래프상에 나타낸 것으로 심전도 검사는 x-ray 검사와 더불어 심장병의 진단과 특히 심박동이 불규칙한 심장 부정맥의 진단에 필수적인 검사이다. 부정맥 외에도 심근 장해, 심방 심실의 비대, 확장, 폐순환 장애, 전해질 대사 이상, 약물의 효과 확인 및 기타 심장 질환 및 연관성 질환 등의 진단에 유용하며, 비혈관 검사로 비교적 환자에게 고통을 주지 않고 손쉽게 반복 검사를 할 수 있다. 성인과 달리 성장을 계속하는 소아에서는 연령에 따라 심전도의 정상치가 계속 변하므로 연령에 따른 정상치와 특성을 이해해야 한다.▶24-시간 심전도 (홀터 검사, Holter 검사)심전도를 24시간 연속적으로 기록하는 검사로써 작은 카셋트 라디오 같은 기록 장치를 휴대하고 심전도를 연속적으로 기록하여 일상생활 도중의 심전도의 변화를 기록하여 컴퓨터를 이용하여 분석하는 검사이다. 일상생활 중에 EPS)전극 도자를 심장 내로 직접 넣지 않고 심장 뒤쪽에 위치한 식도에 넣으면 식도 벽이 좌심방의 바로 뒤에 위치하므로 식도를 통해서 간접적으로 심방의 전기 현상을 기록할 수 있다. 부정맥의 종류를 감별하는 데에 도움이 된다. 심장 내 전기 현상을 직접 기록 하는 심장 내 전기 생리 검사 같이 자세하지는 않지만 훨씬 덜 침습적인 방법이므로 외 래에서도 시행할 수 있고 신생아, 영유아에서도 시술이 가능하며 필요할 때마다 반복하 여 여러 번 시행할 수 있다는 장점이 있다.▶ 심도자술 및 심혈관조영술피부를 절개하지 않고 가느다란 특수 플라스틱관(cather)을 삽입하여 조영제를 주입하고 관찰하면서 X-선 촬영을 하여 심장 형태의 변화나 심실과 판막 운동, 혈액의 역류 상태를 조사하는 검사이다.심장내의 방(좌심방, 좌심실, 우심방, 우심실)과 혈관(대동맥, 폐정맥, 상대정맥, 하대정맥등)의 압력과 포화도를 측정하고, 특수 장비로 심장을 촬영하여 선천성 심장질환을 정확하게 진단하고 치료할 수 있으며, 흉부 외과적 수술이 필요한 선천성 심장질환에 대해서 수술계획을 구체적으로 세울 수 있게 도와준다.▶초음파 검사(Echocardiography)초음파를 이용한 비혈관적 심장 검사 방법으로, 몸 속으로 기구를 삽입하지 않고도 심장의 내부 구조, 심실의 기능 및 움직임을 눈으로 직접 볼 수 있다. 비교적 정확하고도 쉽게 할 수 있기 때문에 요즘에는 몸속으로 기구를 삽입하는 진단 방법인 정밀검사 없이도 진단을 확정하고 앞으로의 치료 방침을 결정하게 한다.초음파의 단층상은 심장의 전체상, 내부 구조의 상호 관계를 입체적으로 관찰할 수 있어 결손공, 기형, 판막 장애 등의 확인에 응용된다. 초음파검사는 X-선 촬영이나 방사선 동위원소(Rl) 검사처럼 방사선에 의한 피폭의 염려가 없으므로 임신부나 성장기의 유아에도 안심하고 검사할 수 있다.▶ 자기공명영상검사(MRI)심장 및 혈관을 3차원으로 영상화 할 수 있어 일부 심기형에서 혈관 조영술을 대신 혹은 보완 할 수 있는 유용한 검사nsposition of great arteries, TGA)?삼첨판 폐쇄증(tricuspid atresia, TA)?양대 혈관 우심실 기시증(double outlet right ventricle, DORV)?단심실증(single ventricle, SV)[종류]= 동맥관 개존증(Patent Ductus Arteriosus, PDA) =[정의]출생 직후에 닫혀야 하는 대동맥과 폐동맥 사이에 연결된 관(동맥관)이 출생 후에도 닫히지 않고 그대로 존재하는 질환.출생 전 태아가 모체 안에 있을 때에는 태반을 통해서 모체로부터 산소와 영양분을 공급받으며 폐는 공기 대신 물로 차 있게 된다. 이때에는 폐혈류량이 매우 작으며 우심실 혈액은 대부분 동맥관을 통해서 하행 대동맥으로 흘러간다. 그러나 출생 직후 아기가 태반에서 분리되고 자가 호흡을 시작하면서 폐순환이 시작되면 동맥관이 막힌다. 출생 후에도 이러한 정상적인 동맥관 폐쇄가 일어나지 않아서 동맥관이 비정상적으로 열려있는 상태를 말한다.[빈도]CHD의 5~10%로 비교적 흔한 기형. 남아:여아=1:3의 비율.[혈액학적 현상]동맥관이 열려 있으면 대동맥 혈류가 이를 통해서 압력과 혈관 저항이 낮은 폐동맥 방향으로 흘러 들어가게 되므로 폐혈류가 증가하게 된다. 동맥관이 작으면 폐동맥 압력이 정상이나 동맥관이 크면 폐혈류가 심하게 증가하므로 폐동맥 압력이 높아지며 큰 동맥관을 막아주지 않고 나이가 많아지면 폐동맥 압력이 높아지면서 점차 폐혈관들이 막히는 Eisenmenger syndrome(아이젠맹거 증후군)이 생긴다.[임상증상]동맥관의 크기에 따라 다양한 증상?지속성의 기계적 심잡음 : 좌측 흉골연상부와 좌측 쇄골 밑에서 가장 잘 들림.?동맥관 개존이 클 경우 : 좌측 흉골연에서 심장 진전음이 촉진됨.?폐고혈압증(pulmonary hypertension)이 있으면 수축기성 잡음만 들림.?맥박 : full, bounding?혈압 : 맥압이 넓어짐.?신체적 발달 지연, 피로감, 호흡기 감염증가, 심장 기능 저하, 폐부종 등결찰한다.(PDA ligation) 큰 아동의 경우에는 겸자 사이로 관을 이분하고 절단된 끝을 봉합으로 폐쇄한다.수술 후 합병증은 미숙아를 제외하고는 드물며 미숙아의 경우 호흡억제와 같은 다른 요인이 회복을 어렵게 만든다.?중재적 심도자술 : 도관을 이용한 치료작은 동맥관 개존은 수술하지 않고 심도자를 통해서 작은 코일이나 마개 같은 장치를 넣어서 막는다. 대개 체중이 10kg, 2살 이후에 해주는 것이 시술이 쉬우며, 외과적 수술을 하는 것보다 환아의 통증이 덜하고, 입원 기간도 2박 3일로 가능하며, 흉터가 없다는 장점이 있다.비수술적 시술의 성공율은 약 95% 이상으로, 시술에 따른 합병증 또한 적다. 기구를 이용한 폐쇄는 시술 직후에 기구 사이로 약간의 혈류가 새는 경우가 많으나 대부분 시간이 지나면서 기구 사이로 혈전이 생기면서 완전히 막히게 된다. 심방 중격 결손이나 심실 중격 결손에서와 달리 동맥관 개존의 비수술적 폐쇄는 심장의 움직임에 의한 영향을 거의 받지 않으므로 장기적인 측면에서 보았을 때 훨씬 안전하다.?수술동맥관이 크고 증상이 있으면 진단 즉시 수술 해준다. 개심수술이 아니고 좌측 겨드랑이 아래 늑골사이를 약간 열고 동맥관을 묶어주거나 또는 완전히 분리해 준다. 일단 수술에 성공하면 장기 관찰 시에 합병증이나 후유증은 전혀 없다. 수술 후 완전히 막힐 가능성은 약 95%이나 처음부터 매우 큰 PDA는 묶어만 주면 수술 후에 약간 새는 경우가 있으므로 완전히 분리해서 묶어 주는 것이 바람직하다. 그러나 체중이 작은 신생아, 영유아에서 압력이 높은 큰 동맥관을 완전히 분리해서 묶어주는 것이 위험할 수도 있으므로 간단히 묶어만 주는 경우가 많다. 큰 동맥관이 수술 후에 약간 새는 경우 비수술적으로 심도자를 이용해서 완전히 막아주는 경우도 있다.Ⅱ. 간호력< 입원과 관련된 정보 >· 환자 : 엄○○ (M/6M)· 입원일 : 09. 07. 05· 입원 시간 : 16 : 50· 입원 경로 : 외래· 입원 방법 : 보호자가 안고 입원.· C.C : )

의/약학| 2010.11.02| 16페이지| 2,000원| 조회(188)

PDA, 신생아실, 신생아 CASE, PDA CASE

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정신과 실습 레포트 (알콜리즘)

Case StudyAlcoholism(F10.2 : 알코올의존성증후군)수선생님 :지도교수님 :담당교수님 :학교 :학번 반 :이름 :실습병원 :실습과 :실습조 :실습기간 :제출일 :목 차? 서 론 ????????????????????? 3? 본 론 ????????????????????? 4Ⅰ.문 헌 고 찰 ???????????????????????? 4Alcoholism ???????????????????????? 41. 정의 ???????????????????????????? 42. 알코올이 신체에 미치는 영향 ???????? 73. 알코올 중독 및 증상 ?????????????????? 84. 중독원인 ???????????????????????????????? 115. 치료 및 간호 ??????????????????????????????? 146. 경과 및 예후 ????????????????????????????????? 17Ⅱ.간 호 사 정 ???????????????????????? 141. 정신과 환자 간호력 ??????????????? 182. INTERVEW(면담) ?????????????????? 203. Medication ?????????????????????????? 214. 간호과정 ???????????????????????????? 22? 참고문헌 ??????????????? 24서 론이론적 고찰알코올은 처음에 의식(ritual)의 일부로 사용되기 시작하였으나 이것이 긴장을 감소시키고 이완시키는 성질을 가지고 있다는 것이 인식되면서 사용이 점점 증가되어 오늘날은 세계적으로 첫째가는 남용물질이 되었다. 최근 우리나라 알코올 중독의 평생 유병율을 보면 알코올 남용은 전국적으로 22.0%로 우리나라 사람은 일생동안 적어도 다섯 명 가운데 한 명은 알코올의 문제를 일으킨다고 볼 수 있다. 또한 알코올 중독의 정신과 병실 점유율은 총 입원 대상자의 20~30%를 차지하여 한국에서 알코올 중독으로 인한 사회적 비용은 연간 10조 정도로 추산되고 있으 가지 사항 중에서 3가지 이상을 경험하였거나 나타낸 경우에 진단을 내릴 수 있다.▷ 알코올을 섭취하려는 강한 욕구나 강박감이 있다.▷ 음주의 시작, 종결 또는 복용 정도 등을 조절하기가 어렵다.▷ 생리적 금단 상태가 알코올의 양을 감소하거나 중단할 때 나타나며 알코올 특유의 금단증상이 있고 이 금단 증상을 완화시키거나 없애기 위해 알코올을 복용한다.▷ 원래의 효과를 얻기 위해선 알코올의 양을 더욱 증가시켜야 하는 내성이 있다. 그래서 내성이 없는 사람을 무력한 상태로 만들거나 사망에 이르게 할 수 있을 정도의 많은 양을 한번에 사용한다.▷ 알코올의 복용으로 인하여 그 외의 다른 기쁨이나 흠미를 점점 무시하고 알코올을 얻기위해 많은 시간을 보내며 그 효과를 회복하는데 소요되는 시간이 증가된다.▷ 과다한 음주로 인해 간에 나쁜 영향을 미치고 과량의 알코올을 사용한 결과로 우울한 기분 상태나 알코올과 관련된 인지 기능의 장애 등과 같이 확실히 해로운 결과가 오리라는 명백한 증거가 있음에도 불구하고 지속적으로 알코올을 복용한다.▒ 알코올 남용의 진단기준by. DSM-IV(정신장애의 진단 및 통계 편람)임상적으로 중요한 장애나 고통을 일으킬 수 있는 부적응적인 알코올 사용 양상을 보여주고, 지난 12개월 내에 다음 4개의 항목 중 1개 이상을 보여줄 경우에 진단할 수 있다.▷ 반복해서 알코올을 사용한 결과로 직장, 학교 및 가정에서의 중요한 역할이나 의무를 수행하지 못한다.▷ 신체적으로 해를 주는 상황에서 반복해서 알코올을 사용한다.▷ 반복해서 알코올 사용과 연관된 법적인 문제를 야기한다.▷ 알코올의 효과로 인해 사회적 또는 대인 관계적 문제들이 지속적, 반복적으로 야기되거나 악화됨에도 불구하고 계속 알코올을 사용하여 중독된 결과로 인해 배우자와 다투거나 신체적인 싸움을 한다.이 증상들이 알코올 의존의 진단지침에 해당하지 않아야 한다.⇒ ICD-10▷ 음주자의 정신적, 신체적 장애가 있어야 한다.▷ 자주 타인의 비난을 받으며 여러 종류의 나쁜 사회적 결과를 초래한다.중독에 대한 변명-사회적 압박감으로부터의 회피-과장된 태도-공격적 행동-끊임없는 가책-일시적 음주 중단-음주 습관의 변화-친구들을 피한다.-직장을 잃거나 그만둔다.-모든 행동을 알코올을 중심으로 한다.-외부 문제에 흥미를 잃는다.-자기연민-타인과의 교제를 싫어한다.-일시적 도피-가정생활의 변화-불합리한 원한-알코올 보급에 대한 관심-영양에 대한 무관심-입원-성적욕구의 감퇴-질투와 의처증-해장술을 마신다.점점 더 자기의식, 죄책감, 혼돈, 분노를 느끼고 자존감이 매우 낮다. 불편감을 회피하고 위협을 주는 생각을 떨쳐버리고 부정, 합리화, 변명, 격리기제를 사용한다. 성을 잘 내고 공격적이며 무책임하고 신경과민과 우울이 더욱 흔하게 나타나고 다른사람을 회피하거나 비난하고, 공정하지 못한 것으로 보게 된다.4) 만성적인 단계(chronic phase)-장취-인격의 타락-사고력장애-알코올에 의한 정신병 (10%)-열등한 자들과 음주-화학제품을 마신다.-알코올 내성의 상실-막연한 공포-떨림-정신운동의 억제-음주에 대한 강박감-막연한 종교적 열망-구실을 못 찾는다.밤에 수면 후 경험되는 금단의 불편감을 완화시키기 위해 아침 일찍부터 술을 마시게 된다.신체적, 정신적, 사회적, 영적인 모든 영역에서 황폐화가 일어난다.(1) 알코올 급성중독술을 마셔서 급성 중독 상태일 때 나타나는 신경학적 징후들로는 말이 또렷하지 못하고, 운동기능의 협응이 안되어서 섬세한 일을 하지 못하고, 보행시 비틀거리는 증상이 있으며 주의력과 기억력의 장애가 온다. 심리적인 징후에 해당하는 것으로는 기분이 불안정하고 변덕스러우며, 성적인 행동이나 공격적인 행동을 억제하기 어렵고 말이 많아지는 것 등이 있다. 행동의 장애로는 싸움을 하거나 판단력의 손상, 사회적 직업적 기능의 장애 및 책임을 완수하지 못하는 것 등을 볼 수 있다.이러한 급성 중독 상태의 지속시간은 마신 알코올의 양과 얼마나 빨리 마셨느냐에 따라 다른데, 대개 음주를 중단한 후 수 시간에서부터 12시간가량 지속된다.(2) 알코올 금단증상ogenaseacetate체내로 흡수된 알코올은 폐, 소변, 땀으로 10% 정도 배설되며 90%는 간에서 대사되고 산화된다. 산화율은 건강한 성인에서는 개인의 대사율과 상관없이 일정하여, 평균 시간 당 40% ,약 3/4 ounce(소주 3/4잔)의 알코올이 산화된다. 알코올이 산화되면서 에너지가 생기므로, 술을 많이 마시는 사람은 영양섭취에 소홀해진다.혈액을 통해 간으로 이동한 알코올은 간에서 생성되는 여러 효소(Dehydrogenase, Catalase 등)에 의해 아세타알데하이드로 대사되며 생성된 아세타알데하이드는 다시 효소에 의해 신체에 무해한 아세테이트로 대사된다. 이후 아세테이트는 혈액에서 이산화탄소와 물로 분해된다. 알코올의 대사 산물인 아세타알데하이드에 의해 음주 후 신체적 고통이 유발되며 심한 경우 심혈관계에 영향을 미쳐 사망에 이르게 되는 경우도 있다.1) 생물학적 원인(1) 유전적 원인알코올 중독자인 친척상기 친척의 질환 심각도상기 친척과 촌수의 낮은 정도 (아버지>삼촌>사촌)일란성 쌍생아(54%)가 이란성 쌍생아(28%)에 비해 알코올 관련 장애의 일치율이 2배 높음.입양아 연구에서 알코올 의존의 부모를 가진 아이가 정상 부모에게 양육되었을 때 알코올 의존의 위험도가 3-4 배 높다고 보고됨.② 행동학적 원인행동은 부정적인 강화에 의해서는 감소하고 긍정적인 강화에 의해서는 증가하는 경향을 보인다. 초기에 다양한 이유로 음주를 시작한 경우 알코올이 행복감과 다행감을 유도하고 공포와 불안을 감소시켜 준 경험을 하게 되면 동일한 효과를 얻기 위해 반복적으로 음주를 하게 된다.2) 심리학적 원인(1) 정신분석학적 원인프로이드의 정신성 발달론에 의하면 사람은 생후부터 1세까지 젖꼭지를 빠는 행위로 쾌감을 느낀다고 한다. 그런데 이 시기 동안 충분히 젖을 빨지 못하였다면, 이 시기의 불만족감이 평생 동안 사람의 무의식 속에 남게 되고 무언가 부족함을 느끼게 한다고 한다.이러한 부족감을 해소하기 위한 방법 중의 하나가 음주인데, 이러한 음주가 반복됨으다. 따라서, 급성기 중독 환자들에게는 풍부한 영양섭취와 함께 thiamine, folate 등을 투여받게 된다.→ Other중증 금단증상을 보이는 환자들에게는 benzodiazepine 외에 haloperidol이나 thioridazine과 같은 항정신병약물을 투여하기도 한다. 심계항진 등의 금단증상의 치료를 위해서 propranolol이나 clonidine 같은 약물을 사용하기도 하며 알코올 유발성 불안장애의 치료를 위해 buspirone을 투약하기도 한다.(2) 회복기 약물치료금단 증상이 소실되고 신체적 혹은 내과적 질환에 대한 치료가 안정화되면 회복기 약물 치료가 시작된다. 회복기에는 다양한 프로그램과 함께 단주친목의 참여 등 보다 적극적인 단주 활동이 시작된다. 이 경우에는 단주를 유지하기 위한 약물의 투여가 이루어지며 대표적인 약물로는 아캄프롤, 날트렉손 등의 약물이 있다. 이들 약물은 반드시 정신과적인 치료가 동반되어야 효과적이라고 알려져 있다.과거에는 디설피람이라는 약물이 사용되기도 했으나 심각한 내과적인 문제를 유발할 수 있어 최근에는 사용이 감소하고 있다.→ Naltrexone알코올은 체내에 들어오면 내인성 오피오이드-도파민계에 작용하여 오피오이드의 분비를 증가시켜 쾌락을 유도하게 된다. 날트렉손은 오피오이드가 결합하는 수용체를 차단함으로써 알코올의 오피오이드 분비 증가를 통한 양성강화효과를 감소시킨다. 1일 1정(50mg)을 사용하나 최근에는 25mg의 투여에도 효과적이라는 보고도 있다. 하지만, 간독성이 있어 간기능 평가 후 투약하는 것이 바람직하다.부작용: 구토, 두통, 어지러움, 피로→ Acamprosate장기간의 음주 후에는 신체적인 적응에 의하여 신경전달물질에 변화가 생긴다. 억제성 신경전달물질인 GABA가 억제되고 흥분성 아미노산(대표적으로 glutamate)이 활성화된다. 따라서, 중독자는 이러한 신경전달물질을 정상화시키기 위해 반복적인 음주를 하게 된다. 이 약물은 GABA의 전달을 자극하고 흥분성 아미노산을 억제하여 금단에 없다함.

의/약학| 2011.07.30| 24페이지| 2,000원| 조회(269)

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HCC CASE

Case Study간세포암(Hepatic Cellular Carcinoma, HCC)수선생님 :담당교수님 :학교 :학번 반 :이름 :실습병원 :실습과 :실습조 :실습기간 :제출일 :목 차? 서 론 ????????????????????????????? 3? 본 론 ????????????????????????????? 4Ⅰ.문 헌 고 찰 ???????????????????????? 4간암(HCC) ???????????????????????? 41. 간이란? ???????????????????? 42. 질병의 의학적 고찰???????????????? 63. 질병의 간호학적 문헌 고찰?????????? 10Ⅱ.간 호 사 정 ???????????????????????? 131.간호정보조사[성인] ??????????????? 132. 진단 ???????????????????????????????? 143. 진단검사 ????????????????????????????? 171) CT ???????????????????????????? 172) ERCP ?????????????????????????? 173) Lab data ???????????????????????? 184. Medication ?????????????????????????? 205. 간호과정 ???????????????????????????? 22? 참고문헌 ??????????????????????? 25서 론이론적 고찰간세포암은 세계적으로 가장 발생빈도가 높은 암 중의 하나로 원발성 간암의 80%를 차지한다. 우리나라에서는 위암, 폐암에 이어 세 번째로 빈발하는 암으로, 이로 인한 암 사망률은 세계 최고 수준이다. 원발성 간암의 발생은 지역에 따라 커다란 차이를 나타내는데, 이는 원발성 간암의 주된 원인인 B형 간염바이러스 HBV 및 C 형 간염 바이러스 HCV의 분포, 간기생충의 간염 등의 차이에 기인하는 것으로 분석된다. 우리나라는 원발성간암 고발생지역에 속하는데 이는 간암의 위험인자 중 HBV, 암이 간경변 환자에게서 발생하는데 우리나라에서는 약 80% 정도 이상의 간암이 간경변증과 합병되어 있다.병변은 다발성 혹은 단일성, 미만성(diffuse) 혹은 결절성(nodular)일수 있고, 한 엽에만 퍼지거나 혹은 간 전체에 퍼질 수 있다. 또한 원발성 암은 간의 혈관조직으로 전파되어 출혈을 유발하고 정상 간조직에 적절한 혈액순환을 차단하여 괴사를 일으킨다. 원발성 간암의 주요 전이 부위는 폐이지만 부신, 비장, 척추, 신장, 난소, 췌장으로 전이되기도 하고, 담낭, 장간막, 복막 그리고 횡격막으로 직접 전파되기도 한다.일반적 증상원발성 간암의 초기 증상과 징후는 없거나, 미미하거나 심할 수 있다. 증상과 징후는 종양의 성장범위, 간세포 침해의 정도, 간부전의 정도에 따라 다르다. 일반적인 증상을 살펴보면 간경변의 증세와 비슷하다고 할 수 있다. 대개 초기 증상으로는 몸이 노곤하고 소화가 잘되지 않으며, 헛배가 부르고 식욕이 없어지며 우상복부에 불쾌감을 느끼는등 막연한 증상이 많다. 가끔 우측 늑골의 아래로 단단한 돌덩이 같은 것이 만져지거나 통증을 느끼는 수도 있다. 때로는 간헐적으로 바늘에 찔리는 듯한 아픔이 간부위에서 느껴지기도 하는데 주로 밤중에 심해진다. 평소에 건강하다고 자신하던 사람에게서 우연히 건강진단시에 간암이 발견되는 수도 있으나, 간경변증으로 치료를 받던 환자에게서 발생한 경우에는 뚜렷한 이유가 없이 체중의 감소가 오거나, 황달이 심해지며, 복수가 종전과 달리 치료에 반응하지 않는 등의 증상을 보인다.간암이 상당히 진행되었을 경우에는 점차 암세포가 번식함에 따라 암덩어리가 커지고 정상 간세포를 압박하여 정상적인 간기능을 유지하지 못하므로 여러 가지 간부전의 증상이 나타난다. 즉, 황달이 더 심해지면 무엇보다도 소화불량이 심해져서 먹을 수 없게 되고 몹시 쇠약한 상태가 된다. 암덩어리가 더욱 커지면 복벽을 밀어 올려서 겉에서 보아도 덩어리가 튀어나온 것을 확인할 수도 있게 된다. 경우에 따라서는 간경변증 환자에서와 마찬가지로 식도정맥류 에 따른 수술의 가능 여부를 판단하는 것이 무엇보다 중요하다.치료방법간암의 치료방법으로는 크게 간절제술, 간이식과 같은 수술요법, 경동맥화학색전술, 그리고 알코올 주입법, 고주파열 치료법 등이 있다. 흔히 광범위한 암의 치료법으로 알려져 있는 전신적 항암제치료나 방사선치료는 간암치료에 있어서는 일부에서만 효과가 있다.간절제술간절제술은 간암을 완치할 수 있는 가장 근치적인 방법으로, 간기능이 어느 정도 유지되고 간암 크기 및 개수가 절제 가능한 범위인 경우에 가능한 치료방법이다.간이식간이식의 초기단계의 간암이면서 간기능이 나쁜 경우에 주로 시도되는 치료방법으로, 초기단계 간암일수록 간이식의 결과는 좋다. 또한 간절제술이 어려운 환자에서도 좋은 치료결과를 기대 할수 있는 방법이다.경동맥화학색전술경동맥화학색전술은 대퇴부 동맥에 가는 관을 삽입하여, 간암세포에 영양을 공급하는 간동맥을 찾아 항암제를 투여하고, 혈류를 차단하여 정상적인 간조직에 손상을 줄이면서 암조직의 선택적으로 파괴하는 치료법이다. 다발성 병소이거나 수술적 절제가 불가능한 경우에 주로 시행한다.- 경동맥화학색전술 전후에 암발생 부위비교국소적 암제거술국소적 암제거술로는 알코올 주입법과 고주파열 치료법이 있다.알코올 주입법의 경우 초음파로 암을 겨냥하면서 가는 바늘을 삽입하고 99.5% 무수 알코올을 암조직내로 주입하여 암세포를 파괴시키는 방법이며, 지름 3cm 이하인 암과 3개 이하의 경계가 분명한 암인 경우에 사용 가능하다.고주파열치료법은 암부위에 전극침을 삽입하고 500KHz 정도의 고주파를 발생시켜 암세포를 파괴 시키는 방법으로, 적용범위는 알코올 주입법과 동일하나, 비교적 알코올 주입법으로 치료 가능한 암종보다는 약간 더 큰 암의 경우에도 적용 가능하다는 장점이 있다.-고주파열치료법 시술 전후의 암발생 부위 비교3. 질병의 간호학적 문헌 고찰1) 간 절제 대상자의 간호수술 전 간호 : 수술 전 간호 목표는 가능한 한 대상자의 신체적 상태를 안정되게 유지하는 것이다. 간 절제술 대상자의 수술 전 다른 장기와는 달리 재생력이 있어 정상인의 경우에는 약 80%의 간을 절제하여도 남은 간이 재생하여 기능을 회복한다. 그러나 간암 환자의 경우는 상당수에서 간 기능이 저하되어 간 절제술을 하였을 때 간이 회복하지 못하고 기능이 더 저하될 수 있다. 실제로 간 절제술 후에 사망하는 주된 이유로 간 기능 저하, 출혈, 패혈증 등이 있는데 이중에 간 기능 저하로 인한 경우가 가장 많다. 그러므로 수술이나 다른 여러 시술 전에 잔여 간기능을 여러가지 방법으로 측정한 후 적용 범위 내에 있을 때만 수술이나 시술을 하게 된다.또 간이식 수술은 시술 후에 기존의 간염이 재발할 수도 있고, 이식 후에 거부반응이 나타날 수 있다.경동맥화학색전술 후에는 약 절반가량 수일간 열이 나거나 식욕저하 등이 일어날 수 있으며, 소수에서 간 기능 저하가 일어날 수 있다.간암을 예방하려면위험요인(원인)- 간암의 중요한 원인은 B형 및 C형 간염바이러스의 감염이며, 그 외에 부패된 땅콩, 옥수수 등에 피는 아스페루길루스라는 곰팡이에 존재하는 아플라톡신 BI이라는 발암물질의 섭취, 알코올성 간염과 모든 원인의 간경변증(간경화증)이 간암 발생을 일으킬 수 있다.예방법간암의 예방을 위해서는 간염바이러스에 대한 예방, 만성 간질환에 대한 검진 및 필요한 환자에게의 정기적 검진수행이 필수적이다. 만성 간질환을 앓고 있는 환자가 자각증세가 없다고 하여 방치하는 것은 자신의 생명을 스스로 지킬 수 있는 기회를 버리는 엄청난 결과가 되므로 모든 사람이 자기 간의 건강상태를 정확히 알고 적절히 대처하는 현명한 자세가 필요하다.- B형 간염 예방백신 접종- 간염바이러스의 감염경로에 노출 되지 않도록 주의- 적절한 음주 습관- 만성 간질환을 가진 환자의 철저한 간질환 관리와 주기적인 검사간암 환자의 생활일상생활- 마음가짐과 생활 태도, 운동심리적 변화, 업무 복귀식생활간암 환자의 경우 특정 음식을 집중적으로 섭취하는 것이 암치료에 도움이 되지는 않는다. 환자의 소화능력을 고려하여, 영양분을 고르게 섭취하고 신선정상 간 조직은 주로 문맥에서, 종양 조직은 주로 간동맥에서 혈액을 공급받게 된다. 그러므로 종양에 영양을 공급하는 간동맥만을 선택하여 항암제를 투여하고 항암제 투여 후 혈관을 막게 되면 정상 간 조직은 크게 손상시키지 않으면서 종양만을 선택적으로 괴사시킬 수 있다. 이 치료법은 암의 진행 정도에 대해서는 크게 제한이 없기 때문에 적용 범위가 넓고, 심한 황달 또는 복수가 나타나지 않으면 시술이 가능하다. 1회의 치료에 필요한 입원 기간은 일주일 정도가 되며 부작용으로 복통, 구역질, 식욕 부진, 발열 등이 있기는 하지만, 대부분 수일 내에 가라앉는다. 간동맥 색전술은 다른 치료법에 비해 치료 대상의 제한이 적고 장점이 많기 때문에 지금까지 간암 치료율 향상에 가장 많이 기여하고 있는 방법이다.준비사항시술 전 6~8시간은 금식하여야 하며 당뇨로 인슐린을 투여하거나 혈전 용해제를 복용하는 환자, 혈압 강하제를 복용하거나 신장질환이 있는 환자의 경우에는 별도의 조치가 필요하다.시술방법서혜부(사타구니)에 위치한 대퇴동맥을 통하여 카테터(catheter)라고 하는 약 2~3mm 정도의 가는 관을 삽입하여 간동맥으로 접근한다. 카테터가 간동맥에 들어가면 혈관조영제를 주사하면서 간동맥 조영 사진을 얻어 종양의 위치, 크기 및 혈액 공급 양상 등 치료에 필요한 정보를 얻는다. 치료 방침이 정해지면 약 1mm 정도 굵기의 가는 관을 이용하여 종양으로 가는 동맥을 찾아 항암제와 색전 물질을 넣어 시술하게 된다.소요시간대략 1시간 정도시술은 보통 1시간 정도 걸리며, 환자의 간동맥 분지 양상과 종양의 동맥 분지 분포가 복잡하면 좀 더 많은 시간이 소요될 수 있다.주의사항24시간 동안은 누워서 안정을 취하고, 시술한 쪽의 다리는 구부리지 않도록 할 것다리의 시술 부위(동맥을 천자한 서혜부)에 6~8시간 정도 모래주머니를 올려놓게 되며, 24시간 동안은 누워서 안정을 취하고, 시술한 쪽의 다리는 구부리지 않아야 출혈을 예방할 수 있다. 지혈 장치를 따로 사용하기도 한다. 간혹 시술물

의/약학| 2010.11.02| 25페이지| 2,000원| 조회(543)

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알코올의존성증후군 간호과정

Case StudyAlcoholism(F10.2 : 알코올의존성증후군)간호과정간호진단개인의 비효율적 대처능력자료수집주관적 자료 : “사회생활 하다보면 술 마실일이 많아”“쓸쓸하거나 답답할 때 술을마시지....”객관적 자료 : 자기 자신이 처해 있는 상황을 환경탓이라고 함.스트레스 해소법으로 음주를 하신다고 함.본인 스스로 opd F/u NP med 중단 했고 술마시기 시작했다함.간호목표장기 목표퇴원 후 스트레스에 대한 반응을 음주가 아닌 다른 대처기제를 사용할수 있도록 한다.단기 목표자신의 생활에 있어서 잘못된 대처능력인 물질 남용을 인정한다.(퇴원하기 전 까지)간호계획1. 그 동안의 대체 기제를 사정한다.(대상자의 행동에서 올바른 행동은 지지하고 그렇지 못한 것에 대해서는 제제를 가하여 이롭게 한다.)2. 환자와 신뢰관계를 형성 한다.(대상자와의 올바른 관계를 가져야만 대상자가 치료자를 믿고 의지하여 자신의 상황이나 감정을 표현할 수 있다.)3 .자신의 감정을 말로 표현할 수 있도록 격려한다.(믿고 천천히 자신의 생각을 말 할 수 있도록 돕는다.)4. 알콜에 의지하기 보다는 스트레스 상황에 도움이 될 수 있는 방법을 환자와 함께 알아본다.(올바른 대처 기전을 사용하도록 지지한다.)간호수행1. 대처능력을 높이기 위하여 환자와 자주 이야기하며 치료적 관계를 형성한다.2 .스트레스가 발생되는 상황에 대해 말해보도록 한다. (노후걱정, 자기 자신에 대한 회의, 돈을 벌어야 하는 상황, 우울하고 답답한 마음 등)3. 음주로 인해 발생되는 문제를 말해 보도록 한다. (음주를 시작하면 멈출 수가 없고, 음주를 하면 밥은 잘 안먹고 밤새고 흡연하고 물마시는 생활이 많았다고 함)4. 스트레스 상황 시 음주에 대한 갈망을 없애기 위한 대처 방법으로 어떤 것이 있는지 이야기해보고 자신에게 맞는 적절한 것이 무엇인지 선택하게 한다. (탁구, 운동, 여행, 자전거 타기 등이 있는 것 같다고 말씀하셨음)간호평가자신의 잘못된 음주 습관을 인식하였다.퇴원 후 음주의 유혹의 상황 시 자기 자신 스스로가 그것을 뿌리 칠 수 있을지 의심스럽다고 말씀하셨다.간호진단자기의 질병에 부정과 합리화자료수집주관적 자료 : “모임이 많아서 술마실수도 있는거 아니야?”“혈압은 원래도 높았어”“ 조금만 먹으면 되는거지.”객관적 자료 : 혈압이 높게 나오심.BST 높게 나오심. (9/16)직장생활 하시면서 술자리가 잦음.하면되지 하면되지 하시면서 대답을 회피하는듯 보임.간호목표장기 목표자신의 건강문제를 부정하지 않을 것이다.단기 목표퇴원 전까지 알콜의 의존 문제를 인정할 것이다.간호계획1. 대상자에게 계속되는 음주는 더 심한 병이 됨을 인식하게 할 것이다.(대상자가 알코올 병으로 인정 하도록 돕는다.알코올을 병으로 인정하는 대상자에 대해 지지적이고, 긍정적인 태도를 보인다.)간호수행1. 대상자에게 술이 주는 피해에 대하여 설명한다.2. 대상자의 회사생활 중 술을 먹으러 가자 했을 경우 자신의 생각을 어떻게 알리고 거절할 것인지 연습해 보았다.3. 술을 먹을 수밖에 없는 상황 즉 친구 모임 TV시청 등은 피하도록 권한다간호평가알코올에 대한 건강 문제를 인식 한다.밥은 밖에서 먹지 말고 집에서만 먹어야겠네 하고 말씀하심.술을 자기 자신 스스로 잘 거절할 수 있을지 걱정스럽다고 말씀하심.간호진단자조집단에 대한 반감과 관련된 지식부족자료수집주관적 자료 : “AA가 뭐하는 곳인데?!”“퇴원을 해도 과연 내가 술을 먹지 않을지는 자신이 없어...”“거기가서뭐해 술적당히 먹으면 되지”객관적 자료 : AA(Alcoholic Annonymus) 자조집단을 알코올 리즘 환자들이 나가는 것이 라는 말에 괜찮다고 하심.

의/약학| 2010.11.02| 3페이지| 3,000원| 조회(1,414)

간호과정, 정신과 간호과정, 알코올의존성증후군

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세기관지염 문헌고찰

문헌고찰(Bronchiolitis 세기관지염)세기관지염(bronchiolitis)빈도영?유아에서 흔히 볼 수 있는 호흡기 하부 통로의 바이러스성 감염으로, 생후 2세 이전에 주로 발생(특히 6개월)한다. 세기관지염의 80% 이상에서 RSV(바이러스)가 주된 병원체이며, 유행시기에는 늦가을에 시작하며 겨울에 최고조에 이르고 봄이 되면 감소한다. 손에서 눈, 코 그리고 다른 점막으로 쉽게 전파된다. 세기관지 부위의 호식성 천명, 호흡곤란, 염증, 폐쇄등이 특징이다.원인바이러스에 의하여 생기는 질환으로 50%이상에서 RS(Respiratory syncycial)바이러스가원인이며, 그밖의 parainfluenza virus(파라인플루엔자바이러스), mycoplasma pneumoniae(마이코플라즈마 폐렴), adenovirus(아데노바이러스) 및 다른 바이러스 등도 원인이 된다. adenovirus는 폐색성 기관지염, 일측성 과투과성 폐증후군(swyer-James syndrom) 등과 같이 장기간 계속되는 합병증을 일으킬 수 있다. 세균이 세기관지염을 일으킨다는 확실한 증거는 없으며 때로는 세균성 기관지 폐렴을 세기관지염으로 오해하는 경우가 있다. 모유 수유를 하지 않는 여러명과 함께 거주하는 3~6개월 연령의 남자에서 호발한다. 바이러스 감염의 근원지는 보통 가벼운 호흡기 질환을 앓는 가족구성원이 된다. 큰 아이나 어른들은 영아보다 세기관지부종에 더 잘 적응하기 때문에 바이러스에 감염이 되어도 세기관지염의 임상적 증상이 잘 나타나지 않는다. 천명성 호흡기 질환은 폐기능이 감소된 영아에서 훨씬 더 잘생기며, 어머니가 흡연하는 경우에 더 잘 발생한다.발생기전세기관지염은 기도의 부종, 점액이나 세포성 탈락물 축적, 바이러스에 의한 기관지 말단부위의 침입으로 인한 세기관지의 폐색을 특징으로 하며, 기관지강(lumina)은 점액과 삼출액으로 채워진다. 기관지와 세기관 벽은 염증성 세포로 침윤되어 있으며, 일반적으로 세기관지 주위의 간질성 폐렴이 존재한다. 다양한 정도의 작은 기도의 폐색으로 공기가 빠지는 것을 막아 폐의 과도 팽창, 폐색성 폐기종과 곳곳에 무기폐를 일으킨다. 작은 기도의 저항은 흡입과 호기때 다 증가하지만, 호기시 기도의 내경이 더 좁아지기 때문에 ball valve와 같은 기도 폐색이 일어나 공기가 빠지는 것을 막음으로써 폐의 과도 팽창을 일으킨다. 완전한 폐색이 되었을 때는 갇힌 공기가 흡수되어 무기폐가 생긴다. 병변의 진행은 정상적인 가스교환이 방해받음으로써 발생하는데, 환기관류불균형으로 일찍 저산소증에 빠진다. 일반적으로 호흡수가 빨라지고 동맥내 산소분압이 낮아지며, 이산화탄소의 축적은 보통 심하지 않는 경우, 즉 호흡수가 60회/분 이상이 될 때까지는 잘 발생하지 않는다.증상대부분의 환아들은 발병 수주이전에 가벼운 호흡기 질환을 가진 큰 어린이들이나 어른들에 노출된 병력을 가지고 있다. 환아는 처음에 맑은 콧물이나 재채기를 동반하는 경한 상기도 감염을 보인다. 여러 증상들이 몇 일 동안 계속된 후 고열(38.5℃-39℃)이 나며 식욕이 감소한다. 이후 발작적인 천명성 기침, 호흡곤란, 불안정등의 호흡부전의 증세가 점차 나타난다. 호흡이 빨라져 우유를 빨거나 삼킬 충분한 시간이 없어짐으로써 수유가 어려워 질수도 있다. 경한 경우에는 1~3일 내에 증상이 없어진다. 심한 경우에는 수 시간내에 증상들이 나타나서 오랫동안 지속된다. 구토와 설사 같은 전신증상이 대개 나타나지 않는다.심한 장애가 오는 경우에는 호흡수가 60~80회/분에 달하며, 심한 공기부족과 청색증이 나타난다. 코를 벌렁거리며(flaring of alae nasi), 호흡 보조근육의 사용으로 늑간 및 늑간하부의 함몰이 일어나는데, 지속되는 폐의 팽창에 의하여 보통 음은 얕게 나타난다. 과도 팽창에 의한 횡격막의 눌림으로 인하여 간과 비장이 늑골로부터 수 cm아래서 만져진다. 넓게 퍼져있는 미세한 수포음이 흡기의 끝이나 초기 호기시에 들릴 수도 있다. 호기가 연장되며, 보통 천명을 들을 수도 있다. 아주 심한 경우에는 거의 완전하게 세기관지의 폐색이 일어나서 호흡음을 들을 수 없게 된다.X선 사진으로 폐가 공기로 팽창되어 있고(hyperinflation 초인플레이션), 측면 사진에서 가슴의 전후 지름이 증가되어 있음을 볼 수 있다. 환자의 약 30%에서 흩어져 있는 폐침윤(consolidation)을 볼 수 있다.백혈구 검사는 보통 정상적인 소견을 보인다. 많은 바이러스 질환에서는 흔히 볼 수 있는 림프구 감소는 보통 볼 수 없다.효소 면역학적 검정법(enzyme immunoassay) 또는 배양에 의해 비인두 분비물에서 바이러스를 관찰할 수 있다.초기콧물인두염기침,재채기천명귀와 코의 분비물간헐적 발열진행기기침과 천명의 증가공기부족빈호흡과 견축청색증중증기빈호흡(70회 이상/분)불안정무호흡 발작가스교환의 부족, 약한 호흡음진단흉부 타진과 청진- 과도공명(hyperresonance), 수포음(rales), 나음(rhonchi) 환아의 약 30%에서 흩어져 있는 폐 침윤(consolidation)X-ray: 산재성 음영, barrel chest, 폐의 과잉팽창 ,간과 비장이 늑골하부에서 촉진감별진단이 질환은 천식과 자주 혼돈된다. 알레르기에 대한 가족력, 다른 알레르기성 증상의 발현, 에피네프린 주사로 인한 증상완화 등은 보통 천식의 증상이지 세기관지의 증상은 아니다. 진단은 아기 진찰 시에 폐에서 수포음이나 천명음이 들리고, 흉부 방사선 사진에서 폐가 공기로 팽창되어 있거나 폐 침윤이 있으면 할 수 있다. 혈액검사는 대개 정상 백혈구수를 보이고, 바이러스를 확인하기 위해서는 환아의 코나 구강의 분비물을 이용하여 특수 검사를 하거나 바이러스 배양을 하면 알 수 있다.중재/치료환자는 보통 시원한 공기 속에 있도록 하며, 저산소증을 해소하기 위하여 습도를 높인 산소(hymidified oxygen)를 공급해 주며, 빈호흡으로 인한 수분 손실을 감소시켜야 한다. 이런 치료로 호흡 곤란과 청색증을 없애며, 환자의 불안감을 해소시킬 수 있다. 감염은 전형적으로 7~10일 정도 계속되며 예후는 좋은 편이다.① 자세30∼40°정도로 편안하게 앉은 자세를 취하게 하고 목을 약간 뒤로 젖혀 준다.② 산소흡입호흡곤란 및 청색증이 있는 경우에 사용하는데, 이는 호흡곤란과 청색증을 완화시킬 뿐만 아니라 불안과 초조를 없애 준다.③ 분무요법빈호흡에 의한 불감수분손실(insensible water loss) 를 줄이고 기관지분비물을 엷게 하여 분비물의 배출이 용이하도록 하기 위함이다. 찬 증기가 나오는 고습도하에 두는 것이 좋으나 간혹 기관지경련 등의 역효과를 초래할 수도 있으므로 주의를 요한다.④ 충분한 수분공급, 전해질 및 산혈증의 교정경구로 수분섭취가 힘들면 정주(IV) 나 위관을 통하여 수분을 공급하며, 혈액가스 분석에 의한 호흡성 및 대사성 산혈증을 교정해 준다.⑤ 항생제바이러스 질환이기 때문에 항생제 사용이 필요없으나 2차적으로 세균성 폐렴을 동반한 경우에는 사용한다. 항바이러스제인 ribavirin(virazole)은 산소 부가(oxygenation)을 향상시키며 바이러스 발산을 감소시킬 수 있어 초기에 투여하면 세기관지의 경과를 호전시키는데 효과가 있다는 보고가 있다.⑥ 진정제호흡을 억제시킬 수 있으므로 피해야 한다.⑦ 기관지확장제효과가 없을 뿐만 아니라 사실상 역효과를 나타낼 수도 있다.⑧ 스테로이드심한 경우에는 corticosteroid 를 사용하여 결과를 호전시키는 경우도 있으나, 이에 대한 명확한 근거는 없다.

의/약학| 2010.11.02| 5페이지| 1,500원| 조회(310)

세기관지염, 세기관지염 문헌고찰

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