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모성간호학실습 산후병동 case study

산후병동CASE STUDY- 다태임신 유도분만 -목 차Ⅰ. 문 헌 고 찰--------1p1) 다태임신(Multifetal pregnancy)1. 정의 및 원인2. 빈도3. 발생기전4. 임신 중 산모의 변화5. 임신중 관리6. 다태임신의 문제점7. 간호2) 유도분만1. 적응증과 금기증2. 장점과 단점3. 분만 준비도 사정4. 질식분만을 위한 경관 연화법Ⅱ. 간 호 사 정-------16pⅢ. 간 호 과 정-------30p※ 참고문헌--------------------33pⅠ. 문 헌 고 찰1) 다태임신(Multifetal pregnancy)1. 정의 및 원인▶ 정의여러 개의 수정란이 자궁내 착상이 되어 발육하는 상태를 다태임신이라 한다.두개의 수정란일 경우 쌍태임신(twin), 3개일 때 삼태임신(triplet), 4개일 때 사태임신(quardruplet)이라고 한다.최근 보조생식술의 눈부신 발달의 결과는 다태임신의 급격한 증가라는 새로운 문제를 초래하게 되었다. 특히 1980년대 후반부터 배란유도제가 널리 사용하게 되면서 많은 불임전문 병원에서 임신성공률을 높이기 위해 인위적으로 복수의 배란을 유도한다든지, 복수의 수정란을 자궁 속에 이식한다든지 함으로서 임신성공률은 향상되었지만, 반면 다태임신이 지속되는 과정에서 조산을 초래하여 이로 인한 태아사망, 신생아사망 및 후유증을 가진 장애아의 증가 등 많은 부정적인 결과도 늘어나게 되었다.이는 부모는 물론 가족에 더 심한 정신적 충격을 가하거나 경제적으로도 의료비, 양육비, 교육비 등의 증가로 인하여 많은 사회적 문제를 초래하게 되었다.따라서 임신의 성공이라는 사실에만 그치지 말고 이를 효과적으로 잘 관리하여 건강한 출산을 이룰 수 있도록 전문적인 집중관리의 필요성이 제기되고 있다. 특히 불임시술을 받는 여성의 경우에 대부분이 나이가 많은 초산모이거나 과거에 심한 염증을 앓거나, 유산을 포함하는 수술을 받는 등 일반적인 임신부보다 훨씬 위험한 고위험산모라는데, 집중적인 산전관리의 필요성이 증가하며 나아가 양질의, 백혈구, 혈소판 등의 혈구 성분을 제외한 액체 성분인 혈장량은 평균 약 50% 많아지는데, 임신 28-32주까지 많아지며 그 이후엔 그대로 유지한다. 그러나 혈액량은 40% 많아지고 혈장량은 50% 많아지는데 비해 적혈구는 20-30%만 많아지므로 생리적으로 적혈구 농도가 많이 줄어들고 철분 농도가 떨어지는 것을 알 수 있다.혈색소치는 철분 저장량이나 빈혈약을 먹는지에 따라 차이가 많다. 철분이 충분하면 임신 초기부터 줄어들기 시작하여 혈액량이 가장 많아지는 임신 중기가 끝날 때 가장 낮아졌다가 임신 말기에는 다시 올라간다.쌍태임신의 경우 임신 20주 이후 혈청량은 단태아보다 20%가 더 늘어나고 적혈구도 25%가 더 늘어나서 태아에게 산소를 전달합니다. 혈청량이 단태아보다 더 많이 늘어나기 때문에 혈색소 농도는 더 떨어져서 빈혈이 잘 생긴다.5. 임신중 관리▶ 임신초기의 관리임신초기의 진단에서 가장 중요한 것은 태아가 들어있는 양막이 한 개인지 두 개인지를 판단하는 막성 진단과 정확한 임신주수의 추정에 있다.이는 단일융모막 쌍태아가 이중융모막 쌍태아보다 임신의 결과가 더 안좋은 것으로 알려져 있기 때문이다. 단일융모막 쌍태아는 쌍태아간수혈증후군으로 대표되는 양 태아간의 성장의 불일치, 양수과다증, 과소증, 태아수종이나 결합쌍태 같은 태아기형 등이 나타날 수 있다.막성 진단이 가장 적당한 시기는 임신7-8주경이며, 이 때는 자궁내에 태낭, 태아, 및 태아심박동을 관찰할 수 있다. 이중융모막 쌍태아는 태낭 2개가 서로 떨어져 있으며 붙어있어도 둘 사이를 나누는 두꺼운 난막을 보이는 반면 단일융모막 쌍태아는 난막이 얇거나 보이지 않을 수도 있다.이 이후의 임신주수에서는 이들의 구별은 태반의 수나 성별로 판단하기도 하는데 태반이 초음파검사애서 2개로 분리되어 있거나 태아의 성별이 서로 다른 경우에 이중융모막쌍태아로 진단 할 수 있다.▶ 임신중기의 관리조산의 방지, 합병증의 조기발견 및 예방을 들 수 있다.산모는 조산의 위험성에 대한 충분하게 이해하여야 하며 산전혈 증후군 이라는 병명이 생겼다.⑥ 일측태아의 사망(death of one fetus)다태아 중 한 아이가 임신 초기를 지나서 원인 모르게 죽는 비율은 3-4%로 드물지 않게 생긴다. 이렇게 되면 죽은 태아는 자라지 않고 양수만 줄어든 상태로 그냥 자궁 속에 남게 되는데 때로는 물기가 말라붙어서 자궁의 한쪽에 납작하게 미이라처럼 되어 있다.(왼쪽그림)그래도 대부분 나머지 태아는 잘 자라지만 1융모막 쌍태아에서 태반 혈관이 서로 통하면 한 태아가 죽을 때 혈압이 떨어지면서 쌍태아 수혈 증후군이 갑자기 생겨서 살아 있는 태아도 위험하다. 죽은 태아나 그 태아의 태반에서 나온 독성 물질이 살아 있는 태아 쪽으로 와서 얼마 있다가 다른 태아도 사망하는 수가 있다.☞ 한 태아 사망의 관리한 태아가 자궁 속에서 죽었을 때 산모나 다른 태아까지도 좋지 않은 영향을 미칠 수 있지만, 대부분 큰 문제가 되지 않는 경우가 많으므로 일률적으로 결정하기는 어렵습니다. 그러므로 이때에는 살아 있는 태아가 위험하거나 임신이 37주 이상으로 만삭이면 융모막성에 관계없이 빨리 분만을 시킨다. 그렇지 않은 상태면 태반의 융모막성에 따라 관리한다.한쪽 태아가 사망한 경우에는 입원후에도 전자 태아 감시를 자주하면서 태아에 이상이 생기는지 확인하고, 조산도 더 잘 되므로 조산기에 대한 관찰을 해야 한다.또한 분만 후에는 태반의 융모막 수를 확인하여 자궁에 태반의 잔류가 남지 않도록 확인하는 것이 필요하며, 더불어 뇌나 신장 등 태아에 이상이 생겼는지를 확인하기 위해 뇌 초음파검사, 컴퓨터 단층 촬영(CT)이나 자기 공명 촬영(MRI), 신장 기능 검사 등 상황에 따라 자세한 검사를 해야 한다.▶ 2 융모막성 쌍태아문제가 발생하는 일이 드물기 때문에 만삭까지 기다리면서 2주마다 성장을 재고 태아 상태를 보기 위해 초음파, 심장 박동 검사 등을 한다.▶ 1 융모막성 쌍태아대개는 두 태아의 혈관이 태반에서 연결되어 피가 서로 통하기 때문에 앞에서 설명한 합병증들이 생길 수 있으며 비율이 꽤 높은 편이제왕절개술 시행됨- 주의사항-? 의사는 옥시토신 주입되는 동안 계속 자리를 지켜야 하며, 간호사는 투여전에 의사에게 보고해야 함? 태아전자감시가 요구됨 : 태아 심박수의 30초 기저선을 측정하여 문제 발생시 비교함(아심음과 수축강도를 정확히 측정하므로 내부태아전자감시기가 추천됨)- 간호 -?자궁수축사정 : 15분마다 자궁저부 촉진, 태아전자감시기 관찰, 모체의 활력징후 15분마다 측정?진통제에 대한 요구도 평가 : 옥시토신 투여는 모체의 통증과 피로 증가 (진통제 투여가 너무 빠르면 분만 지연, 너무 늦으면 출산시 신생아 저산소증에 노출됨)?섭취 및 배설량 측정 : 약물의 항이뇨효과 관찰?자궁과다자극 : 고긴장성 수축 또는 강직성 수축(70초이상 수축자극이 지속되는 것) 격렬한 분만 초래* 과다자극의 후유증?자궁태반 관류 장애로 인한 태아부전?태반조기박리?양수 색전증?경부 열상 및 자궁파열?신생아 손상?옥시토신 투여 중단(모체의 혈장 옥시토신 농도 급격히 떨어짐 ;반감기 3~4분), 의사에게 알림.?환자상태 평가 후 의사는 옥시토신의 양 낮추든지 느리게 하든지 약물교체 결정?옥시토신 계속 투여시 : 전두부 통증, 수분중독과 동반된 고혈압, 호흡이 짧아지고 청진상 나음 또는 경련 초래Ⅱ. 간 호 사 정1. 건강사정1) 일반적 간호정보이름 : 박OO나이 : 34결혼 유ㆍ무 : 유종교 : 불교교육정도 : 대졸직업 : 주부경제적 상태 : 보통흡연 : 무음주 : 무체중 : 임신 전 61 kg임신 중 (현재) 79 kg방문 시 활력징후 : 130/90 80 20 36.5 ℃혈액형 : ARH type : RH+매독 유ㆍ무 : 무2) 입원과 관련된 정보진단명 : twin pregnancy입원경로 : 외래( √ )응급실( )기타( )입원동기 : 불임으로 IVF로 쌍태 임신, 임신 3개월까지 산전진찰 받다가 직장 때문에 중국 감.PA 31+3wks부터 본원에서 산전진찰 받았음.주증상 : for induction, with입원 시 v/s : 130/90802036.5키 : 165asPlatelet150~450 ×10³/㎕153224↑: 골수증식성질환, 진성 다혈구증↓: 백혈병, 골수섬유종, 거대적아구성빈혈RDW-CV11.0~16.0 %12.414.2적혈구 크기가 고른지를 나타냄.↑: 작은 것과, 금방 생성된 적혈구등 큰 것이 섞여 있으므로, 빈혈과 관련.↓: 적혈구 크기가 비슷한 것. 임상적 문제 없음.MPV7.4~13.5 fL8.555.4혈소판의 평균적인 볼륨(크기)를 보는 검사.임상 참고치에서 크게 벗어나지 않으면 별다른 임상적 의의는 없습니다.PDW9.0~17.5 %21.918.6↑: 크고 작은 다양한 혈소판이 다양하게 존재한다는 뜻↓: 반대로 결과치가 작다는 것은 혈소판 크기가 일정하다는 뜻검사항목정상치7/5임상적 의의12BGA pH7.35-7.457.2997.298↑: 알칼리증↓: 산증Pco235-4549.245.8↑: 저환기, 호흡성 산증이나 대사성 알칼리증의 보상↓: 과도환기에서 발생, 호흡성 알칼리증이나 대사성 산증의 보상Po283-10814.716.7↑: 고농도의 산소를 공급받는 대상자에서 볼 수 있는데 계속적으로 PO2가 상승하면 폐조직에 손상을 줄 수 있다.Hco322-2623.621.9↑: 대사성 알칼리증이나 호흡성 산증의 보상↓: 대사성 산증이나 호흡성 알칼리증에 대한 보상Base excess-3 ~ 3-3.3-4.6↑: 대사성 알칼리증이나 호흡성 산증의 보상↓: 대사성 산증이나 호흡성 알칼리증의 보상Total Co224-30mEq/L21.620.0(4) ABGA6. 기타 진단검사심전도 ( EKG : Electrocardiography )검사 목적 및 방법정의 : 심장의 기능(전기적인 활동 등)을 알 수 있는 중요한 기록이며, 심장이 수축하게 하는 전기적인 자극을 기록하는 검사이다.검사 목적 : 관상동맥 폐쇄 부전으로 오는 허혈설 심장질환, 심방 및 심실 세동 등의 부정맥이나 전도장애, 심실 비대 및 선천성 심장 질환 등을 진단하기 위해적응증 : 불규칙적 맥박(서맥, 빈맥), 심계항진, 흉통, 실신, 가족력, g/

의/약학| 2012.09.21| 35페이지| 3,300원| 조회(578)

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분만실 CASE STUDY - Late decelaration, vaccum delivery 평가A좋아요

분만실CASE STUDY- late decelarationvaccum delivery -목 차Ⅰ. 문 헌 고 찰--------1p1) Nomal Delivery (분만의 과정)2) Vaccum delivery (흡입분만)3) 무 자극 검사 (non stress test)Ⅱ. 간 호 사 정-------12p※ 참고문헌--------------------28pⅠ. 문 헌 고 찰1) Nomal Delivery (분만의 과정)① 분만 1기 (개대기)가. 정의자궁 수축이 규칙적으로 시작되어 자궁경관이 전개대(10cm)될 때까지이며, 초산모는 평균 12-14시간, 경산모는 7-8시간 소요된다. 분만 1기의 특징으로는 경부거상, 경부개대, 선진부 하강 등이 있고, 기전은 자궁수축과 양수에 의한 자궁 내 수압 상승→ 경부거상 → 경부 개대 → 선진부 하강이다. 자궁구가 반 정도 열릴 때 까지는 천천히 진행된다. 태아머리가 진통과 함께 조금씩 돌면서 골반으로 내려가는데 의사는 내진 등을 통하여 태아 머리의 위치를 확인하고 진통이 강해지기 시작하면 보조동작 (호흡법, 압박법, 마사지)을 실시하여 분만에 도움을 준다.나. 분만의 단계잠재기(0-4cm)규칙적인 자궁수축부터 경관개대가 급속하게 일어나는 활동기 전까지의 단계이다. 가장 긴 시간이 소요되며, 수축시 자궁을 누르면 잘 들어가며 수축동안은 15-30초, 간격은 10-20분이다. 어려움 없이 보행이 가능하고, 개대가 3~4cm 정도까지 일어난다.활동기(4-7cm)경관개대가 4~7cm 정도 일어나며, 수축이 45~60초간 지속되고, 수축간격은 3~5분, 수축 시 복부는 단단하며 수축동안에 보행은 계속적 보행이 힘들어 진다. 7cm 정도 개대되면 보행이 매우 힘들거나 불가능해지고 앉거나 눕게 된다. 혈성 이슬이 증가하고 양막 파열이 가능해지며, 오심과 구토가 있고 딸꾹질을 하고, 다리경련과 발한이 일게 되며, 섬망을 나타내기도 한다.이행기(8-10cm)수축이 60초에서 90초간 지속되고, 자궁 수축 빈도가 2~3분 간격으로 일어 듯이 받쳐준다.- 오른손은 제대를 잡고 견인한다. 수축이 멈추면 쉬었다가 다시 수축이 있을 시 계속한다.태반 배출후 자궁은 단단하게 수축된 상태여야 한다.- 태반의 사정 : 태반, 막, 제대등을 검사하는 것이 중요하다.(태반 결손검사)- 태반 박리기 : 태아 만출후 자궁이 퇴축하기 시작하면서수분 내에 태반의 모체측이 박리 된다.- 태반 만출기 : 박리된 태반이 자궁수축과 자궁저부에 손을 대고아래로 누르는 압력에 의해 만출된다.- Schultze (S mode) : 태반의 가운데 부분이 먼저 박리되어 질구에서 태아면이먼저 보이는 경우→태반 만출 후 출혈 보임.- Duncan (D mode) : 질구에 울퉁불퉁한 모체면이 먼저 보이는 경우.태반 만출 전후로 출혈이 많다.다. 태반박리 증상- 갑자기 질로부터 소량의 혈액분출- 질구에서 제대가 늘어지고 치골결합 상부를 약간 눌러도 당겨 올라가지 않음- 자궁저부의 상승- 자궁의 모양이 원반모양에서 공모양(globular)으로 변화라. 간호사정 및 처치-탯줄관찰탯줄혈관이 두 개의 탯줄동맥과 한 개의 탯줄정맥으로 이루어졌는지 확인 하고, 탯줄길이를 측정하며, 탯줄매듭, 혈종, 부종유무, 왈톤젤리의 양을 살펴본다.탯줄혈관 수의 이상은 심장이나 신장계통의 태아기형과 큰 관계가 있는 것으로 보고 되고 있다.-태반관찰태반의 이상유무를 사정하기 위하여 관찰을 하며, 만약 태반소엽의 일부가 자궁 내에 남아 있게 된다면 자궁이완과 출혈의 원인이 된다.융모막은 양막에 비하여 더 쉽게 찢어지고 불투명하며 두껍다.양막은 제대부분까지 융모막으로부터 벗겨지며 태반배출 후 태아막의 어느 부분이 찢겨진 부분이 없는지 자세히 살피고, 찢어진 부분의 조각을 서로 잘 맞춰봐야 한다.-자궁저부마사지자궁근육섬유를 수축시키고 응고된 피를 배출시킨다.한 손은 치고결합 상부에서, 다른 손은 자궁저부에서 너무 심하지 않게 마사지 한다.자궁 지지 인대들이 이완되어 저항력이 거의 없으므로 천천히 부드럽게 해야 한다.-자궁수축 자극을 위한 약물 투여ergonovine로 반응한다.이 검사는 약물의 정맥내 주입을 필요로 하지 않고 외래수준에서 안전하고 빨리 수행할 수 있으며 신뢰도가 높은 것이 장점이다. NST 해석은 반응과 무반응으로 구분된다. 반응이란 10분내의 태동이 있을 때 태아 심음 가속이 적어도 2회 이상 나타나며 각 태아 심음 가속시 적어도 기저선보다 15bpm 이상, 15초 이상 지속하는 것을 의미한다. 무반응이란 10분 동안 태동과 동시에 태아 심박동 증가가 15bpm 이하거나 15초 이하로 지속되는 것을 말한다. 만일 비정상 태아심음(120bpm 이하거나 160bpm 이상)이거나 decelerations시에는 contraction stress test(CST)나 태아신체 프로필 등의 추후 평가를 요한다.① 적응증: 청진상 태아 심음의 이상이 있을 때조기분만이 의심스러울 때다태임신자궁내 태아사망의 기왕력이 있을 때자궁 내 태아발육지연이 의심될 때임신성 고혈압성 질환 군이나 만성고혈압성 질환분만예정일 초과입신자궁출혈이 있을 때양수 과다증양수 천자에 의해 태변의 착색이 있을 때임상적으로나 생화학적 검사 상 태반기능 부전이 의심스러울 때기타 산전 진찰 중 고 위험 임신이라고 생각되는 경우* 적용하기 어려운 상태 : 임부가 배가 고픈 상태이거나 방광팽만, 저혈당 상태일 때② 선행조건: 임부에게 절차를 설명하고 태아에게 해가 없고, 검사 시 불편감이 없다는 것을 말해준다.임부의 방광을 비운 후에 30～45도 정도의 반좌위(semi-Fowler's position)로 취하게 하고 임부의 왼쪽 복부를 약간 낮추어 복부를 경사지게 한다(증대된 자궁에 의해 대정맥이 눌리지 않게 하기 위함이다).임부의 두려움을 말로 표현하도록 한다.식사 후 바로 검사를 하게 한다(태동은 모체 혈당수준이 높은 경우에 좀 더 활발하기 때문이다).태아심박동수를 감시하기 위해 사용되는 초음파 변환기(ultrasoundtransducer)에 수용성 겔을 묻힌다.초음파변환기를 산모 복부 상에서 태아심음을 가장 잘 들을 수 있는 부위에 장착하고, 벨트로 egedemaAFI9.6leg edema(+-)# 그동안 움직이면 spotting 있어서 진료 못왔다고 하심# 어제 참외드시고 diarrheasee 1wk later→ sono, NST, PV2. 분만 단계분만 1기진통시작시간 : 06시 00분소요시간 : 15시간투약 : 옥시토신, 하트만용액, 펜타닐산부의 신체적 반응 : 얼굴이 붉어져 있으며 식은땀을 조금씩 흘린다. 표정이 상기되어 있고 진통이 올 때마다 표정을 찡그린다. 불안한 듯 주위를 계속 살핀다.산부의 정서적 반응 : 진통이 올때 힘을 주면 안되냐고 계속 묻는다. 힘을 언제 주어야 하는지 궁금해 하며, 얼마 후에 아기를 낳을 것인지 궁금해 한다. 그 외 간호사의 지시대로 잘 따르며, 보호자의 손을 잡고 긴장된다고 말한다.Complication - 지속되는 진통과 관련된 피로감- 계속된 금식으로 인한 갈증- 약물(옥시토신) 부작용으로 인한 고열, 고혈압, 과다수축 가능성- 무통분만 약물사용으로 인한 배뇨곤란- 약물 투여로 인한 태아질식 가능성- 분만과 관련된 불안, 지식부족간호점 - 진통을 덜 느끼는 자세(좌측위)를 취하도록 한다.- 심호흡 하는 방법을 교육하고 계속 격려한다.- 태아 심박동이 110이하로 떨어질 시 산모를 좌측위를 취하고, 산소를 공급하도록 한다.- 옥시토신을 투여하고 있으므로 2시간마다 활력징후를 측정해약물로 인한 부작용이 나타나지 않는지 반드시 확인한다.- 자궁수축 정도에 따라 옥시토신의 주입량을 조절한다.- 방광을 비워야 하는 이유를 이야기 하고 방광에 소변이 차지 않도록 소변을 보도록 계속격려하고, 소변을 못 볼 시에는 단순도뇨를 이용하여 소변을 빼도록 한다.- 현재 진행상황을 지속적으로 확인하고 산부에게 이야기 하도록 한다.- 산부가 궁금해 하는 것에 적극적으로 이야기를 해주어 불안감을 해소하도록 한다.분만2기분만자세 : 쇄석위소요시간 : 1시간 36분(09시 10분 ~ 10시 46분)분만방법 : 흡입 만출 분만회음절개 : Median(정중선 회음절개)회음열상 : None( ), 낭창성 신염, 심부전, 결핵, 바이러스성 질환감소: 악성빈혈, Aplasticanemia(3) CBC검사항목정상치3/266/1임상적 의의WBC4-10×10³/㎕11.610.5↑: 백혈병, 급성감염증↓: 재생불량성빈혈, 악성빈혈, 비장기능항진,과립구감소증segmented neurtrophil50~75 %78.27-14일 만에 생성되어 순환혈액 내에서는 단지 6시간동안 존재하며, 식작용의 기능을 가진다. 급성 박테리아성 감염이 있을 경우에 현저하게 감소Lymphocyte20~44 %16.5Lymphocyte Count는 면역반응 관여 백혈구(T림프구-세포성 면역, B림프구-체액성면역) 수를 측정하기 위해 수행된다.Monocyte2~9 %3.2↑: 결핵 암, 백혈병↓: 만성간염Eosinophil0~5 %1.1↑: 알러지, hay fever, 천식, 기생충감염, 호즈킨즈↓: 급성박테리아감염, pyogentid infection, 간질Basophil0~2 %0.9↑: myelofibrosis, 백혈병, 만성염증↓: 스테로이드치료, 스트레스, 임식RBC4-5.4× 백만/㎕3.903.86↑: 진성다혈증, 탈수, 심폐질환,쇽↓: 각종빈혈, 수혈증Hgb12-16 g/dL11.311.2↑: 만성일산화탄소중독증, 심장질환↓: 빈혈, 백혈병, 관절염, 간 디스토마증Hct36-48 %35.633.7↑: 다혈구혈증, 황달, 선천성 심장질환↓: 철 결핍성빈혈MCV79~95 fL91.387.3↑:거대적 아구성빈혈, 노인성빈혈↓:철 결핍성빈혈MCH26~32 pg28.829.0↑:거대적 아구성빈혈, 노인성빈혈↓:철 결핍성빈혈MCHC32~36 g/dL31.633.2↑: 골수 활동의 증가가 나타나는 모든 경우(감염, 혈액 손실), 철 결핍성 빈혈↓: 골수 활동의 감소가 나타나는 경우,acute leukemia, late stage of severe anemiasPlatelet150~450 ×10³/㎕160164↑: 골수증식성질환, 진성 다혈구증↓: 백혈병, 골수섬유종, 거대적아구성빈혈RDW-ds

의/약학| 2012.09.21| 30페이지| 3,000원| 조회(539)

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