Toe Fx1) 서론(1) 연구목적인간은 태어나서부터 성장발달과 함께 자신에 대한 자아개념을 형성해 간다. 신체상은 자아개념의 중요한 일부분을 차지하는 것으로 인간과 환경과의 상호작용에 영향을 미치며 신체기능과 건강을 반영해주는 정상적인 실체로 작용한다. 즉 신체상은 인간의 심리 상태 및 행동을 결정하는 지표가 되며 질환과 환경에의 적응에 직접적인 영향을 미치므로 인간을 전체적으로 이해하는데 필수적인 요소가 된다. 이와 같은 신체상은 한번 발달 되어 형성된 그대로 정지해 있는 것이 아니라 일생을 통하여 여러 가지 요인에 의해 변화한다. 그중 외상이나 질병으로 인한 입원, 수술, 운동제한이나 약물들이 신체상에 영향을 주는 주요 요인이 되는데 이러한 신체상에 영향을 주는 주요요인 중 하나인 골절에 관해 알아보고, 그중에서 Toe Fx인 환자를 case로 잡아 간호과정을 내려보고자 한다.(2) 문헌고찰1. 발의 해부학적 이해1) 발의 기능발은 몸을 지지해주고 운동할 수 있게 해주는 역할을 한다. 발은 몸무게를 지탱할 뿐 아니라 움직일 때의 추진력을 전달해야 하기 때문에 상당한 정도의 탄력성과 신축성이 요구된다. 이를 위해 발바닥은 활모양으로 배열되어 있다. 세로 방향으로 형성된 족궁(arch of the foot) 이외에도 가로 방향의 족궁도 있어 발의 안정성과 충격 방지 및 체중의 적절한 분배를 가능하게 해준다. 손과 발은 기본적으로 비슷한 구성을 하고 있으나, 손은 쥐고 붙잡는 등 운동성 위주로 구성되어 있는 반면 발은 직립 자세에서 몸을 지탱하는 구조로 작용하기 때문에 안정성 위주로 구성되어 있어 손에 비해 정교한 운동을 할 수 없다.2) 발의 구성가. 족근골(tarsal bone)족근골(tarsal bone)은 발꿈치와 발목으로 이루어져 있다. 족근골(tarsal bone)은 발목에 있는 7개의 짧은뼈들이다. 이 뼈들은 정강뼈로부터 내려오는 체중을 발꿈치와 발의 체중지지구에 전달해 주는 역할을 한다. 3개의 설상골(cuneiform bone)들이 그 고리를 만나며 여기서 종골(calcaneus)은 체중을 앞에 있는 족궁으로 보낸다. 발을 뻗기 위해서는 종골(calcaneus) 안쪽면에 있는 큰 패임이 엄지발가락 굽힘근의 힘줄을 엄지발가 락 쪽으로 앞을 향하도록 하고 있다.2. 정의1. 골절의 일반적 증상통증, 압통, 움직이면 뼈를 비비는 것 같은 느낌, 골절된 부위의 팔·다리나 신체부분을 쓸 수 없게 되는 것 등이다. 신체적 징후는 골절된 부분의 기형·부어오름·피부의 변색 등과 함께 정상적으로 움직이지 못하게 되는 것이다.1) 족부 골절족부 골절의 발생 빈도는 골절 장소와 보고자에 따라 다르다. 일반적으로 관절내 골절이 관절외 골절보다 예후가 나쁘며 족부 손상이 족부의 혈액 순환 장애에 관한 합병증을 조심해야 한다. 족부의 가장 중요한 관절은 거골하 관절이며, 정상적으로 약 40도의 운동 범위를 가지고 있다. 이 관절은 보행시 충격 흡수 기능을 하여 족근 관절 mortise를 잘 유지시켜 주며, 종부패드 역시 충격 흡수 기능에 중요한 역할을 한다. 환자의 수상력과 충분한 이학적 검사가 끝난 후, 방사선 촬영을 한다. 이때 전후방, 측방 및 사선 방향의 세가지 방향으로 촬영해야 골절을 잘 발견할 수 있다.2) 중족골 골절(fracture of Metatarsal Bone)중족골은 두부와 기저부가 다같이 강한 횡인대로 연결되어 있고, 각각의 중족골의 두부는 발의 장축에 대하여 54~73도의 각도를 이루고 있어 보행시 체중을 중족 골두에 고루 분배하게 해준다. 중족골의 골절은 대부분 직접 타박에 의하여 일어나며 대개 전위가 없거나 경미하여 보존적 치료가 가능하다. 그러나 사상 골절시 단축의 우려가 있으므로 주의해야 한다. 중족골 두부 및 경부의 골절은 대부분 다발성이며 전위를 동반하므로 정확한 정복 및 내고정이 필요하다. 이의 부정유합은 동통을 동반하는 티눈을 유발시킬 수 있으므로 주의해야 한다. 제 1중족골은 체중부하를 하는 중요한 기능이 있는 만큼 크고 강하여 잘 손상받지 않는다. 그러나 일단 손상을 받으면, 적극자각에서 직접 후방으로 향하는 이차적 골절선이 발생하며, 설상형의 골절이 된다. 전방 골편은 아래로, 후방 골편은 위로 움직이는 시소 모양의 불안정 골절이된다. 관절 함몰형은 이차적 골절선이 십자각에서 후방으로 향하지만 거골하 관절면의 바로 후방에서 끝나기 때문에 관절조면과 분리된 골편을 형성한다. 이 형은 설상형보다 많이 발생하며 설상형과 같이 시소 모양의 불안정성을 나타낸다. 앞서 기술한 Broden의 방사선 촬영법으로 거골하 관절의 손상 범위를 정확히 판단하는 것이 바람직하다.5. 진단1) 방사선 소견족근 관절의 전후면, 측면 및 종골 성상 촬영은 필수적이며, 측면 사진은 결절 관절 각을 측정할 수 있으며, 후방 관절면의 일치를 알 수 있다. 축성 사진은 종골 조면, 체부, 거골 지주 돌기 관절, 종골의 후방 관절을 볼 수 있다. 그밖에 특수 촬영은 외측 사선 촬영, 내측 사선 축면 촬영, 외측 사선 축면 촬영, 전산화 단층 촬영술 등이 있다.(1) Ankle AP & lateral view① Bohler angle : 전후 관절면을 연결하는 선과 후 관절면 위의 점과 관절 조면위의 연결선이 만나는 각도, 정상25~40도 반대편 정상 측보다 적으면 함몰 의미② Axial view③ Broden's view : 거골하 관절을 보기에 유용, 촬영법은 발을 45도 내회전, 발목90도 배측굴곡 시키고 10,20,30,40도로 촬영④ CT : 후방 관절면을 포함하는 골절에서 골절 양상을 잘 알기 위하여 시행한다. 축면 촬영은 종골 길이의 단축, 종입방 관절 부위의 침범 여부 및 정도를 알 수 있다. 반관상면 촬영은 후방 관절면의 골절 양상과 재거 돌기를 포함하는 골절편의 분쇄 정도를 관찰하여 정복의 가능성 및 내 고정이 튼튼하게 될 수 있는가를 알 수 있다.6. 치료1) 관절내 골절의 치료(1) 정복없이 조기 운동하지 거상, 압박 및 능동적 조기운동을 하는 방법으로, 종골은 혈관 지배가 충분하여 내고정 혹은 외고정이 필요하지 않다. 이 방법은 전위없는 관절내 골절의사소통 장애와 관련된 신체적 손상 ×(3) 관계형성? 역할자녀와의 관계 형제관계학력가정에서의 역할? 사회생활교우관계(4) 가치삶에 있어서 가장 가치를 두고 있는 것은 무엇입니까?건강, 건강해야 뭐든지 할 수 있다고 하심종교 무교(5) 선택? 대처본인의 문제해결방법가족의 문제해결방법? 참여현재의 치료법 이행 적극적이시고, 의료진에게 협조적이심(6) 기동? 운동기구사용 cast × braces ×traction × crutches ×일상활동장애 ○운동습관 X골격자세 정상 대칭성 정상 보행 정상외형 정상등급근육의강도근육 수축이 전혀 없음1아주 관찰하기 어려운 정도의 흔들림이나 근육수축의 기미가 있음2중력을 배제한 신체 부분의 능동적인 움직임이 있음3중력에 대항한 능동적인 움직임이 있음4중력과 약간의 저항에 대항하여 능동적인 움직임이 있음5피로함이 없이 보다 큰 저항에 대하여 능동적인 움직임이 있음근육 근력 5등급 모양 정상 운동 없음휴식 수면시간 6시간 수면보조수단 ×여가 여가활동 × 사회활동 ×자가간호 일상활동 : 독자적 의존적 약물특수요구 ×(7) 지각? 자아개념- 내 자신이 좋다고 느낍니까? -- 타인에게 나를 설명한다 -- 나의 장점과 단점은 ? 장점: - 단점: 몸이 아픈것- 질병, 수술로 인해 이러한 것들이 어떻게 변화되었는가?가족에게 걱정을 많이 끼친다.? 감각/지각시각장애 × 안경 × 청각장애 × 보청기 ×후각장애 × 미각장애 ×(8) 지식질병/검사/수술/치료법에 대한 지각/지식 질병, 검사, 수술, 치료법에 대한 인식은있지만 , 이것의 지식은 부족함알고자 하는 정보 통증완화학력기억력: 정상 ○ 비정상 ×(9) 감정? 안위통증/불편감 유 ○ 무 × 부위 Rt foot양상 쑤시는 듯한 느낌 완화요인 진통제 투약 ○시작된시기 2010.10.21 ~ 지속기간 현재까지? 정서상태최근의 스트레스 사건 입원으로 인해서 일을 못하는 것에 대한 스트레스표현되는 느낌 우울해보임신체적 증상 예리한 동통이 있음기타음주 및 흡연 습관 ×2) 대상자의 건강력(1) 성장발달회로 정상괄약근의정도도 정상, 압통, 치루 치질은 없었음.사지 : 부종, 청색증, 궤양없음관절 : 기형, 부종, 압통운동기능(손가락, 손목, 팔꿈치, 어깨 고 관절, 무릎 발목) 척추(기형, 운동성)없었음부위사정결과신경계 :1) 의식수준 : 명료, 기면, 혼미, 반혼수, 혼수2) 대뇌신경1: 냄새2: 시력, 시야측정, 안저부(검안경검사)3, 4, 6: 동공반사, 안구운동,안검하수증 및 안구진탕증 유무5: 측두근과 저작근 운동, 이마, 뺨 및 턱에 대한 통각검사, 각막검사7: 얼굴의 움직임-비대칭성, tics, 비정상적인 운동8: 청각9, 10: 혀의 맛감별, gag반사, 쉰 목소리의 유무, 구개와 목젖의 운동, 삼킴, 발 성11: 혀관찰(비대칭성, 비정상적 형태)3)걸음걸이와 서 있는 상태보행 : 정상, 비정상Romber's 징후불수의 운동4)소뇌빠른 교대운동, 반동, 자세 , 지적검사 (finger-nose)5)감각통각, 온각, 가벼운 촉각, 체위감각, 진동감, 입체감 각 등6)연합기능말하기, 쓰기, 읽기, 실행중, 실인증, 실조증7)운동긴장력, 근육의 힘, 진전(tremor)등근력의 등급 사정 (grade 0-5)이두근삼두근무릎발목족저복부R있음있음있음있음있음있음L있음있음있음있음있음있음8)반사( 있음, 없음으로 표시할 것의식수준은 명료함.정상정상정상정상정상정상정상대칭적임, 정상정상없음없음정상정상정상정상4) 약물조사약명용량,용법투여기간약리작용부작용주의사항멜프로스[주]1. 뇌혈관 및 말초 순환장애: 성인 1회 1~2앰플(2~4ml) 1일 3회 근육 또는 천천히 정맥주사한다.2. 외상(염좌, 골절, 타박, 좌상 등), 수술후의 연부 종창으로 이한 염증의 완화: 성인 1회 1~2앰플(2~4ml) 1일 3회 근육주사한다. * 연령, 증상에 따라 적절히 증감한다.1일1회1. 뇌혈관 및 말초순환장애2. 외상, 수술후의 연부종창으로 인한 염증의 완화1) 소화기계 : 구역, 구토, 설사 등이 나타날 수 있다.2) 순환기계 : 때때로 심계항진, 열감, 빈맥 등이 나타날 수 있물
