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전신마취

▣ 기도검사마취전 기도의 해부구조를 파악하고 기도를 유지하거나 기관삽관을 하는데 어려움이 없는지를 평가하기 위한 것이다. 아래턱뼈의 생김새와 목의 두께 및 뒤로 젖힐 수 있는 정도, 입이 어느정도 벌어지는지를 확인하는 것만으로도 마스크환기와 기관삽관의 어려움을 상당부분 예측할 수 있다.◇ Mallampati 분류◇ 최소폐포농도(MAC: minimum alveolar concentration)- 1기압 하에서 침해자극에 대하여 50%가 움직이지 못할 경우의 농도를 말한다. 사람에서 MAC의 측정시 자극은 외과적인 피부절개이다.- 모든 흡입마취제에 다 적용될 수 있으며 흡입마취제의 상대적 역가를 표시하는데 사용된다. MAC값이 작을수록 역가가 높은 마취제이다.- MAC은 성, 인종, 건강상태, 비만, 수술시간, 적혈구 용적률 등에 의해서는 영향을 받지 않는다.- MAC이 감소한다는 것은 마취제를 정상보다 적게 투여해도 되는 경우이며, MAC이 증가함은 마취제의 요구량이 정상보다 증가한다는 것을 의미한다.· MAC의 증가요인: 젊은나이, 고체온, CNS자극제(dextroamphetamine, cocaine), 만성 알콜 중독의 금단 시, 고나트륨혈증· MAC의 감소요인 : 노령, 저체온, 임신, CNS억제제(아편유사제, 디아제팜), 급성 알콜중독▣ 흡입마취제◇ 아산화질소 (Nitrous oxide, N20)- 무색, 무취한 가스로 폭발성과 인화성은 없으나 산소가 인화물질과 반응할 때 연소작용을 도와줄 수 있다.- 단독으로 사용하였을 때 일반적인 외과수술에 필요한 정도로 충분한 마취심도를 얻기 어려워 다른 마취제와 혼합하여 투여한다.- 체내에서 거의 대사되지 않고 대부분 폐로 제거되며 소량은 피부로 배설된다.◇ 세보플루란 (Sevoflurane)- 마취유도가 빠르고 마취조절이 용이하며, 신속한 배설로 마취상태에서 쉽게 회복된다.- 자극성 냄새와 기도자극이 없고 폐포농도를 빠르게 증가시킬 수 있다는 점 때문에 소아 및 성인에서 흡입마취유도제로 유용하게 사용된다.- 대사증가시키는 현상이다.◇ 온도포유동물에서는 체온의 감소에 따라 2-5%의 MAC의 감소를 보이지만 그 정도는 마취제에 따라 조금씩 차이를 보인다. 기체상의 마취제의 강도는 체온의 감소에 따라 증가하지만 마취제의 용해도는 증가하게 된다. 그러므로 액체상의 마취제의 강도는 체온의 변화에도 일정하다.◇ 이온농도개에서 고나트륨혈증은 뇌척수액의 나트륨을 증가시키고 halothane의 MAC을 43%까지 증가시킨다. 저나트륨혈증시에는 반대의 현상도 일어난다. 개에서 고칼륨혈증은 CSF의 칼륨의 증가도 마취제의 MAC의 증가도 나타나지 않았다. 더구나 백서에서 뇌실내에 K통로를 통한 이온의 흐름을 증가시키는 약물의 주입도 MAC을 변화시키지는 않았다. 개에서 칼슘을 주입하였더니 혈청과 CSF의 칼슘농도가 각각 2.6배 그리고 1.3배 증가하였으나 halothane의 MAC은 변화가 없었다. 그러나 비교적 높은 농도의 칼슘통로 차단제는 흡입마취제의 강도를 증가시켰다.개에서 혈청의 마그네슘을 5배 증가시켰더니 CSF에서는 12%의 증가를 보였으나 halothane의 MAC은 변화가 없었다.2. 흡입마취제의 강도마취강도를 측정하는 가장 좋은 방법은 최소 폐포농도(MAC) 측정인데 1기압 하에서 침해자극에 대하여 50%가 움직이지 못할 경우의 농도를 말한다. 사람에서 MAC의 측정시 자극은 외과적인 피부절개이다. 동물에서는 꼬리 클램프나 피하전극을 통한 전류를 자극으로 이용한다. 잠시 평형이 이루어진 후에 측정되는 마취제의 폐포농도는 마취제가 다른 조직에 흡수되고 분포되는 것에 관계없이 중추신경계에서의 마취제의 분압을 나타낸다. 또 다른 MAC의 장점은 동물의 종에 따라서 일정하게 유지된다는 점이다. 이러한 점이 마취제의 요구량의 적은 변화도 구별할 수 있게 하여 마취제가 작용하는 근거를 알게 한다.3. 흡입마취제의 흡기분압과 폐포분압과의 관계흡입마취제의 주 작용부위가 뇌(brain)이기 때문에 마취를 유지하기 위해서는 호흡기계를 통하여 투여된 흡입마취제가 폐에서 흡수되고 혈류를 환기의 효과마취제의 폐포농도가 흡기농도와 가까워지는 속도는 흡기농도와 폐포환기 두 가지 인자에 의해 결정됨, 이중 폐포환기의 작용이 훨씬 강하다. 마취유도 중에서 환기가 방해받지 않기 때문에 폐포농도/흡기농도가 급격하게 증가하여 1에 도달한다. 이러한 현상은 높은 폐포내 산소농도를 얻기 위해 시행하는 사전산소투여(preoxygenation)의 경우에 잘 나타나며, 정상인에서 비재호흡회로를 이용하거나 고유량의 산소를 투여하면 2분 이내에 95% 이상의 산소가 폐포에 채워진다.그러나 픕입마취제를 투여하는 경우에는 산소만큼 빠르게 폐포농도가 증가되지 않는다. 마취제의 용해도는 산소 또는 질소보다 훨씬 높아서 많은 마취제가 폐를 통해 혈액으로 유출되게 된다. 이러한 흡수는 폐포내 마취제농도를 증가시키는 환기효과를 방해한다.2) 마취제 흡수의 결정 인자마취제의 흡수는 3가지 요인인 마취제의 용해도, 심장박출량, 폐포-정맥간 마취제 분압차에 의해 결정된다.흡수 = 용해도 × 심장박출량 × 폐포-정맥간 마취제 분압차 ÷ 대기압위의 공식과 같이 마취제의 흡수는 각각의 합이 아닌 세 요인의 곱에 의해 결정되기 때문에 그 중 한가지가 0에 가까워지면 흡수가 0이 되고, 따라서 환기에 의해 폐포농도가 급속히 상승할 수 있다. 그러므로 산소나 질소와 같이 용해도가 낮거나, 심한 심장근육기능 저하나 심장정지와 같이 심장박출량이 0에 가깝거나, 특별히 마취시간이 매우 긴 경우처럼 폐포-정맥간분압차가 매우 작을 때에서 마취제 흡수가 거의 일어나지 않으므로 폐포농도/흡기농도는 빨리 1에 도달한다.3) 농도효과흡입되는 마취농도(흡기농도)는 폐포농도와 그 농도에 도달되는 속도에 영항을 미친다. 마취제의 흡기농도가 높을수록 마취제의 폐포농도와 그 농도의 상승 속도를 증가시키는 현상을 농도효과라고 한다. 마취제의 흡기농도가 100%이면 폐포농도의 상승 속도는 환기에 의해 폐가 채워지는 속도에 의해서만 정해지므로 매우 빠르다. 마취제를 100%농도로 투여하는 경우 혈액으로 마취제가 흡수되면 그 자이 감소하면 처음투여한 가스와 동일한 성분으로 채워지게 되고 따라서 N2O농도와 이차가스의 농도가 증가하게 된다.4) 이차가스효과두 가지 마취제를 동시에 투여할 때 일어나는 현상으로, 고농도의 일차가스(주로N2O)와 저농도의 이차가스(주로 강력한 흡입마취제)를 동시에 흡입시키면 이차가스를 단독으로 흡입시키거나 저농도의 일차가스와 함께 흡입시키는 경우보다 이차가스의 폐포농도 상승이 빨라진다. 두 가지 흡입 마취가스 중 어느 하나(이차가스)의 폐포농도가 상대적으로 빨리 상승되어 마취가 촉진되어 일어나는 현상이다.보다 구체적인 농도효과와 이차가스효과를 알아보기 위해, 개에게 0.5% halothane과 함께 10%나 70% N2O를 흡입시키면, 70% N2O를 흡입한 경우에 10%때 보다 더 빨리 상승한다.이런 이유로 마취유도 중에 고농도의 N2O를 저농도의 흡입마취제와 혼합 투여하면 마취유도가 빨라진다.5) 확산저산소증마취유도 중의 N2O 흡수는 농축효과와 이차가스효과를 일으킨다. 반면에 마취로부터 회복 시에는 다량의 N2O가 혈액에서 폐포내로 확산되어 폐포내 산소분압과 이산화탄소분압이 감소하고 결국은 저산소증이 나타나는데 이를 확산저산소증이라 한다. 이러한 저산소증은 N2O가 산소를 밀어냄으로써 직접적으로 산소화에 영향을 주고, 또한 이산화탄소를 희석시켜 이산화탄소의 호흡 자극작용을 둔화시킴으로써 발생하는 환기 감소에 기인된다. 폐포내로 다량의 N2O의 유입은 회복의 첫 5-10분 동안에만 일어나기 때문에, 확산저산소증을 예방하기 위해 마취회복의 첫 5-10분 동안 100% 산소를 투여하여야 한다. 특히 폐질환이 있거나 마약마취제의 사용 등에 의한 수술 후 호흡 억제가 예상되는 환자에서는 더욱 필요한 방법이다.4. 정맥마취제, 근이완제, 대항제정맥마취의 장점은 마취를 구성하는 요소인 최면, 기억상실, 진통, 자율신경반사차단, 근이완 및 스트레스 반응의 억제 등 마취의 기본적인 요소를 정맥마취제의 선택에 따라 독립적으로 관리할 수 있어서 마취중 필요한 부분만을 차환자에서는 기관지를 확장시키고, 저산소성폐혈관 수축을 방해하지 않는다.propofol은 심혈관계억제효과가 있다. 직접적 심근억제효과와 감소된 전신혈관저항 모두 심혈관계억제에 영향을 미치는 중요한 요소이다. 직접적 심근억제와 말초혈관확장은 용량과 비례한다. propofol은 동맥을 확장시키지만 정맥도 확장시켜 더 심한 저혈압을 일으킨다. 연령의 증가는 propofol에 대한 심억제반응을 증가시키므로 노인에서는 용량의 조절이 필요하다.* 투여용량 :마취유도시 1.5-3.0mg/kg마취유지시 50-150mcg/kg/min2) 근이완제① 탈분극성 근이완제◇ succinylcholine (100mg/2ml)1분이내의 초단시간으로 작용하는 근이완제로 간과 혈장의 효소인 혈장 cholinesterase에 의하여 빠르게 가수분해되므로 극히 짧은 작용시간을 가진다.부작용으로 동성 서맥, 칼륨의 유리가 증가되어 과칼륨혈증이 올 수 있으며, 안압 상승, 근육통, 뇌압 상승등이 있다.② 비탈분극성 근이완제steroid형 근이완제는 역가가 높고 히스타민 분비가 없으며 일반적으로 미주신경을 억제하는 특성이 있다. 모든 steroid형 근이완제는 신장을 통하여 배설되고, 작용시간은 지용성과 수용성 균형의 변화에 영향을 받게 되며, 지용성 물질이 더 많은 vecuronium, rocuronium과 rapacuronium은 간에서 흡수되는 양이 많으므로 중간시간 또는 단시간 작용을 갖는다.작용발현은 기관내삽관 용량에서 2-2.5분이고 작용시간은 30-60분이며 95% 회복에는 45-90분이 소요된다.◇ rocunium(50mg/5ml)의 권장용량은 0.9-1.2mg/kg으로 60-90초 이내에 기관내삽관을 실시 할 수 있고 vecuronium보다 작용발현이 빨라서 선호되고 있다.◇ vecuronium(10mg)기관내삽관 용량: 0.1-0.2mg/kgvacaron 투여후 opioid 병용 투여된 경우 심각한 서맥 및 Asystole이 발생한 케이스가 있다.③ 특수상태에서 근이완제- 비만: v

의/약학| 2019.11.10| 9페이지| 1,000원| 조회(402)

전신마취, 기도검사, ASA Class

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완정정맥마취

전신마취마취제를 투여하여 중추신경을 억제함으로써 의식소실, 감각차단, 운동 및 반사를 차단하는 마취방법으로 마취제를 사용하여 수술에 필요한 최적의 생리 상태를 유지할 수 있도록 하는 동시에 지속적으로 환자의 상태를 감시하는 행위.약제의 투여 경로에 따라 흡입마취와 정맥마취로 나뉘어진다.1) 흡입마취산소와 마취가스를 혼합하여 호흡기를 통해서 폐로 투여하는 방법.흡입마취제의 투여 및 배설이 폐를 통해 이루어지고, 폐를 통해 들어온 마취제는 혈액을 통해 전달되어 주로 중추신경계인 뇌와 척수부에서 마취효과를 나타내지만 다른 장기에도 영향을 미친다. 따라서 수술 후 의식이 돌아오더라도 투여된 마취제가 체내에서 완전히 배설되기 위해서는 시간이 걸린다.2) 정맥마취대부분의 정맥마취제는 전신마취의 유도 시 최면목적에 주로 사용되지만 국소마취나 부위마취 시 환자의 불안, 공포를 줄이기 위해서도 사용된다. 정맥마취제는 비교적 안전하고 효과적이며 작용이 빠르기 때문에 전신마취 유도와 단시간의 간단한 수술에 사용되어 왔지만편리성과 조절성의 결여 등으로 장시간의 주 마취제로서의 사용은 제한되어 왔다.그러나 최근 들어 지속적인 정주방법의 연구와 컴퓨터화된 조절 주입기의 개발로 정맥마취제의 복잡한 주입이 가능하게 되었다.이러한 마취 기술의 발달에 의해 최근에는 완전 정맥마취 TIVA (total intravenousanesthesia)가 많이 사용되고 있으며, 이는 전신마취 시 요구되는 무의식, 기억소실, 진통, 운동소실을 얻기 위해 특정 약제들을 목표농도 조절 주입기로 투여하여 이루는 전신마취이다.완전정맥마취를 위해서는 몇 가지 약제를 동시에 투여하게 된다.- 무의식과 기억소실을 위해 최면진정제- 수술부위 통증과 그로인한 반사반응의 억제를 위해 진통제- 근육이완이 필요하면 근이완제▣ propofolpropofol은 가장 널리 쓰이는 정맥마취제이다.barviturate와 비슷한 정도의 빠른 작용과 회복을 보이면서도, 마취 이후 구토와 구역이 심하지 않아 상대적으로 환자가 편하게 느끼기(feel better) 때문에 널리 쓰이기 시작했다.propofol은 마취유도(induction)와 유지에 모두 쓰일 수 있으며, 완전정맥마취에도 사용된다.propofol은 대부분이 간에서 대사가 되며, 대사 이후 glucuronide나 sulfate conjugate(결합황산염)로 소변을 통해 배출된다.propofol의 마취유지가 오래되면, propofol이 가지고 있는 호흡저하 특성과 혈관이완으로 인해 무호흡과 혈압저하를 야기할 수 있다.▣ Etomidate - carboxylated imidazole EtomidateEtomidate는 심혈 관계 기능에 제한이 있는 환자의 마취 유도에 쓰인다. 이는 etomidate가 다른 마취제에 비해 약한 호흡 저하와 심혈 관계 기능 저하를 야기하기 때문이다.빠른 작용 시간으로 빠르게 의식 소실을 유도하고 최소에 가까운 혈압 저하와 심박수 변동을 일으키며 무호흡은 거의 발생하지 않는다. 하지만 진통 작용은 없기 때문에, 아편유사제와 함께 사용된다.Etomidate는 높은 확률로 주사 부위의 통증, 근경련 수축 (myoclonic acitivity), 수술후 구역과 구토를 유발한다. 또한 부신 기능 저하 (adrenocortical suppression)을 야기시켜 혈장 내 코티솔 (cortisol)의 농도가 감소한다.▣ Ketamine임상마취용량이하의 소량의 Ketamine은 진통효과를 나타내는데 이는 Ketamine이 NMDA receptor(N-methyl-D-aspartate receptor)에 작용하여 흥분성 신경전달물질인 glutamic acid의 작용을 차단한 결과이다.Ketamine은 교감신경을 항진시켜 혈압, 심박수, 심박출량을 모두 증가시킨다. 또한 norepinephrine 혈중 농도를 증가시켜 세동맥 말초저항을 증가시킨다.Ketamine은 기도반사를 유지시키고, 구강내 분비물도 증가하게 된다.또한 Ketamine은 뇌혈류량과 뇌의 산소 이용과 뇌압을 상승시키기 때문에, 뇌압이 상승 된 환자에서는 주의해서 사용하여야 한다. 이러한 특징들 때문에 순환계 억제를 원치 않는 경우에 사용되지만 반면에 고혈압 환자에게는 사용될 수 없다.안압도 상승시키므로 안과질환이나 개방성 안구 손상이 있는 환자에게도 금기이다.해리성 마취 (dissociative anesthesia)약물 투여 후 소리를 내고, 눈을 뜨고 의식이 있는 듯 하지만 실제로는 의식과 기억이 없는 상태를 말하며, 각막, 기침, 삼킴반사등이 유지된다.ketamine에서 각성 중에 생기는 ‘각성반응’각성 첫 1시간내에 발생하여 수시간내에 완화되며, 강도와 종류가 다양한 생생한 꿈, 몸이 뜨는 느낌, 환각, 흥분, 혼란 등이다.빈도는 나이, 약물의 용량, 심리적 감정, 병용한 약물등에 따라 다르나 소아보다는 성인, 남자보다는 여자에서 잘 발생한다.benzodiazepine의 병용시 이러한 각성 반응을 감소시키는데 효과적이다.Monitored Anesthesia Care미국마취과학회 정의에 의하면 감시하마취관리(Monitored anesthesia care, MAC)란국소마취를 시행하거나 혹은 국소마취를 시행하지 않은 상태에서 시술/수술을 진행하는 경우, 숙련된 마취과 의사가 활력징후를 감시하면서 적절한 약제를 투여하여 진정과 진통이 이루어지도록 하며, 그 밖에 환자의 안위와 관련된 마취과적 서비스를 제공하는 경우이다.의식하 진정(conscious sedation)의 개념엄밀히 말하면 환자 의식상태가 약간 저하되어있는 상태로 자발적으로 외부의 도움없이 호흡이 가능하고 구두 명령에 응답 혹은 적절히 반응하는 수준으로 매우 얕은 수준의 진정▣ 진정 수준의 정의1) 최소 진정(불안 해소)약제를 투여한 후에도 구두 명령에 정상으로 반응하는 상태. 인지와 조정 기능은 감소하여도 호흡과 심혈관 기능은 영향을 받지 않는다.2) 중등도의 진정(의식하 진정)의식은 저하되어 있어도 구두명령이나 가벼운 신체 자극에 목적의식적으로 반응하는 상태. 기도를 유지하기 위한 처치는 필요하지 않다. 자발 호흡은 충분하고 심혈관 기능도 대개 유지된다.3) 깊은 진정의식이 저하되어서 잘 깨지 않으나 반복적인 자극이나 아픈 자극에 목적의식적인 반응을 보이는 상태. 독자적으로 호흡하기 어려워 기도 유지가 필요하고 자발 호흡도 불충분하다.심혈관 기능은 대개 유지된다.4) 전신마취약제에 의해 의식이 소실된 상태로 아픈 자극에도 환자는 깨지 않는다. 독자적으로 호흡을 유지할 수 없어 기도 유지와 양압 환기가 필요하다. 심혈관 기능도 감소한다.MAC이 시행되는 주요 이유환자의 협조가 적절하지 못하면 수술의 성공적인 진행이 어려운 경우나 수술 중 환자의식이 완전히 차단되는 것이 필요치 않은 경우가 대표적이다. 실제로 MAC에 절대적 금기가 되는 환자는 거의 없으며 MAC은 노인 환자나 주술기위험성이 높은 환자에게도 적용이 될 수 있다. 그러나 소아나 인지 기능 장애, 발달 장애로 인해 전혀 협조가 되지 않는 성인의 경우에는 MAC의 시행보다 전신마취가 우선 시행되어야하는 경우도 있다.환자감시MAC에서도 전신 마취와 동일한 수준의 환자 감시가 필요하다. ASA에서 만든 기본 마취 감시에 대한 표준을 보면 첫째, 잘 훈련된 마취과 인력이 수술 중에 상주하여야 하고, 환자의 산소화, 환기, 순환과 체온을 감시해야 한다.산소포화도의 감소는 늦게 나타나므로 산소포화도가 90% 이하로 감소되기 전에 적절한 처치가 이루어져야 한다. 호기말 이산화탄소 측정기를 이용하여 호흡수와 무호흡 여부를 알 수 있다.진정 상태를 감시하기 위해 뇌를 이용하여 분석하는 Bispectral index (BIS) 지수가 많이 사용된다. 진정 상태를 감시하여 약제를 조절하면 과진정이나 약한 진정을 피할 수 있다.

의/약학| 2019.11.10| 5페이지| 1,000원| 조회(152)

마취, 정맥마취, Anesthesia, 정맥마취약물

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