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마비환자의 간호중재 평가C아쉬워요

간호사정1. 주관적 자료문제와 원인에 대한 환자의 이해도, 문제의 시작, 증상의 개선 방법, 행동의 서투름이나 협동운동 실조의 여부, 비정상적인 감각 여부2. 객관적 자료협동운동, 근력, 근육 긴장도, 근위축, 간대성 경련이나 속성수축의 여부, 근육을 움직이는 능력 : 비정상적인 걸음걸이, 반사, 일상생활과 관련된 행동을 수행하는 능력의 변화간호진단? 감각운동기능의 결핍과 관련된 상해나 손상의 고위험? 비활동성의 연장과 관련된 피부 통합성 손상의 고위험? 비활동성, 약화와 관련된 비 사용증후군의 고위험? 저작 및 연하곤란과 관련된 영양변화(신체요구량보다 적게 섭취)? 신경학적 기능부전/질환, 신경근육 손상과 관련된 실금, 자가간호결핍? 생활양식 상 필요로 되는 변화에 대한 능력부족과 관련된 적응력 결핍? 교육의 기회 부족, 기억력 부족과 관련된 지식부족간호중재1. 관절구축 예방 및 활동의 증진① 관절 구죽을 예방하기 위해 운동을 정기적으로 실시함.② 요추 관절 구축과 기립성 저혈압을 예방하기 위해 가능한 조기에 일어나 앉는 자세를 취하는 것이 바람직 함.③ 편마비의 경우 상태가 안정된면 마비가 없는 쪽의 근력을 유지해야 하고, 마비가 된 쪽의 훈련도 병행해야 함.④ 척수가 안정될 때까지 단단한 전동침대에 환자를 눕히고, 환자가 안정되면 2시간마다 압력을 덜 받는 면으로 체위 변경을 하여 신체선열을 유지⑤ ROM 측정? 변형 예방을 위해 해부학적 자세로 위치를 잡아줌.? 목적 : 구축을 예방하고 재활의 가능성을 유지시킴.⑥ 똑바로 누워있는 경우 베개를 환자의 상박과 몸통 사이에 받쳐주어 팔이 외전되도록 함.⑦ 발이 올바른 각도를 유지하도록 하여 foot drop이 일어나지 않도록 함.⑧ passive ROM을 통해 적어도 하루에 두 번 시행하여 관절변형을 조기에 예방.⑨ 물리치료를 격려함.⑩ 견딜 수 있는 수준의 운동을 시행.⑪ 보행 연습시의 간호? 복도의 장애물을 치우고 바닥에 물이 쏟아져 있지 않은가 확인.? 신발은 매끄럽지 않고 발에 맞는 것을 선택.- 슬리퍼는 적당하지 않음.? 균형을 잃었을 때에 지지해주기 위해서 허리에 폭이 넓은 끈을 착용시킴.? 보행시 보조 위치- 마비된 쪽에 가깝게 환자의 뒤에 따라가고, 환자의 오른발이 나갈 때 보조자의 오른발을 내밈.- 넘어졌을 때 부축하는 방법 : 벨트로는 받칠 수 없을 정도로 균형을 잃게 되면 겨드랑이에 손을 넣어 넘어지는 속도를 늦추면서 엉덩이부터 천천히 내림.⑫ 옷 입고 벗기? 인형을 이용한 훈련- 인형을 주어 옷을 벗기고 입히는 놀이를 시키고, 신체 각 부분의 명칭을 익힘.- 굴렁쇠를 머리, 팔, 다리에 끼우고 빼기를 반복하면 효과적ㅇ니 옷 입고 벗기 훈련이 될 수 있음.- 가장 기분 좋은 시간에 칭찬을 많이 해주면서 방향, 질감, 색깔, 크기에 애한 인식도 함께 하면서 훈련시킴.? 옷 갈아 입기- 몸의 균형을 충분히 잡을 수 없으면 두 손을 쓸때 뒤로 넘어지기 쉬우므로 벽 모퉁이에 기대고 앉게 함.- 의자나 책상을 앞에 놓아주면 이를 이용하여 몸을 의지하면서 옷을 입을 수 있음.-> 안전감 증진? 마비된 환자는 낙상으로부터 보호되어야 함->침상난간을 반드시 올려줌? 의자에 앉는 것이 허락된 환자인 경우도 의자의 억제대 사용? 각막반사가 소실되어 눈을 계속 뜨고 있는 상태이면 보호를 해줌? 안대를 사용하는 경우는 매일 교환해 주고 눈을 청결히 하여 각막의 건조나 염증반응이 나타나는 지를 주의 깊게 관찰2. 식사 및 영양 간호① 식사간호? 젓가락을 사용할 수 있을 때까지는 스푼과 포크를 사용하도록 함.? 생선뼈를 발라내는 등의 세심한 것까지도 배려함.? 환자가 스스로 먹을 수 있도록 장애 정도에 따른 식기를 연구함.? 식후에 마비된 쪽의 입안에 음식물 찌꺼기가 남아 있어도 모르는 경우가 있으므로 환자 가 스스로 확인하는 습관을 가지도록 함.? 처음에는 특히 손을 잘 사용할 수 없으므로 식사도중에는 피곤해져서 충분히 먹지 못하는 경우가 있음.? 수저사용훈련- 수저 잡은 손의 자세는 90도를 이루게 하고 잡을 수 없을 때는 붕대로 수저를 묶어 주거나 수저의 손잡이를 굵게 해서 잡기 쉽게 해주며, 보조 손잡이를 사용할 수 있음? 관찰 요점- 삼키는 상태, 식욕이나 식사 섭취량, 식사동작, 식사 소요시간, 전체적인 상태② 영양 간호? 환자가 진보를 보일 때는 긍정적인 반응을 보임.? 환자를 등쪽이나 손상받지 않은 쪽으로 눕게 하여 연하를 도움.? 질식을 일으킬 수 있는 음식은 피함.? 손상받은 쪽의 입안에 음식이 고여있지 않은지 위생상태를 자주 검사.? 가능한 환자 스스로 음식을 섭취하도록 권장.? 환자가 의치를 하고 있는 경우는 사용하도록 함.3. 피부 간호 및 청결유지① 자세변경 시 압박부위를 주의깊게 사정.② 압력을 분산시키는 매트리스와 쿠션이 있는 휠케어 사용.③ 후두부, 귀, 몸통, 발뒤꿈치, 팔꿈치 등 뼈의 돌출로 압박을 받는 뷔위에 욕창이 없는지 사정. 고정기구 아래의 압박부위, 특히 견갑골 아래의 욕창발생 사정.④ 부분 목욕 또는 전신 목욕을 매일 실시? 온열이나 부력의 이용에 의해 재활이 효과적으로 실행되는 기회이기 때분에 가능한 많이 사용.? 목욕을 못하는 경우에는 반드시 손을 깨끗이 닦고, 회음부 간호를 실시.? 손톱 손질도 잊지 않도록 함.? 목욕시의 간호- 사고의 위험을 확인(화상, 이동, 관찰)- 욕조에 들어가는 법.- 목욕 전에 화장실에 갈 것을 권장.- 췰체어를 욕조에 가능한 붙이고 휘체어 브레이크를 걸도록 함.- 다리를 손으로 받치고 욕조에 넣음.- 건강한 쪽 다리를 욕조에 넣음.- 건강한 손으로 욕조의 끝을 잡고 서서히 몸을 안으로 넣음.? 목욕시의 관찰 요점.- 환자의 전체적이 상태와 호소- 전후의 활력 징후, 피부 상태, 목욕 후의 갈증⑤ 적어도 2시간마다 체위변경, 15분마다 휠체어에서 몸을 움직이도록 교육. 금기가 아니라면 복위도 취해줌.⑥ 욕창 발생시 즉시 치료시작, 회복 위해 압력을 줄여줌.4. 배뇨 증진① 유치 도뇨관보다는 4시간마다 간헐적 배뇨를 시행.② 요실금에 대해 인내를 가지고 대처? 급성기를 벗어나면 가능한 빨리 유치 도뇨관을 제거.? 유치 도뇨관은 요로 감염을 일으키거나 요도괄약근에 손상을 주기때문.? 유치 도뇨관 제거 후에는 빈뇨 때문에 빈번히 기저귀를 교환해야 하는 경우가 있으나 서서히 2~4시간으로 간격이 벌어지게 됨.? 체위변경과 같이 배뇨를 유발시킬 수 있는 요인에 대해 알고 있어야 함.? 가족에게 큰 사이즈이 기저귀 커버를 준비하도록 함.? 요로감염을 예방하기 위해서는 하루 1,500ml의 소변량이 적당.? 소변량은 기저귀 무게로 측정하고 수분의 균형상태를 보면서 수분을 공급.③ 치골상부를 두드려 요정체 모니터하고, 배뇨후 도뇨를 통해 잔뇨량 측정.④ 필요시 섭취량과 배설량 모니터5. 호흡 증진1) 필요성① 경수 및 상부, 흉수 손상환자는 주된 호흡근인 늑간근과 복근의 기능 상실로 호흡능력의감소와 호흡부전이 발생하게 됨.

의/약학| 2010.12.16| 5페이지| 1,000원| 조회(1,802)

간호중재, 간호, 마비, 식사 및 영양 간호

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