산부 건강사정 및 신생아 건강사정면담간호학생 :면담일시 : 10/01/26면담장소 :일반사항성명 : 이○○ 생년월일(나이) : 41세 LMP : 2009/04/22 EDC : 2010/01/27산과력 : F1 L1 A0 P0 이슬 : 유(∨) 무( )양막파막 : 유(∨) 무( ) 파막시간 : 9:55양수색깔 : 냄새 :입원시 상태활력증후 : 체온 : 36.7℃ 맥박 : 66회/분 호흡 : 20회/분 혈압 : 116/66mmHg자궁저부높이 : 선진부 : 두정위 태향 : LOA태아심음 : 145회/분내진기록 : 선진부 하강도(station) : -3경관개대 : 2cm 경관소실 : 60%체중 : 임신전 : 63kg 임신말기 : 73kg검사소견 : Hb : 분만 전 (12.0) 분만 후 (10.8)단백뇨 : 유( ) 무(∨)성병 : 유( ) 무(∨)자궁수축 : 시작시간 : 4P 간격(빈도) : 20분 기간 : 20초 강도 : 경함과거 건강력 및 산과력1. 사고 및 상해, 수술 경험이 있습니까 ?"없어요."2. 시댁이나 친정 식구중 임신 및 출산에 영향을 미치는 질병이 있습니까 ? (심장병, 당뇨병, 고혈압, 다태임신, 제왕절개수술 등) ?"없어요."3. 임신 및 출산에 영향을 미치는 질병을 앓은 적이 있습니까 ?"없어요."4. 과거 분만 중 문제점이 있었습니까 ?"없어요."현재 임신력1. 산전 진찰을 받았습니까 ?"네, 받았어요."어디에서 몇 회 받았습니까 ?"여기 (경희) 병원에서 받았어요, 주기적으로 한달에 한번정도 ?"2. 산전기간 동안 문제점이 있었습니까 ?"아니요, 없어요."3. 임신기간 중 복용한 약물이나 특별한 검사가 있었습니까 ?"철분제 먹었고요, 검사는 유전자랑 염색체 검사 받았어요."그 이유는 ?"노산이다 보니, 검사 받았어요."분만 제1기1. 시작시간 : PM 4:00 총소요시간 : 14시간 45분2. 진통을 겪는 산모의 태도는 어떠합니까 ?- 기대하고 있으며, 등을 많이 아파함.3. 진통완화를 위해 어떻게 도와 주었습니까 ?- 옆에서 지지하여 주고, 마사지를 하였다.4. 그 외에 산모에게 분만 1기 동안 제공한 간호 및 근거를 서술하시오.- 호흡법을 알려주어 같이 호흡을 하였고, 편안한 체위를 하도록 도와 주었으며, 관장을 하였다.5. 이상(abnormality)- 없음.산부의 정서적, 사회적 욕구 상태1. 분만에 대해서 기대하는 것은 무엇입니까 ?" 아이가 건강하게 잘 나왔으면 좋겠어요."2. 과거 분만 경험이 있으시다면 그 분만에 대해 지금 기억나는 것은 무엇입니까 ?" 그때는 지금보다 등이 아프지 않았는데, 이번에는 등이 많이 아프네요."3. 과거 분만시 당신에게 가장 도움이 되었다고 생각되는 간호는 무엇입니까 ?" 호흡법이 도움이 되었고, 마사지도 도움이 되었어요."4. 분만을 위해 특별히 준비한 것이 있습니까(산전체조, 어머니교실, 힘주는 법 등)? 만일 있다면 설명해 주십시오." 아니요, 없어요. "5. 집에서 간호하는데 대해 걱정스러운 점이 있습니까 ? 있다면 무엇입니까 ?" 없어요."6. 아기에게 엄마 젖을 먹이실 것입니까 ?" 네, 모유수유 할거에요."알고 싶은 것이나 질문하실 것이 있습니까 ?" 지금은 없어요. "7. 당신을 좀 더 편안하고 안전하게 보호해 드리기 위해 무엇을 해 드리면 좋겠습니까 ?" 지금 보호자가 일이 있어서 아직 못왔는데, 옆에 있어 주세요. "분만 제2기1. 시작시간 : AM 9:45 총 소요시간 : 10분2. 분만 제2기의 시작을 알리는 증후는 무엇이었습니까 ?- 경부 완전 개대3. 정서적 반응(emotional response)은 어떻습니까 ?- 통증으로 인해 힘들어 하며, 안절부절 함.4. 자궁수축, 선진부하강, 태아심음은 어떻게 사정하였습니까 ?- 내진과 NST를 통해 사정하였다.5. 분만준비를 시키기 위해서 간호사가 수행한 절차를 서술하시오.- 분만도구를 준비하고, 산모를 분만실로 옮겨 분만대로 옮기고 산소연결을 하고 BP기를 연결하여 BP를 측정하였으며, 도플러를 통해 태아 심음을 사정하고, 산모 옆에서 손을 잡아주며 정서적 지지를 하였고, 신생아 간호를 수행하였다.6. 다음 사항에 대해 관찰한 신생아 관리를 서술하시오.1) 기도유지 : 고무스포이드로 흡인 하였다.2) 제대결찰 : 제대 박동이 멈춘뒤, 제대를 자른 뒤 제대집게로 결찰하였다.3) 보온유지 : 방사보온기로 옮기고, 융포로 닦아준 뒤 따뜻한 융포로 감싸주었다.4) 예방적 눈처치 : 교과서에서는 1% 테트라사이클린 연고와 5%에리스로마이신연고를 눈에 점적한다고 되어 있는데, 눈을 닦아주는 부분만 관찰 할 수 있었다.5) 신생아 확인 : 산모에게 확인 시켜주고, 팔찌를 채웠다.7. 산모와 태아의 고위험 상태를 설명하시오.산모의 호흡이 적절하지 않으면, 산소공급이 부족해서 태아의 심음이 떨어지게 된다.산모에게 회음부 열상이 생길 수 있다.감염의 위험이 있다.분만 제3기1. 시작시간 : AM 9:55 총 소요시간 : 20분2. 태반 결손유무 :Complete (∨) Incomplete ( )3. 만출형태 : Schultz method (∨) Duncan method ()탯줄견인법(Brandt-Andrews maneuver) : 탯줄견인법으로 만출하였다.용수박리법(Manual removal of placenta) :4. 회음열상없음 : ∨ 1도 : 2도 : 3도 :5. 태반의 이상을 확인하시오.없음.신생아6. sex : 여7. Alive : ∨ still-born : 무8. Mature : 성숙함 Premature : 무9. Weight : 2910g Height : 측정하지 않음.10. Malformation : 없음.11. 신생아에 대한 산모의 반응을 서술하시오.- 신생아가 태어나고, 건강상태에 대해 물어보았으며 울면서 기뻐하였다.12. 신생아의 출생시 상태(Apgar score)를 제시하시오.내용 점수0121. 심박동2. 호흡능력3. 근육긴장도4. 반사반응5. 피부색∨ ∨∨∨ ∨∨ ∨∨ ∨∨1분 총점8점5분 총점9점분만 제4기1. 방금 관찰한 분만에서 느낀 개인적 감정을 진술하시오.- 아이를 낳는 것이 이렇게 신비롭고 경이로운 순간이라는 것을 몰랐다. 날 낳아준 엄마 생각이 나며 정말 한 생명이 탄생하기 까지는 결코 쉬운 게 아니고 여러 사람의 노력, 특히 어머니의 희생이 필요하다는 것을 느꼈다. 생명을 더욱더 존중 할 수 있게 된 계기가 되었다. 평생 한번 볼 수 있는 기회가 될지도 모르는 분만실 실습에서 본 분만은 나에게 너무 깊이 기억될 것이다.2. 정상분만 과정에 준하여 이 사례를 평가하시오.-분만 1기규칙적인 자궁 수축부터 완전한 경관개대까지를 말하는데, 처음엔 약했던 진통이 점차 간격도 짧아지며 기간은 길어졌다. 산모는 진통을 호흡법을 하면서 잘 이겨내 주었다.-분만 2기자궁경관이 완전히 열린 상태부터 아두가 만출되는 상태까지이며 산모가 힘주기에 힘써야 할 때이다. 회음열상이 생길수 있으므로 유의해야 하며 힘주기를 할 때 소리가 세어나가지 않도록 해야 한다. 이때는 진통의 간격이 짧아지고 강도가 세지기 때문에 산모가 호흡하기도 힘들어 할 수 있다. 하지만 산모는 그 전에 배웠던 호흡처럼 호흡수나 깊이 등을 잘 따라해 주었다. 또한 산모는 힘주기를 할 때 소리가 세지 않았으며, 열상도 없었다.-분만 3기태아 분만부터 태반 박리기 까지이다. 탯줄견인법으로 태반을 만출하다 자궁내번 되어 응급 자궁적출술을 위해 수술실로 내려가셨다.3. 분만실에서 간호사의 역할은 무엇이라고 생각합니까 ?- 일단, 힘들어 하고 두려워하는 산모를 위해 지지를 해주는 역할.분만을 준비하고, 분만을 옆에서 같이 진행하면서, 신생아를 관리하는 역할.4. 분만 1-4기 과정 동안 관찰한 것을 기술하시오.1) 분만방법자연분만. 쇄석위를 취한 후 지시에 따른 힘주기를 시행. 태아의 만출을 돕고 열 상을 방지하기 위하여 회음 절개를 한 후 신생아가 태어나면 간호사는 신생아 간호를 실시하고, 태반박리를 위해 탯줄견인법을 시행하다 자궁내번으로 인해 응급 자궁적출술 을 하기 위해 수술실로 내려가셨다.2) 마취방법회음부의 절개할 부위에 리도카인으로 마취하였다.3) 회음절개술정중선 회음절개법으로 회음절개술을 시행하였다.4) 검사NST5) 투약oxcitocin, fentanyl, Lidocain일시의미있는 자료(주?객관적 자료)간호 진단목표계획 및 수행평가10.01.26객관적 자료? 진통 시 신음을 내고 아래 입술을 깨물음? 수축 시 마다 몸을 뒤틀음? 통증점수 9점주관적 자료? "허리가 너무 아파요."? "선생님, 좀 도와주세요. 너무 아파요."? "또 아파와요 어떻게 좀 해주세요."자궁수축과 관련된 통증산모가 진통완화 방법을 숙지하여 시행하며, 통증점수가 줄어든다.? 통증 정도를 사정한다.- 9점으로 측정 되었다.? 진통제를 투여한다.- Pethidine HCL을 투여하였 다.? 이완요법을 시행한다.
