shock 환자 간호shock는 여러 가지 종류의 질병과정에서 흔히 나타는 생명을 위협하는 상태로 생명을 유지하는 뇌, 심장 등의 장기가 정상적인 기능을 하는데 필요로 하는 혈액이 충분히 공급 되지 않아 위험한 상태를 말한다.◆ 저혈량성 쇼크(hypovolemic shock)저혈량성 쇼크는 출혈, 화상으로 인한 혈액과 혈장의 손실, 탈수, 지속적인 구토나 설사로 인한 체액 손실로 혈관내의 혈액량이 신체 조직관류에 부족한 상태시 초래된다.1)출혈성 쇼크(hemorrhagic shock)전혈의 손실: 외상으로 인한 출혈(사고,수술), 위장관출혈,응고질환,분만 종양으로 인한 출혈:혈액량이 약 15~25%의 소실이 있을 때 쇼크가 나타나며, 정맥압의 감소, 말초저항의 증가, 빈맥 등의 증상을 보인다.2)체액 손실로 인한 쇼크-화상으로 인한 쇼크(burn shock): 혈장과 전해질손실-탈수성 쇼크:심한구토나 설사, 과다한 이뇨제 사용시-당뇨성 쇼크:혈당의 증가 때문에 신장세뇨관에서 수분재흡수가 않되서 나타남◆ 심인성 쇼크(cardiogenic shock)심장 펌프기능의 장애, 심근경색증(MI), 판막부전증, 심부정맥(dysrhythmias), 폐색전증, 심장압전(pericardiac tamponade) 등으로 인해 올수 있다.◆ 혈관성 쇼크(vasogenic shock)혈관(vascular bed)의 크기의 증가1)아나필락틱 쇼크(anaphylactic shock)혈관벽, 심장세포, 기관지 상피조직에서 일어나며, 세포를 손상시켜 대량의 히스타민, 세로토닌, 브라디키닌 등이 유리되어 소동맥, 소정맥, 정맥 등이 확장되고 모세혈관벽 투과성도 크게증가되어 쇼크상태가 된다2) 신경성 쇼크(neurogenic shock)신경성으로 인해 혈관의 평활근을 조절하는 교감신경계 자극이 방해받으면 평활근과 혈관이 이완되어 동맥압이 감소되고, 전신적 혈관이 이완이 있을 때 쇼크가 발생된다.3)패혈성 쇼크(septic shock)세균감염으로 세균에서 유리된 내독소의 작용으로 전신의 혈관이 확장되고 혈압이 저하되는 것이다.◆ 쇼크의 증상과 징후1.일반증상1)호흡수변화 : 조직확산이 저하되면 빠르고 얕은 호흡이 특징적으로 나타남2)맥박변화 : 교감신경의 자극으로 심박동수,맥박 빨라짐3)혈압변화 : 쇼크에 있어서는 일반적으로 이완기압보다는 수축기압이 하강되고 맥압도 떨어진다. 맥압은 심장의 일회박출량과 병행하므로 실제적으로 맥압의 변화는 혈압상승보다 더 의미가 있다.4)피부변화 : 외상성 혹 출혈성쇼크에 있어서는 피부가 매우 창백하고 정맥이 허탈되나 심부전이나 폐색전에서는 청색증과 정맥혈관의 팽대를 볼 수 있다. 저혈량성 쇼크는 조직관류의 저하로 피부가 차갑고 끈끈하게 느껴지며 말초혈관수축으로 창백하게 보인다. 피부가 끈끈하다는 것은 혈액과 혈장이 급작스럽게 손실되었음을 의미한다.말초혈관의 순환 상태를 관찰하기 위하여 환자의 손톱을 누른 후 떼어 보아 곧 손톱색이 정상으로 돌아오는 가의 여부를 관찰한다.5)의식 변화：갑작스러운 쇼크이면 뇌혈관 공급이 충분하지 못해서 어지러움, 현기증 등이 나타나고 실신을 하거나 EH는 심하면 무의식 상태가 된다.6)신장기능 변화：요량이 30cc/시간 이하이면 즉시 보고7)체온 변화：쇼크상태가 심하면 뇌의 열조절 중추에 손상을 입어 체온이 급하강된다.◆ 규혈성 쇼크1. 소금물에 소다를 섞어 구강으로 준다.2. semi trendlen-burg 체위로 있게 한다.3. 절대 안정 유지4. 가벼운 담요를 덮어준다.5. 유치도뇨관으로 도뇨한다.6. 병실을 따뜻하게 하며 응급 장비를 비치한다.7. 구강으로 자극제를 주지 않는다.8. 편안한 자세를 취하도록 함◆ 심인성 쇼크1. 물에 소다를 섞어 구강으로 준다.2. 1000cc 까지 물을 먹인다.3. 가습된 산소를 준다4. 똑바로 누워 있게 하거나 semi trendlen-burg 체위로 있게 한다.5. 절대 안정6. 가벼운 담요를 덮어주며 유치 도뇨관으로 도뇨한다.7. 병실 온도를 따뜻하게 한다.8. 응급 장비를 비치하고 구강으로 자극제를 주지 않는다.◆ 전기 쇼크1. 손상의 원인이 되는 전력원을 제거한다.2. 절연 물체를 이용하여 감전 될 수 있는 구원으로 부터 환자를 이용한다.3. 호흡을 소생시킴.4. 인공 심장 마사지를 시작한다.5. 심근 세동을 제거한다.6. 똑바로 누워 있게 하며 가벼운 담요를 덮어준다.7. 따뜻한 음료를 준다.8. 구강으로 자극제를 주지 않는다.*쇼크 환자의 일반적 증상/징후1) 쇼크 3단계(1) 보상단계 : 당황, 저혈압(warm hypotension), 빈호흡, 빈맥, 불안, 정상 소변량(2) 진행 " : 무감동/무감각, 저혈압(cold hypotension), 기절, 빈맥, 핍뇨(3) 말기 " : 혼수, 미세순환부전, 호흡장애, 산독증, 심장마비, 무뇨, 서맥, 피부 차겁고 축축2) 전반적 증상/징후(1) 맥박 : 교감신경계 자극으로 초기 빈맥, 결손맥(pulse deficit=심첨맥박수와 요골 맥박수가 일치하지 않음)(2) 혈압 : 수축기압 저하(70mmHg 이하), 이완기압도 점차 하강(3) 호흡 : 과다환기로 호흡성 알카리증->혐기성 대사, 저산소증->대사성 산독증 -> -> 호흡성산독증(4) 핍뇨 : 농축된 소변(최소 30cc/시간 필요)(5) 피부 : 창백(초기에는 붉으스레 될 수 있음, 청색증-패혈성 쇼크시),: 차겁고, 축축(패혈성쇼크 초기에는 따뜻하고 건조): 발한(diaphoresis)- 출혈성 쇼크 후기시 알도스테론 분비 저하로 나트륩의 보유능력 상실 -> 땀샘으로 다량의 수분과 나트륨을 배설함.(6) 체온 하강 : 뇌의 체온조절 중추기능 저하-> 체온 하강(7) 수분 전해질 불균형(이유: 언급되었슴)(8) 정서 : 불안, 공포, 혼돈, 어지러움, 현기증, 실신, 의식저하, 무덤덤, 졸립고 멍함 -> 혼수 (뇌순환 혈류량 부족 ->뇌세포의 산소결핍 -> 뇌조직 괴사, 뇌기능 손상)**쇼크유형별 치료1) 아나필락틱 쇼크(anaphylactic shock):(1) 기도개방 유지, 산소 투여(6-10 리터/분 per mask, nasal prong)(2) 정맥선 개방 유지(I-V line) : D5W, Ringer Lactate sol, 0.9% NaCl(3) Epinephrine : 0.3-0.5ml of 1:1000 SQ or IM(4) antihistamin제 : Benadryl 25-50 mg IM/IV,(5) Cortisosteroid제 : Dexamethason(6) Cardiac Monitoring, EKG(7) 활력 증후 점검: 5분 간격2) 저혈량 쇼크(hypovolemic shock): ABCD외에 지혈, 수혈/수액을 공급(1) 기도개방 유지, 산소 투여 (6-10리터/분 nasal prong, mask, ntubation).(2) 체위 : 다리 올림 (Never Trendelenburg position, (Lithotomy position -ok)(3) Cardiac monitoring, 12-lead EKG(4) I-V line 개방 유지 : start IV fluid(수액)(5) 출혈 부위 압박 가함 -출혈정지 위함(6) 혈액 검사: 만약 혈액손실시, CBC, BUN, sugar, coagulation, type & cross-match(7) 활력증후 : 15분 간격(8) 유치 도뇨관 삽입: 소변량/ SG/PH 1시간 간격(9) 중심정맥압 sets 준비(10) 안전: 손상 방지 위해 padding on bed side-rail(11) 오한 방지 위해 -가벼운 bed-sheet로 덮어줌3) Septic shock : ABCD외에 항생제, 항바이루스제, 항진균제(1) 기도개방 유지, 산소 투여, 심폐기능 유지(2) cardiac monitorin, EKG(3) 처방에 의해 steroid 제 투여(4) I-V line 개방 유지: 혈류량 부족시 수액요법 제공(5) 혈액 배양 검사: 20분 간격으로 3회
외과적 손씻기(Surgical hand scrub)목적손씻기는 손톱, 손, 전완에 있는 먼지나 일시 균, 상주하는 미생물을 화학적, 물리적, 기계적인 방법을 이용하여 감소시키거나 제거하고자 한다.방법1. 수술용 신발, 모자, 후드, 마스크, 보호용 안경을 착용한다.2. 시계나 반지를 뺀 다음 무르을 이용하여 물을 틀고 적절한 온도로 조절한다.3. 손과 팔에 물을 적시고 헹군 후 팔을 구부려 손을 위로 향하게 하고 물을 팔꿈치 쪽으로 흘러내리게 한다.4. 흐르는 물 아래에서 줄로 양손의 손톱 밑을 깨끗이 한다음 줄은 버린다.5. 솔에 소독비누액을 묻힌 다음 한손의 손톱들을 15회 정도 세게 문지른다. 손바닥을 문지르고 엄지와 손가락들의 측면과 손등까지 각각 10회씩 세게 문지른다. 팔을 세 부분으로 나누어 팔목에서 팔꿈치 순으로 10회씩 문지른다. 기관에 따라서는 10회 이상 문지르기도 한다.6. 솔을 치우고 계속적인 동작으로 손끝에서 팔꿈치 쪽으로 물을 흐르게 하면서 헹군다.7. 발이나 무릎을 이용하여 물을 잠그고 팔꿈치를 굽혀 손끝을 올린 상태로 몸으로부터 멀리하여 수술실로 되돌아온다.8. 멸균영역에 가서 물방울이 멸균영역 위로 떨어지지 않도록 주의하여 멸균수건을 집고, 멸균수건의 한쪽 면을 이용하여 한손을 철저히 손끝에서 팔꿈치를 향해 닦는다. 손끝부터 깨끗하게 물기를 닦고 마지막으로 팔꿈치를 닦는다.9. 멸균수건의 반대 면을 이용하여 반대편 손을 똑같이 닦는다.10. 사용한 수건은 린넨 담는 용기나 순회간호사 손에 떨어 뜨린다.Surgical gowning목적무균적인 상태가 지켜지지 않음으로 해서 발생할 수 있는 감염을 예방하고 차단하고자 한다.방법1. 신발,모자,마스크,보호용 안경을 순서대로 착용한다.2. 외과적 손씻기를 이행한 다음 간호사는 보호적인 가운을 착용한다.3. 순회간호사가 멸균가운이 든 소독포를 깨끗하고 건조한 표면 위에 올려놓고 열어준다.4. 팔꿈치를 구부리고 손을 허리 위로 올린 상태로 유지한다. 소독포에서 접혀진 가운의 안쪽 면을 집어오염된 부위에 닿거나 바닥에 닿아서는 안된다. 가운의 바깥 면이 오염되지 않게 가운의 안쪽을 깨끗한 손으로 만져야 한다.7. 두 팔을 소매 속으로 동시에 밀어 넣고 어깨선상에서 손을 유지시킨다.8. 순회간호사가 안쪽의 팔 솔기를 잡고 가운을 잡아당겨 손을 소매 속으로 집어 넣는다.9. 순회간호사가 가운의 목과 허리끈을 묶어준다. 멸균장갑을 착용할 때까지 가운주위의 포나 멸균상에 접촉해서는 안된다.Surgical gloving목적무균적인 상태를 유지하여 감염을 예방하고 차단하고자 한다.방법1. 손을 덮고 있는 가운의 손목과 소매를 이용하여 멸균장갑의 안쪽포를 연다.2. 비우세한 손을 이용하여 우세한 손의 장갑의 접혀진 손목부분을 잡는다.3. 우세한 손의 반대쪽 손의 손바닥 위에 장갑의 손바닥을 놓는다. 장갑의 손가락이 팔꿈치 쪽을 향하게 놓는다. 장갑의 가장자리 열려진 면이 손을 덮고 있는 커프위에 위치하게 된다.4. 우세한 손의 엄지와 집게손가락으로 커프의 가장자리를 잡는다. 비우세한 손으로 장갑 커프의 뒷면을 잡고 우세한 손 위로 끼운다. 장갑 속으로 손가라이 들어가면 장갑의 커프를 잡아당긴다.5. 장갑의 비우세한 손도 똑 같은 방법으로 착용한다. 소매속에 손을 유지한다. 손가락을 양쪽 장갑 속으로 충분히 집어 넣는다.봉합사수술의 기본은 출혈의 조절과 상처를 봉합하는 것이며 수술에 사용되는 봉합사는 혈관을 묶거나 조직을 결찰할 수 있는 일련의 재료를 말합니다. 봉합사의 생화학적인 성질, 환자조직의 회복기간에 따라 봉합사를 선택하여 사용하여야 합니다.가장 이상적인 봉합사는 상처가 스스로 지탱할 수 있을 정도까지만 잡아주고 신속히 흡수되는 봉합사로 다음의 조건을 갖추어야 합니다.? 여러 가지 수술에 적용될 수 있어야 함? Handling이 우수하고 부드러워야 함? 최소한의 조직반응? 높은 인장강도? 매듭이 강하고 안정적이어야 함? 적절한 시기에 흡수되어야 함 : 인장강도가 떨어지고 난 뒤에 빠른 흡수가 이상적임? 조직에 손상을 적게 주어야 함 : 봉합침과의 사이r일정 지름으로 압출이 어려움일정 지름 압출이 용이함Tensile strenth인장강도는 합성사보다 약함인장강도 좋음Tissue reaction체내의 염증반응이 다소 있음체내반응이 자연사에 비해 적음productsilk,chromic,steel wirevicryl, PDS, ethilon, Dexon, Maxon흡수사(absorbable)와 비흡수사(non-absorbable)분류흡수사비흡수사character*일정기간의 인장강도를 유지한 후 상처가 더 이상 봉합사의 지탱을 필요로 하지 않을 경우에 흡수 된다.*각각의 봉합사는 인장강도와 흡수 기간이 상이하므로 인지하여야 한다.*체내에 영구적으로 남아있는 봉합사*이 종류의 봉합사 중 체내에서 생화학적 작용으로 다소 분해되는 제품도 있음예)Ethilon-1년에 15~20%정도 분해됨productChromic, Vicryl, Dexon, PDSEthilon,Prolene, Silk, Ethibond복선사(multifilament)와 단선사(monofilament)분류복선사단선사Character부드럽고 유연함유연성이 다소 떨어짐매듭매듭의 안정성이 좋음매듭의 안전성이 떨어짐장점 및 단점박테리아가 기생할 공간이 있음-봉합사가 꼬인 틈새 사이박테리아 기생공간이 적음surface표면이 다소 거침 - 이를 보완하기 위해 복선사는 Coating 처리함표면이 매끄러움ProductVicryl, Ethibond, Dexon, SilkProlene, Ethilon, PDS, Monocryl소독 & 멸균의 종류와 방법* 소독소독이란 병원에서 기구,피부,환경의 안전한 관리를 위해 포자를 형성하지 않은 병원균을 물리적,화학적 방법으로 파괴하는 것이다. 이상적인 소독제는 높은 소독력, 광범위한 항균력, 안전성, 무독성, 다양한 용매에 대한 용해성, 무악취성, 세척기능 등과 소독품에 영향을 적게 미치며 표면장력이 낮아야 한다.1. 소독방법? 소각법 : 불에 태워 병원체를 없애버리는 방법으로 소독법 중에 가장 완전한 방법이다. 균에 오염된 의류,독에 사용된다.? 여과법 : 공기 중이나 수용액에 있는 먼지나 미생물을 여과기를 이용하여 제거하는 방법으로 수술실이나 무균병실 등 무균 공기를 만들고자 할 때 사용된다.? 자외선 소독 : 자외선을 조사함으로써 미생물을 죽이는 방법으로 소독효과를 얻기 위해서는 반드시 미생물이 자외선에 직접 노출되어야 하므로 포장된 물품에는 비효과적이다. 따라서 음식,열에 약한 물건등의 소독시 이용된다.2. 소독종류1. isoprophly alchol : 70% 이상의 농도에서 강한 살균작용이 있고 다른 살균제의 첨가로 효과가 증대된다. 그람 음성균과 양성균, 결핵균, 곰팡이, 바이러스에 효과가 있으나 아포에는 효과가 없다. 60~90% 농도가 적당하며 휘발성이 있어 주사부위의 피부소독에 널리사용되며 체온계 및 수액병, 물품표면 소독에 사용한다. 지속력이 떨어지고 피부를 지나치게 건조시킬 수 있다는 단점이 있다.2. Povidone iodine(Betadine) : 주로 수술부위나 상처를 직접 소독하거나 손 소독에 사용되고 있으며 독성과 자극이 적다. 요오드를 유리하여 그람 음성균과 양성균, 아포생성균, 진균, 바이러스, 결핵균에 유효하다. 질점막에 0.5~1%, 구강함수는 2%, 손 소독에는 7.5% 용액이 사용되며 피부소독에서 10% 용액이 사용된다.3. chlorohexidine gluconate : 그람양성균 및 음성균 진균등에 유효하나 아포와 결핵균에는 효과가 없다. 살균 속도는 중간정도라 할 수 있으며 독성이 별로 없어 신체표면에 주로 사용된다. 0.05% 용액은 피부, 창상 및 화상부위 소독용으로 사용되며 0.5% 용액은 기구 소독이나 손씻기를 위해 사용되고 있다. 창상 감염시 0.05%로 5분이상 노출이 필요하다.4. H2O2 : 조직,세균,혈액,농 등에 접촉하면 즉시 분해되어 발생기 산소를 유리시킴으로써 살균작용을 한다. 환경친화적이며 고농도(6~25%)에서 아포를 사멸시킨다.5. Alkyl diaminoethyl glyine(Tego) : 인체에 해가 없는 무자이나 병실소독을 위해 분무하거나 상처치료에 사용한다.6. Benzalkonium chloride : 그람양성균에는 살균효과가 강하지만 그람 음성균에 대해서는 살균작용이 낮은 것으로 알려져 있으며 내성이 강한 pseudomonas와 enterobacteria에 역시 효과가 떨어진다. 주로 피부소독제나 의료기구 소독에 이용되며 이 제제는 세제의 특성을 가지고 있다. 0.1%와 0.3%에서 1분 이상의 노출시간이 필요하다.7. Boric : 1~5% 용액을 구강, 안결막의 세척 및 소독에 사용하나 살균력은 약하다.8. Virkon : 기구 소독제로 사용하며 pseudomonas를 비롯한 박테리아, 진균 및 바이러스등에 강력한 살균 효과가 있다. 1% 용액은 5~10분간 담근 후 증류수나 일반수로 세척한다. 수술기구나 내시경 tube이외에 수술실 환경 소독에 사용된다. 3%용액은 결핵균에 오염시 20분간 침적해서 사용한다.* 멸균멸균은 물체에 존재하는 세균, 바이러스, 진균은 물론 포자를 형성하는 모든 미생물을 전멸시키는 것으로 외과적 무균상태를 유지하기 위한 가장 완벽한 방법이다.수술 과정은 철저한 멸균 상황에서 시행되어야 하며 오염원과 오염기전을 숙지하고 멸균영역에서 멸균을 유지하도록 세심한 주의를 기울어야 한다.1. 멸균방법1) 고압증기 멸균법121~134‘c의 증기를 고압에서 압축하여 3~10분간 습열로 미생물을 멸균하는 방법으로 아포를 포함한 모든 미생물을 사멸시킨다. 멸균 물품은 각종 금속기구, 용기, 린넨류, 거즈류, cotton, 고무제품, 유리제품 등으로서 대게 수술실에서 사용하는 모든 물품을 멸균할 때 사용한다. 가장 안전하고 실질적 멸균방법이며 습기와 열이 함께 존재하므로 효과적인 방법이다. 대부분의 미생물은 54~64’c에서 수분 내에 죽으나 아포는 115‘c의 온도에서 3시간 이상 견딘다. 그러나 어떤 생물도 121’c에서 15분 이상 살 수 없다. 멸균동안 소독 물품을 너무 꽉 채우거나 배열이 단단하지 않도록 하며 건조물품이 든 통이나 병은 .
기관내 삽관(Intubation)목적1. 마취, 투약, 의식저하로 인해 호흡근육 반사 작용이 저하된 대상자의 단기간의 기도유지를 위함이다.2. 기도내 분비물을 흡인하기 위함이다.3. 인공호흡기 치료로 산소화와 환기를 증진시키기 위함이다.준비물품기관내관(E-Tube)과 Stylet, 후두경(Laryngoscope), 구강인두관, Ambu bag mask, 02 line, 02 flowmeter, 생리식염수, 흡인기와 흡인카테터, 주사기, 가위, 면반창고, 수윤성윤활제, Benzoin spray, 얕은 베개, 청진기방법1. 손을 씻고 물품을 준비한다.2. 이름표와 호명으로 환자를 확인한 후 삽입 목적과 수행 절차를 설명한다.3. 필요시 구강인두 흡인을 실시한다.4. Ambu bag mask를 이용하여 100% 산소를 공급한다.- 저산소증을 예방하기 위함이다.5. 적절한 크기의 튜브를 선택한 후 cuff를 팽창시켜 공기가 새는지 확인한다.6. 기관내관에 생리식염수나 수용성윤활제를 바른다.- 기관 점막의 자극을 최소화한다.성인남자 : 7.5 ~ 8.5mm/ 성인여자 : 6.5 ~ 7.5mm/ 아동 : 5.0 ~ 6.5mm7. stylet 끝이 E-tube 안쪽 1cm에 위치하도록 삽입한 후 적절하게 굽혀 준다.- stylet이 기관내관 밑으로 나와 있으면 기관점막에 손상을 입힌다.8. 대상자를 앙와위로 누이고 목을 과신전시켜 스니핑자세가 되도록 한다.- 스니핑자세 : 입, 인두, 기관이 일직선상에 위치하게하여 기관내관의 삽입을 용이하게 한다.9. 연결된 후두경을 조심스럽게 입안에 넣어 기도가 보이도록 한 후 기관내관을 삽입한다.stylet을 제거하고 ambu bag을 연결한다.10. 청진으로 기관내관의 위치를 확인한다.- 기관내관의 끝은 좌.우 기관지 분기점인 용골에서 약3cm 위치해야 한다.11. 주사기에 5cc 가량의 공기를 넣어 발룬시킨다.- 점막에 가해지는 압력이 14 ~ 20mmHg 이상이 되면 모세혈관의 관류 압력을 넘어 점막의 혈액순환을 감소시키므로 점막허혈이 발생한다.12. 구강인두관을 삽입한다. - 대상자가 기관내관을 무는 것을 예방한다.13. 기관내관의 삽입길이를 확인하고 반창고로 고정한다.14. 기관내 흡인을 한다.15 Ambu bagging을 계속하거나 인공호흡기를 연결한다.16. 환자를 편안하게 해주고 물품을 정리한다.17. 호흡음을 청진하고 삽입한 기관내관의 크기, 삽입길이, 호흡음, 환자의 반응을 기록한다.유의사항1. 삽입된 기관내관의 해부학적 위치와 확인방법호흡상태를 사정한다.
shock 환자 간호
평가A+최고예요
쇼크, 쇽, 쇼크환자, shock환자 간호, 혈액공급
