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성인간호학 실습 케이스 말기신부전 ESRD(End-stage renal disease)

Ⅰ.서론1. 연구의 필요성신장은 우리 몸의 노폐물을 걸러내는 중요한 기관이다. 그러나 신장의 기능의 손상으로 고생을 하고 있는 사람들이 대부분이다. 현재 우리나라는 신부전증을 앓고 있는 환자의 수가 2년 마다 17% 이상씩 증가하고 있다고 한다. 신장은 주로 혈액을 정화하는 역활을 담당하는데 신장 안에 있는 사구체에서 혈액이 여과되어 소변이 생성되고, 혈액 속의 노폐물이나 여분의 수분은 소변을 통하여 몸 밖으로 배설된다. 필요한 수분이나 영양소는 재흡수되어 몸속으로 다시 들어간다. 신장은 혈압, 적혈구의 생성, 비타민 D의 활성화, 칼슘의 흡수, 체내의 약 알칼리화 등의 기능을 조절하는 호르몬을 생산하며, 체내 환경의 항상성 유지라는 중요한 작용을 하고 있다.만성 신부전은 완전히 치유되는 것이 아니라 평생동안 계속 관리해 줘야 하기 때문에 다시 일상생활을 거의 하기 힘들게 살아가야만 한다. 다른 질환자들보다 불안, 적대감등 심리적인 영향이 크고 자살율이 매년 늘어가고 있다고 한다.2. 연구목적만성신부전(Chronic Renal Failure)은 수개월 혹은 수년에 걸쳐 진행되며, 서서히 점차적으로 신기능이 상실되어 사구체여과율이 비가역적으로 감소하는 불가역적인 장애로서 만성신부전 초기에 사구체여과율이 정상의 35~50%까지 감소하더라도 주관적인 증상이 없고, 혈액검사도 정상이며, 사구체 여과율이 35%이하로 떨어지면 비로소 질소혈증(azotemia)이 나타난다. 질소혈증이란 혈중의 질소대사물인 요소와 크레아티닌 등이 정상치보다 높은것이다. 사구체여과율이 정상의 5%까지 감소하면 말기신부전이라 하고 신대치요법이 꼭 필요하며, 투석이나 신장이식술을 시행하지 않으면 요독증으로 인해 조직의 파괴를 초래한다. 만성신부전은 당뇨, 고혈압, 신독성물질(항생제 등), 물리적인 폐쇄(전립선암, 결석, 외상, 출혈)등의 원인을 포함한다. 주원인은 당뇨성신증(34%), 고혈압성질환(29%), 사구체신염(12%)이다. 1973년부터 투석이나 신장이식을 통해 만성신부전의 문제를 해결, 요비중감소, 단백뇨, 요중 나트륨감소5) 진단 방법3대 임상증상 : 빈혈, 고질소혈증, 대사성산독증진단 검사ㆍ비가역적으로 진행하는 속성이 있기 때문에 조기에 발견하여 진단하는 것이 중요.ㆍ신기능이 약 80%까지 소멸되도록 환자는 증상을 거의 자각하지 못할 수 있음ㆍ피로와 전신 쇠약 등 비특이적 증상과 고혈압으로 나타남ㆍ주요지표: 혈청 BUN, 크레아티닌, 요산 등의 혈액 검사와 소변 크레아티닌 청소율 검사① 혈액 생화학 검사ㆍ크레아티닌 수치 : 많은 수의 신원이 파괴되어 크레아티닌 배설이 손상될 때에만 상승 ㆍBUN : 신기능의 일반적인 지표로 신장 기능이 저하되면 상승ㆍBUN : 탈수나 단백질 파괴로도 수치가 변화ㆍPT/PTT (INR) : 10-12초/25-38초 / INR 2.0 - 3.0* INR(Internatinal Normalized Ratio)- INR = (환자의 PT / 정상인의 PT) ISI (=> 여기서 ISI는 곱하기가 아니고, 지수)② 신기능 검사ㆍ8~24시간 소변 크레아티닌 청소율 검사 → 신기능의 가장 중요한 지표: 신기능을 평가하고 기능 이상의 정도를 확인하는 검사사구체 여과율과 동일혈청과 소변의 크레아티닌 수치와 소변량 측정10㎖ 이하로 감소하면 심각한 신 손상 의미③ 소변 검사ㆍ신부전이 진행됨에 따라 소변량이 감소하기 때문에 다른 검사만큼 많은 정보 주지 못함단백뇨(200mg/일↑), 혈뇨가 있다.④ 신장의 형태학적 검사ㆍKUB, DIP, 복부 초음파로 신장의 크기, 모양, 위치를 확인ㆍ조영제는 신독성의 가능성이 있으므로, CT는 필요한 경우에 조영제를 사용하지 않고 검 사하며, 이 때문에 복부 초음파를 처방하게 됨ㆍ만성 신부전의 특징은 초음파나 신우 조영술상에 나타나는 신장의 크기가 감소ㆍ신장 크기의 감소가 없을 시에는 신장 생검이 진단을 위해 필요할 수 도 있음- 증상3개월 이상 사구체 여과율이 감소될때요독증에 의한 각 기관의 증상이 3개월 이상 지속되며 신성 골이영양증, 신장의 크기가 작다.BUN 상승(평균 80~90법(식이조절과 약물요법)으로 치료하던 중 경과에 따라 신장기능이 적응을 못하면 노폐물배설, 산염기 균형 및 나트륨-수분 항상성을 유지할수 없게 되는 말기신부전이 되면, 보존요법으로는 치료가 불가능하고, 혈액투석, 복막투석, 신이식 등 대치요법이 필요하다. 신대치요법은 사구체 여과율이 약 10ml/min이하일때 시작을 고려하게 되지만, 환자상태에 따라 결정된다.투석치료의 목적* 혈액 내 요소와 크레아티닌 등의 단백질 최종 대사산물과 체내의 과잉 수분 제거* 전해질 산.염기 균형 조절* 고혈압 조절 및 빈혈 상태 개선* 요독증상의 완화와 영양 상태의 호전* 사회적 재활을 가능케하고 삶의 질 향상① 복막투석☞ 복막투석이란 ?혈액투석과 더불어 말기 신부전증 환자에게 시행되는 신 대체 요법의 하나로 환자 자신의 복막을 이용하여 투석하는 방법이다. 이를 위해 환자의 복부에 특수 제조된 부드러운 관을 삽입하여 이 관을 통해 투석액을 주입하고 배액 함으로써 체내 노폐물과 수분 등을 제거하는 방법이다.☞ 복막투석의 원리- 복막은 복강을 둘러싸서 뱃속의 장기를 보호하는 얇은 막으로 안에 많은 수의 모세 혈관을 포함하고 있으며 표면적이 2m에 달하는 넓은 막이다.- 복막은 수백만개의 작은 구멍을 가지고 있는 반 투과성막으로 혈액내 노폐물과 수분은 구멍을 통해서 통과하나 단백질이나 혈액세포는 통과시키지 않는 선택적 투과막으로 투석액이 복강내로 주입되면 확산과 삼투를 통해 혈액내의 노폐물과 여분의 수분이 혈액에서 투석액 쪽으로 당겨지게 된다.☞ 지속적 복막투석의 방법: 한번에 2리터의 투석액을 1일 4회 교환하는 것이 기본이다.- 배액 : 관을 통하여 복강내의 노폐물이 섞인 투석액을 몸 밖으로 배출하는 것으로 빈 백을 관에 연결하여 몸보다 낮게 놓으면 중력에 의해 자동 배출이 되며 보통 15~20분 정도 소요된다.- 주입 : 새 투석액을 관에 연결하여 복강에 채우는 것으로 백을 몸보다 높게 위치시키면 중력에 의해 들어가게 되며 보통 5~10분 정도 걸린다.- 체류 : 몸 안에 투석액관리- 투석후 약 10분간 바늘구멍에 소독거즈를 대고 지혈시키고 재출혈을 막기위해 밴드붙임. 약 6시간 후 제거- 바늘구멍을 눌러 지혈시 맥박 뛰는 느낌을 감지함. 단 너무 세게 누르면 맥박과 thrill 이 없어지면서 혈관이 막힐 수 있으므로 주의- 투석중 혈관이 터져 팔에 부종이 있는 경우 당일은 냉찜질, 다음날은 온찜질을 하여 부종을 완화시킴- 자주 동정맥루의 찌릿찌릿한 전율을 확인하고 만저보고 청진기로 혈류의 흐름을 확인- 혈관의 bruit이나 thrill 이 없는 경우 또는 동정맥루 redness pain 있는 경우 투석실에 알리도록 함- 동정맥루가 있는 팔에 상처를 잆지않도록함- 동정맥루가 있는 팔에 혈압측정, 혈액채취, 정맥주사 절대 금함- 동정맥루가 있는 팔로는 무거운 물건이아 팔베개 하지않는 것이 좋음- 동정맥루가 있는 팔에 시계나 손목이 조이는 옷은 잆지 않도록 함- 동정맥루가 있는 팔에 생긴 딱지는 함부로 떼지 않도록함- 수술후 통증이 가라앉고 부종이 가셨을때부터 혈관운동 시작-> 고무공쥐는 운동(혈관이 잘자랄때까지 계속)☞ 혈액투석의 장점과 단점* 장점 - 환자가 투석을 받기 위해 병원에 정기적으로방문해야 되므로 다른 환자나 의료진과 정기적으로 접촉하게 되어 동료 환자 가 위로가 될 수 있으며, 의료진이 직접 치료해주므로 안전하다.- 매일 치료하지 않고 주 2~3회의 치료로도 충분하다.- 복막투석처럼 집에 따로 도구가 필요하지 않다.- 신체에 카테터를 달고 다닐 필요가 없다.* 단점 - 고정된 스케줄에 맞춰 주 2~3회 투석실에 방문해야 하는 번거로움이 있다.- 기계에 의존해야 한다.- 치료할 때마다 두 번 주사에 찔려야 한다.- 주 2~3회만 투석하므로 철저한 식이요법이 요구되며, 식이요법을 잘 못한 경 우에는 심장과 폐에 합병증이 올 수 있다. 철저하지 못한 식이요법 시에는 투 석과 투석사이에 노폐물이 더 많이 쌓여 있다가 단 몇 시간 만에 제거하게 되 므로 투석 후 피로하거나 허약감을 느낄 수 있다.- 합병증:저혈압, 경련, 오심, 8월 8일06 : 001509036.7842009 : 001308036.1902016 : 001409036.6762021 : 001409036.784208월 9일06 : 001107036.5722009 : 001408036.3842016 : 001308036.2842021 : 001509036.488208월 10일06 : 001408036.4782009 : 001609036.4902016 : 001308036.8802021 : 001308036.874208월 11일06 : 001407036.4862009 : 001408036.2842016 : 001509036.5882021 : 001408036.686208월 12일06 : 001408036.5842009 : 001509036.4802016 : 001408036.4842021 : 001409036.68620(13) 검사[임상화학검사]검사항목결 과평가참고치임상적 의의T.protein5.5▼5.88.3g/dL▲ 다발성 골수종, macroglobin혈증, 교원병, 자가면역성 질환▼ 단백질공급부족(소화기계의 질환, 저 영양기 아동), 단백합성장애(간염, 간경변증, 무알부민증), 분해항진(갑상선 기능항진증, 당뇨병, 악성 죠양, 임신 등), 배설이상(신증후군, 단백 누출성위장증, 출혈)Albumin2.1▼3.35.3g/dL혈청단백의 50~60%를 차지하며 여러 질병에서 Albumin은 전반적으로 변화가 없거나 감소하는 경향을 띤다.K3.3▼3.35.5mmol/L세포막을 경계로한 K분포는 생명 현상을 유지하는데 지극히 중요한 것으로 신경, 근 조직의 흥분성과 밀접한 관계과 있다.▲ 급만성신부전, 산혈증, 디지털리스 과잉투여, 인슐린 결핍, Addison병, 알도스테론 결핍, 헤파린 치료▼ 구토, 설사, 하제과잉, Alkalosis, Barium 중독, 원발성 Aldosteron 증, Cushing 증후군, 효소결핍, 악성고혈압Cl98▼98-106mmol/L세포내 Cl이 고농도로 존재하는 곳은 적혈구인데 이는 헤모글로빈의 예방

의/약학| 2013.09.26| 23페이지| 1,500원| 조회(657)

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