Respiratory AssessmentO:흉곽의 모양:좌우 대칭적인 타원형 모양이며 흉곽의 함몰이나 돌출 된 양상 보이지 않음. 흉곽의 좌우경이 전후경보다 약 2:1의 비율로 직경이 더 넓으며 호흡 시 흉곽 운동이 대칭적으로 관찰됨.호흡양상:1분 동안 총 16회의 호흡 관찰되며 호흡 시 경부근육 및 승모근의 움직임 관찰되지 않음. 늑간의 퇴축이나 융기 관찰되지 않음.피부색:흉곽 부위는 신체 전반적인 피부색과 같은 살색으로 관찰되며 특이 병변 관찰되지 않음. 손톱과 발톱 및 입술에 청색증이나 비정상적인 창백함 관찰되지 않음.체위:대상자를 앙와위로 눕힌 상태에서 흉곽과 폐의 전면을 관찰하였으며 앉힌 상태에서 폐의 후면을 관찰함.palpation압통:흉곽 및 늑간 부위를 손으로 눌렀을 때 통증 호소 없음.symmetric expansion:깊은 호기시에 양쪽 엄지손가락에 의해 생긴 피부주름이 대칭적으로 벌어짐tactile fremitus:흉곽 전면에서는 쇄골 내측 1/3에서 약 3~4cm 위의 지점에서부터 제 6번 늑골까지/측면에서는 중앙액와선상에서 제 8번 늑골까지/ 후면에서는 제 7번 경추높이에서 부터 호기시 제 10번 흉추 높이, 흡기시 제 12번 흉추 높이까지 양쪽 대칭적으로 촉각진탕음이 촉진 되고, 견갑골 사이와 흉골 주변에서 가장 뚜렷하게 촉진됨.percussion타진:양쪽 대칭적으로 타진 시 흉곽 전면에서는 쇄골 안쪽 1/3에서 약 3~4cm 위의 지점에서부터 제 6번 늑골까지 공명음이 나타나며 3~5번째 늑간에서부터 흉골의 왼쪽까지는 심장으로 인한 탁음이, 오른쪽 쇄골 중앙선 5번째 늑간에서는 간에 의한 탁음이 나타남./ 후면에서는 제 7경추 높이에서 부터 호기시 제 10번 흉추 높이, 흡기시 제 12번 흉추 높이까지 공명음이 나타남.diaphragmatic excursion:좌.우 동일하며 4cm측정됨.auscultation정상호흡음:기관지음: 기관 및 후두 부위에서 청진됨. 시끄럽고 높은 음조이며 흡기와 호기 사이에 짧은 기간의 조용한 시기가 있으며 호기음이 흡기음보다 더 오래 청진됨.
NEURO. ASSESSMENT FORM건강사정O: 의식수준 검사 시 깨어있으며 자신 및 주위환경에 대한 인식이 가능한 상태임.GCS 15점 측정됨. 대화시 자연스러우며 말하는 속도와 박자는 일정함. 문장은 논리정연함. 주소, 생년월일, 학력 등 과거의 일에 대해 기억함. 오늘이 무슨 요일인지 기억하며 간단한 수를 더하거나 빼고, 곱하고, 나눌 수 있음.속담에 대한 의미하는 내용을 이해하고 말함.General Appearance: 외생상태 양호하며 날씨에 적합한 옷차림을 하고 있으며 바른 자세로 앉아 있음. 안정된 기분상태로 웃으면서 본인의 생각을 언어로 표현함.Cranial Nerves:1뇌신경-눈을 감게 하고 한쪽 외비공을 막은 후 커피냄새를 맡게 하니 커피 냄새 임을 구별함.2뇌신경-Snelen 시력표 이용시 Rt/Lt (1.0/1.0) 측정됨. 4방향 대면법시 제시된 물체 를 인식함.3,4,6뇌신경-안검열의 양쪽 넓이가 같으며 안검하수증, 사시,안구진탕증 없음. 양쪽 동공 크기 같으며 대칭적이며 양측 모두 직접대광반사 및 간접대광반사 나타나며 외안근 운동 사정시 Intact함. 안구가 내, 하방으로 자유롭게 움직임.5뇌신경- 측두군, 저작근 좌우 대칭적임. 입의 모양 좌우 대칭적임. 오른쪽 이마,왼쪽 이마, 왼쪽 볼, 오른쪽 볼, 턱의 솜털을 이용한 가벼운 촉각검사,안전핀을 이용한 통각검사 모두 정상임. 왼쪽, 오른쪽 눈의 각막검사 정상 임.7뇌신경-이마에 주름을 자유롭게 지을수 있음. 양측 눈썹 모두 내리고, 올리고 자유 롭게 움직임. 미소짓기 , 양쪽 뺨 모두 부품. 안면근욱의 움직임 좌우 대칭 적임. 짠맛, 단맛, 신맛, 쓴맛 모두 대칭적으로 느낌.8뇌신경- Weber test시 양쪽 귀에서 동일하게 들림. Whisper test시 양측 귀 60cm 까지 들을 수 있음. Rinne test시 공기전도가 골전도보다 2배 길음. 청력 상실, 안구진탕 증, 균형장애, 어지럼증 없음.9,10 뇌신경 : ‘아’ 소리를 냈을 때 연구개와 구개수가 올라가고 중앙선에 위치하며, 후인두가 커튼처럼 안쪽으로 움직임. Gag reflex있음. 쉰목소리 없음. 짠맛, 단맛, 신맛, 쓴맛 모두 대칭적으로 느낌.제11뇌신경 : 좌,우 흉쇄유돌근, 승모근 근육의 크기가 대칭적임.양쪽 어깨가 압력에 대항하여 어깨를 올릴 수 있음. 목의 방향도 검진 자의 압력과 반대방향으로 돌릴 수 있음.제12뇌신경 : 혀는 가운데 놓여있으며 편위, 위축, 속상연축 없음.Sensory:Lt. Touch: 팔과 상박, 손, 가슴, 대퇴, 발 부위에서 정상적으로 촉감을 느낌.Pain: 손가락, 어깨, 발가락, 대퇴부위, 몸통에서 날카로운지, 무딘지 정상적으로 느낌.Temperature: 사지의 근단부위와 말단 부위 모두 차가운지, 뜨거운 지 정상적으로 느낌.Position sense: 양손의 손가락, 양쪽의 발가락 모두 움직인 방향으 로 정확하게 말함.Vibration: 오른쪽, 왼쪽 손가락과 오른쪽, 왼쪽 엄지발가락의 말단 지절간 관절 위에서 진동을 느끼며 진동이 멈추었을 때도 진동이 없음을 정확하게 느낌.Stereogenisis: 열쇠, 연필, 동전등 물건을 구별할 수 있음.Graphesthesia: 손바닥에 쓴 숫자를 정확하게 맞춤.2-point discrimination: 핀이 1 개인지, 2개인지 맞추며, 손가락 끝 에서는 두 지점을 한 지점으로 식별할 수 있 는 최소한의 거리가 0.4mm 이며, 손바닥 에서는 1cm 임.Cerebellar:Gait: 양쪽 팔을 자연스럽게 흔들면서 율동적으로 걸음. 보폭의 길이 는 35 ~ 40cm 으로 규칙적임. 직렬보행검사시 비틀거리지 않고 선을 따라 걸음. 똑바로 걷다가 돌아서서 다시 똑바로 걸어오는 것, 일직선상을 발을 교대로 하여 걷는 것, 발가락
MUSCULOSKELETACL SYSTEMOBJECTIVE DATAINSPECTION:Temporomandibular: 입을 벌렸다가 오므릴 때 통증 호소 없으며 “딱”하는 소리가 들리며 종창이나 발적 등의 증상 없음.Shoulders: 둥근모양으로 발적, 부종, 기형, 근위축 없음.양쪽 어깨 대칭적이며 굴곡(180),신전(50),내회전(90),외회전(90),외전(90),내전(50)이 가능함. 관절 운동시 통증 호소 없으며 골단 마찰음 없음Elbows: 보통 크기이며 기형, 발적, 부종 없음.굴곡(150),신전(0),회외(90),회내(90) 가능하며 관절 운동시 통증 호소 없음.Hands and Wrists: 피부색은 살색이며 부종, 발적, 기형, 결절 없음.손목의 과신전(70),굴곡(90),척골편위(50),요골편위(20) 가능하며 관절 운동시 통증 호소 없음. 손가락의 굴곡 가능하며 엄지손가락의 굴곡과 신전, 외전, 내전, 대립운동 가능하며 운동시 통증 호소 없음.Spine: 척추선은 똑바르고 측만증상 관찰되지 않으며 양쪽 어깨, 장골능, 둔부아래 주름살의 위치가 대칭임. 경추만곡, 흉추만곡, 요추만곡 및 기형이 없으며 요추아래 부위 극돌기의 돌출 정도가 같고 측방향 굴곡, 신전(30),회전(30),굴곡(90)이가능하며 운동시에 통증 호소 없음.Hip: 좌우 장골능의 높이와 둔부주름이 같으며 내전(20),외전(40),내회전(40),외회전(45),굴곡(120),신전(15) 가능하며 운동시 통증 호소 없음. 양쪽 다리의 길이 같음.Knees: 둥근모양이며 부종 및 발적 없음. 사두근의 위축 관찰되지 않음. 활막의 비대 및 부종 없음. 굴곡(130),신전(0) 가능하며 운동시 통증 호소 없으며 마찰음 없음.Feet and Ankles:피부색은 살색이며 청색증 관찰되지 않음. 앉거나, 설때, 걸을 때 발목 및 발가락의 통증 호소 없으며 족저굴곡(45),배측굴곡(20),내번(30),외번(20) 가능하며 운동시 통증 호소 없음PALPATION:Temporomandibular: 근력검사 상 5점으로 측정되며 입을 벌리거나 오므릴 때 종창이나 압통 없음.Shoulders:근력검사 상 5점으로 측정되며 대상자는 팔을 수동적으로 어깨 방향으로 외전 시킨 상태에서 그 체위를 유지 할 수 있다.Elbows: 근력검사 상 5점으로 측정되며 70도로 구부린 상태에서 상완골의 내측상과와 외측상과 촉진 시 종창 및 압통 없음Hands and Wrists: 근력검사 상 5점으로 측정되며 손목 및 손의 관절의 부종, 결절 및 압통 없음. 엄지손가락으로 중수지간 관절을 촉진 시 종창, 습지감, 압통 없음. 엄지와 검지로 집는 모양으로 지골간 관절을 촉진 시 활막비대, 압통, 발열 및 결절 없음.Spine: 척추의 극돌기 촉진 시 압통이나 경련 없음Hip: 근력검사 상 5점으로 측정되며 똑바로 누운 상태에서 고관절을 촉진시 염발음 및 압통 없음.Knees: 근력검사 상 5점으로 측정되며 똑바로 누운 상태에서 무릎 촉진시 활막의 비대 및 부종, 압통, 작열감 없음.
CARDIAC & PERIPHERAL VESSELS ASSESSMENTO:전체 흉곽은 원통형이며 좌.우 대칭적임. 흉벽의 퇴축 및 늑골의 퇴축 관찰되지 않음. 심첨맥박 관찰되지 않음. 손가락에서 어깨 방향으로 상지를 관찰하고 양쪽 다리의 서혜부와 둔부에서 발까지 하지를 관찰 했을 때 좌우 대칭이고, 크기가 같으며 부종 없음. 피부는 살색이며 발진, 상처, 궤양 없음. 발과 발가락의 탈모 및 비후 증상 없음.Precordium: include inspection, palpation, auscultationAortic: 우측 제2늑간과 흉골가장자리가 만나는 지점에 이상진동이나 들림 촉진되지 않음. 심실확장 직후에 “dub”하는 짦은 고음 청진됨.Pulmonic: 좌측 제 2늑간과 흉골가장자리가 만나는 지점에 이상진동이나 들림 촉진되지 않은. 실실확장 직후에 “dub”하는 짧은 고음 청진됨.Midprecordial (ERBS): 좌측 제 3늑간과 흉골가장자리가 만나는 지점에서 흡기말에 정상적인 S2의 생리적 분열음인 “T-dup” 소리 청진됨Tricuspid: 좌측 제4늑간과 흉골가장자리가 만나는 지점에 압력을 주어 촉진시 이상진동이나 들림 없음.심실 수축기시 “lub”하는 길고 둔한 저음 청진됨Mitral: 심첨맥박 시진되지 않으며 좌측중앙쇄골선과 제5늑간이 만나는 지점에서 1*2cm의 크기로 짧고 부드러운 박동 촉진됨.심실 수축기시 “lub”하는 길고 둔한 저음 청진됨Murmur: 앙와위, 좌측위, 앉아서 숙인 자세에서 수축기 잡음과 이완기 잡음 청진되지 않음.Rub: 청진되지 않음.Gallop: 성인에게서는 청진되지 않음.Peripheral VasculatureJVP: 앙와위에서 침상머리를 약 30도 상승시킨 상태에서 흉골각에서 부터 2cm이하의 위치에서 촉진됨.Arterial pulses: 대상자를 눕혀서 머리를 약 30도 정도 세운 자세에서 서서히 압력을 주면 박동이 촉진됨.Rate: 1분 동안 80회 측정됨.Rhythm: 맥박이 튀어 오를 때는 빠르게 느껴지고 내려 갈 때는 느리게 느껴짐Amplitude: 일정하다.Symmetry: 좌우에서 동일한 2+의 중간정도의 강도로 측정됨.Bruits:Carotid: 바람이 불듯한 휙하는 소리 청진되지 않음.Color: 손가락에서 어깨까지, 양쪽다리의 서혜부와 둔부와 발까지의 피부색깔은 살색으며 앙와위에서 다리를 심장보다 높게 상승 시킨 후 내리면 정상피부색으로 돌아 오는데 10초 이내가 걸림.Clubbing; 손가락 끝이 곤봉처럼 뭉툭하지 않으며 손톱표면과 손톱 바탕 부분이 이루는 각이 180도 이하이다.
Abdominal assessmentO: 복부는 편평하고 둥근 모양에 좌우 대칭적이며 피부색은 살색임. 발진이나 병소 및 반흔 등이 관찰되지 않으며 제와는 뒤집히거나 튀어나오지 않음. 탈장이나 팽창, 팽만 관찰되지 않음.Inspection:Shape 늑골연에서 치골 부위까지의 복부 윤곽은 수평면상에서 관찰 시 오목한 모양임.Symmetry 복부의 윤곽과 모양은 대칭적 임.제대는 상하 좌우로 전위되지 않고 중앙에 위치하며 약간 튀어나와 있음.Muscle 약간의 지방 조직이 있으며 탄력성이 있음.Color 제대 부위에 Cullen's sign 관찰되지 않으며울혈이나 정맥류, 발적, 선 등이 관찰되지 않음.Scars 상처자국(흉터) 관찰되지 않음.Masses 비대칭한 장기비대나 덩어리 관찰되지 않음.Auscultation:Bowel sounds 늑골연에서 치골 부위까지의 복부영역에서 분당 5~30회의 딸깍 또는 꼬르륵하는 소리가 불규칙적으로 나며 회맹판부위에서 가장 잘 청진됨.Vascular sounds 복부대동맥, 신장동맥, 장골동맥, 대퇴동맥 부위에 잡음 청진되지 않음. 간과 비장부위 마찰음은 청진되지 않음.Percussion:General 가스가 차 있는 위와 장 부위에서는 고음이 들림.간과 장 부위에서는 둔탁음이 들림. 좌측 폐의 기저부에서는 고음과 공명음 사이의 소리가 들리며, 폐조직 위 및 복부 위에서는 공명음이 들림.Liver span 중앙 흉골선에서 4cm, 우측 중앙쇄골선에서 8cm 부위에서 타진됨.Spleen 좌측 전액와선에서 가장 아래의 늑간 타진 후, 다시 흡기 후 타진시 공명음에서 둔탁음으로의 변화 없음.CVA 좌우 늑골척추각부위 압통 없음.Fluid wave 전의성 둔탁음 검사 시 고음에서 둔탁음으로의 변화 없음. 파동 전달 검사 시 파동 느낄 수 없음.Shifting dullness 앙와위 상태와 측위에서 타진 시 고음과 둔탁음의 경계 변화 없음.Palpation:Light 복부 4구역을 1cm깊이로 골고루 촉진 시근육 저항감, 복부압통, 표재성 장기나 덩어리 없음.Deep 복부 4구역을 5~8cm 깊이로 촉진 시 비정상적인 덩어리 및 압통과 반발압통 없음. S상 결정 부위에 정상적인 약간의 반발통 있음.Liver 흡기시 중앙흉골선의 우측 늑골 하연 4cm에서 간 하연 촉진되며 부드럽고 윤곽이 규칙적이며 표면이 매끈함. 촉진시 압통호소 없음.Spleen 비장 촉진 되지 않음.Kidney 좌우 신장 모두 촉진 되지 않음.Aorta 중앙 상복부에서 박동 촉진됨. 폭은 약 2cm임.Murphy’s 간의 하연 촉진 한 상태에서 흡기시 통증 호소 없으며 흡기 멈추는 양상 없음.Rebound tenderness McBurney's point에 손을 90도 각도로 깊이 누른 후 재빨리 손을 떼었을 때 통증 없음.