간호진단 : 자궁수축과 관련된 통증주관적 자료“아~선생님, 배가 너무 아파요. 아~~”“선생님, 애기 나올 것 같애요, 아~”“선생님, 심호흡 해도 배가 너무 아파요 ..”객관적 자료① 호흡이 거칠어지면서 심호흡을 하심.② 산모는 침대의 side rail를 꽉 잡고 계심.③ 얼굴이 붉어지고 소리를 “으응~!”하면서 배에 힘을 주는 모습이 보였 음.④ pain score는 10을 기준으로 8이라고 말함.⑤ 자궁수축은 10min. 간격/, 40sec. 기간/⑥ 내진결과 경관개대는 5cm.목표단기목표 :? 1시간뒤 pain score를 8에서 5로 경감되었다고 말할 수 있다.? 대상자에게 통증을 조절하는 방법을 시범을 보여주고 산모가 시행해 보도록 한다.장기목표: 산모에게 동통을 조절하는 방법을 알고 스스로 시행한다.계획① 호흡을 스스로 조절할 수 있게 한다.② 체위변경(좌측위)을 해서 통증을 경감시키도록 한다.③ 손바닥으로 마사지를 하도록 한다.④ 반좌위(30°)를 취하여 복부의 힘이 아래로 가게 한다.⑤ 자궁촉진시 방광이 팽창되면 Nelaton Catheterization을 시행한다.수행수행과학적 근거① - 통증이 있을 때 빠르고 깊은 심호흡을 하도록 산모 앞에서 시범을 보여주고 따라하도록 지시했다.② - 통증이 있을 땐 누워있는 것보단 왼쪽으로 돌아눕는 것(좌측위)이 통증을 좀 더 완화된다고 설명했다.③ - 산모와 산모어머니께 복부 마사지를 세게 누르지 말고 원을 그리면서 부드럽게 하도록 교육시켰다.④ - bed의 head부분을 천천히 30°정도로 올렸다.⑤ - 자궁촉진시 방광이 팽창되었고 경관개대가 5cm이상 열렸으므로 Nelaton Catheterization을 시행하였다.① - 진통에 집중하던 관심을 호흡쪽으로 전환시킴으로서 감통에 도움을 준다.② - 자궁과 태아의 무게를 감소시킬 수 있는 체위가 통증완화에 도움이 된다.③ - 자궁 수축의 초기에는 아래쪽 허리전체에서 등과 복부로 퍼지게 된다. 태아의 아두 후두부가 천골을 압박하게 되어 불편이 초래되는데, 허리를 누르면서 지압하거나 문지르면 불편감이 완화되고 진정 및 진통 효과가 있다.④ - 분만시 피로를 줄여준다.⑤ - 자궁수축이 더 잘되어 통증이 조금 감소 될 수 있다고 교육하였다.평가① 1시간뒤 pain score가 8에서 6정도로 경감되었다고 말했다.② 교육한 내용을 잘 수행하여 전보다 표정이 편안해 보였다.간호진단 : 태아만출과 관련된 비효율적인 대처의 위험성주관적 자료“아~힘들어요~ 너무 힘들어요.”“ 힘들어서 도저히 못하겠어요 .”객관적 자료① 산모의 팔,다리가 많이 떨리는 모습이 보임.② 산모는 식은땀을 흘리며 눈물이 보임.③ 고통으로 인해 의사의 지시를 따르지 않고 스스로 힘을 주고 있음.④ 배림(crowning)상태가 6번정도 보임.목표단기목표:? 긴장감을 풀어주고 의사의 지시에 잘 따르도록 한다.장기목표:? 산모가 적절하게 대처하여 안전하게 분만진행을 하도록 한다.계획① 산모의 신체적 그리고 불안과 긴장감을 잘 감시한다.② 보호자를 산모 곁에 두도록 한다.③ 주위를 조용하게 하고 의사와 간호사들의 주의산만을 최소화한다.④ 산모에게 수축시 힘을 줄 수 있도록 옆에서 격려한다.⑤ 산모에게 적절한 호흡법을 할 수 있도록 격려한다.수행수행과학적 근거① - 분만진행정도를 잘 파악하고 불안하고 긴장할 때 옆에서 지지해주었다.( 머리 쓰다듬기 )② - 산모가 많이 불안하고 긴장되 어서 산모어머니를 불러 곁에 두었다.③ - 최대한 학생간호사들의 잦은 출입을 자제하고 의료진들의 침착하고 능숙한 행동을 보여 산모를 불안해 하지 않도록 하였다.④ - 수축 시에 의료진이 하나, 둘, 셋하면 배변눈다고 생각하고 항문에 힘을 힘껏주세요라고 말하면서 아두가 하강 할 수 있도록 유도하였다. 산모가 체위를 취할 때(고개를 들고 힘을 줄 때) 다리를 잡거나 지지하고 배를 눌러주었다.
사정주관적 자료“부처가 우물에 빠져라고 들려요...”밤에 잘 때마다 들려서 잠을 제대로 못 자겠어요.. 괴로워요..““마음의 소리가 들려요..”객관적 자료.오전에 병실에 들어가면 자는 모습이 보임.낮에 계속 하품하는 모습이 보임.낮잠을 자주 자는 모습이 보임.졸리는 듯한 표정이 자주 보임.아침 식사시간 때 제때 일어나지 못하며 오전에 병실에 들어가면 누워서 지내는 모 습이 자주 보임.진단#.1 환청으로 인한 수면 장애목표단기목표:환자는 1주일 이내에 약물치료로 잠자리에 든 지 30분 이내에 잠이 들어 매일 밤 6~8시간 정도 깨지 않고 수면을 취한다.장기목표:환자는 수면제를 복용하지 않고 매일 밤 6~8시간 수면을 취한다.계획계획이론적 근거① 환청을 강화하지 않는다.② 낮동안 환자가 수면을 취하지 않도록 한다.③ 커피, 콜라와 같은 카페인이 함유된 음료의 섭취를 제한한다.④ 필요시 처방된 수면제를 투여한다.① 환청이 실재하지 않는다는 것을 환자가 깨닫기 위해서는 환자에게 정직해야 한다.② 밤에 더욱 평온한 수면을 취하기 위한 방법들이다.③ 카페인은 중추신경계 자극제로 환자의 휴식과 수면을 방해할 수 있다.④ 취침시에 약물을 투여함으로써 낮동안의 졸리움을 방지할 수 있다.수행① 환청에 대해 “부처”라는 단어 대신에 “그 소리”라고 말하라고 하였음.환청을 공유하지 않는 다는 것을 환자에게 알렸음.(“저는 부처께서 말하는 것이 안 들리는데 그 소리가 어떤 소리에요?”라고 물어봄.)② 낮동안에 수면을 취하지 않도록 병실에 들어가서 이야기도 하고 병동을 돌면서 활동적인 운동을 하였음.③ 커피와 콜라등 카페인이 있는 음료는 마시지 않도록 교육했음. (“커피가 자는 데 방해가 되니깐 드시고 싶으시면 낮에 드세요. 저녁식사 후에는 되도록 안 마시도록 해요.”)? 환자가 낮 동안 졸리지 않도록 취침 시에 항 정신성 약물(Restoril,temazepam)을 투여하였음.평가“요즘엔 환청이 안 들려서 자는 데 편해요..”오전에 자는 모습이 예전보다 감소되었고 커피도 드시지 않았으며 저녁에는 대체적으로 잘 주무신다고 하셨음.사정주관적 자료“학생 다른 사람이랑 얘기해...”“학생 혼자 있고 싶어....”“ 병동 사람들 잘 몰라.. 관심없어..”객관적 자료? 주위 환자들과 학생 간호사들이 말을 걸어도 관심이 없음.? 주위 사람들과 시선을 마주치지 않음.? 하루 종일 이불을 덮어쓰고 누워있음. ? .점심식사 시간에 병실 사람들과 어울리 지 못하고 혼자서 밥을 먹음.? 식사시간 외에는 병실을 나오지 않음.진단#.2 낯선 환경과 관련된 사회적 고립목표단기목표:환자는 1주일 이내에 같은 병실 사람들과 대화를 나눈다.환자는 1주일 이내에 활동요법을 참가하여 활동한다.장기목표:환자는 병동 사람들과의 신뢰관계를 형성하고 의사소통을 원활하게 가지며 활동요법을 자발적으로 참여한다.계획계획이론적 근거① 환자가 아무 관심을 표현하지 않아도 짧고 잦은 접촉을 시도하여 신뢰관계를 형성하고 수용적인 태도를 가진다.② 환자가 다른 환자들과의 상호작용을 지지해 준다.③ 환자가 1:1 관계에서 편안함을 느끼게 된 후에 집단활동에 참여하도록 유도한다.④ 환자가 다른 환자들과 자발적으로 상호작용 할 때 긍정적 강화를 한다.,① 간호사가 옆에 있어주는 것은 환자로 하여금 자신을 가치있는 인간으로 지각하도록 한다. 옆에 있어주고 수용함으로써 환자의 자기가치감을 증진시킨다.② 타인과의 상호작용은 대상자의 수동적인 행동이 줄어들 수 있다.③ 그룹활동에서의 대상자의 존재를 언어로 표현하여 대상자에 주목해서 자존심을 강화한다.④ 긍정적 강화는 자존감을 증진시키고 바람직한 행동을 반복하도록 한다.수행① 틈틈이 환자와의 잦은 만남으로 환자의 말을 귀 기울이며 가까이 다가가 함께 있어주면서 관심을 표현하였음.② 환자가 병동 사람들과 의사소통이 가능하도록 일상생활 질문을 함으로써 조금씩 연관시켰음.(“고향이 어디세요?”)③ 환자와 틈틈이 이야기를 하면서 신뢰감을 만들고 활동요법에 참여하도록 유도했음.(3월 31일 정신건강교육 요법 참여하심.) .?“저 분 탁구하는거 재미있어 보이죠? 다른 환자분과 한 번 같이 해봐요”하며 활동요법에 적극적인 활동을 하도록 하였음.평가처음과 달리 병동 사람들과 얘기하는 모습이 보였고“학생 밥은 먹었어요?”라고 먼저 얘기하셨다.활동요법에도 참여하는 걸 보았고 복도에 나와서 병동을 도는 모습도 보였다.사정주관적 자료“ 나중에 씻을께요...”“ 며칠 전에 옷 갈아 입어서 괜찮아요...”객관적 자료? 평소 씻지 않은 모습(머리카락 비듬, 눈꼽 낀 눈, 이 사이에 음식물과 악취)이 관찰됨.몸단장과 치장을 하지 않음.?? 양말을 착용하지 않고 굳은살이 박혀 있음.
