중환자실CASE STUDYICH : 두개내출혈(intracranial hemorrhage)실습 병원 :○○병원실습 기간 :11.11.14 ~ 11.11.18실습 병동 :중환자실(ICU)제 출 일:11. 11. 21. 월학 교:○○대학 간호과담당 교수 :○○○간호과장님(겸임)학 번:*********이 름:○ ○ ○간호사례 연구지침Ⅰ. 서론연구의 필요성 및 목적병동에서 인계 했을 때 가장 눈에 들어온 환자가 ICH환자였다. 왜냐하면 실습 나오기 직전 성인강의를 들었는데 그때 신경계 파트에서 공부한 내용 이였기 때문이다. 학교에서는 이론을 바탕으로 배웠기 때문에 실제 배운 내용을 바탕으로 임상에 적용해 보고 싶어 ICH 환자를 Case로 잡게 되었다. 우리는 살아가면서 다양한 원인에 의해 두부 손상을 받게 된다. 그로 인해 다양한 증상과 합병증은 많은 문제를 야기 시킨다. 그래서 관심을 가지게 되었고 대상자의 회복을 도모하고 앞으로 발생할 수 있는 같은 혹은 또 다른 대상자를 간호, 교육하는데 있어 조금이나마 도움이 되고자 본 사례연구를 시행하였다.Ⅱ. 연구기간 및 방법- 연구기간 : 2011년 11월 14일 ~ 2011년 11월 18일- 방법 : 환자 차트, 환자 관찰 및 문진, 환자 차트, 성인간호학 책, 인터넷 등을 이용했다.Ⅲ. 문헌고찰1. 두부손상1) 두부손상의 원인- 가장 흔한 두부손상의 원인은 자동차와 오토바이에 의한 사고- 낙상, 총기로 인한 사망이 늘고 있음- 폭행, 스포츠에 의한 손상, 오락에 의한 사고, 음주 등2) 뇌손상으로 인한 잠재적 위험- 뇌손상에 의한 사망 시기는 손상 후 즉시, 손상 후, 2시간 이내, 그리고 손상 후 대략 3주이다.- 나쁜 결과를 예상할 수 있는 요소로 두 개내 혈종, 고령의 환자, 비정상적인 운동 반응, 안구 움직임 또는 동공반사의 소실이나 감소, 초기부터 지속된 저혈압, 저산소혈증 또는 과탄산증, 그리고 두 개내압 20mmHg 이상 등이다.3) 두부손상의 기전- 가속도 손상 : 움직이는 물체에 의해 머리가 부딪쳐서이후에 몇 주에서 몇 개월에서 발생한다.- 흔히 노인과 알코올중독 환자에게서 볼수 있다.- 교정맥의 신장으로 뇌위축이 오며, 신장된 정맥은 낙상하면 쉽게 파열된다.- 심한 두통이 나타났다가 소실되기도 하며 신경증상으로 인격변화, 정신의 황폐, 발작, 졸음, 혼돈, 무기력, 기억 상실 등이 나타남(3) 뇌내 혈종- 뇌조직에 직접 출혈로 일어나며, 뇌내나 소뇌혈종의 파열로 주로 전두엽과 측두엽에 발생한다.- 증상은 경막상 또는 경막하 혈종의 증상과 유사하나 반신마비가 흔하다.- 사정 결과는 병소의 크기의 영향과 관련이 있으며 이차적으로 두 개내압을 상승 시킨다.7) 치료(1) 내과적 치료- 환자의 활력증상은 1-2시간마다 측정하고 저혈압 또는 고혈압 상태를 예방한다.- 환자의 머리는 가운데로 두고 침상머리를 30-40°정도 올려 목이 과도하게 굴곡되거나 신전되지 않도록 한다.- 환자를 과호흡시켜 혈관을 수축시켜 뇌혈류량을 감소시킨다.① 약물요법- 뇌부종 감소를 위해 당류피질호르몬제제와 삼투성이뇨제 mannitol과 요소를 사용한다.- 경련을 예방하기 위해 항경련제 Dilantin을 사용하며 체온이 39℃ 이상인 경우 타이레놀 등을 사용한다.② 수분과 전해질 균형유지- 뇌손상은 대사와 호르몬의 기능 장애를 유발할 수 있다. 따라서 두 개손상 환자는 요붕증, 항이뇨호르몬 부적절 증후군 및 고혈당 상태가 초래될 수 있으므로 혈청과 소변의 전해질 농도와 삼투압을 자주 관찰해야 한다.- 시간마다 요비중을 측정하며 수분섭취와 배설량을 확인한다.- 혈액의 혈청학적 조사와 소변의 전해질, 삼투성을 측정해야 한다.- 매일 체중을 측정한다.(2) 외과적 치료- 대뇌 부종과 두 개내압상승 치료로 외과적 중재가 필수적이다.- 경막상, 경막하 혈종등은 수술을 해야한다.8) 간호중재(1) 호흡간호- 구강과 구강인두에 이물질이 없고 적절하게 기도청결을 유지하며, 필요에 따라 구강과 기관으로 매 1-2시간마다 흡인한다.- 기저두개골과 뇌막의 열상이 없다고 확일될 때까지 비인두 흡인은 금한다. 발달시키며, 정보를 알아보고, 조직을 만들 실제적인 기대와 희망을 유지하도록 돕는다.Ⅳ. 간호과정1. 간호사정(각 system 별 사정양식 참조)객관적 자료1) 일반적 사항이 듦황○○나이/성별56/여C. CAlt leg pain, headacheon set2011년 11월 12일 새벽입원날짜2011년 11월 12일입원경로EU 통해 OP후 Ads정보제공자본인과 보호자작 성 자6병동 간호사2) 입원 관련 정보ㆍ입원동기상기 환자는 2011년 11월 12일 새벽 out car TA당해 EU 통해 OP후 Adsㆍ현병력ICH, Lt periorbit lacㆍ최근투약상태: 없음ㆍ과거력- DM/HTN/HEPA/Tb : -/-/-/-- 20년전 TA 당해 입원한 경험 있음- 40년전 복강경 OPㆍ가족력: None3) 간호력(건강상태)1. 영양, 대사1) 식이형태 : 구강섭취편 식 : 유 ( ), 종류 ( ): 무 ( ∨ )식욕부진 : 유( ), 무( ∨ )오 심 : 유( ), 무( ∨ )구 토 : 유( ), 무( ∨ )연하곤란 : 유( ), 무( ∨ )2) 피 부 : 정상( ∨ )탄 력 성 : 정상 ( ∨ ), 약함 ( )피부병변 : 유 ( ∨ ), 부위 ( Lt periorbit ), 무 ( )2. 배설1) 배 변배변양상 : 횟수 ( )회/ 일, 규칙적 ( ) / 불규칙적마지막 배변일 : none장 음 : 정상 ( ∨ ), 증가 / 저하 ( )2) 배 뇨배뇨양상 : 정상적이나 빈뇨가 있음(화장실 자주 왔다 갔다하심)3. 호흡, 순환1) 호 흡호흡양상 : [깊이] 정상 ( ∨ ), 깊음( ), 얕음( )부속근사용 : 유 ( ), 무 ( ∨ )좌우대칭 : 대칭 ( ∨ ), 비대칭 ( )객담양상(색, 양) : 무2) 심장/말초순환심첨충격 : 정상 ( ∨ ), 비정상 ( )3) 말초동맥맥박 ( 경동맥/ 요골동맥/ 족배동맥/ Homan 징후/ Tenderness ) :오른쪽( 72 ),왼쪽( 72 )의사소통영역1. 의사소통 : 원만함( ∨ ), 곤란함 ( ), 불가능함( )2. 언사정하지 못하였다.160cm/56kg 손의 크기는 약간 큰편이고 보통체형에 열 굴 표정은 좋으시다. 사지의 굵기도 정상이다.피부와 모발손상 부위를 제외하고는 피부의 병변이 없고 탄력성이 있으시고 모발은 윤기가 흐른다.눈,코,귀,목Lt periorbit lac 로 드레싱 중이시고 다른 부위에는 특 별한 문제 없다.호흡기계Normal심맥관계Normal생식기계Normal근골격계Lt leg pain 호소 하심비뇨기계이뇨제의 영향으로 빈뇨증상 있으심소화기계식사시에 속이 약간 쓰리다고 하시며 소화가 안된다고 호 소하신다.신경계정서적으로 안정되어 있고 다른 의식장애, 지 각장애, 인 지능력의 변화가 없다.2) 진단 검사(1) 임상병리검사: 각 검사일에 따라서 가로 항목이 많아짐. 각 검사항목에 따라서 표를 작성함, 예를 들면, CBC, Urinalysis, LFT, RFT, blood sugar test 등.... 표를 제시함으로써 정상치와 비교하며 이전 결과와도 비교 가능함. 비정상 수치일 경우에는 빨간색으로 밑줄을 긋고 임상적 의의를 적게 한다.예, CBC검사항목정상치(단위포함)검사결과( 11 월 12 일)상승시 의미감소시 의미CBC & Diff.cWBC4~10K/ul5.89감염, 백혈병, 스트레스, 신체적 손상항암제 투여로 인한 골수부전, 영양결핍, 자가면역 질환RBC4.5~6.3K/ul4.29선천성 심질환, 다적혈구혈증출혈, 용혈, 영양소 결핍, 유전적인 이상Hemoglonbin13~18g/dl14.6탈수, 임신출혈, 수분과잉Hematocrit38~52%42.4다혈증빈혈Platelet140~440K/ul238심한출혈에 의한 보상반응, 다혈구혈증, 백혈병혈소판 생산 감소, 출혈로 인한 혈소판 소실MCV80~98fL98.9비타민 B12결핍성 빈혈, 화학요법철결핍성 빈혈지중해성 빈혈MCH26~34pg34.0MCHC32~36g/dL34.4PCT0.2~0.40.158패혈증 의심국소감염, 세균감염WBC Differential countLymphocyte30~40%35.3바이러 폐쇄, 간질환, 혈색소 대사이상bloodNEGATIVEneg의미 : 요로계 출혈, 용혈성 질환, 근육 손상Urine WBC0~50-1무균성농뇨(급성요도증후군, 비뇨기결핵 등)Urine RBC0~35-10의미 : 정상보다 많을 때 출혈질환, 감염, 신질환, 암(2) X-ray 등 기타 특수검사: 검사명, 날짜, 결과를 기록검사항목검사목적검사결과1( 11월 12일)검사결과2( 11월 13일)검사결과3( 월 일)X-rayleft kneeAP lat인체 내부의 구조와 손상의 유무와 위치를 파악할수 있다.norm··Both orbitPA latnorm··chest PAnorm··C-Spine AP latc-spine sprain··C-Spine openMouth viewNo evidence of latsubluxation of atlas··Brain CT동맥류, 뇌경색, 두 개내 출혈, 혈종 등 진단에 도움·- small ICH, Lt ant. frontal lobe- brain swelling·2. 치료 및 경과1) 환자에게 시행한 치료: 예, ABR, 수술명, 견인장치, 활력징후, 특수식이 등...- mannitor 15% 투여 : 부종이 완화 되었으나 이뇨작용으로 인해 빈뇨증상이 보이심- Lt periorbit OP(창상봉합술)후 정기적인 드레싱 교환 : 치유되고 있음- 정기적인 V/S 측정 : BP가 높게 측정되심, 다른 것은 안정됨2) 약물치료(IV, IM, PO 순으로 표기함)예시는 예시일뿐이므로 지우고 사용함약품명용량용법횟수비고(적응증, 금기증, 주의사항)Naloxone2mgIVS1QD- 적응증 : 진통제, 중독성 쇽 개선, 뇌졸중- 금기증 : 이 약의 과민증 환자- 주의 : 고혈압, 심질환 환자는 혈압상승, 빈맥등을 초래할수 있음15% Mannitol500mlIVQ4H- 적응증 : 두 개내압 강하 및 뇌용적의 축소- 금기증 : 울혈성심부전, 탈수환자- 주의 : 신기능 장애자는 급성신부전을 초 래할수 있음Dicknol2mlIM2BID- 적응증 : 외상수술
