당뇨병의 위장관 합병증위 장관 운동 기능장애는 제1형과 제2형 당뇨병 모두에서 흔히 관찰되는데, 이로 인하여 환자에게 불편한 증상이 나타날 수 있고 영양 불량, 혈당조절의 어려움, 경구 투여 약물의 흡수 지연, 식후 저혈압 등이 생길 수 있다. 과거에는 위 장관 합병증이 비가역적인 자율신경병증에 기인한 것으로 알려졌으나 급격한 혈당의 변화로도 생길 수 있다. 예를 들면 고혈당은 위 배출시간을 지연시키고, 담낭 수축과 소장운동을 약화시키며 대장 반사를 억제한다. 반면 저혈당은 위배출 시간을 빠르게 하는데 작용기전은 확실하지 않다.복통, 복부불쾌감, 팽만감, 속 쓰림, 설사, 변비와 같은 위 장관 증상은 당뇨병환자에서 흔히 관찰된다. 그러나 위 장관 증상과 위 배출시간 또는 자율신경병증과의 상관관계는 대단히 미약하다. 증상 발현에 영향을 주는 추가인자로 고혈당, 메트포르민이나 아카보스 같은 약물(설사와 대변실금을 일으킴) 등이 있으며 정신적 스트레스와도 밀접한 관계가 있다.당뇨병환자의 30~50%가 식도운동 지연을 나타내는데, 연하곤란, 속 쓰림, 흉통 등의 증상과 관련 있으며, 증상과 관련된 다른 질환을 배제하기 위하여 내시경 검사가 필요하다. 증상이 가벼운 경우 치료가 필요치 않다. 실제로 식도운동촉진제 등의 약물이 식도운동 기능저하에 따른 심한 증상을 뚜렷하게 개선시킨다는 증거는 없다.위배출시간의 지연(위 부전마비)이 장기간 당뇨병을 앓은 환자의 약 50% 정도에서 관찰되는데, 전형적인 증상은 식후 오심, 구토, 복부불쾌감/팽만감, 식욕부진이 악화되는 것이다.일반적으로 혈당조절이 불량하며, 복부 진찰에서 명치 부위가 부풀어 있고 단순 복부 촬영에서 상복부에 ‘ground glass'가 관찰된다. 시티그래피가 위 배출 시간을 측정하는 표준검사법인데 가능하면 혈당을 정상화시킨 상태에서 고형과 액체 배출을 각각 측정하는 이중 동위원소 검사법을 사용하여야 한다. 간혹 다른 원인의 위부전마비나 위 출구 질환, 소장폐색, 소장 점막질환 같은 질환을 배제하기 위해서 내시경 검사가 필요하다. 모르핀, 항콜린성 약물, 니코틴, 도파민제 등의 약물들은 위 배출을 지연시킨다.
1. 일반정보성명안★★성별M나이55입원일시2011년 4월 6일 5PM입원경로외래입원방법도보종교없음주소서울시교육정도refuse경제상태중가계도가족력 : 부(CVA)Pt.2. 입원정보/과거 병력 및 습관주증상“수술하러 왔어요.”발병일3월 중순2011년 3월 18일 실시한 종합검진 상 Stomach ca. 의심되어 큰 병원 권유받고 본원 OPD본 후 OP 위해 입원진단명Malignant neoplasm of body of stomach, early.과거병력없음입원경험없음알레르기없음수술경험없음최근 투약상태소염진통제보조기구의치(상)음주월 20회 소주 1병, 30~40년간흡연1일 1갑, 30~40년활력징후T- 37 P- 72 R-20 BP- 100/60mmHg신장172 cm체중73.4kg의식상태명료기형없음식욕좋음전반적인 위생상태양호대변1일 1회소변1일 6~7회수면시간6-7시간소화기 장애없음순환기 장애없음호흡기 장애없음지남력있음의사소통원만함시력 장애없음청력 장애없음신경 근육이상 없음마비없음피부색정상3. 신체적 상태 및 신체검진4. 검사결과 - 2011. 04. 04Clinical information :외부 병원에서 시행한 endoscopic biopsy에서 stomach의 malignancy로 confirm된 환자Conclusion :1) No significant hypermetabolic lesion(병변) in stomach. Biopsy confirmed malignancy with low metabolic activity.2) Small long nodule(결절) in LUL(Left upper lobe) and RLL(right lower lobe)-under PET resolution5. 혈액학, 생화학, 내분비대사 검사일반 혈액 검사(2011. 04. 01)판정정상수치WBC(*103/mm3)7.6ㅇ4-10RBC(*106/mm3)5.13ㅇ4.2-6.3Hb(g/dL)16.3ㅇ13-17Hct(%)46.9ㅇ39-52MPV(fl)10.6▲7.4-10.4Band(%) 위험이 큼.Monocyte는 단핵구이며, 골수 및 간세포에서 생성되어 분화, 성숙한다. 아이가 어른보다 많음.유의XBand 호염기성 과립구계 세포혈액학 검사(2011. 04. 06)판정정상수치PT(sec)-prothrombin time11.2ㅇ9.0-13.2aPPT PT's(sec)활성화부분트롬보플라스틴시간(Activated partial thromboplastin time, aPTT)29ㅇ23-37BT2'30"ㅇ생화학 검사(2011. 04. 06)판정정상수치Na(mEq/L)140ㅇ135-145K4.8ㅇ3.5-5.5Cl106ㅇ96-110CO217.9▼24-30Calcium(mg/dl)9.1ㅇ8.4-10.4Creatinine0.6ㅇ0.6-1.4BUN18ㅇ7-20Blood Urea Nitrogen은 암모니아를 배설하기 위해 요소싸이클을 통해 배출 되는 것으로서, 섭취단백량, 요소합성량, 배설량에 의해 좌우되는 신장기능의 지표Creatinine : 간, 신장에서 형성되어 근육에 분배되어 고에너지 합성물로 변화증가 : 신혈류량 감소, 신사구체 여과치 감소, 울혈성 신부전감소 : 근영양실조, 간장애, 요붕증6. 수술 전 처방약물효능Atropine sulphate 0.5MG/A부교감신경 차단제. 구강 분비물 조절Midazolam진정제. 수면유도, 불안 감소Hexamedin Soln 100ML/B가글. 소독액7. 간호 과정주관적 자료“수술 부위가 아파요.”객관적 자료대상자가 고통스러운 표정을 짓는다.간호진단수술과 관련된 통증간호계획목표4월 8일까지 대상자의 통증 scale이 감소한다.계획1. 통증 정도 및 양상을 사정한다.2. 대상자의 의식 수준과 활력징후를 측정한다.3. 통증을 유발하는 수술부위의 상태를 평가한다.4. 바른 자세 유지 및 통증 부위를 적절히 지지하여 편안한 자세를 취해준다.5. PCA 사용법을 환자/보호자에게 교육한다.간호중재 및 과학적 근거1. 대상자를 똑바로 편한 자세로 눕혀드렸다.→ 편안한 자세는 통증 부위를 적절히 지지할 수 있다.2. 대상자가 :Laparoscopic distal gastrectomy with billroth Ⅱ. Gastrojejunostomy and cholecystectomy복강경 위공장문합술 담낭절제술Preoperative diagnosis : ? Stomach cancer? Others (Gallbladder polyp)Postoperative diagnosis : ? Stmach cancer? Ohters (Gallbladder sludge)그림Size of tumor : about 1.0cm X 1.5cmResection margin : Proximal(근위부) : 4cm, Distal(원위부) : 4.5cm,LN dissection : ? D2(림프절 1번~12번) ->그림Reconstruction method? Subtotal gastrectomy (? Billroth Ⅰ ? Billroth Ⅱ 위분절과 공장 문합술)Vagus n. preservation(보존) ? Yes ? NoOmental(장막) preservation ? Yes ? NoIf subtotal gastrectomy? Billroth I? Billroth II - antecolic(결장 전방) c Braun anastomosis(문합)? Billroth II - retrocolic(결장 후방) c Braun anastomosis(문합)? OthersAnastomosis methodHand sewing? Yes ? No (? EEA# ? GIA# Purse strings)Lesser curvature closure? Hand sewing? GIA (# )? TA (# )Duodenal stump? Hand sewing? GIA (# )? TA (# )Combined resection organ : ? None? PresentIf Present,? Spleen? Pancreas (?head ?body ?tail)? Liver? T-colon? Small bowel? Gallbladder? Adrenal Others? 1개? 2개? 3개? Othersinto? Rt. subhepatic? Lt. subhepatic? Rt. subphrenic? Lt. subphrenic? Douglas pauch (?Rt. ?Lt. ?both)? Others9. 수술실 간호 기록지수술명 : Laparoscopic subtotal gastrectomy환자 대기실 도착 시간 : 2011. 04. 07. 07:50환자 수술실 입실 시간 : 2011. 04. 07. 07:55항생제 투여 시간 : 2011. 04. 07. 08:00절개 시간 : 2011. 04. 07. 08:30봉합 시간 ; 2011. 04. 07. 13:10환자 수술실 퇴실 시간 : 2011. 04. 07. 13: 20배액관 : Barovac 200mL, abdomen에 1ea 적용.조직병리검사내역 : stomach X 1, Omentum X 1, LN X 7, GB X 1.소독제 : 베타딘 세척액, 베타딘 소독액안전띠 사용 : Arms, knees10. Gastrectomy*위암의 치료수술방법은 Open 수술법과 Laparoscopy, 로봇 수술이 있다.▶ Laparoscopy배를 크게 열지 않고 구멍을 통해 카메라와 기구들을 뱃속에 넣어 수술을 시행하는 방법장점 : 미용적인 면이나 수술 후 통증의 감소, 조기회복. 진행위암에서 복강 내에 전이가 의심되는 경 우에는 수술 전에 복강경으로 미리 확인하여 필요 없는 개복 수술을 피할 수 있음.단점 : 비용이 많이 들고 수술시간이 길며 장기적인 치료 결과가 아직 부족하다.*위암 수술 후 조기 합병증▶ 위장 내 출혈수술 후 피를 토하거나 혈변을 보는 경우가 있는데, 이는 대개 수술 시 장을 연결하거나 막은 부위에서 발생하는 출혈. 이를 빨리 발견하기 위해 수술 후에 L-tube를 통해 장 속에 관을 넣어 둔다. 출혈량이 적을 때에는 기다리면 대부분 호전.▶ 복강 내 출혈수술 후 드물게 복강 내에 출혈하는 경우가 있는데, 특히 간질환이나 혈액 응고장애가 있는 경우에 주로 발화관이 폐쇄되는 경우로 대개는 부종에 의해서 발생하며 금식 후 부종이 빠지면 호전. 식도와 소장 연결부위는 내시경을 이용해 확장하기도 한다.▶ 폐 합병증일반적인 합병증 중 전신마취 수술 후 가장 많이 발생하는 것으로 작은 기도가 분비물로 막혀 폐가 쪼그라지는 무기폐가 있는데, 기침과 폐 운동을 통해 조기에 예방. 또한 수술 후 조기에 운동하지 않는 경우에는 다리에 혈전(피 덩어리)이 생겨 폐 혈전증이 되기도 한다. 따라서 폐합병증 예방을 위해 누워만 있지 말고 자주 운동을 하도록 한다.*위암 수술 후 후기 합병증▶ 알칼리 역류성 위염과 식도염담즙이 위내로 거꾸로 올라오는 것을 막아주는 유문괄약근이 없어서 쓴 담즙액이 식도로 올라오는 것이다. 대부분은 위벽 보호제나 담즙중화제 등의 약물로 호전이 되지만 예방을 위해서는 식후에는 눕지 말아야 하며 특히 늦은 밤에는 가급적 아무것도 먹지 않는 것이 좋다.▶ 설사음식물이 십이지장을 거치지 않는 경우에는 음식물과 담즙의 분비에 시간차가 생겨 지방흡수의 장애가 발생. 또한 수술 후 설사 증상이 생기는 이유로 위산분비가 감소되어 소화 흡수가 잘 되지 않고 입으로 들어온 균을 제거하지 못하기 때문이다. 위수술 하는 과정에서 미주신경이 절제되면 장운동이 빨라져 설사나 무른 변이 자주 나올 수 있다. -> 위 수술 후에는 과식을 하지 말고 적은 양으로 식사를 나누어 먹어야 한다.▶ 덤핑 증후군위절제술 후 입으로 들어간 음식물이 위에서의 소화과정을 받지 못하고 바로 소장으로 흘러가기 때문에 소장에서 급격히 당분이 흡수 되면서 혈당이 빠른 속도로 올라가 심계항진, 어지러움, 설사 등 고혈당증상이 나타났다가 식 후 2시간 정도가 되면 반대로 급격히 혈당이 감소하여 근 무력, 식은땀 등 저혈당 증상이 나타나는 것. ->고단백, 적절한 지방식, 저탄수화물의 음식물을 천천히, 소량씩, 자주 먹는다. 식후 30분 정도 벽에 기대어 비스듬히 누워서 안정을 취하는 것이 좋다.▶ 빈혈위를 모두 절제한 경우에는 내인자(Vit.B12흡수) 생산 감소록.
