노인 간호학 실습Ⅲ. 간호 사례 보고서* 목적 : 노인 대상자의 간호사정을 통해 파악한 후 간호 진단을 내린다.1. 간호사정1) 병력조사(History taking)인구학적 자료성 명 : 김 ○○ 연 령 : 73세 성 별 : F교육정도 : 초졸 생활수준 : 의료보험(중) 종 교 : 무직 업 : 무 가족관계 : 자녀4명(1남3녀), 손자5명(2남3녀)입 원 일 : 2011. 07. 06현병력의학적 진단명 : Lt hemiplegia d/t Old CVA주호소 : “왼 쪽 팔이 아파요.”, “엉덩이가 너무 아파요.”과거 병력CVA - 1995년, 2009년요실금 - 2003년 안동병원 Dx 후 OP함.뇌경색 - 2009년 안동병원 DxHTN가족력생활 습관흡연/알코올 : 무규칙적 운동(량) : 무(지속적인 억제대 간호와 bed rest)식사 습관 : L/T tube를 사용한 관 급식알러지 유무 : 무기타 : 없음2) 신체사정(physical examination)전반조사1) 전반적 외모 : 전반적으로 통통하고 표정은 항상 무표정하며 좌측 팔, 다리를 잘 움직이지 못함2) 활력 징후 : BP 130/80, P 90회, BT 36.6?C, R 20회3) 신장과 체중 : 신장은 허리 통증 때문에 측정 불가,체중은 59.8Kg피부1) 피부(욕창 유무 및 상태) : 욕창은 Lt. giuteal에 stage4.3?3cm. 피부는 약간 건조하다.2) 손톱 :거칠고 윤기가 없으며 울퉁불퉁하다3) 모발과 두피 : 모발의 약은 적으며 두피상태는 양호함머리와 목1) 두개 및 안면 : 두 개 및 안면 모두 비교적 양호함2) 눈과 귀(시력 및 청력의 문제) : 눈-침침하고 시야가 흐림,귀-왼쪽귀가 잘 들리지 않으며 딱딱하고 잘 접히지 않음3) 코와 부비동 : 모든 냄새를 맡는데 이상소견 없음4) 구강과 인두 : 백태가 껴 있으며 구취가 심하고 붉은 빛을 띔5) 목 : 뻣뻣함은 없으며 대칭적임흉곽과 폐(흉곽의 모양, 움직임, 폐음, 타진음, 활동시 호흡곤란 정도 등)흉곽의 모양:대칭적임, 을 띔. 온도:편측 마비로 인해 왼쪽팔,다리 차가움. 맥박강도:강하며 규칙적임유방과 액와(크기, 대칭성, 병변의 유무 등)유방의 크기는 약간 크며 좌,우 유두가 대칭을 이룸, 병변이상소견 없음복부(모양, 대칭성, 병변의 유무 등)복부의 모양은 여러 가지 요인으로 인해 축 늘어져 있으며 비교적 대칭적임, 장음 정상생식기계요실금, 변실금으로 주간, 야간으로 기저귀를 착용직장과 항문이상소견 없음근골격계(근력, ROM 정도 등)왼쪽팔은 움직이기 힘들어 오른팔을 사용하시며 오른팔은 이상소견 없음, 옷 벗고 입기, 체위변경, 위치 이동시에 타인의 전적인 도움이 필요함. 근육강도 상지/하지=2/1신경계1) 정신상태(의식수준, 지남력, 기억, 언어력)의식수준 : alert지남력 : 시간, 장소, 사람에 대해 정확히 인지하지 못함.기억력 : 4개의 단어 제시 후 되물은 결과 1개의 단어 기억함언어력 : 의사소통이 거의 되지 않음인지기능 : 23점2) 운동, 감각기능, 반사능력 사정 : 운동을 전혀 할 수 없는 상태이며, 편마비로 인해 좌측 감각기능 저하, 우측은 이상소견 없으며 좌측은 반사능력 현저히 감소심리적 요인1) 가족역동 : 보호자인 큰 아들에게 절대적인 애착이 형성되어 있으며, 어려서 잃은 두 아들에 대한 미련이 크고 세 딸에 대해서는 반응이 없음.2) 부정적 정서(불안정도, 우울정도) : 우울 측정불가.3) 진단적 검사(이상 소견만)검사명결과수치정상수치임상적 의의Hemoglobin(▼)9.911.50~15.00빈혈, 혈구 파괴 증가Hematocrit(▼)29.935.5~45.5빈혈, 백혈병, 관절염WBC count(▲)17.663.5~9.4세균성 감염, 백혈병, 다혈구증Platelet count(▼)126140~350빈혈, 출혈Lymphocyte(▼)8.623~53심한 운동, 감정변화, 동상, 약물중독등Neutrophil(▲)83.837~68다형핵 백혈구증 호중구로 생체방어기능검사일 : 2011. 11. 094) 치료 및 간호① 치료적 처지약물 치료 - 플라빅스 7심증 또는 비Q파 심근경색 환자에 있어서, 약물치료 또는 관상중재시술(PCI)(stent시술을 하거나 하지 않은 경우) 및 관상동맥회로우회술(CABG)을 받았거나 받을 환자를 포함]이 있는 환자에서 죽상동맥경화성증상(심혈관계 이상으로 인한 사망, 심근경색, 뇌졸중 또는 불응성 허혈)의 개선부작용출혈장애, 혈액학적 장애(호중구감소증/무과립구증 등), 위장관계증상(복부통, 소화불량, 위장염 또는 변비), 발진 및 기타 피부질환주의사항위장관 출혈환자, 출혈 경향을 가진 병변이 있는 환자 및 출혈위험이 증가한 환자, 간기능 손상 환자, 급성 뇌졸중 환자에게 신중히 투여아모잘탄효능1. 암로디핀 또는 로자탄 단독요법으로 혈압이 적절하게 조절되지 않는 본태성 고혈압2. 제2기 고혈압 환자에서 치료 목표 혈압에 도달하기 위해 복합제 투여가 필요한 환자의 초기요법부작용발현증상, 어지러움, 두통, 졸음, 뇌경색, 무력증, 흉부불편감, 흉통, 조기 포만감, 소화불량, 구토, 변비, 심계항진, 호흡곤란, 기침, 배뇨 등주의사항1) 혈관 내 유효 혈액량 감소 환자(예 : 이뇨제 투여중인 환자)2) 엄격한 염분제한 환자3) 중등도~중증 신장애 환자 (예 : creatinine clearance < 20 mL/min) 및 투석 환자4) 고칼륨혈증 환자애니디핀효능고혈압, 관상동맥의 고정폐쇄(안정형협심증)또는 관상혈관계의 혈관경련과 혈관수축(이형협심증)에 의한 심근성허혈증부작용홍조, 피로, 부종, 현기증, 두통, 복통, 심계항진, 졸음, 구강건조, 발한, 무력, 요통, 저혈압, 배뇨장애 등주의사항1) 중증의 저혈압 환자2) 투석을 해야 하는 신부전 환자3) 고령자넥시나효능위궤양, 위염, 십이지장궤양, 졸링거엘리슨증후군, 역류성 식도염, 마취 전 투약(엘덴슨증후군 예방), 수술 후 궤양, 비 스테로이드성 소염 진통제(NSAID)로 의한 위?십이지장 궤양부작용1) 쇽, 과민증, 백혈구 감소, 혈소판 감소가 나타날 수 있고, 혈청 효소치 상승(혈청 크레아티닌, 혈청 트란스아미나제)이 나타날 수 , 변비, 설사, 복부팽만감, 복통, 드물게 식욕부진의 증상이 나타날 수 있다.주의사항1) 장기연용을 하지 않는다.2) 신장병의 병력이 있는 환자는 복용전에 의사 또는 약사와 상의한다.3) 치료사는 경과를 충분히 관찰하고 증상이 상응하여 치료 상의 최소량을 사용하도록 하고 이 약의 효과가 없는 경우에는 타 약제로 교체한다.플라비톨정효능1. 뇌졸중, 심근경색 또는 말초동맥성 질환이 있는 환자에서 죽상동맥경화성 증상의 개선2. 급성관상동맥증후군[불안정성 협심증 또는 비Q파 심근경색 환자에 있어서, 약물치료 또는 관상중재시술(PCI)(stent시술을 하거나 하지 않은 경우) 및 관상동맥회로우회술(CABG)을 받았거나 받을 환자를 포함]이 있는 환자에서 죽상동맥경화성증상(심혈관계 이상으로 인한 사망, 심근경색, 뇌졸중 또는 불응성 허혈)의 개선부작용출혈장애, 호중구 감소증, 무과립구증, 복부통, 소화 불량, 위장염 또는 변비, 발진 및 기타 피부 질환주의사항1) 이 약은 출혈 시간을 연장시키므로 환자가 수술을 받기로 예정되어 있으며, 항 혈소판 효과가 바람직하지 않은 경우에는 수술 5일 내지 7일 전에 이 약의 투여를 중단하여야 한다.2) 이 약 투여 시 출혈이 멈추는 데 보통의 경우보다 오래 소요될 수 있음을 환자에게 알려주고, 출혈 이상이 발생할 경우 즉시 의사에게 보고하도록 지도한다. 환자는 수술 계획 전 또는 새로운 약물을 복용하기 전에 이 약을 복용하고 있음을 의사와 치과의사에게 알려야 한다.3) 생물학적 가능성을 토대로, 신속한 전환이 필요할 경우, 이 약의 약물학적 효과를 역전시키기 위해서 혈소판의 수혈을 할 수 있다.4) 출혈 및 혈액학적 이상반응의 위험성이 있으므로, 치료 도중에 이러한 이상반응으로 의심되는 임상적 증상이 나타나면 혈구수 측정(blood cell count determination) 또는 다른 적절한 검사를 즉시 고려하여야 한다.④ 대상자가 받고 있는 간호- medication 투약- 비위생 간호- 정서적 지지- 억제대 간호(IV li 소리를 지르시거나 밤중에 주무시지 않고 노래를 부르고 헛소리를 하시며 다른 환자들에게 피해를 주시기도 하시지만 주위를 환기시켜 드리거나 다른 간호 중재를 시행함으로써 해결이 가능하고 다른 bed rest환자에 비해 활동양이 많으신 편이다. 대상자는 팔, 다리가 마비되어 가만히 있을 경우 약간의 떨림이 보이지만 큰 문제로 판단되어지지는 않으며 혈압 조절이 어려운 상태에서 고혈압약을 복용 후에는 비교적 잘 조절되고 있다. 스스로 체위 변경이 어려운 상태로 왼 쪽 엉덩이에 3×3cm의 욕창이 관찰되는 상태이다. 위생관리, 배뇨, 배변 등 기저귀 환자에게 일어날 수 있는 간호문제를 가지고 계시며, 귀가 침침하여 큰 소리로 얘기하지 않으면 잘 들리지 않는 경향이 있다. 이상으로는 특별한 이상소견 없으며 병원생활에 적응하여 잘 생활하고 계신다.2. 간호진단번호의미있는 자료NANDA의간호 진단명주관적 자료객관적 자료#1- “...........”- bed side rail이 올려져 있음.- Old CVA Dx.- CVA로 인한 Rt. hemiplegia로 몸을 마음대로 움직일 수 없음.- 낙상 위험 요인 사정도구 측정 시 대상자는 7점으로 check됨.신체적 마비와관련된낙상 위험성#2- “배 아파. 배 아파.”- “대변이 안나와.”- 복부 팽만증상(+)- suction시 복압증가로 가스방출 계속하시나 배변 없음.- 장음 청진(-)- 타진 : 둔탁음- 촉진 : 딱딱함부동과관련된변비#3- “팔 아파.”- “나 죽네. 아이고~”* 통증 사정VAS : 5점빈도 : 하루 종일부위 : 마비된 측 팔질병과관련된통증#4-“엉덩이 아파죽겠어.”- 대상자의 엉덩이 부분에 4단계의 3×3cm크기의 욕창이 관찰 됨.- 좌측 편마비 환자로 스스로 움직일 수 없음.- 기저귀를 착용하고 있어 손상부분에 소변이 자주 묻음.- 개인 위생 관리가 불가능한 대상자신체적 부동과관련된피부손상의 위험성#5- “파스 줘.”- U/A -Glucose(-/+++)- 통증척도 3/10점- 다리 마사지 후 통증 완화
