1. 무의식 환자의 간호 (두개강 뇌압 감소를 위한 간호포함)1) 원인: 자신이나 환경을 인지하지 못하는 상태이며, 뇌기능이 저하되어 있는 상태로 혼미에서 혼수에 이르기까지 다양함- 구조적 원인 : 대뇌피질 또는 뇌간의 종양과 같이 뇌의 구조적 병변에 의한 망상활성계의 영향으로 인하여 발생되며, 저혈당이나 저산소증으로 뇌의 대사기전을 변경시키는 어떤 문제로 뉴론의 기능에 영향을 미치는 대사성 기전에 의해 혼수를 초래함2) 증상과 징후: 각성감소, 환경에 대한 주의 집중 감소, 혼동, 지남력 상실, 동요, 기억력 저하, 일상 활동의 수행능력 감소, 기동성 저하, 실금, 환각, 망상, 착각 등이 나타남3) 치료와 간호(1) 치료- Naloxone : 마약 과다복용의 효과를 전환시키기 위해 투여- Flumazenil : diazepam 이나 lorazepam 과 같은 약물을 과다 복용하여 발생하는부작용을 전환시키기 위해 사용- 항경련제 : 발작의 치료와 예방을 위해 투여(2) 간호- 적절한 기도유지 및 호흡능력을 확보하는 것- 흡인하며 흡인은 10초 이내로 하여 두개내압 상승의 위험성을 감소시킨다.- 척수손상을 입지 않았다면 측위나 반복위를 취해준다.- 편마비 환자는 30분 이상 마비된 쪽으로 눕지 않게 한다.- 매 7~10일마다 삼푸를 해 준다.- 하루에 적어도 3회 구강간호를 시행하며,구강 점막 손상을 예방하기 위해 입술윤활제를 발라준다.- 피부 압력을 줄이기 위해 2시간마다 체위를 변경한다.- 등과 압박받는 부위는 마사지를 하여 혈액순환을 자극하고 욕창을 예방한다,- 눈이 감기지 않으면 안대로 덮어주어 각막염이나 실명을 예방한다.- 성인의 경우 하루 2,500~3,000칼로리의 유동식을 공급하며 2~3시간 마다100~300ml을 주입하고 비타민과 단백질을 충분히 포함시킨다.- 유치도뇨관을 삽입한 경우 요도구의 변화, 체온상승과 혼탁뇨가 있는지 관찰함.- 분변매복의 위험이 커지므로 복부 둘레를 재거나 장음으로 복부팽만을 사정한다.- 관장은 두 개내압을 상승시킬 올린다.- 시간과 장소에 대한 정보를 8시간마다 제공한다.- 혼돈된 환자와 의사소통할 때는 조용하고 천천히 말하고 단순한 문장을 사용한다.* 참고문헌 *- 성인간호학 Ⅱ (수문사) P. 1235 ~ 12452. 두 개내압 측정(목적, 과정, 전후간호)1) 목적: 환자가 ICP 상승 위험이 있거나 상승되어 있을 때 측정하며, 출혈, 뇌졸중, 종양,감염, 외상성 뇌손상 등 다양한 신경학적 손상 환자에게 사용되며, 환자 입원시 GCS 8점 이하와 CT scan에서 혈종, 타박상, 부종, 뇌실 압박 등 비정상을 보이면 ICP를 모니터해야 한다.2) 과정: ICP 상승은 압력측정 장치로 정확하게 진단이 내려 질수 있음- 뇌실루형성술(ventriculostomy) : 뇌실내 카테터는 두개골에 작은 구멍을 통해 뇌실에카테터를 삽입하여 3방향으로 멈춤꼭지를 통해 외부 변환장치에 연결한다.이 방법은 CSF를 수집하거나 제거하기 쉬우며, 뇌실내 약물투여를 가능하게 하고뇌실내 압력을 측정하거나 모니터링 한다.- 거미막하 볼트(subarachnoid bolt) : 두개골의 천두공을 통해 경막의 좁은 구멍과거미막하 공간으로 삽입하여 측뇌실의 근접 부위까지 연결된다. 또 다른 장치는카테터 끝을 가늘고, 압력에 민감한 센서를 연결하여 경막외나 뇌실질조직 공간에위치하도록 하여 두 개내압을 측정할 수 있다.3) 전후간호- 적절한 산소공급을 위하여 기계적 환기장치를 적용- ICP감소시키기 위해 mannitol 25%를 사용할 수 있으며, loop 이뇨제도 사용되고,혈관부종을 조절하기 위해 코르티코스테로이드를 사용할 수 있음- 기침, 재채기, 발살바 수기는 두 개내압을 높일 수 있으므로 피한다.- 머리를 30° 정도 올리며 두 개내압 상승을 막는다.- 매일 수액과 전해질 불균형을 잘 관찰한다.* 참고문헌 *- 성인간호학 Ⅱ (수문사) P. 1250 ~ 12553. EVD(목적, 과정, 전후간호)1) 목적: 뇌척수액의 축적으로 인한 압력을 줄이기 위하여 일정기간 동안 삽입함폐쇄성 수두증의 외과독장갑을 착용한다.- 피부를 소독하고 구멍 뚫린 소독포를 천자할 부위에 맞추어 덮는다.- 리도카인으로 부분 마취를 하고 절개한다.- 피부의 출혈을 지혈하고 삽입을 위해 작은 견인장치를 사용하여 뼈를 노출시킨다.- 천공기로 두개골에 구멍을 뚫는다.- 확장기로 구멍을 넓힌 후 stylet이 끼워진 카테터를 뇌실까지 넣는다.- stylet을 빼고 초기 뇌실압력을 측정한 후 필요시 뇌척수액을 채취하여 검사를 보내고배액관과 배액 주머니를 연결한다.- 두피에 턴넬링하여 봉합한 뒤 거즈를 대고 반창고로 고정한다.- 뇌척수액의 배액은 해부학적 위치로 알려져 있는 부위에 배액기구의 높이를 맞추어서조절한다.- 지시된 높이를 유지한다. 15~20cm 위에서 drip chamber나 수집백 안에서공기-뇌척수액이 만나는지 확인해야 한다.- 배출값을 설정한다.- 배액장치를 적절한 위치에 고정시킨다.- v/s측정하고 배액양상과 환자반응 등을 기록한다.3) 간호- 배액관 관리 시 철저한 무균술을 지킨다.- 배액관이 지시된 높이 이하로 내려가지 않게 한다. 순간적으로 많은 양의 뇌척수액이배출되어 뇌간 탈출이 되는 것을 예바하기 위해 환자를 일시적으로 앉히거나이동시킬 때는 배액관의 중간 잠금장치를 잠근다.- 배액관이 꼬이거나 꺾이지 않았는지 항상 관찰하고 만약 연결 부위가 빠졌을 경우연결 부위 윗부분을 막은 다음 소독된 배액세트로 교환하여준다.- 배액주머니 취급시 환기구가 막히지 않도록 stopper를 개방하고 cotton stopper가젖지 않도록 주의한다. 환기구가 막히면 배액주머니안의 압력이 상승하여 정상적인배액을 방해할 수 있다.- 배액주머니에 배액량이 500ml 이상 모이면 3-way stopcock 부이를 열어 비워주고,소독액으로 닦고 거즈로 싸둔다.- 매일 1회 시술부위를 소독하고 거즈로 교환한다.- 배액되는 뇌척수액의 양과 색, 혼탁정도를 규칙적으로 사정하고 기록한다.* 참고문헌 *- 성인간호학 Ⅰ (수문사) P. 642 ~ 644 / - 중환자간호 (군자출판사) P. 347 장지를 사용하여 노동맥과자동맥을 누른 후 4~5번 주먹을 쥐었다 폈다 반복하게 한다· 환자에게 주먹을 쫙 펴게 한 다음 자동맥 쪽의 압박을 풀어 주고 손바닥, 손가락,엄지손가락의 색깔을 살펴본다.· 검사 결과 자동맥의 곁순환이 충분하면 손과 손가락은 10~15초 이내에 충혈되어천자를 해도 안전하지만 손바닥이 그대로 하얗게 남아 있으면 순환이 좋지 않으므로천자를 하지 않는 것이 좋다. PaO2는 연령 증가와 함께 그 수치가 감소하며 고도가높아져도 감소한다.- 검체는 요골동맥이나 대퇴동맥에서 채혈하며 응고되지 않도록 헤파린을 통과시킨주사기로 2~2.5mL를 채혈한다.- 검체에 공기가 섞이면 가스분석 결과가 다르게 나오므로 채혈 직후 바늘 끝에고무마개로 막아 공기를 차단시킨 후 얼음상자 안에 넣어 1분 이내에 분석한다.- 천자 부위는 5~10분간 압박하여 출혈을 막고 드레싱한다.- 요골동맥에서 채혈할 때 손의 동맥 순환을 차단할 가증성이 있으므로 천자하기 전에 척골동맥에서 곁(측부)순환상태를 파악하며 Allen test를 이용한다.3) 정상치와 임상적 의의- PaO2 (80~100mmHg) 실내공기(산소 21%)로 호흡 시 80mmHg 이하이면 저산소혈증- PaCO2(35~45mmHg) PaCO2 증가는 과소환기의 결과(호흡성 알칼리증)- pH (7.35~7.45) 7.45 이상이면 알칼리증, 7.35 이하이면 산증호흡성 산증 : PaCO2 증가, pH 감소호흡성알카리증 : PaCO2 감소, pH 증가- HCO3 (22~26mEq/L) 대사성 산증 : HCO3 감소대사성 알카리증 : HCO3 증가- base excess/dwficit (2~-2) 대사성산증은 -2이하, 대사성알카리증은 2이상* 참고문헌 *- 성인간호학 Ⅰ (수문사) P. 626 ~ 6275. 중심정맥압 측정(목적, 방법, 정상치 및 임상적 의의)1) 중심정맥압 측정 목적: 전신순환으로부터 우심방으로 귀환하는 혈액의 압력으로 전부하와 우심장의 기능상태를 확인하고 수액공금의 지침으로 이용함.2) 중심정 정맥 내로 흐르게 한다.- 수액이 환자에게 흐르도록 stopcock를 연다.- 측정단위는 cmH2O 이다.(2) 변환기 방법: 우심방에 삽입된 카테터가 변환기에 연결되어 그곳에서의 압력이 전기신호로 바뀌고 증폭되어 혈역학 감시체계의 모니터에 실시간으로 파형의 압력곡선이 나타나며측정단위는 mmHg이다.(3) 경정맥압 측정방법- 환자를 침상에 눕혀서 상체를 45° 정도로 올린다.- 목의 측면에 있는 내경정맥을 찾아 박동이 있는 부위를 확인한다.- 내경정맥 박동의 최고점과 흉골각 사이의 거리를 측정한다.- 정상인에서는 45° 각도로 누워 있을 때 내경정맥의 박동이 흉골각에서부터 4cm 이하이지만 그 이상 상승하면 중심정맥압의 상승을 의미함.3) 중심정맥압 정상치 및 임상적 의의: 보통 4~12cmH2O(1~7mmHg)- 상승 : 좌측 심장의 부전으로 발생- 하강 : 혈류량 저하로 발생* 참고문헌 *- 성인간호학 Ⅰ (수문사) P. 741 ~ 7426. 폐동맥쐐기압(PAWP; 측정, 목적, 과정, 전후간호)1) 목적: 심한 심부전 환자나 심인성 쇼크, 심장수술 후 환자에게 측정함으로써 폐울혈과 좌심의 기능상태를 보다 정확하게 사정하기 위함2) 과정① 수압력계 중심정맥압의 측정절차- 압력계와 중심 정맥관을 연결한다.- 압력계에 용액을 채우기 위해 3-WAY stopcock을 돌린다.- 중심정맥관 쪽의 stopcock를 잠그고 압력계 안의 용액이 환자 정맥 내로 흐르게 한다.- 수액이 환자에게 흐르도록 stopcock를 연다.② Swan-Ganz을 이용한 중심정맥압 측정절차- Swan-Ganz 카테터를 전박정맥이나 우측 내경정맥을 통해 우심장을 거쳐 폐동맥에삽입하고 더나아가 폐모세혈관에 이르게 되면 0.8~1.5cc정도의 공기를 풍선에 넣어부풀린다.- 폐모세혈관쐐기압 상태가 모니터의 오실로스크프에 나타나므로 pcwp를 측정하고원하는 검사결과를 얻게 되면 풍선 내의 공기는 제거된다.* 참고문헌 *- 성인간호학 Ⅰ (수문사) P. 742 ~ 7447. ventilator(kg
