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실습케이스A+ : 상행결장암(Malignant neoplasm of colon) 환자(expired) 케이스 스터디(진단 3개) 평가A좋아요

Case Study-상행결장암(Malignant neoplasm of colon)(1) 간호력(Nursing History)? 이 름(Name) : 이OO 성(Sex) : M? 나 이 (Age) : 81세? 입원일시(Date of Admission) : 2017년 3월 31일? 진단명( Medical Diagnosis) : Mailgnant neoplasm of colon, unspecified.? 결혼여부 : Y? 교육정도 : 고졸? 과 거 력 : hypertension (정확한 발병일 알 수 없음) (현재 약물 PO복용 중)? 발 병 일 : 2017년 3월 10일? 질병진행과정(Process of Disease) :2013년 5월 ascending colon ca c liver meta (진단: 서울삼성병원)2013년 5월 28일 wedge resection (S4), caudate lobectomy 시행함.2014년 8월 28일 wedge resection LLL 시행함.2017년 3월 27일 본원입원치료 후 퇴원하여 집에 있는 동안 복수 빼면서 어지럼증 지속되어 2017년 3월 31일 입원치료위해 내원함.(2) 질병에 대한 기술(Description of Disease)1. 결장암(colon cancer)병태생리▶ 질병명: 결장암(colon cancer)▶ 정의: 대장에 발생하는 악성 종양.발병 위치에 따라 우측결장(맹장, 충수, 상행결장, 횡행결장)암, 좌측 좌측결장(하행결장, S자모양결장)암, 직장암으로 나뉜다▶ 원인: 위험요인으로는 연령의 증가, 가족력, 과거력, 용종(polyp), 고지방, 고단백, 저섬유 식이, 음주, 흡연 등이 있다.▶ 병태생리: 용종(polyp) 중 선종성 용종(adenomatous polyp)이 가장 흔하며,이때 양성(benign)이나 점차 악성(malignant)으로 변한다.결장직장암은 간으로 전이(metasis)가 되기 쉬운데그 이유는 대장의 하장간막정맥(inferior mesenteric vein)이간문맥(potal (발병 시부터 현재까지의 병력 포함) :현재 사용 약물 :과거의 입원 및 수술 경험 : 2017년 3월 10일, 혈액종양내과에 Malignant neoplasm of colon, unspecified로 입원했었음, 2017-3-26 퇴원.수술 없었음과거 병력 : hypertension (약 20년 전, 현재 약물 PO 복용 중)학습준비상태 :4) 지남력의식수준 : alert■ drowsy□ stupor□ semicoma□ coma□지남력 : 사람 : 장소 : 시간 :행동/의사소통의 적절성 :기억력 장애 : 무■ 유□ 최근 : 과거 :6. 자아 인식(Self-Perception)1) 자아개념외모에 대한 만족도 : 매우만족□ 비교적만족□ 보통□ 불만족□ 매우불만족□2) 현재 상황에 대한 인식 : 희망□ 통제가능■ 무력□ 절망□3) 질병/수술이 미치는 영향 :4) 사회생활 무력감 위험성타인과의 관계 : 고립□ 위축□ 상호작용□보호자와의 관계 : 고립□ 위축□ 상호작용□의료인과의 관계 : 고립□ 위축□ 상호작용□혼자라는 느낌의 표현 : 아니오■ 예□ 이유 :7. 역할관계(Role Relationship)1) 직업만족도 : 매우만족□ 비교적만족□ 보통■ 불만족□ 매우불만족□2) 대인관계 : 매우사교적□ 비교적 사교적■ 비사교적□3) 경제상태 : 상□ 중□ 하□4) 가족관계결혼상태 : 미혼□ 기혼■ 기타 :자녀수 : 1 명가정 내 역할 :가정 내 역할에 대한 자가평가 : 아주잘함□ 잘함□ 보통□ 못함□ 아주못함□부부관계(이성) : 매우만족□ 비교적만족□ 보통□ 비교적불만족□ 매우불만족□자녀양육방법 :5) 가족의 지지정도 : 협조적□ 비협조적□8. 성(Sexuality) - 확인하지 못함성관계 : 만족□ 불만족□ 이유 :신체적 제약/질병으로 인한 영향 :성적 관심사, 습관 혹은 문제점 :생식기 : 외생식기 검진남자: □전립선 문제 □고환 자가검진9. 대응/스트레스 내성(Coping/Stress Tolerance)최근의 스트레스 생활사건 : 무■ 유□정서상태 : 매우 안정□ROM 확인 못함내 용서 술복부시진 : 형태(주상, 편평, 팽만, 비만)대칭제대의 상태(윤곽, 위치)근조직(tone, 덩어리)정맥확장피부(색소화, 병소, 반흔, 선, 발진과 병변)복부 팽만 상태(ascites).PCD 적용 중, 적용 부위 발적 없음.나머지는 normal 상태임청진 : 장음과 혈관음청진으로 확인 못함타진 : 비장, 신장의 위치 구분타진으로 확인 못함촉진 : 압통 있는 부위와 덩어리의 유무,방광팽창 등 촉진서혜부와 대퇴부의 임파절 비대서혜부와 대퇴부의 탈장간(크기, 모양, 압통)위(크기, 모양, 압통)비장(크기, 모양, 압통)신장(크기, 모양, 압통)복수, 탈장maliganant ascites로 인한 심한 복부 팽만.나머지는 촉진으로 확인 못함항문시진 : 항문열상, 치질, 치루농양normal 상태임유방시진 : 형태의 크기와 균형표면의 함몰과 특성, 유륜과 유두의 특성(모양, 대칭성, 분비물)normal 상태임촉진 : 측면 액와 임파절측면 액와 임파절측면 액와 임파절측면 액와 임파절apical axillary nodestail of spence유방조직, 유륜, 유두촉진으로 확인 못함생식기남자 - 시진 : 피부모발(분포, 기생충)포피(연성하감, 종양)음경(분비물, 크기)음낭(결절, 궤양, 부종)normal 상태임여자 - 시진 : 피부, 모발분포, 분비물음순, 음핵, 요도개구, 질의 상태내 용서 술정신상태전반적인 모습 : 연령에 맞는 외모,계절에 적절한 옷차림비언어적 의사소통 : 자세, 얼굴표정, 활동, 기분불안한 신체적 증상의식수준 :면접에 대한 태도 : 반항적인가, 협조적인가,우울한가, 기분이 좋은가환경과의 관계 : 지남력 - 시간, 장소, 사람감정과 행위 : 정상방어기전 사용능력분노의 인식과 조종인지능력 : 기억, 주의력실행증, 실어증, 실인증의식 수준 drowsy하고dyspnea, weakness하여 확인 못함.특정 질문에 있어서 고개 끄덕이는 등비언어적 의사소통 노력함.뇌신경I (후신경) : 냄새확인하지 못함II (시신경) : 시력, 시야측정미끄러져 내려옴.3점: 문제 없음침대나 의자에서 자유로이 움직일 때 스스로 자신을 들어 올릴 수 있을 정도로 충분한 근력이 있음. 침대나 의자에 누어 있을 때 항상 좋은 체위를 유지함.합계11※ 점수 낮을수록 발생 위성성 증가 (분포: 6~23점)●저위험군: 16점 이하(15-16점) ●중등도 위험군: 14점 이하(13-14점) ●고위험군: 12점 이하※ 욕창예방 및 관리 활동“ 16점 이하 시 욕창예방 및 관리 프로그램 적용- 체위변경, 공기침대 제공, 혈액순환증진(등간호 등), 침구나 환의의 건조상태 유지, 영양간호(고단백 식이, 수분섭취), 주기적 피부상태 사정→ 사정결과 대상자는 11점으로 측정되어 욕창발생 위험군으로 판정됨⑤ 대상자의 진단적 검사a. 임상 병리 검사결과검사명4.64.10단위참고치WBC count11.87▲6.43x10^3/uL4.0-10.0RBC count2.77▼2.75▼x10^6/uL4.2-6.5Hb9.2▼9.2▼g/dL13-18Hct27.3▼26.7▼%40-54MCV38.637.1Fl80-96MCH33.233.5pg27-33MCHC33.734.5g/dL32-36PLT count253223x10^3/uL140-440MPV10.610.4리9-13Pct0.270.23%0.15-0.32NRBC0.00.0/100WBC0-0WBC diffSeg. neutrophil79.2▲71.2%40-74Lympho7.810.0%19-48mono10.815.2%3.4-15eosino1.90.0%0-7baso0.30.0%0-2ANC9401▲4576/mm31500-8000ESR120▲114▲mm/hr0-20WBC count증가: 감염, 염증, 조직괴사, 스트레스 등RBC count감소: 진행된 암, 만성질환, 악성빈혈, 빈혈, 용혈, 출혈 등Hb감소: 암, 간경변, 갑상선 기능 저하증, 영양결핍 등Hct감소: 간경변, 기능저하증, 골수기능 부전, 빈혈, 다발성골수종 등Seg. neutrophil증가: 급성 감염, 악성 종양, 염증설 질환 등Lymphocytex1g/vial#1 x 1d(수시)발열의 단기간 치료외과 수술 후 통증 완화홍반, 두드러기(alergy)구토, 어지러움, 권태감 등하루날 디 정(Harnal-D Cap.)0.2mg/Tab취침 전 PO.0.5 Tab#1 x 1d양성 전립샘비대증에 따른배뇨장애 증상 완화실신, 의식상실, 어지러움빈맥, 발진, 구역AST, ALT 상승, 황달전신권태감 등위너프 주(winuf)1435ml/bag1회/일, IVfor 2days(투여속도:30cc/h)수분, 전해질, 아미노산, 칼로리, 필수 지방산 및 오메가-3 지방산의 보급오심, 구토, 어지러움, 소양증, 지방과다증후군,알레르기 반응⑦ 간호과정(Nursing process)a. 간호문제 목록 (우선순위에 따라)번호간호진단(문제)발생일1상행결장암의 다발성 전이와 관련된 비효율적 호흡양상2016/03/312침습적 처치와 관련된 감염위험성2016/04/113상행결장암, 복수와 관련된 안위 장애2016/04/0145(5) 간호과정(Nursing process)c. 간호진단과 간호계획(우선순위 선정할 것)Nursing Dx.#1. 상행결장암과 다발성 전이와 관련된 비효율적인 호흡 양상Assessment(사정)Subjective DataObjective Data1. 비정상적인 호흡양상(호흡수, SPO2, 호흡음)이 나타남날짜RR(회/분)SaO2 (%)4/1124934/1228934/1328884/143278호흡음: 4월 13일 가래가 많고 숨 차하시며 wheezing 지속됨.2. 2014년 8월 28일 좌측 폐엽으로의 암 전이로 인하여wedge resectoin LLL(폐엽 절제술) 시행함.3. Abd-pelvic CT(E) 결과, 우측 흉막강 내 흉수가 관찰 됨.간을 비롯하여 전신 다발적으로 암 전이가 이루어진 상태.→ 항암치료가 아닌 supportive care에 초점4. 비정상적인 혈중 pH 값, PaCO2, HCO3 수치가 나타남날짜pHPaCO2HCO34/137.27209.24/147.293918.8Plan(계획)Short a 동반

의/약학| 2017.08.15| 25페이지| 2,000원| 조회(500)

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