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성인간호 - shock 이론

Shock?정의 : 부적절한 순환으로 세포와 조직이 대사에 필요한 산소를 공급받지 못하여 조직의 기능장애를 일으킴심할 시 생명을 위협하는 응급상황으로 진전될 수 있는 상태?조직의 산소화는 평균동맥압(mean arterial pressure, MAP)와 관련 있음→평균동맥압 영향 요인 : 전체순혈량, 심박출량, 혈관의 크기※영향 요인 중 한 가지만 변해도 평균 동맥압이 감소되어 조직 혈류가 감소됨쇼크가 진행되면 다기관 기능부전증후군(multiple organ dysfunction syndrome, MODS) or 사망함?병태생리1.세포손상(Cellular injury): 모든 쇼크에서 신체 조직으로 가는 모세혈관이 수축 됨세포관류의 저하로 산소와 영양분이 세포에 도달하지 못함→세포는 혐기성 대사(anaerobic metabolism)시작→관류저하로 손상된 세포로 인해 기관의 기능장애 나타남2.신경호르몬성 반응(Neuroformonal responese)쇼크 시 뇌하수체⇒부신피질 자극호르몬(ACTH)와 항 이뇨호르몬(ADH)분비부신⇒cortisol과 epinephine이 분비말초신경과 부신수질⇒norepinephrine 분비신장의 치밀반점(원위세뇨관벽의 혈류와 혈압 감지세포)⇒renin-angiotensin-aldosterone 체계 활성화3.대사성 반응쇼크 발생되면 catecholamine(epinephrine, norepinephrine), 당질코르티코이드 때문에 지방의 대사가 비정상적임쇼크 초기 시 혈당치가 올라감 / but 후에는 저장된 glycogen이 사라져 혈당치가 떨어짐catecholamine 의 분비 증가로 유리지방산 분비가 자극되어 혈중의 중성 지방(triglyceride)수치 증가?원인1.저혈류로 인한 쇼크①저혈량성 쇼크(Hypovolemic shock):혈액이나 체액의 손실이 있을 때 나타남.심장으로 귀환되는 정맥혈량이 감소되어 전부하 감소, 일회 심박출량 감소, 심박출량 감소 초래→조직관류 저하,세포대사부전으로 쇼크 발생?전체혈량의 ~15% 상실 : 신체가 보상 가능?전체혈량 15-30% 상실 : 교감신경계 반응(심박수, 심박출량, 호흡수↑)나타남.순환 혈량이 감소되면 일회 박출량과 폐 모세혈관 쐐기압이 감소, 소변량이 감소?전체혈량30% 이상 상실: 혈액대체요법 즉시 시작 비가역적인 조직파괴 일어남.②심인성 쇼크(Cardiogenic shock):심장 수축력의 장애로 심박출량이 감소→대사요구를 충족시키지 못함심근경색증, 심장수축부전, 심정지, 심실세동, 심실성 빈맥, 심근 비대 및 심근 변성 등으로 발생저혈량으로 정맥 귀환량이 감소→관상동맥의 관류 저하→심근의 산소 부족2. 혈류 분배장애로 인한 쇼크①신경성 쇼크(Neurogenic shock):교감신경계 장애(혈관 평활근 이완, 혈관 확장)→평균동맥압 감소, 전신 혈관이 이완될 때혈관확장으로 긴장력이 상실되어 보상기전이 이루어지지 않으면→조직투과력 감소, 세포대사 부전 나타남→shock②아나필락틱 쇼크(Anaphlactic shock):즉시형 과민성 알레르기반응의 결과아나필락시스에 의해 세포 손상→histamine, prostaglandins, 염증성 화학물질 다량 분비→혈관 확장, 모세혈관벽 투과성 증가, 저혈량과 혈관허탈 초래, 심근수축력 감소→기관지 조직 내 항원-항체 반응 일으키며 저산소증 초래③패혈성 쇼크(Septc shock):혈관내 미생물이 침입하여 패혈증으로 인한 분배성 쇼크일어남. DIC(산재성 혈관내응고증)와 함께 발생 경우 多?원인균 : 그람음성균(녹농균, 대장균, 폐렴구균),그람양성균(포도상구균, 연쇄상구균) 등?쇼크의 단계1.초기단계저산소증이 유발되어 세포의 미토콘드리아가 ATP생산하지 못함환자의 평균동맥압이 기저선 보다 10mmHg 이내로 감소(약간 높은 호흡수와 맥박수, 이완기혈압의 증가)2.보상단계평균동맥압 10-15mmHg 감소 : renin→소변 배설량 감소와 소듐 재흡수→혈관수축항 이뇨호르몬→신장의 수분 재흡수 증가시키고 혈관 수축시킴산-염기 불균형(산독증), 고포타슘혈증→환자는 CO2배출 위해 과다호흡3.진행단계평균동맥압 20mmHg 이상 감소 : 주요 기관에 산소공급X → 조직 저반의 산소화 결핍 상태(무사소증, 국소빈혈)4.불응단계/비가역적 단계산소부족으로 광범위하게 세포, 조직이 사멸한 상태(나머지 세포:혐기성 대사)다기관 기능부전증후군(MODS):다량의 독성 대사산물과 파괴적인 효소가 축적되어 주요기관의 세포가 지속적을 파괴?증상?shock의 일반증상심혈관계 증상호흡기계 증상비뇨기계 증상?심박출량 감소, 혈압하강?호흡 수 증가, 얕은 호흡?소변량 감소, 요비중 증가?맥박 수 증가, 약한 맥박?PO2 감소, PaCO2 증가?소변에서 포도당, 아세톤 검출?맥압 감소?청색증(특히, 입술.손톱)피부계 증상?체위성 저혈압신경근육계 증상?차가움, 축축하거나 끈적함?중심정맥압 저하(심인성쇼크 제외)?초기?구강내 점막의 창백, 얼룩덜룩?의존 부위의 목과 손 정맥 편평함-불안, 초조?구강건조?손톱 부위 모세혈관 충만시간 지연?말기?말초맥박 감소-중추신경계 기능 감소(기면,혼수)위장관계 증상-전반적인 근육 쇠약?장음의 감소/소실-심부 건반사 감소?오심 및 구토, 갈증 증가-대광반사의 느림?변비?분류에 따른 증상①저혈량성 쇼크(Hypovolemic shock):소변삼투압과 비중 감소, 발한으로 불감성 체액 소실 多, 저혈량과 체온 불안정 초래, 맥박 수↑,호흡 수↑,피부 혈액순환이 감소→피부가 차고 축축하며 창백②심인성 쇼크(Cardiogenic shock):심박출량 감소, 혈액의 역류현상, 우심부전으로 인한 쇼크→경정맥 정체, 중심정맥압 증가좌심부전으로 인한 쇼크→혈액이 폐순환 역류→폐부종 발생(청진 시 수포음)교감신경계 자극③신경성 쇼크(Neurogenic shock):혈관이완으로 인한 저혈압&서맥, 체온 조절 능력 상실, 저체온증, 심박출량↓, 혈압↓, 심박 수↓, 중심정맥압↓, 마비 or 반사활동이 없어짐(신경계 이상, 방광, 대장 기능↓)④아나필락틱 쇼크(Anaphlactic shock):혈관확장으로 인한 두통, 현기증, 지남력 상실 및 의식소실, 산소포화도 감소, 소양증, 두드러기 등⑤패혈성 쇼크(Septc shock):초기-혈관이완으로 따뜻하고 건조한 피부, 홍조? Warm shock : 보상성 심박출량의 증가로 피부관류가 증가되어 나타난 것 → Heparin투여:후기-정맥귀환량이 감소? Cold shock : 피부가 창백해지고 차고 축축하면서 얼룩덜룩해짐, 저체온폐 청진 시 수포음, 천명음-이차적으로 폐울혈, 의식변화 → clotting factor, platelet, plasma 투여?진단검사- ABGA 검사 시 pH, PaO2 감소-저혈량성 쇼크 시 : hematocrit, hemoglobin 수치 변화-출혈성 쇼크 시 : Hct, Hb ↓-심인성, 신경성, 아나필락틱, 패혈성 쇼크 시 Hct, Hb 정상?치료와 간호1. 산소화 증진-호기말 양압(PEEP):무기폐 예방, PaO2 유지-SaO2 90%이상, PaO2 50mmHg이상-혐기성 대사 예방-기도 내 분비물 정체 : 진동, 타진, 체위배액, 흉부물리요법 적용2. 적절한 조직관류 유지-신장의 관류 상태 평가 : 매 시간 I/O check (BUN, Creatinine 수치 이용)-말초부위 관류 상태 평가 : 말초혈액의 재충혈 여부3. 심박출량 증진 및 체액량 유지-심전도 : 부정맥 여부판단, 심잡음(성인 S3 심음:심부전 의미)-수액공급/투약 : 15분마다 평가-장음 : 4시간 마다 청진, 비정상적인 복부팽만 평가(1)수액요법①정질성 용액:링거액, 생리식염수 등 / 혈장 내 전해질 농도 변화 없을 시 사용(특히, 저혈량성 쇼크)②교질용액:입자가 큰 단백질 포함→혈관 내 모세혈관 교질삼투압 증가(아나필락틱 쇼크 유발 주의)③혈액성분:급성 빈혈로 인한 저산소증 예방하기 위해 농축적혈구로 교정(2)혈관작용성 약물요법:심장의 수축력 강화(심박출량 증가, 혈관수축 증진, 심박수 조절)교감신경계 수용기 작용(혈관수축)-강력한 혈관 수축 시 혈관확장제 투여(adrenergic blocking agent)(3)순환보조①쇼크 시 체위(modified trendelenburg's position):변형 트렌델렌버그 체위(:복부 장기가 횡격막을 압박하지 않고 하지로의 정맥귀환 도움)※심인성 쇼크 적용X→하지에 남아있는 혈액량이 적어 순환성 괍담 상태에 있기 때문②항 쇼크 바지(MAST):혈관의 저항 증진, 복부와 다리의 혈관 지름 감소하여 하지의 정맥귀환 증진(※ 심인성 쇼크 금기)③대동맥 내 풍선펌프(IABP):심인성 쇼크 우선적 사용-심장의 전부하 감소, 심박출량 증진④혈관압박기:이완기 동안 다리를 압박, 수축기 동안 이완시켜 정맥귀환 증진

의/약학| 2014.06.08| 5페이지| 1,000원| 조회(101)

성인간호, 병태생리, Shock 종류

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