CONFERENCE(Liver cirrhosis)실습장소 : 대구의료원실습기간 : 2011.04.07~2011.05.07병동 : 51W (IM)담당교수 :학번 :이름 :Ⅰ. 질병기술1.정의간경변증은 만성적인 염증으로 인해 정상적인 간 조직이 재생결절(regenerative nodules; 작은 덩어리가 만들어지는 현상) 등의 섬유화 조직으로 바뀌어 간의 기능이 저하되는 것을 의미한다.발병 위치 정상적인 간 간경변이 일어난 간2.병태생리만성 B형 간염이나 C형 간염, 지속적인 과음과 간 독성 물질의 사용 등으로 간의 염증상태 가 지속되는 경우에 간경변증이 발생한다.간경화는 간세포의 파괴와 재생이 반복되는(즉, 간의 염증이 계속되는) 과정에서 간의 정상 적인 구조가 섬유화되고, 재생결절로 대치되고, 혈관구조가 크게 뒤틀려 나타나는 병리조직 학적 변화를 말한다. 염증의 원인은 간세포가 간염 바이러스나 독성 물질에 노출되어 발생 한다. 간이 섬유화되면 간은 굳어진다. 조직이 결절로 변하면 담즙관과 간으로 들어오는 혈 류가 방해를 받는다. 즉 섬유화와 재생된 결절이 맥관계와 림프성 담즙 통로를 압박하는 것이다. 이에 더하여 혈관 구조가 뒤틀려 혈액이 간을 통과하기 어려워진다. 동양 혈관압이 상승하고 이어서 문맥압이 상승한다. 간경화의 증상은 대부분 문맥성 고혈압에 의해 나타 난다. 질병의 초기 단계에서 간은 보통 커지고 단단하며 딱딱하게 된다. 그러나 병리적 과 정이 진전됨에 따라 관의 크기는 쪼그라들게 된다.3.합병증1)문맥성 고혈압문맥혈관계의 압력이 정상인 5~8mmHg 이상 상승할 때 발생압력이 높아지면 문정맥과 문정맥가지로 흘러 들어가는 혈류가 막히고 저항이 증가된다.혈류 흐름이 막히면 압력이 높은 부위에서는 측부 순환을 형성하게 된다.이 측부 순환으로 혈류의 흐름은 비장으로 역행하여 비장 비대를 일으킨다. 또한 식도 정맥과 위, 장, 복부와 직장의 정맥은 늘어난다.복수, 식도정맥류, 복부에서 두드러진 정맥과 치질 초래(1)복수복강 내에 체액이 축적된 것을 말한속되고 시간, 장소, 사람에 대한 지남력이 저하된다.진전 증상을 보인다.혼미단계 : 증상이 점점 악화된다. 비정상적인 뇌전도, 근육의 뒤틀림, 과잉반사 등이 나타남혼수단계 : 근육 강직, 경련, 통증자극에 반응이 없으며 이 단계의 85% 환자가 사망문맥계 간성 뇌질환을 유발하는 요인?암모니아 생성을 증가시킬 수 있는 상황 : 위장관 출혈, 고단백 식이, 신부전, 변비로 인한 장내 세균 증가 등?alkalosis나 hypokalemia시 : 이때 암모늄 이온이 암모니아로 쉽게 바뀐다. 암모니아가 혈관 을 더 쉽게 통과하므로 간성뇌증이 잘 일어난다.?약물(뇌의 대사를 저하시키는 약물) : 마약, 진정제, 마취제, 이뇨제?기타 : 수술, 급성 간질환, 간염 등5)간성 신증후군간부전으로 인해 신부전이 초래된 것을 말한다.간부전과 관련된 진행성 핍뇨 신부전은 신장의 구조나 모양은 정상이나 신장 기능장애가 온 것이다.간성 신증후군은 문맥계 간성 뇌질환, 전격성 간부전, 급성 간염 또는 다른 간질환의 합병증 으로도 발생된다.6)자발성 세균성 복막염복수가 있는 간경변 대상자는 급성 자발성 세균성 복막염에 쉽게 이환된다. 혈중 단백은 세균에 대한 저항력을 갖게 하는데, 간경변 대상자는 대부분 혈중 단백 농도가 낮기 때문이다. 정상적으로 장에 존재하는 세균은 림프계를 거치면서 걸러진다. 그러나 세균이 림프계를 거치지 않고 장벽을 통해 직접 복수로 들어와 염증을 일으킬 수 있다. 증상은 미열, 식욕부진과 같은 가벼운 증상에서부터 고열, 오한, 복통, 복부압통, 강직, 정신상태의 변화 등 심한 증상을 보이기도 한다.자발성 세균성 복막염의 진단으로 복수천자를 하여 복수 내 세균배양검사를 한다. 복수 내 다형핵백혈구 수가 250/mm³ 이사인 경우 치료를 시작한다.7)대사저하탄수화물, 지방, 단백질의 대사 저하로 저혈당, 영양부족, 혈중 알부민 감소를 초래한다.8)성호르몬 대사 감소발기 부전, 월경불순을 초래한다.4.원인1)알콜성 간질환알코올은 간세포에 직접적인 독성효과가 있으며, 알 저장하게 된다. 이로 인해 간은 커지고 정맥혈로 울혈되어 붓고 진하게 보인다. 간내의 체액과 압력이 증가하면 영양분을 싣고 오는 혈액 유입이 감소되어 결국 간세포는 괴사되고 섬유화된다.5.증상?소화기계의 증상으로 소화기능의 저하(오심 구토, 식욕부진, 설사, 영양불량, 점토색의 대변), 토색의 대변, 복수, 간 비대, 위장관 출혈(식도정맥류, 치정맥류), 간성 악취가 나타난다.?신경계의 증상으로 성격?인지?행동 변화?수면장애, 손을 위아래로 떠는 진전 문맥계 간성 뇌질환(간성혼수), 말초신경의 퇴행, 감각이상이 나타난다.?피부계의 증상으로 황달, 소양감, 복부에 두드러진 정맥, 거미모양 혈관종(spider angioma), 반상출혈, 피부색소 침착 증가, 손바닥 홍반이 나타난다.?대사성장애로 저알부민혈증, 저나트륨혈증, 저포타슘혈증이 나타난다.?심혈관계에서 체액정체와 말초부종이 나타난다.?면역계에서 감염에 대한 민감성이 증가하고 백혈구 감소증이 나타난다.?신장 증상으로는 소변량이 감소하고 BUN, creatinine 증가, 소변 내 빌리루빈이 증가한다.?이외 빈혈, 혈소판 감소증, 응고장애, 비장 비대, 호흡곤란, 저산소증, 과다호흡, 폐수종, 무월경, 고환 위축, 성기능장애, 여성형 유방(남성)나타난다.복수 거미혈관종 복부에 두드러진 정맥6.진단검사1)혈액검사혈청 AST, ALT, LDH 수준 상승, alkaline phosphatase 증가, 총 혈청 빌리루빈 상승, 간접 빌리루빈, 소변 내 빌리루빈 증가, PT 지연, 혈소판 감소증, 헤모글로빈과 헤마토크릿 감소, 백혈구 감소, 암모니아 수준 상승, 혈청 크레아티닌 상승2)방사선 검사X-선 검사에서 간비대, 비장 비대, 다량의 복수 발견할 수 있다.3)기타간 초음파 검사, CT, 생검, 간 스캔, 문정맥 촬영술, 식도 위내시경7.치료 및 간호1)복수의 관리-체액조절(1)내과적 관리?식이요법복강 내 수분 축적을 감소시키기 위해 보통 저염식이를 제공한다. 하루 염분 섭취량은 0.5~2g으로 제한한다. 저염식을 증가시킨다.?위 삽관토혈이나 혈변 등 위장 출혈이 있는 경우 비위관을 통해 세척액이 깨끗해질 때까지 위세척 을 한다. 위세척은 식염수나 물로 하며 위 궤양 출혈 부위나 정맥류의 혈관을 수축?내시경 고무결찰내시경을 통해 작은‘o' 밴드를 정맥류의 아래 부분에 끼워 혈액을 차단시켜 잘라내는 방법이다.?경화제 주사요법내시경을 통해 정맥류 부위에 경화제를 주사하여 출혈을 멈추게 한다.?식도 위 풍선 탐포네이드일시적으로 출혈을 조절한다. 출혈 부위를 압박하기 위해 두 개의 풍선을 가진 Sengstaken-Blakemore 튜브를 사용하여 출혈 부위를 압박한다. 두 개의 튜브 중 큰 식도풍 선은 식도를 압박하고 작은 위 풍선은 위장을 고정하여 식도의 말단부위와 위의 분문부에 압력을 가해 지혈시킨다.?경정맥 간내 문맥계 우회술내시경 요법이나 약물요법이 효과가 없는 출혈이나 고질적인 복수에 적용한다.간정맥을 천자하여 간정맥과 문정맥 사이의 간실질에 통로를 만든다. 풍선으로 통로를 넓 히고 통로가 유지되도록 금속성 스텐트를 고정한다.(2)외과적 관리전통적인 문맥-전신 문합술이나 비장 신장 문합술은 문맥성 고혈압과 식도정맥류 대상자를 위한 마지막 단계의 중재로 고려된다.3)문맥계 간성 뇌질환의 관리?식이요법암모니아 수준이 높은 경우 보통 저단백, 단순 탄수화물 식이를 제공한다. 동물성 단백질보 다는 식물성 단백질이 좋다. 위장출혈 대상자는 금식시킨다.?약물요법간기능이 악화된 경우 약물대사가 어렵기 때문에 약물은 잘 사용하지 않는다. 특히 마약성 진통제, 진정제, 최면제는 엄격히 제한한다. 체내 암모니아를 제거하거나 감소시키기 위해lactulose, neomycin sulfate, metronidazole 등을 사용한다.?신경학적 관찰지속적으로 의식과 지남력의 수준, 기억력 과거 기억, 기분 등을 사정한다.?대상자 교육복수가 심하여 호흡이 곤란하면 침상머리를 올려 반좌위나 좌위를 취한다. 퇴원 후 교육계 획에 따라 식이요법, 약물요법, 금주를 시행해야 한다.Ⅱ. 간호사례 (C44.0IU/L간암, 단핵구세포 증가증triglyceride442H20~190mg/dL담도폐쇄, 지방간BUN26.7H8.0~20.0mg적혈구 붕괴속도나 빌리루빈 포합기능의 문제와 관련sodium(Na)131L135.0~145.0구토, 설사, 에디슨씨병, 중증심부전, 신증후군Cl93L98.0~110.0구토, 설사, 신장질환K3.3L3.5~5.3식욕부진, 구토, 복부팽만, 마비성 장폐색일반혈액검사세항목결과값H/L정상치병적상태WBC count10.13H4.0~10.0간염, 간농양, 간경화증RBC count3.02L4.5~5.5출혈, 용혈, 영양소결핍, 만성 질환, 골수 부전Hemoglobin11.3L13.9~16.9g/dL만성 간염, 간경화증, 간암hematocrit30.8L40.0~54.0%만성 간염, 간경화증, 간암PT16.9(61%)지연11~15초(100%)지연시간의 정도는 질환의 중증도 나타냄소변검사세항목결과값참고치병적상태Bilirubin++ 1.0없음담도 폐쇄, 간질환, 혈색소 대사이상leukocyte+- 101.005~1.030양성 : 요로감염증pH8.55.0~8.0급/만성 신질환, 대사성 및 호흡성 알칼리혈증, 구토, 요로 감염, 알칼리성 음식 섭취urobilinogen+- normnorm증가하는 경우는 용혈성 황달, 신생아 황달, 간세포성 황달 등에서 나타날 수 있고, 총담관이 막힌 경우는 음성으로 나타난다.섭취량배설량13일D죽200, 물200, 5% DW 250DU-150, S-1E베지밀100, 5% DW 250EU-200, S-0N베지밀600, 물100NU-500, S-10(찔김)14일D죽150, 물30DU-350, S-2E죽70, 물50, 5% DW 200, gera 200EU-300, S-3(소량)Ngera 300NU-500, S-415일D죽20, 물30DU-200, S-3E죽70, 물50, 5% DW 200, gera 200EU-300, S-3(소량)Ngera 300, 두유100 음료수 100NU-500, S-3섭취량 배설량낙상 위험 사정3. 한다.
CONFERENCE(신결석 renal stone)Ⅰ.서론요로계는 방광염과 같이 단기적인 경우나 만성 신장부전증과 같은 장기적인 건강문제 모 두에서 매우 중요하게 인식되고 있다. 따라서 비뇨계통의 어떠한 건강문제를 가진 환자에 대한 간호가 중요하며 특히 장기간의 치료를 요하는 경우에 환자는 물론 환자 가족들이 병원이나 가정에서까지 지속적으로 간호해야 하므로 환자의 신체적, 성적, 정서적, 인지적 요구에 따른 총체적 간호과정 적용이 필요하다.그 중 결석은 오래된 질환의 하나이며 비뇨기과 질환 중에서 요로감염 다음으로 흔한 질 환이다.Ⅱ.요로계의 구조와 기능1.구조요로계는 소변을 만드는 두 개의 신장, 저장하는 방광, 소변을 운반하는 두 개의 요관,소변을 배출하는 요도로 구성되어 있다.1)신장콩모양으로 쌍을 이루고 있으며 복강 뒤쪽의 후복막 에 위치하는 기관으로 자세에 따라 위치가 달라지나 누운 자세에서 제12흉추~제3요추의 좌우에 위치한 다. 우측 상복부에 있는 간의 위치 때문에 오른쪽 신 장이 왼쪽보다 약간 아래에 있다. 두 개의 신장 무게 는 대략 300mg이고 신장의 크기는 길이가 11cm 폭 5~7cm 두께가 약 2.5cm 가 된다.지방 피막과 장막하 근막에 의해 복벽 후면에 고정되 어 있다.2)요관신우에서 방광까지 요를 통과시키는 통로로서 성인의 경우 길이가 약 30cm이고 직경은 요관의 위치에 따 라 2~8mm이다.3)방광강력한 팽창능력이 있는 근육주머니로서 요를 저장한다. 골반강내 후복막에 있으며 정방 표면은 치골결합 바로 뒤에 놓여 있다. 남성은 방광이 직장의 앞쪽에 있고 여성은 자궁 바로 앞쪽 질의 상부에 있다.4)요도소변을 체외로 운반하는 통로로써 배뇨하는 동안 배뇨근이 먼저 수축하면 요도 내 압력은 상당히 감소하여 소변이 방광에서 요도로 흐른다.2.기능요로계는 인체의 노폐물을 제거하고 항상성을 유지하는 기능을 주로 한다. 즉 인체의 내 적 균형을 유지하기 위해 수분과 전해질을 보존하거나 배설하며 여러 가지 대사 노폐물을 제거한다. 이외에 산-염 미만의 사람만이 결석을 형성 한다.결석형성은 대사장애와 관련 있는 것으로 본다. 소변이 높은 산성일 경우 요산과 cystine 결석을 형성하고 알칼리성일 경우 인산칼슘과 struvite 결석을 형성하기 쉽다. 결 석 형성을 유발하는 대사 장애의 문제는 위장관을 통해 칼슘을 지나치게 많이 흡수해 고 칼슘혈증을 초래하는 것이다. 혈액이 신장을 통해 순환하면서, 소변 속으로 칼슘이 과도 하게 여과되어 칼슘 고농축 상태의 소변이 된다. 탈수시와 같이 수분 섭취가 불충분하면, 농축은 더 심해지고 칼슘 복합체에 다른 물질이 침전돼 결국 결석을 형성하게 된다.▶결석의 종류1.칼슘결석 : 모든 요로결석의 약 75% 차지한다. 주로 남자에게 흔하다.2.struvite결석 : 10~15% 차지한다. 소변이 알칼리 화 될 때 발생한다. 감염과 관련이 있기 때문에 여성에게 2배정도 더 많이 발생한다.3.요산결석 : 요산염배설의 증가, 수분 결핍, 요산도 가 낮아지는 것이 원인이다.또한 산-염기 대사 이상이 있는 경우 에도 발생한다.4.cystine 결석 : 소변에 cystine이 많아 산성일 때 생기고 유전적일 수 있다.4.원인몇 가지 가설이 제시되고 있지만 요로 결석증의 원인은 불분명하다.1)대사 장애의 요인-대사 결함이나 신세뇨관 결함이 없는 한 고칼슘 식사 때문에 결석이 형성되지는 않는다 고 본다.2)요저류, 요정체, 부통, 탈수 등이 있는 경우 결석이 잘 형성된다.3)이뇨제-체액 고갈을 일으켜 결석 형성을 촉진할 수 있다.4)연령-대부분 20~55세 성인이 상대적으로 높다5)성별-전체적으로 발병률은 여성보다 남성이 2~3배 높다. 그러나 struvite 결석은 감염과 관련 이 있기 때문에 여성에게 2배정도 흔하다.6)지리적 위치-따뜻하고 습한 기후에서의 생활(과다한 수분상실, 소변량 감소 및 소변 내 용질 농축을 증가시키는 기후의 지역)에서 발병률이 높다.7)유전적 질환-결석에 대한 가족력이 있는 경우 발생률이 더 높다.8)만성적인 감염-요로감염이 생긴 경우 요로결석이 생진단검사 선택한다.(3)CT-cystine 결석이나 요산결석은 X-선 검사상에서 잘 보이지 않기 때문에 CT를 사용한다.3)초음파 검사(Ultrasonography)-음파를 통해 다양한 밀도의 구조를 재생한다. 결석과 같은 단단한 구조는 매우 진하게 나타나 분명하게 보인다.7.치료와 간호1)내과적 치료와 간호(1)통증 조절-마약성 진통제(morphine sulfate(Statex))를 정맥으로 주입한다.-급성기에는 ketorolac(Toradol) 같은 비스테로이드성 항염증 치료제가 효과적이다.-Oxybutynin chloride(Ditropan), propantheline bromide(Pro-Banthine, propanthel) 와 같은 항경련제도 통증 조절에 효과가 있다.-약물을 투여하고 대상자가 통증 척도에 어느 정도의 통증이 있는지를 표시하게 하여 약물반응을 사정한다.(2)감염예방#약물요법-요로결석질환과 함께 발생할 수 있는 감염을 치료하기 위해, 처음에 aminoglycosides, cephalosporins 등과 같은 광범위 항생제를 사용한다.-struvite 결석 대상자는 Acetohydroxamic acid(Lithostat)와 hydroxyurea(Hydrea) 같 이, 박테리아의 요소 분열작용을 막아주는 약물을 장기간 처방하기도 한다.#식이요법-금기가 아니라면 하루 적어도 2~3L의 수분 섭취를 권장한다.(3)폐쇄예방#약물요법①칼슘 함유 결석 : thiazide계 이뇨제(orthophosphate, sodium cellulose phosphate)를 투여한다. ⇒ 소변 내 칼슘 농도 저하②수산염 함유 결석 : allopurinol(Zyloprim)과 비타민 B6를 이용한다.③요산 함유 결석 : allopurinol 사용 ⇒ 요산 결설 형성 예방구연산칼륨, 50% 구연산 소듐, 중탄산 나트륨 ⇒ 소변의 알칼리화④cystine 함유 결석 : alphamercaptopropionylglycine(AMPG)과 captopril(Capoten)을 .⒟트랙확장⒠신장에 있는 결석을 제거⒡필요시 요관 부목 설치⒢경피적 신루 서리 및 피부봉합-주의사항 : 수술 후 신장에서 출혈이 있으므로, 신장 출혈이 어느 정도 멎을 때 까지 는 침상에서 절대 안정을 해야 한다. 출혈이 많은 경우 수혈을 받아야 할 수 있다. 퇴원후에도 지연성 출혈로 인하여 재입원 및 응급 수혈 등의 상 황이 발생할 수 있고, 퇴원 후 3주간은 등산이나 무리한 운동은 피해야 한 다.-합병증 및 휴유증⒜출혈 : 가장 심각한 합병증으로 약 1~10%에서 수혈이 필요하다.⒝패혈증 : 감염 상처를 통한 균의 침입으로 인해 농이 심할 경우 발생. 0.3~2.5%⇒항생제, 수액요법을 통해 예방⒞주위조작(신장, 비장, 간, 대장, 십이지장, 흉막 손상, 기흉) 손상가능성. 0.5%⒟수술의 실패 : 5% 이내에서 신장내로 적절한 접근 하지 못한 경우, 출혈 때문에 중간에 수술을 중단하여야 하는 경우④복강경 요관결석 제거술(Laparoscopic ureterolithotomy)-복강경을 통해 요관으로 들어가 초음파나 레이저로 결석을 깨뜨려 제거한다.(3)수술①요관결석 제거술(Ureterolithotomy)-결석의 위치에 따라 절개 부위를 결정한다. 요로 상부 1/3에 있으면 요부-옆구리 절개를 하지만 하부에 있으면 하복부를 절개한다.-수술 후에는 배액관을 삽입하여 수술 부위에 고 이는 소변이나 혈액을 배액시킨다.-합병증 : 감염, 출혈, 관내 응괴로 인한 폐쇄,관의위치 이탈, 요관 폐쇄②신결석 제거술(Nephrolithotomy)-결석의 위치에 따라 신장 실질을 절 개하여 결석을 제거하는 수술이다.-체외충격파나 초음파를 사용하여 결 석을 제거하지 못할 때 이용하는 방 법이다.-전신마취 상태에서 흔히 요부-옆구 리를 절개하여 제거한다.③신우결석 제거술(Pyelolithotomy)-신우를 절개하여 결석을 제거하는 수술로 신우결석이 감염되어 치료되 지 않을 때 이용한다.-전신마취 상태에서 실시하며 보통 횡복부절개술을 시행한다.※재발률은 치료 방법에 따라 다르나 치~2HPF신장질환(사구체 신염, 신우신염, 방광염, 결석 종양 등)WBC(urine)many0~5HPF신장 및 요로감염[CBC]결과정상범위임상적의의9/149/19WBC14.59.034.8~10.8 10e³/uL↑ 만성백혈병, 급성감염증↓ 재생불량성빈혈, 과립구 감소증, 악성빈혈RBC3.273.114.2~5.2 10e?/uL↑ 심한 설사, 탈수, 다혈구증↓ 조혈장애, 용혈성 빈혈, 출혈, 만성질환, 체액증가시Hb10.09.112.0~16.0g/dl↑ COPD, 다혈구혈증↓ 빈혈Hct28.526.438.0~47.0%↑ 적혈구증가증, 다혈구혈증, 탈수↓ 빈혈, 부종, 혈액 소실시Seg neutrophils92.774.340~74%↑ 급성감염↓ 백혈병, 패혈증, 면역 결핍 질환MPV7.17.17.2~11.1fl↓출혈경향[LFT]결과정상범위임상적의의9/159/19Total protein4.56.46.7~8.3g/dL↑ 일부의 만성 간염과 간경변증, 다발성 골수증, 만성 감염 질환, 자가 면역 질환, 알레르기성 과민반응 상태↓ 알부민 감소, 중증 간 장애, 급 성 감염증, 영양 불량Albumin2.43.73.2~4.8g/dL↑ 탈수↓ 영양결핍, 신증후군, 화상Total bilirubin2.530.670.01~1.1mg/dL↑ 급, 만성 용혈성 빈혈, 수혈 부작용, 근육질환, 고열↓ 철 결핍성 빈혈에서 다소 감소creatinine0.60.490.6~1.3mg/dL↑ 급, 만성 신부전, 쇽↓ 탈수, 화상, 출혈등의 신장 외적 병 변potassium3.03.33.3~5.1mmol/L↑ 신질환 외상↓ 칼륨 섭취 저하, 구토4.영상검사[KUB]영상의학 판독 보고서촬영구분 : 일반촬영R/O Rt. renal stones, less likely[kidney scan(DMSA)]FINDINGrenal scan with Tc-99m DMSA reveals decreased tracer uptake in right kidneyLt : Rt = 59.1 : 40.9(uptake ratio 작용
