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위십이지장염 간호사례연구 / 문헌고찰 / 간호사정 / 신체검진 / Physical Examination / Critical pathway (환자상태변화 기록)

간호사례연구1. 문헌고찰질환명위십이지장염 (Gastroduodenitis)정의여러 가지 원인에 의한위,십이지장 점막에 생긴 작은 결손.문헌사례대상자원인위산이 과다한 상태에서 헬리코박터균이나, 흡연, 진통소염제의 복용 이 주원인이며, 잘못된 식습관과 음주습관, 큰 수술이나 사고 등을 있을 때 받게 되는 스트레스에 의해 증상이 악화될 수 있다.unspecified.증상위장의 연동운동장애에 의한 경우 속이 더부룩하고 답답하며, 속이 쓰리거나 소화가 안 되고 오심이나 구토가 유발될 수 있으며 트림이 자주 나오거나 식욕부진, 심할 경우 흑색변이나 토혈증상이 있다.하복부 통증, 상복부 통증, 간헐적인 변비, 식사 후 더부룩한 양상의 식후 복부 불편감과 소화불량이 4개월간 지속됨.치료제산제와 위산의 분비억제제를 사용하며 헬리코박터균의 박멸을 위해 항생제를 복용할 수 있으며, 정신, 육체적인 안정을 취하도록하며, 식사요법을 병행한다.자극적이지 않은 연식으로 식사하시고GASMOTIN, MUCOSTA, TORHES-F, ALGIRON 등의 소화관계 염증과 소화불량을 개선시키는 약물 투약과 함께 휴식을 격려함.간호피해야할 음식과 약물을 교육하고 휴식을 격려 하므로써 발병의 원인과 자극을 줄일 수 있도록 한다.치료상의 금식과 연식에 대해 설명하고 위십이지장염을 악화시키는 요인들을 줄일수 있도록 격려함.2. 간호과정1) 간호사정(Nursing Assessment)A. 일반적 사항가) 개인력이름 : 김 ## 연 령 : 55 성 별 : F주소 : 서대문구결혼상태 :기혼종 교 : 불교 직 업 : 주부 학력 : 고등 졸입원일 :3.26수술일 : 없음.진단명 : 상세불명의 위십이지장염 수술명 : 없음.일반적으로 이용하는 건강관리 기관 : 대학병원정보제공자 : 본인나) 건강력(1) 현병력?현재 가장 불편한 점은 무엇인가? 하복부 통증과 속 쓰림.?이 증상은 언제 처음 나타났는가? 4개월 전 부터.?얼마나 자주 나타났으며 얼마나 오래 지속되었는가? 하루에 한 두 번 통증.?어느 경우 더 악화가 입원함.?통증의 경우 어디가, 어떻게, 얼마나 아픈가?하복부가 쓰리듯. 통증사정점수로 3점정도의 통증으로 아픔.(2) 과거력?과거에 질병을 앓은 적이 있는가?있다면 언제 무슨 질병을 앓았고 어떻게 대처했는가?질환명을 알수 없으나 자궁절제술을 시술.?임신력과 분만력은 어떠한가? 임신1회 출산1회?어떤 예방접종을 언제 했는가? 독감예방접종 11년 12월(3) 가족력?사망한 가족이 있을 경우 연령과 원인은 무엇인가? 부-위암으로 사망?가족 중 당뇨병, 결핵, 심장질환, 고혈압, 신장질환, 암, 관절염, 빈혈, 두통, 뇌졸중, 정신질환, 불구 등의 문제를 가진 사람이 있는가? 모-고혈압B. 간호력 및 신체검진 (대상자에게 관찰할 수 있어 가능한 것만 작성)가) 활동과 휴식욕구(1) 활동과 휴식① 활동제한된 관절운동과 부위(구체적으로) 정상적인 활동가능하심.활동제한을 요하는 치료적 요인 특별히 없음.보조기 사용 없음.퇴원 후 활동제한 격한 운동보다는 산책이나 경보 같은 가벼운 운동을 권함.② 수면입원 전 수면양상(시간, 빈도) 보통 하루 1번 저녁 11시~아침 7시입원 중 수면양상(시간, 빈도) 낮잠 2시간 정도와 저녁잠 12시~ 6시휴식이나 수면에 도움이 되거나 방해되는 요인 정기적인 v/s과 병실소음③ 자가간호(입원 전 자가간호와 입원 후 현재의 자가간호 상태포함)입원전 local에서 처방받은 약 입원후 30분 정도의 산책(운동)나) 산소 욕구(1) 순환과 호흡① 순환뇌순환의식상태 : 정상 ○ 기면 혼미 반혼수 혼수지 남 력 : 장소 + 시간 + 사람 +언어능력 : 말하기 + 읽기 + 쓰기 + 이해력 +심장순환PMI + 심박동수 68 회/분 리듬 규칙적 심잡음 -심계항진 - 흉통 - 심인성 부종 -청색증 - 각혈 - 경정맥 울혈 - 기침 -현기증 + 비출혈 - Pacemaker 무혈압 110 / 70 mmHg일일 평균 섭취량/배설량 정확히 알수 없으나 식사잘하시고 배변문제 없음.IV 수액1L말초혈관순환맥박 (+3 : 강함, +2 : 보통, +1 : 약함)상완동맥 요- 객혈 -청색증 -O2투여 - L/분기관절개 없음Ventilator 사용 없음Chest tube 사용 없음다) 영양과 배설욕구(1) 영양키 160 cm 체중 58 Kg 최근의 체중변화 4달간 -4KG식사특성(양, 빈도, 형태, 종류, 방법) 소식하는 편이고 하루 3번 연식.음식 알러지 - 연하기능 + 치아상태 +의치 - 오심 + 구토 - 복통 + 설사 - 변비 +장음 많이 들리지 않음.비위관튜브, 위장관 흡인 없음TPN 하지 않음.(2) 배설① 배변배변양상(평상시/ 입원후) : 횟수 주 2 회, 규칙적 - 불규칙적 +장음 : 정상 증가 감소 + 장루유무 무완화제 사용/관장 없음.② 배뇨배뇨양상(평상시/입원후) 알수없음. 배뇨문제는 없음.cc/1일 cc/회마) 안전과 안정욕구(1) 피부 통합성피부사정(색, 탄력성, 병변유무)색소침착과 병변없으시고 탄력성도 정상으로 사정됨.피부병변 증상/부위/크기 -(발적, 소양증, 점상출혈, 두드러기, 반흔, 발진, 타박상, 찰과상, 자상, 부종, 궤양 등)(2) 통증통증양상(부위, 강도 (0-10), 시작시기와 기간) 하복부 3점정도의 통증.완화요인 휴식과 스트레스 완화.통증관리행위 및 불안, 공포, 분노, 우울 등의 정서변화잠시 저혈압 있으실 때 무력감 있으셨으나보통 같은 병실 환자 분들과 즐겁게 대화하심.(3) 체온조절체온의 변화양상(최근 5일간 변화양상) 36.5~37.0 미온및고온 없음.체온조절과 관련된 투약여부 없음(4) 감정입원 후 기분상태(분노, 짜증, 우울, 무기력, 허무, 절망, 죄책감)지루한 기분이 가끔 있으셨으나 대체로 활달하심.질병에 대한 대상자의 반응 약간 걱정스러워 하심.(5) 감각과 운동보행상태 정상적 보행 자세 주로 좌위근력(G0-G5, 양쪽 상하지) 정상적난시가 약간 있으심, 사시,약시,복시,백내장,녹내장 여부모두 무안경 + 렌즈 - 의안 -청력 + 보청기 - 분비물/이통/이명-미각 + 후각 + 촉각+바) 의사결정(1) 스트레스/대응스트레스 요인 병실소음(냉장고), 건조한 병실 환경스트레스 관리치료 및 건강관리에 관한 이행상태처방된 약을 잘 드시고 간호 중재에 잘 따라 주심.퇴원 후 건강관리법에 대한 기대 및 의견 처방된 약을 제때 잘 드실 것.건강관리를 위해 특별히 사용하는 민간요법 및 약물 홍삼 절편(3) 의사결정대상자의 의사결정 능력 및 양상본인의 상태에 따라 의사결정을 잘 하실 수 있음의사결정에 가장 큰 영향을 주는 사람 본인사) 지각과 인지교육 시 장애가 되는 요인 없음.지식정도(질병 및 합병증, 검사, 수술, 치료, 예후)위십이지장염에 대한 원인과 검사를 이해하시고 치료와 검사를 잘 따라와 주심.아) 의사소통언어적ㆍ비언어적 의사소통 및 적절성 의사소통에 문제가 없음.자) 역할(1) 역할입원 전 가정에서의 주된 역할 주부(3) 자원관리경제상태 중차) 영적욕구종교: 개신교 불교 ○ 천주교 기타 무교C. Physical Examination (표시(+/-) 또는 간략히 서술 하시오)일반상태의식상태+지남력 +언어능력+체중변화 + (-4KG)허약감 +피로감-발열-오한 -발한-부종-기타-피부피부색 변화-소양증 -손톱 변화-궤양-건조상태+발진-기타-머리외상 -두통 -종양-눈시력(알수없음.)통증-안경렌즈+(안경착용)기타-코후각+비출혈-분비물-외상-염증-기타-귀청력+통증-분비물-이명-현훈-기타-구강미각+잇몸출혈-궤양-충치-의치-혀 -목갑상선 비대-림프결절-쉰 목소리-연하곤란-기타-심장 및 폐흉통-심계항진-호흡곤란-PMI -청색증 -심잡음-고혈압-저혈압+객담-기좌호흡-기침-기타-객혈-잦은 감기-위장관계식욕부진-소화장애+오심+구토-복부팽만-복통+토혈-혈변-흑색변-황달-치질-변비+설사-기타-요로계배뇨장애-다뇨-빈뇨-핍뇨-무뇨-혈뇨-농뇨-배뇨시간 지연-급뇨-기타-근골격계부종-발적-강직-기형-위축-근육, 관절통-기타-신경계두통-실신-감각장애-의식상태+지남력 +언어능력+운동장애-경련 -기타-혈액빈혈 -잦은 출혈-기타 -5) 간호과정일시간호사정(주관적&객관적 자료)간호진단목표간호계획간호중재평가262829s:"아랫배가 아파요"o:통증사정점수 3점s:"점점더 심해지나요 소s:"내시경검사가 정확히 어떤 검사죠?"o:검사의 과정과 시간, 주의사항들을 물어보심.s:"좀 어지럽고 정신이 없어요"o:B.P 70/30어지러움 호소무기력함 호소질병과 관련된 통증질병과 관련된 불안질병과 관련된 오심정보부족과 관련된 지식부족혈압저하와 관련된 어지러움*환자가 내시경검사에 대한 과정과 주의사항을 말할 수 있다.내시경검사에 대해 설명한다.필요시 추가되는 시술에 대해 설명한다.검사전후 주의사항에 대해 설명한다.내시경검사에 대한 지식정도를 사정한다이해할 수 있는 용어로 정보를 제공한다.내시경검사에 대한 과정, 방법, 주의사항을 설명한다.필요시 조직검사를 위해 조직체취를 할 수 있음을 설명한다.필요시 용종제거술을 할 수 있음을 설명한다.내시경검사를 위해 금식을 함을 설명한다.검사 후 장내 주입한 공기로 인해 가스가 나오는 것은 정상적인 반응임을 설명한다.내시경 검사에 대한 방법과 주의사항에 대해 말하고 이해한 내용을 확인함.*혈압이 정상범위로 돌아오고 어지러움이 이제 없다고 말할 수 있다.혈압을 지속적으로 확인한다.정상혈압으로의 회복을 위해 체위를 변경한다.현기증에 의해 안전사고가 일어나지 않도록 예방한다.평소혈압과의 차이를 확인한다.혈압의 상승을 위해 파울러체위로 체위를 변경시켜 준다.휴식을 격려한다.낙상사고 예방을 위해 침상난간을 올려둔다.보호자와 함께 있도록 한다.주기적으로 v/s을 체크한다.혈압이 1시간내에 정상범위로 돌아오고 웃으며 이제 괜찮다고 말함.3. Critical pathway (환자상태변화 기록)Medical diagnosis: GastroduodenitisPresent illness (PI): abdominal painDate 3.26Day (입원 첫날): 검사진행Date 3.28Day ( 셋째날 ): 검사진행Date 3.29Day ( 넷째날 ): 퇴원계획Date 3.30Day(다섯째날):DischargeMonitoring & AssessmentsPM 2:30 36.5-64-18-110/80복통호소,오심호소.불안호소AM 10:00소.

의/약학| 2014.06.16| 10페이지| 2,000원| 조회(337)

간호과정, 신체검진, 간호사례, 문헌고찰, critical pathway, Phy..

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