간호사례연구1. 문헌고찰질환명Calculus of gallbladder without cholecystitis, With obstruction정의담석이란 담즙 내 구성 성분이 담낭이나 담관 내에서 응결 및 침착되어 형성된 결정성 구조물을 말한다.문헌사례대상자원인콜레스테롤과 담즙산염의 비정상적인 대사가 담석 형성에 중요한 역할을 한다. 담석은 정상 또는 비정상 담즙 성분의 응집, 증식, 정체, 염증 등에 의해 형성되며 콜레스테롤 담석과 혼합석이 전체의 80%, 색소 담석이 전체의 20%정도 차지한다.증상담석증은 담석이 담관을 막거나 염증을 일으킬 때 까지 증상이나 징후가 없다. 방사선 검사, 수술, 부검 등으로 우연히 발견되는 경우도 있다. 담석이 담도계를 막으면 담석 산통이나 담관 산통이 생긴다. 통증은 갑작스럽게 중앙 심와부에서 시작하여 우상복부로 퍼지고 견갑골 하부의 등과 우측 어깨로 방사된다.총담관이 폐색되면 담즙이 십이지장으로 배설되지 못해 혈류로 흡수되고 혈청의 총 빌리루빈과 결합빌리루빈이 상승하여 황달이 생긴다. 비타민K가 흡수되지 않아 프로트롬빈 시간이 연장된다. 담석이 담도를 지속적으로 폐쇄하고 있으면 농양, 괴사, 천공 등으로 인해 복막염이 발생한다.RUQ(좌측 하복부)에 통증을 느낌, 간헐적으로 통증을 느끼며 통증 정도는 numeric scale은2점이다. 통증의 양상은 통증이 시작되면 뻐근하고 어깨 결림의 증상도 함께 나타난다.치료외과적 관리-경피적 간관을 통한 담석 용해법 : 콜레스테롤 담석인 경우에 이용, 피부를 통해 카테터 담낭에 삽입 후 ether라는 기름 주입하여 콜레스테롤을 녹인다.-내시경적 유두괄약근 절개술 : 내시경 통해 절제경이 십이지장에서 총담관으로 들어갈 때 십이지장 유두괄약근을 절개-체외 충격파 담석 제거술 : 체외에서 충격파를 담석 부위에 쏘아 담석을 잘게 부수어 제거-복강경 담낭절제술 : 최소한의 침습적 수술방법, 개복수술보다 합병증이 적고, 사망률이 낮으며, 담관의 손상이 적고, 대상자의 회복 빠름-전통적 담낭 절r without cholecystitis, With obstruction수술명 : Laparoscopic Cholecystectomy정보제공자 : 대상자 본인나) 건강력(1) 현병력?현재 가장 불편한 점은 무엇인가(주 호소)? RUQ pain?이 증상은 언제 처음 나타났는가? 2개월 전부터?얼마나 자주 나타났으며 얼마나 오래 지속되었는가? 간헐적으로 나타남?어느 경우 더 악화가 되는가? 식후에 악화됨?증상완화를 위해 취한 중재는 무엇인가? 통증 있을 시 진통제 투여?통증의 경우 어디가, 어떻게, 얼마나 아픈가? RUQ가 간헐적으로 뻐근하게 아픔(2) 과거력?과거에 질병을 앓은 적이 있는가? 없음.?외상을 입은 적이 있는가? 없음(3) 가족력?가족 중 당뇨병, 결핵, 심장질환, 고혈압, 신장질환, 암, 관절염, 빈혈, 두통, 뇌졸중, 정신질환, 불구 등의 문제를 가진 사람이 있는가? 없음B. 간호력 및 신체검진가) 활동과 휴식욕구(1) 활동과 휴식① 수면입원 중 수면양상(시간, 빈도) 입원 당일(7일) 통증을 호소하며 잠을 못 잠② 자가간호(입원 전 자가간호와 입원 후 현재의 자가간호 상태포함)진통제 복용나) 산소 욕구(1) 순환과 호흡① 순환뇌순환의식상태 : 정상 ○ 기면 혼미 반혼수 혼수지 남 력 : 장소 ○ 시간 ○ 사람 ○언어능력 : 말하기 ○ 읽기 ○ 쓰기 ○ 이해력 ○심장순환심박동수 68 회/분혈압 131 / 89 mmHg일일 평균 섭취량/배설량 920/1200 (3월 7일 기준)말초혈관순환맥박 (+3 : 강함, +2 : 보통, +1 : 약함)경동맥 측두동맥 요골동맥 척골동맥R +2 +2 +2 +2L +2 +2 +2 +2슬와동맥 족배동맥 후경골동맥 상완동맥R +2 +1 +1 +2L +2 +1 +1 +2② 호흡횟수 18 회/분 호흡양상 양호 호흡음 이상 없음다) 영양과 배설욕구(1) 영양키 160 cm 체중 59 Kg 최근의 체중변화 7일 59kg에서 8일 58kg으로 -1kg식사특성(양, 빈도, 형태, 종류, 방법) 일반식음식 알러지 ｘ 연하기능 양 서술 하시오)일반상태의식상태지남력언어능력체중변화허약감피로감발열오한발한부종기타피부피부색 변화소양증손톱 변화궤양건조상태발진기타머리외상두통종양눈시력통증안경렌즈기타코후각비출혈분비물외상염증기타귀청력통증분비물이명현훈기타구강미각잇몸출혈궤양충치의치혀(통증, 색, 건조)목갑상선 비대림프결절쉰 목소리연하곤란기타심장 및 폐흉통심계항진호흡곤란PMI청색증심잡음고혈압저혈압객담기좌호흡기침기타객혈잦은 감기위장관계식욕부진소화장애오심구토복부팽만복통토혈혈변흑색변황달치질변비설사기타요로계배뇨장애다뇨빈뇨핍뇨무뇨혈뇨농뇨배뇨시간 지연급뇨기타근골격계부종발적강직기형위축근육, 관절통기타신경계두통실신감각장애의식상태지남력언어능력운동장애경련기타혈액빈혈잦은 출혈기타2) 진단적 검사검사명검사목적검사 전 간호정상범위결과 및 해석1)ECG수술 전 처방검사특별한 간호 없음-rate : 60~100-rhythm : 정상 리듬-axis : normal-hypertrophy : NO-rate : 60회/분-rhythm : sinus-axis : normal-hypertrophy : NO→이상 없음2)Chest X-ray수술 전 처방검사-귀금속류 제거-검사 과정 설명-생식기 부분 납으로 된 보호대 적용-No active lung lesion-Heart is not enlarged3) CBC-수술 전 처방검사-혈액 속 각종 세포들의 혈구 수 측정 및 형태 검사-검사 과정, 목적 설명-EDTA tube전혈 2~3mL채혈-WBC : 5000~10,000-RBC :4.0~5.4-Hb : 12~16-Hct : 36~48-PLT : 140~400-WBC : 5630-RBC :4.42-Hb : 13.4-Hct : 39.7-PLT : 159→이상 없음4) ESR-질환의 활동성, 질병의 경과 관찰-0~20 mm/h-8 mm/h→이상 없음5)응급화학-OP전 혈액 속 화학성분의 정상분포 측정-GT : 8~48-T-bilirubin :0.2~1.2-cholesterol : 100~200-GT : 21-T-bilirubin :0.6-cholester꼽 직 상방에 좌우로 1.5cm의 절개를 한다.③이산화탄소를 주입 할 수 있는 needle이 복강 내로 삽입되고 가스를 주입한다.④심와부 (명치 밑)에 우측 전액와선과 늑골 하단에 절개를 하고 복강경에 필요한 기구 가 이곳 으로 들어가게 되고 담낭을 절제하기 위한 절차가 진행된다.시술(수술) 후 간호전신 마취 후 합병증인 무기폐와 폐렴을 예방하기 위해 심호흡과 기침연습을 격려한다. 정맥 울혈과 호흡기 합병증을 예방하기 위해 체위 변경을 하고 순환계 합병증을 예방하기 위해 사 지 운동을 격려한다.시술(수술)에 대한 환자의 반응수술이 잘 되어서 대상자는 안도하는 한편, 수술 후 통증으로 힘들어 함.시술(수술) 결과수술 후 담석 1개 1.5cm dark brown 색 제거4) 약물치료약품명(상품명)기준용량(규격)투여목적 / 작용기전 및 효과용량 및 투여경로주의사항1)5% DW Na K 2호1회 600~1000ml경구투여 불능 및 불충분 시 수분, 전해질 보급유지, 에너지 보급1일 1회 1 BagIV infusion?금기 : 과칼륨혈증, 핍뇨, 아디손병, 중증열상 고질소혈증 환자?환자의 요량이 1일 500ml이상 투여2) Combiflex lipid peri시간당 3.7ml/kg 초과 X경구, 위장관 영양 보급 불가능 하거나 불충분, 제한되어 정맥영양 요법 실시1일 1회 1 BagIV infusion?금기 : 단백질 다른성분에 과민증 환자, 심한 고지혈증, 심한 간기능부전, 심한 혈액응집장애 ?부작용 :급성 쇽3) Durogesic D-trans patch경험없는 사람- 25mcg/h3일마다 25mcg/h 증가 가능심한 통증에 사용하는 패치형 진통제1일 1회?금기 : 본제 또는 이 약에 사용된 접착제 성분에 과민증 환자?부작용 : 구역, 구토, 골격근 경직, 서맥, 혈압강하, 인후통, 변비4) Alporin성인 : 1회 750mg, 1일 3회 IV or IM유아 : 1일 체중 kg당 30~100mg, 3~4회 분할 IV, IM세파계 항생제로 각종 염증 치료1일 3 회보조요법, 담석 수술후 결석 재발 방지?금기 : 경구, 항응고제 복용중인 환자, 간에서 대사, 임신 제 1기 임부?부작용 : 트림, 구역, 구토5) 간호과정일시간호사정(주관적 & 객관적 자료)간호진단목표간호계획간호중재평가3/8OP전S :“수술이 처음이라서.. 수술이 끝나면 다 끝나는 건가요?”O :수술 전 안절부절 못함.수술 지식 부족과 관련된 불안-수술에 대해 잘 이해하여 불안하지 않다고 말할 수 있다.-수술 전 대상자의 느낌을 표현하도록 격려한다.-대상자에게서 불안의 증상이 나타나는지 관찰한다.-담낭절제술과 마취에 대해 간단히 다시 설명한다.-수술 후 호흡법을 사용하도록 설명한다.-절차가 끝난 후 대상자의 불안 정도를 다시 사정한다.-대상자와 대화를 나눈다.-대상자에게 불안의 증상이 나타나는지 관찰 하였다.-담낭 절제술과 마취에 대하여 설명하였다.-수술 후 호흡법에 대해 설명하였다.-절차가 끝난 후 대상자의 불안 정도를 재 사정 하였다.-대상자가 수술에 대해 이해하였고, 불안이 감소하였다고 말했다.3/8OP후S :"수술 부위가 많이 아파요"“살살 좀 움직여주세요. 너무 아파서 겁나요.”O :통증 사정 결과 pain scale 7점임.외과적인 피부절개와 관련된 통증-3일안에 pain scale이 3점 이하가 된다.-대상자의 통증 정도를 사정한다.-절개부위 복대로 지지해준다.-대상자의 통증을 말로 표현하도록 한다.-통증 정도가 계속 7점일 경우 진통제 투여한다.-절차가 끝난 후 대상자의 통증 정도를 재 사정 한다.-대상자의 통증 사정 결과 pain scale 7점이였다.-절개부위를 복대로 지지했다.-대상자에게 처방된 진통제를 투여 하였다.-대상자의 통증 정도를 재 사정 하였다.-대상자의 pain scale이 5점으로 감소하였다.일시간호사정(주관적 & 객관적 자료)간호진단목표간호계획간호중재평가3/7(admission)S :“배가 아파서 잠들 수 없어요”O :-RUQ의 통증으로 수면장애를 겪고 있는 것이 관찰 됨.-통증으로 인해 표정이 좋지 않음.RUQ 통증과 관y
