대동맥박리 Aortic dissection목 차 심장의 구조 대동맥의 구조 대동맥박리 정의 대동맥박리 원인 대동맥박리 증상 대동맥박리 진단 DeBakey 분류 Standard 분류 A 형 급성 대동맥 박리증 B 형 급성 대동맥 박리증 Stant graft, 인조혈관치환술 경과 / 합병증 , 예방방법심장의 구조동맥혈관벽의 구조대동맥대동맥 심장의 왼심실과 연결되어 있는 동맥으로 오름대동맥 , 대동맥활 , 내림가슴대동맥 , 배대동맥으로 이어진 후 하복부에서 두 갈래의 온엉덩동맥으로 갈라지면서 끝나는 동맥의 큰 줄기이다 . 뇌 , 팔 다리 및 내장기관을 포함하는 온몸에 혈액을 공급하는 모든 동맥들이 대동맥에서 갈라져 나온다 . 오름대동맥 : 심장에서 시작하여 머리와 팔로 가는 혈관을 내는 대동맥활 전까지의 부위 . 심장에 혈액을 공급하는 관상동맥이 시작된다 . 대동맥활 : 뇌와 양측 상지로 가는 혈관이 시작된다 . 내림가슴동맥 : 상지로 가는 혈관이 시작된 이후 부위부터 ( 대략 제 4 등뼈 부위 ) 가로막 까지의 부위 . 척수에 혈액을 공급하는 갈비사이 동맥들이 시작된다 . 배대동맥 : 가슴대동맥이 가로막을 지나 복부로 내려온 부위부터 하복부에서 양측 온엉덩동맥으로 갈라지기 전까지의 대동맥 , 간 , 소장 , 대장 등의 모든 복부장기에 혈액을 공급하는 혈관들이 갈라져 나온다 .오름대동맥 (Ascending aorta) Sinotubular junction 에서 우측 팔머리 동맥의 기시부 까지의 부분을 말한다 . 기시부는 대동맥구로 불리는 팽대부분이 있고 이에 대응한 내강을 대동맥궁 ( 대동맥활 ) 이라고 한다 . 이부분에서 좌우의 관상동맥이 분기하고 있다 .대동맥활 (Aortic arch) 상행대동맥과 하행대동맥의 사이를 연결하는 상방으로 돌출한 궁상의 부분을 말한다 . 오른쪽의 제 2 흉늑관절의 후방에서 시작하여 , 왼쪽 후상방으로 활을 그리면서 제 4 흉추의 좌측에서 하행대동맥으로 이행한다 . 경과중에 완두동맥 , 좌총경동맥 , 좌쇄골하동맥 등을 내고 있다 .하축으로 찢어지면서 대동맥이 원래 피가 흐르던 공간과 박리로 인해 분리되어 새로이 생긴 공간으로 분리되는데 , 이를 대동맥 질환이라 한다 .대동맥 박리 - 원인대동맥 박리 - 증상 통증 갑자기 참을 수 없는 , 찢어지는 듯한 극심한 통증이 주요 증상이며 , 찢어지는 부위가 상행 대동맥인 경우 통증은 주로 가슴 앞쪽에서 , 하행 대동맥인 경우 주로 등 쪽 견갑골 사이에서 느끼는 경우가 많다 . 뇌졸중 상행 대동맥을 침범한 경우 뇌혈류의 감소를 초래하여 의식 장애나 실신 , 뇌졸중 상태로 응급실로 가게 되는 경우도 있는데 이로 인해 통증 여부를 알 수 없는 경우도 있다 . 저혈량성 쇽 대개는 고혈압이 동바되는 경우가 많지만 저혈압이나 심지어 쇼크로 나타날 수도 있는데 , 이 때 팔 쪽 혈관을 침범하여 양팔의 혈압의 차이 때문에 저혈압으로 오인되는 경우도 있지만 , 심장 주위에 혈액이 급격히 새어나오면서 심장을 압박하는 심낭 압전의 발생도 반드시 염두에 두어야 한다 . 심낭 압전 또는 대동맥 판막 주위에 박리가 발생하면서 갑자기 대동맥 판막이 새는 급성 대동맥 판막 폐쇄 부전증으로 인한 급성 심부전으로 호흡곤란을 호소할 수도 있다 . 하반신 마비 , 급성 신부전 하행 대동맥 박리의 경우 척수신경으로 가는 혈류가 차단되어 하반신 마비가 발생할 수 있고 , 장으로의 혈류 차단으로 인한 복통이 발생할 수 있다 . 저혈압이나 쇼크 또는 신장 혈관의 침범에 의한 급성 신부전이 오는 경우 소변량이 감소할 수도 있다 .대동맥 박리 - 진단 흉부 X-ray 혈압이 매우 높거나 기존에 선천적 위험 요인을 갖고 있는 환자에게 갑작스럽게 심한 지속적인 흉통 또는 동쪽 통증이나 복통이 발생하였을 때 우선적으로 의심하여야 하며 , 흉부 X-ray 촬영을 해보면 대동맥이 박리되어 두 개의 내강을 갖게 되면서 정상보다 훨씬 넓어 보이는 경우가 많다 .대동맥 박리 - 진단 CT 급성 대동맥 박리 진단의 민감도가 87~94% 로 초기 검사로 가장 광범위하게 이용되고 있다 . 그러나 , 대동맥 박리 하행 대동맥까지 퍼져있는 경우 Debakey Ⅱ 내막 파열이 상행 대동맥에 있고 , 동맥벽의 박리가 상행 대동맥에만 국한되어 있는 경우 Debakey Ⅲ 내막파열이 하행 대동맥에 있고 , 동맥벽의 박리가 하행 대동맥에만 있는 경우대동맥 박리 - 2. Stanford 분류 대동맥 박리 범위에 따른 분류 ( 파열의 위치에는 상관없고 , 가성 내강의 범위만 생각 ) Stanford A 상행 대동맥에 박리가 있는 경우 Stanford B 상행 대동맥을 침범하지 않은 경우A 형 급성 대동맥 박리 - 급성 합병증 흉통 대동맥 근위부로의 파급 대동맥 판막 역류 : 대동맥의 박리가 대동맥 근위부까지 심하게 파급되면 대동맥륜의 확장으로 역류가 발생할 수 있다 . 대동맥 판막의 역류가 있는 경우 수술 시에 교정을 해주어야 하고 , 수술 후 남아있는 경우 경과에 안 좋은 영향을 미친다 . 관상동맥 손상 ( 심근경색 ) : 1~2% 는 관상동맥의 기시부 손상으로 심근경색이 발생 할 수 있다 . 심근경색 자체로 사망률이 증가 할 수 있으며 이러한 경우 CABG 를 동시에 고려할 수 있다 . 중요한 혈관분지의 폐색 머리와 팔로 가는 혈관의 폐색 : 실신 , 편측마비 , 뇌졸중 ( 허혈성 뇌손상 ), 의식소실 등 척수로 가는 혈관의 폐색 : 하지마비 신장으로 가는 혈관의 폐색 : 신부전 장으로 가는 혈관의 폐색 : 장 괴사 다리로 가는 혈관의 폐색 : 하지의 허혈성 손상A 형 급성 대동맥 박리 - 급성 합병증 대동맥 파열 가성 내강은 보통 대동맥 전체보다는 ½ 내지 ⅔ 정도의 둘레에서 형성된다 . 가성 내강의 외벽은 얇은 중막의 바깥층과 외막으로 이루어져 있기 때문에 파열되기 쉽고 , 파열은 주로 심막강 쪽에 생기나 드물게 복부 쪽에도 생길 수 있다 . 초기에 파열되지 않은 가성 내강은 시간 경과에 따라 약해진 외벽을 따라 동맥류를 형성한다 . 심낭압전 심낭은 심장을 둘러싸고 있는 막으로 상행대동맥의 일부까지 덮고 있다 . 상행대동맥의 박리로 대동맥이 크게 부풀어 오르면 대동맥의 외막동맥 박리 - 수술 수술의 목표 박리 과정이 하향 또는 상방으로 진행하는 것을 방지한다 . 내막 열상 부위를 절제 하며 파열의 가능성이 가장 큰 대동맥 부위를 인조혈관으로 대체시킨다 . 인조혈관 치환술 사망률 및 합병증 발생의 위험도가 다소 높다 . 대동맥궁의 심한 확장이나 , 대동맥궁의 대동맥류가 있었던 환자의 박리가 진행된 경우 , 분지에서 박리가 진행되어 머리로 가는 혈류의 장애가 발생한 경우에 시행한다 . 상행대동맥과 대동맥궁의 일부 : 기시부의 바로 아래 부위 , 대동맥궁의 아래쪽 arch 의 일부만 인조혈관으로 치환한다 . 상행대동맥궁과 대동맥궁의 전부 : 머리쪽으로 분지하는 세 개의 혈관 모두를 인조혈관으로 치환한다 .B 형 급성 대동맥 박리 - 급성합병증 흉통 , 조절되지 않는 고혈압 급성 대동맥 확장 , 대동맥류로의 변화 파열된 내막을 통해 높은 압력의 혈액이 통하기 때문에 혈관벽이 상대적으로 얇은 가성 내강의 확정을 유발할 수 있다 . 확장이 되거나 대동맥류로의 변화가 생기면 혈관 파열의 위험이 있기 때문에 수술적 치료 또는 방사선 중재 시술을 시행하게 된다 . 대동맥의 박리 범위의 증가 대동맥 파열 중요한 혈관 분지의 폐색B 형 급성 대동맥 박리 - 치료 치료를 하지 않을 경우 A 형 대동맥 박리와 비교하여 급성 합병증이 적고 , 사망률이 높지 않다 . 치료를 받지 않을 경우에도 1 개월 이상 생존 할 확률이 75% 이상 이다 . 약물 치료 할 경우 내과적 치료를 시행한 경우 1 년 생존율은 70~80% 이다 . 수술적 치료와 생존율에 큰 차이가 없어 1 차적인 치료는 약물치료 이며 , 약물치료는 혈압조절과 심박수 조절을 목표로 한다 . 수술 박리 과정이 하향 또는 상방으로 진행하는 것을 방지하는 것을 목표로 한다 . 내막 열상 부위를 절제하며 , 파열의 가능성이 가장 큰 대동맥 부위를 인조혈관으로 대체 시킨다 .중재적 시술 (Stent graft) 수술범위가 크고 합병증 및 수술 사망률이 상대적으로 높은경우 , 전신마취 없이 비교적 간편하장기 혈류 장애가 있는 경우 , 대동맥 파열이 있거나 의심되는 경우 , 하행 대동맥에서 상행 대동맥으로 역행성 박리가 의심되는 경우를 말하며 , 말판 증후군 등 선천적 요인이 있는 경우도 수술적 치료가 원칙이 된다 . 상행대동맥 박리의 수술적 치료는 내막 파열 부위를 찾아서 절제하고 박리된 대동맥 부위를 인조혈관으로 대체시켜 준다 . 하행 대동맥 박리의 경우는 파열이 있거나 의심이 되는 경우 흉복부 대동맥류의 수술에 준하여 수술이 이루어지게 된다 . 가성 내강과 진성 내강 사이의 내막을 절개하여 두 내강의 압력을 같게 만들어 분지로의 혈류 공급이 원활해지게 해주거나 또는 혈류 장애가 있는 혈관에 직접 우회로를 조성하는 방법이 이용되고 있다 . 대동맥 박리 수술의 사망률은 3~20% 까지 보고되는 매우 위험도가 높은 수술로서 고령 , 내과질환을 동반한 경우 , 쇼크 , 심낭압전 , 뇌혈관 질환 , 신부전 등이 있을 때 사망률이 증가한다 .경과 및 합병증 급성 대동맥 박리는 초기 사망률이 시간당 1% 에 달하며 , 치료하지 않을 경우 24 시간 이내 사망률은 약 25%, 1 주 이내 약 50%, 1 달 이내 약 75%, 1 년 이내 약 90% 에 이르는 매우 위험한 응급 질환이다 . 그러나 성공적으로 치료를 받고 퇴원한 환자의 생존율은 대동맥 박리가 없는 연령층과 차이가 없고 5 년 생존율은 75~82% 정도이다 . 따라서 발병 초기 치료가 예후를 결정한다 . 합병증은 주로 대동맥의 어느 위치를 어느 정도 침범했는가에 따라 다양하게 나타날 수 있다 . 대동맥이 완전 파열된다면 이는 급사로 이어질 수 있다 . 저혈압이나 쇼크로 나타나기도 하는데 , 이는 대동맥 파열에 의해 상당한 양의 혈액이 대동맥 밖으로 새면서 발생하는 혈액 부족이나 , 빠른 시간에 혈액이 심장 주위로 새면서 심장을 압박하는 심낭 압전 , 급성 대동맥 판막 폐쇄부전증으로 인한 급성 심부전 및 폐 부종에 의해 생긴다 . 상행 대동맥을 침범한 경우 관상동맥의 폐쇄로 인해 심근 경색 및 급사도 발생할 w}
정형외과병동 병동간호사 숙지 사항목 차 Splint 의 종류와 적응증 Traction 의 종류와 적응증 외고정 장치 보조기 척추보조기 상지보조기 하지보조기Splint 의 종류와 적응증1) 8 자 붕대 쇄골 골절의 고정의 목적은 지지를 해주고 통증을 최소화하는데 있다 . 일반적으로 해부학적인 정렬은 수술에서나 가능하나 , 수술을 통한 불유합과 후유증 때문에 논란이 되고 있다 . 만약 쇄골 하 신경과 혈관조직 , 연부조직이 끼게 되거나 날카로운 끝에 의해 개방성 골절이 될 가능성이 낮다면 반드시 수술을 할 필요는 없다 . 8 자 붕대는 적당하게 고정하는 장치로 고안되었으나 최근에는 단순 슬링이나 견관절 고정기구에 비해 큰 차이가 없는 것으로 밝혀졌다 .2) Short arm splint 수부의 골절과 인대손상 , 완관절 ( 손목관절 ) 의 염좌 , 전완부 ( 팔꿈치 밑에서부터 손목까지의 뼈 ) 골절과 손상 등에 시행한다 . 손바닥 혹은 dorsal 부위에 대고 탄력 붕대를 감아 고정하며 , 수부의 위치는 중립위로 가는 것이 원칙이나 , 골절과 인대의 손상부위에 따라 굴곡 또는 신전을 한다 . 부종이 심한 환자는 혈액순환 상태를 확인하기 위하여 손톱의 색을 관찰하고 항상 팔을 올리며 , 팔걸이를 사용하도록 주의를 준다 .3) Long arm splint 척골두 골절 , 상완골의 과상 골절 , 정복된 주관절 전위를 고정하는데 사용한다 . 주관절을 90 도로 굽히도록 유지하는 방법이다 . 중수골두에서 시작하여 액와부 높이까지 간다 . 만약 splint 가 주관절로부터 충분히 길지 않으면 관절 운동을 방지 할 수 없으므로 주의한다 . 상완골 과상부 골절은 수상 후 골절로 인한 부종으로 혈관과 신경이 압박될 수 있으므로 수부의 혈색과 신경증상을 자주 관찰하여 필요한 경우는 골절의 정복위치가 소실되더라도 팔꿈치를 신전위치로 바꿔주어야 한다 .4) Thumb spica splint 주상골 골절이나 무지근위지 골절과 중수골절에 사용한다 . 엄지 손가락을 외전시킨 상태에서 splint 로 엄지를 감싸며 전완부까지 포함하여 지지해 준 후 탄력붕대로 감아 제 1 중수지관절이 고정되도록 한다 .5) Sugar tong splint 전완부의 요골과 척골의 동시 골절 , colles ’ fracture, smith’s fracture 시 시행한다 . 손바닥에서 시작해 팔꿈치를 돌아 손등으로 대어 주는 방법을 말하며 , 일명 설탕집게라고도 한다 . 부종이 오므로 주의하며 , 손가락 관절의 운동을 충분히 하도록 주의를 주어야 한다 .6) Finger splint( Aluminium splint) 지골 골절과 추지 등에 시행한다 . 과신전으로 인하여 혈액순환에 장애가 있는 경우가 많으므로 잘 살펴 보아야 하며 , 필요한 경우는 신전 정도를 줄여주는 것이 바람직하다 .7) Short leg splint 족관절의 염좌 , 족부의 골절 등에 시행한다 . 발끝에서 종아리 뒷부분까지 비골신경이 눌리지 않도록 Splint 를 대어준다 . 발목관절은 90 도로 하여 무릎관절의 굴곡운동이 불편하지 않도록 한다 . Ica bag 을 대어주거나 , 다리 밑에 베개를 받쳐주어 부종을 방지한다 .8) Long leg splint 하퇴부의 골절 , 슬개골의 골절 및 슬관절 주위의 인대손상 , 대퇴골 원위부 골절 등에 시행한다 . 발끝에서 허벅지까지 뒤쪽으로 대어주고 족관절은 90 도 , 슬관절은 20~30 도로 굴곡하여 탄력붕대를 감아주며 , 슬개골 골절시는 슬관절을 신전상태에서 splint 를 시행한다 . 족관절과 슬관절에 힘을 주지 않도록 주의를 준다 .Traction 의 종류와 적응증1)Skin traction (Buck’s extension traction) 골반부 골절의 수술 전 일시적 고정 , 대퇴의 전자하부 ( subtrochanteric ) 나 대퇴상부 골절의 정복 , 심한 근육경련의 이완 , 굴곡경축의 경감 및 예방에 적용한다 . Skin strip 을 아랫다리에 붙이고 그 위를 탄력붕대로 감는다 . 환자의 자세를 앙와위로 하며 견인할 부위에 연결된 끈을 bar 의 도르레에 연결한 후 추를 올리며 , 끈과 추의 위치가 일직선상에 놓이게 한다 . 발목에 낮은 베개를 넣어 발뒤꿈치의 압력을 줄여주며 , 욕창을 예방하기 위하여 체위변경을 수시로 해준다 .2) Skin traction(Russel’s traction) 수평 견인력 외에 무릎을 걸대로 받쳐서 걸어주는 수직의 견인력이 작용하여 실제적으로 추의 견인력을 증가시키는 것으로 , 골반부나 대퇴부 골절에 흔히 적용한다 . 상대적 견인력을 유지하기 위하여 침대발치를 상승시키거나 , 침대의 무릎부위를 올린다 . 시간마다 발뒤꿈치의 피부상태를 보고 마사지하며 , 무릎 밑에 베개를 대어준 경우 무릎 밑 부분에 욕창과 혈액순환장애 여부를 관찰한다 .3) Skeletal traction 추의 무게가 무겁고 견인기간이 장기화 될 때 선택한다 . 핀이나 철사를 직접 뼈에 삽입한 후 추를 연결하여 골편이 어긋나거나 겹치게 됨을 막아줄 뿐만 아니라 근육경련도 감소시킨다 . 침대에 달려 있는 삼각 손잡이를 이용하여 무릎 아래 하지의 운동을 할 수 있고 , 환자가 자신의 어깨와 둔부를 들면서 운동할 수 있다 . 핀이 꽂힌 부위에 발적과 배농 등 감염유무를 관찰하고 무균적으로 간호한다 .외고정 장치1) Ilizarov 뼈의 바깥쪽에 사용하는 원통형이나 막대기 모양으로 생긴 금속제 고정장치를 말한다 . 사지연장술 , 뼈의 변형 교정술 , 골수염 , 골절 후 뼈의 결손 시 사용하며 , 경골 간부 골절 시 많이 이용된다 . 골절 치료를 위해 외고정 장치를 사용하면 지연유합 , 불유합 , 부정유합 등의 합병증이 발생하는 경우가 많고 , 복잡한 변형의 교정에는 사용하기 어려운 문제점이 있다 .2) External fixator 외고정 장치에 사용되던 Tube 에 일리자로프 외고정 장치의 링을 연결하여 필요에 따라 half pin 또는 관통 강선을 혼합해서 고정하는 외고정 장치이다 . 경골 근위부 혹은 원위부 등의 관절 주위 골절을 고정하는데 주로 사용한다 .보조기 - 척추보조기1) 토마스 소프트 칼라 굴곡 , 신전 조절이 가능한 경증 환자에 사용된다 . 경추근육 손상 및 염좌 시 운동제한과 안정을 목적으로 하기 위한 보조기 이다 .2) 필라델피아 보조기 머리와 목뼈의 회선 , 굴곡을 제한하는 경우에 사용하며 , 중등도 환자에 적용된다 . 폴리에틸렌 수지로 만들어져 있으며 Thomas collar 보다 경추의 운동제한이 크다 . 경추골절 시 일정위치로 고정시키는 역할을 하는 보조기로서 경추부 염좌나 추간판 탈출증에 사용된다 .3) 마이애미 보조기 목운동을 제한하며 경추병변이나 경추수술 후에 사용하는 보조기이다 . 외상환자의 경추예방 , 전위되지 않은 안정된 골절 , 경추 수술 전과 후의 고정 , 척추관 협착증 , 척추전방전위증 , 퇴행성 질환 등에 적용한다 .4) T.L.S.O 흉요추부 압박 골절 및 수술 후 흉요추를 강하게 고정시킬 목적으로 착용한다 . 적용수술에는 척추고정술 , 디스크제거술 , 추간판탈추증 , 척추간협착증 , 측만증 등이 있으며 , 척추기형 교정용으로도 착용된다 . 흉추 7 번 아래쪽 부위의 모든 척추의 고정을 할 수 있는 보조기로 널리 사용된다 .5) 나이트 - 테일러 (knight- taylor ) 등과 허리의 관절운동을 모두 제한하거나 또는 고정하는 경우 사용한다 . 흉추와 요추의 굴곡 , 신전 , 외측굴곡을 제한하며 불안정한 골절에는 적용할 수 없다 .6) 쥬엣 (Jewett) 흉추와 요추의 굴곡운동을 제한하며 , 외상성압박골절 시 사용한다 . 불안정성 골절 , 척추전방전위증에는 적용할 수 없다 .보조기 - 상지보조기1) 전박 골절 보조기 (Below elbow orthosis) 손목관절 보호를 목적으로 사용하며 손목 골절 및 신전구축시 신전구축 예방을 시키는 보조기이다 .2) 주관절 각도 조절보호기 (Elbow orthosis) 주관절 골절 , 주관절 인대 손상 , 굴곡 및 신전 각도를 제한하고 내외측 안전성을 유지하는 보조기이다 .3) 벨포밴드 ( Valpeau bandage) 상지를 받들고 팔꿈치와 어깨를 고정시키는 붕대로서 , 견갑골대와 상완골상단의 상해가 있을 때 상지를 지지하기 위해 사용한다 .4) 울트라슬링 (Ultra sling) 회전근개 수술 , 관절순봉합수술 , 어깨 수술 전과 후 , 어깨 탈골 시에 어깨관절을 외전 고정하여 어깨관절의 내전구축을 방지하는 보조기이다 .보조기 - 하지보조기1) PTB 식 단하지 보조기 (Patellar Tendon Bearing) 경골 또는 비골의 골절 시 사용한다 . 슬개건과 경골의 중앙과 하방 그리고 발에 체중부하를 감소시켜 골절부위에 무리가 가지 않도록 하는 보조기이다 .2) 무릎 각도조절 운동제한 보조기 슬관절 골절 내측과 외측 인대 파열 시 슬관절 측부를 단단히 고정시키고 슬관절을 일정한 각도로 운동제한시키는 보조기 이다3) 파브릭 하네스 ( Pablik Harness) 선척적 고관절 탈구 및 고관절 형성 장애에 착용하며 생애 12 개월 아기에게 사용되는 보조기 이다 .Thank you~{nameOfApplication=Show}
ECMO Extra-Corporeal Membrane O xygenation 이란 ?..목 차 정의 ECMO 구성요소 적응증 Mode ECMO 삽입 삽입 후 관리 합병 증ECMO 정의 ECMO(Extracorporeal Membrane Oxygenation) 란 가슴을 열지 않고 흉부 밖의 혈관을 통해 혈액의 출구 및 입구를 확보하고 인공폐와 혈액 펌프를 이용해 심폐기능 특히 폐기능을 보조하는 치료 기술을 말한다 . 심장과 폐의 기능을 보조할 목적으로 일시적으로 심폐 바이패스 기법을 사용하는 것으로 , 흉곽 내 도관을 요구하는 CPB(Cardiopulmonary bypass) 와는 다르다 . 보통은 경부 또는 대퇴부의 혈관을 통해 도관을 시행하며 심폐부전 환자들이 자체 치유과정을 거칠 수 있도록 심폐보조를 해주는 것이 목적이다 .ECMO 구성요소ECMO 구성요소 Membrane oxygenator 1944 년 Kolff 가 혈액 투석 중 산소와 직접 접촉하지 않은 혈액이 산화되는 것을 우연히 관찰하여 혈액 - 산소의 직접 접촉이 없는 산화기의 가능성을 제기하였다 . 1963 년 Kolobow 가 ‘ Menbrane lung’ 을 개발 2 가지 혈태의 막형 산화기 Membrane type: 실리콘 고무가 판형으로 펼쳐지고 그 판들 사이로 혈액과 가스가 지나가게 되어 있다 . Hollow fiber type: 주로 gas inside, blood outside 형태로 사용된다 . 가스 교환 기능이 막형에 비해 우수한 반면 , plasma leak 의 단점이 있다 .ECMO 구성요소 Pump ( 종류 : Roller pump, Centrifugal pump) Roller pump : 롤러에 의해 튜브가 주기적으로 압박됨으로 작동 공간이 변화하고 이에 따라 액체가 이동한다 . 롤러펌프의 박출량은 롤러의 회전속도 (RPM) 와 롤러펌프에 장착된 튜브의 직경에 의해 결정된다 . Centrifugal pump : 펌프콘솔 (Pump console) 과 펌프헤드 (Pump 헤드내의 큰 자석이 같이 회전하게 되고 , 이에 따라 펌프헤드내 추진기가 회전하면서 그 원심력으로 혈액을 이동시키게 된다 .ECMO 구성요소 Heat Exchangers 주로 인공폐를 거치면서 수분이 증발해서 체온의 소실이 있기 때문에 환자의 체온을 올려주는 것이 필요하다 . 특히 영아의 경우는 절대적으로 필요하고 , 소아나 성인에서도 기본적으로 장착하는 것이 보통이다 . 장착위치는 인공폐 이후의 환자에게 연결되기 전의 가장 최종적인 곳에 하고 , 공기나 그 밖의 색전증의 위험이 있으므로 이곳 이후에 는 어떤 투약이나 혈액 성분 또는 수액의 주입은 하지 않는 것이 원칙이다 .ECMO 구성요소 회로 (Circuits) 모든 체외순환 회로는 이물성과 혈전 생성의 문제를 가지고 있다 . 이로 인해 여러가지 염증 유발인자나 혈소판 , 보체의 활성화가 일어나고 , 폐 손상이나 다른 장기의 기능부전 , 그리고 혈전 형성 등의 합병증이 발생하게 된다 . 이를 예방 하기 위해 전신 헤파린 투여를 하고 ECMO 운용 중에는 ACT 를 적절하게 유지해야 한다 . 기본적으로 알부민을 초기 충진액에 섞어서 플라스틱 표면을 어느 정도 순화시키기도 하지만 aprotinen , tranex-amic acid 등을 투여하기도 한다 . 좀더 적극적으로 헤파린 코팅을 한 회로들이 개발되어 좋은 결과를 보이고 있다 .ECMO 구성요소 감시장치 회로압 감시 장치 : 인공폐 전 후 에 장착 함으로 회로의 꺾임 이외에도 인공폐의 혈전 등을 조기에 알 수 있다 . 기포 탐지기 (Bubble detector): 0.3~1.0 ml 사이즈의 기포를 감지할 수 있다 . 산소 안전 밸브 : 과도한 산소압으로 인한 인공폐에서의 공기 색전을 방비하기 위해 매우 중요하다 . 50~100 mmHg 이내로 산소 입력압력을 조절해야 한다 .ECMO 적응증 연령대별 적응증ECMO 적응증 VA( Veno -Arterial) mode 심인성 쇼크 , 심정지 심장수술 후 심폐기 이탈이 불가능할 시 말기부전으로 심장이식 대기상폐렴 기도폐쇄 기관지 수술 등 폐수술의 보조ECMO 금기증 이미 진행된 다발성 장기부전으로 회복 가능성이 없는 경우 비가역적 중추신경 장애 지혈이 곤란한 출혈부위가 있어 항응고요법의 절대적 금기증에 해당하는 경우 말기암환자 등 이 시술에 의의가 없다고 판단되는 경우ECMO mode VA( Veno -Arterial) mode 대정맥이나 우심방에 위치한 배액관을 통해 배액된 혈액을 산화기와 펌프를 거쳐 중심 동맥으로 공급하는 체외순환 방법으로 성인에서는 대퇴 동 - 정맥을 주로 사용한다 .ECMO mode VV( Veno -Venous) mode 정맥 내 도관을 통해 배액 된 혈액이 산화기를 통과한 후 다시 정맥으로 공급하여 폐동맥 내 혈액 O2 분압을 올려주고 CO2 분압을 낮춰서 호흡부전 환자에게서 폐 기능을 보조하게 된다 . 이를 위해 배액 및 관류를 위해 2 개의 정맥도관삽관이 필요하며 , 관류된 혈액이 다시 배액되는 재순환 현상을 최소화 하기 위해 적절한 도관의 위치가 중요하다 .ECMO 삽입 준비물 ECMO 기계 , ECMO set, O2 연결 line Plasma solution or Normal saline Suture set, 소독포 , 대야 , 16G IV cath , 2-0 nylon HeparinECMO 삽입 환자준비 안정성 확보 : ECMO 장착 때까지 환자의 상태가 유지되도록 모든 투약이나 인공 호흡기 조작 등을 유지해야 한다 . 마취 : 장착 조작 중에 환자가 움직이거나 알아차리지 못하도록 충분히 진정시키고 이완시켜야 한다 . 목표 혈관을 확보한 후 캐뉼라 삽입 전에 전신적으로 헤파린을 주입 (100U/Kg) 하여 ACT 를 250 초 이상으로 한다 .( 유지는 180~240 초 )ECMO 삽입 캐뉼라 삽입 유아 VA ECMO : 우총경동맥 ( Rt common carotid artery), 내경정맥 (Internal jugular vein) 이용 VV ECMO : double lumen 캐뉼라를 우내경정맥에 삽입 소아 성인 VA EC 또는 Femoro -femoral vein 캐뉼라 삽입ECMO 삽입 후 관리 캐뉼라 위치확인 삽입 후 X-ray 를 찍어 위치를 확인 한다 . VA 의 경우 venous cannula 는 우심방 중간 정도에 위치해야 하며 상대정맥이나 하대정맥에 위치하면 drain 이 적을 수 있다 . VV 의 경우 Jugular cannula 는 우심방과 상대정맥 접합부에 , femoral cannula 는 우심방과 하대정맥 접합부보다 약간 위에 위치해야 한다 . Cannula 가 너무 가까울 경우 mixing 되어 oxygenation 이 잘 되지 않을 수 있다 .ECMO 삽입 후 관리 Heparin 조절 Heparin 25000U 을 NS500ml 에 mix 하여 주입 .(ECMO 시작 후 2 시간 이내 ) ACT f/u 하며 heparin 용량 조절 (180~240sec) ACT(Activated clotting time) 적응증 ECMO 나 시술 시 혈전 예방을 위해 고용량 헤파린 투여 시 aPTT 로 모니터링하기에 너무 높은 헤파린 수치를 보일 때 치료 효과 모니터링 시 빠른 검사 결과가 필요 할 때ECMO 삽입 후 관리 Gas flow PaO2 관리 기본적으로 FiO2 는 80~100% 를 유지하는 범위에서 조절 PaO2 가 높거나 낮을 경우 ECMO 의 FiO2 를 조절 PaCO2 관리 PaCO2r 가 높으면 gas flow 를 증량 , 낮으면 감량ECMO 삽입 후 관리 A-line 은 Rt. Radial 에 삽입 산화기를 통해 산화된 혈액과 좌심실에서 나온 혈액이 섞여 관상동맥 순환 , 대동맥궁 순환이 탈산소화된 혈액으로 문제가 되는 현상인 dual circulation syndrome 을 monitor 하기 위함이며 , 이는 상하지 및 좌우 PaO2 의 차이로 감별이 가능하다 . 폐순환을 최소화하고 drain cath 위치를 조정하거나 배액을 최대로 하여 I/O 를 negative 로 유지하여 해결할 수 있다 .ECMO 삽입 후 관리 Ventilator se (10 회 이하 ) Low TV ( 체중의 0.5~1 배 )ECMO 삽입 후 관리 감시 ECMO line 이 떨릴 때에는 cath 가 꼬이거나 눌리지 않았는지 확인한다 . LPM(flow) 이 감소되는 경우 고려할 사항 : Hypovolemia, 카테터 위치 이상 , 기흉 , 심낭압전 해결책 : volume 이 부족한 경우 RPM 을 감량하거나 충분한 volume 을 준다 . 적절한 volume status 에 도달했음에도 불구하고 ECMO flow 가 적절치 않으면 , 다른 venous catheter 를 삽입해야 한다 .ECMO 합병증 출혈 ECMO 를 시행하는 환자의 경우 ACT 180~240sec 을 유지해야 하기 때문에 bleeding 의 위험이 크다 . Insert site bleeding 의 경우 compression 또는 suture repair 를 시행한다 . Insert site 가 아닌 다른 부위의 경우 ACT 를 조절한다 .ECMO 합병증 Leg ischemia VA ECMO 를 시행 할 경우 femoral artery access 하기 때문에 insertion 한 부위의 혈관의 distal flow 가 나빠지며 다리에 ischemia 가 발생할 수 있으므로 다리의 상태를 지속적으로 체크해야 한다 . 의심소견 : coldness, skin color change, leg rigidity, foot drop ECMO catheter 의 위치를 변경하거나 , distal perfusion 을 만들도록 한다 .ECMO 합병증 Thrombosis Femoral artery thrombosis 로 인한 leg ischemia 의 경우 Emergency thrombectomy 를 시행하여야 한다 . Infection Infection 예방을 위해 무균적으로 삽입을 하여야 하며 , Insertion site dressing 을 철저하게 시행한다 . 적절한 항생제를 사용 ( Vancomycin,Ceftazidime ) ARF 낮은 심박출량으로 인해 Aw}
산염기 불균형 및 ABGA 판독법Contents 1 . ABGA 판독 2. ABGA 개념 3 . 수소이온 [H + ] 농도의 조절 4 . 산염기 불균형pO 2 pCO 2 H 2 CO 3 정상 80~100mmHg 35~45mmHg 1.05~1.35mEq/L HCO3 - 와의 비율 = 1:20 의미 ·50mmHg 이하 → 심각한 저산소증 · 50~80mmHg → 환자의 나이와 흡입산소농도에 따라 심각할 수도 있고 그렇지 않을 수도 있다 · 신생아 : 40~60mmHg · 60 세 이상 : 80mmHg 이하라도 문제되지 않음 ·45mmHg 이상 : 과소환기 · 35mmHg 이하 : 과다환기 · 산 , 염기 불균형이 있을 경우 pCO2 45 이상 : 호흡성산증 pCO2 35 이하 : 호흡성알칼리증 · 중요한 수치는 HCO3- 와의 비율 · 탄산이 보다 많은 경우 (ex 1:16 ) → acidosis ·HCO3- 가 보다 많은 경우 (ex 1:23 ) → alkalosis · 근소한 비율의 변화 (ex 1:19, 1:21 ) → 산증이나 알칼리증에 대한 보상반응의미 1 . ABGA 판독1 . ABGA 판독 HCO 3 pH SaO 2 정상 22~26mEq/L 7.35~7.45 90~100% 의미 ·26mEq/L 이상 → 대사성 알칼리증 · 22mEq/L 이하 → 대사성산증 · 7.45 이상 → 알칼리증 · 7.35 이하 → 산증 · 이상이 있을 경우 : pCO2 와 HCO3- 를 분석하여 대사성인지 호흡성인지 판별하고 보상반응 정도를 평가 ·pO2 60~95mmHg → SaO2 85% 이상 유지됨 ·pO2 50mmHg 이하 → SaO2 가 급격히 하강1 . ABGA 판독예시 ) pH 7.2 pO 2 75 pCO 2 50 HCO 3 - 22 1. pH 7.2 : acidosis 2. pCO 2 50 : 상승 , HCO 3 - 22 : 정상 ⇒ respiratory acidosis 예시 ) pH 7.34 pO 2 80 pCO 2 46 HCO 3 - 28 1. pH 7.34 : acidosis 2. pCO 2 46 : 상승 , HCO 3 - 28 : 상승 ⇒ compensatory respiratory acidosis (※HCO 3 - 는 보상성으로 상승된 것임 ) 1 . ABGA 판독pH : Acidity 를 측정하는 수단으로 , 산 또는 알칼 리 상태의 세기 정도를 말한다 . (H + 농도의 강도를 말한다 ) 산 (acid) : 수용액에서 해리될 때 프론톤 ( 양성자 ) H + 를 방출하는 물질 염기 (base) : 수용액에서 프론톤 H + 를 받아 들일 수 있는 물질 (HCO 3 - ) 2 . 개념 pH 0 7 14 액성 산성 중성 알칼리성pH = log/1[H + ] = -log[H + ] [H + ] = 3.98 x 10 -8 Eq /L pH = -log[H + ] = -log[3.98 x 10 -8 ] = -log3.98 - log10 -8 = -0.60 + 8 = 7.4 [H + ] 적어질 수록 → pH 올라감 ( 알칼리 ) [H + ] 많아질 수록 → pH 내려감 ( 산 ) Blood pH = 7.4 (7.35~7.45) 2 . 개념신체에서 일어나는 대사작용은 효소에 의해 촉매된다 . 효소는 적정한 산도 (pH) 에서 작용하며 체액의 산도는 일반적으로 7.35-7.45 의 매우 좁은 범위에서 유지되고 이를 위하여 완 충계 , 호흡계 , 신장이 함께 작용하고 있다 . 음식 섭취 및 대사작용에 의하여 매일 많은 양의 산이 생산되고 이들의 대부분인 탄산 (H₂CO₃) 은 적혈구 내의 헤모글로빈과 결합하여 페로 이동되어 배출되며 그 외 케톤산 (keto acid), 황산 , 인산 등은 혈액을 통하여 신장으로 배설된다 . ( 부가설명 )동맥혈의 산도 , 이산화탄소 분압 ( pCO ₂), 중탄산염 (HCO₃-) 을 측정하여 체내 산염기 상태를 파악하고 이를 조절하는 완충계 , 호흡계 , 신장의 산염기 조절 능력을 평가하고 이와 함께 산소분압 ( pO ₂) 을 측정하여 체내 산소 공급 상태를 평가하는 검사를 동맥혈액가스검사 (Arterial Blood Gas Analysis, ABGA) 라 부른다 . ( 부가설명 )휘발성산 : 탄산 (H 2 CO 3 ) 은 폐를 통해 배출 된다 CO 2 + H 2 O ↔ H 2 CO 3 ↔ H + + HCO 3 - 비활성산 : lactic acid, keto acid 는 신장을 통해 배출 된다 3 . 수소이온 [H + ] 농도의 조절 - 산 (acid) 의 종류염기성 물질 (buffer base) 에 의한 완충 세포내로 수소이온 확산 호흡에 의한 CO 2 배출 신장을 통한 수소이온의 배설 3 . 수소이온 [H + ] 농도의 조절 - 혈중 수소이온의 조절기전혈액 내의 완충 음이온으로서 수소이온을 완 충하는 역할 (ex. HCO 3 - , Hb - , protein - ) Bicarbonate 완충계 : 체액내 HCO 3 - , H 2 CO 3 농도 는 효율적기전에 의해 조절 HCO 3 - : 신장에 의해 조절 H 2 CO 3 : 호흡기계를 통해 조절 HCO 3 - : H 2 CO 3 비율이 중요 ! HCO 3 - : H 2 CO 3 = 1:20 3 . 수소이온 [H + ] 농도의 조절 ① 완충 염기 (buffer base)3 . 수소이온 [H + ] 농도의 조절 ② 호흡성 조절 2 nd Defense line 조절시간 : 수분이내 폐는 호흡수와 깊이를 조절함으로써 H 2 CO 3 농도를 조절한다 . CO 2 + H 2 O ↔ H 2 CO 3 ↔ H + + HCO 3 -3 rd Defense line 조절시간 : 수시간 ~ 수일이 요구 신장은 HCO 3 - 농도를 조절하며 , H + 를 배출한다 . 3 . 수소이온 [H + ] 농도의 조절 ③ 신장성 조절2. 수소이온 [H + ] 농도의 조절보상작용 : 호흡성 → 대사성 , 대사성 → 호흡성 호흡성 산증 (pCO 2 ↑) : 신장에서 HCO 3 - 재흡수 증가 → 혈중 HCO 3 - 농도 증가 ⇒ compensatory respiratory acidosis 호흡성 알칼리증 ( pCO 2 ↓) : 신장에서 HCO 3 - 재흡수 감소 → 혈중 HCO 3 - 농도 감 소 ⇒ compensatory respiratory alkalosis 4 . 산염기 불균형대사성 산증 (HCO 3 - ↓ ) : 호흡수와 깊이 증가 ( 과다환기 ) → pCO 2 감소 ⇒ compensatory metabolic acidosis 대사성 알칼리증 (HCO 3 - ↑ ) : 호흡수와 깊이 감소 ( 과소환기 ) → pCO 2 증가 ⇒ compensatory metabolic alkalosis 4 . 산염기 불균형{nameOfApplication=Show}
..PAGE:1Liver Transplantation..PAGE:2간이식 이란?말기 간질환, 간세포암 등 간질환에 대한 치료법정상인의 간을 적출하여, 대상 환자에게 옮겨 붙여 간이 기능하게끔 하는 수술법..PAGE:3간이식의 적응증말기 간질환 (간경변증)바이러스성 간염알콜성자가면역성전격성 간부전간세포암종선천성, 대사성 질환..PAGE:4간이식의 금기증절대 안되는 경우치료가 안된 패혈증간 외에 있는 악성 종양 (피부암, 신경내분비질환은 제외)심한 폐고혈압증후천성 면역 결핍증비가역적인 뇌손상정신불안 및 면역억제제를 복용할 수 없는 경우이식을 고려할 수도 있는 경우70세 이상담도암말기 신장 질환만성 알코올 중독..PAGE:5간이식 유형뇌사자 간이식뇌사자의 간을 부분 또는 전체 이식하는 방법생체 부분 간이식살아있는 기증자의 간의 일부를 떼어서 이식하는 방법..PAGE:6뇌사자 간이식 대상자 선정기준혈액형이 같거나 기증자로 부터 수혈이 가능한 혈액형응급도 최고 등급에 속하는 사람 중 응급도가 높은 경우status 1status 2Astatus 2B가족 4촌 이내 친족 뇌사자 장기기증 여부대기기간과거 기증 여부지리적 접근도..PAGE:7생체 부분 간이식 대상자 선정기준혈액형 (최근에는 혈액형 불일치도 수술 가능)간의 크기 : 신장, 체중바이러스성 간염 표지자 음성 : B형, C형심한 지방간이 없을 것에이즈 음성수술이 불가능한 심장, 폐질환이 없을 것친족간이 아닐 경우 국립장기이식 센터 승인 필요..PAGE:8면역억제제이식을 받은 사람에게 있어서 거부반응을 예방하거나 또는 치료를 위해 사용하며 평생 복용해야 한다.12시간 간격을 두고 복용하게 되며 약의 용량은 체중, 혈중 내 농도, 면역억제제 로 인한 부작용 등에 따라서 결정하게 된다..PAGE:9면역억제제2제 : CNI(CsA or FK506) + steroid3제 : CNI(CsA or FK506) + steroid + MMF4제 : CNI(CsA or FK506) + steroid + MMF + simulect..PAGE:10면역억제 프로토콜이식 전oral CsA or FK 506수술 중Methylprednisolone 500mg iv수술 직후1st week : CsA/FK506(Simulect) + IV steroid + Cellcept2nd week : CsA/FK506 + oral steroid + Cellcept장기적 유지 요법 : single drug3~6 months : steroid stopover 6 months : CNI monotheray (or + Cellcept)..PAGE:11급성거부 반응종류Humoral immunityantibody-mediated rejection (AMR)Cell-mediated immunityacute cellular rejecton (ACR)치료PlasmapheresisIntravenous ImmunoglobulinSteroid 충격요법Antithymocyte globulin
