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성인간호학 case study ,lab수치포함 및 간호과정6개(A+)

1. 일반적 사항·이름: 이** / 성별: F / 연령: 81세·입원일: 2010년 8월 6일 / 사정날짜:2010년 8월 8일·주호소: / 진단명: S-ICH. Lt T-P / 수술명: Craniotomy&hematoma removal·건강력: ① 가족력- 없음가족 구성원?pt② 과거력-질병력: HTN-DM-Tbs-Hepatitis 없음입원경험: 없음수술력: 없음투약: 없음③ 현병력 ? 발병 당시~입원시: 건강히 지내던 도중 6일 집 쇼파에 누워계시다가 갑자기 의식을 잃으면서 바닥으로 떨어지셨음. 119 구급차를 타고 EMC로 오신 뒤, ICH 진단 받으시고 마비 및 쇠약 있으시며, SICU로 직접내원하심.? 입원 시~현재: 입원하셔서 6일 20:00에 OP 하시고 NPO 중이심.8일 현재 주사와 약 드시면 head에 붕대를 감고 누워계시고, Rt. arm 에 edema있으심.교육정도: 초졸2. 건강 양상1) 교환·순환신경- 신경계 변화/증상 : Rt side weakness.의식수준: stupor지남력: 사람, 시간 장소에 대한 지남력 없음.활력징후6일19:00 6일23:408월7일8월8일BP250/120 190/90133/78120/64BT36.5 36.536.436.2P71 608364RR16 221720말초- 부종: Rt arm edema / 청색증: 없다.·산소호흡수: 6일 op후-20회/min / 리듬: 불규칙 / 깊이: 깊음7일- 회/min / 리듬: normal / 깊이: normal호흡음: 평탄함 / 기침: 없음 / 객담: 없음호흡곤란: 없음·피부통합성피부병변: suture부위가 .부종: Rt. arm쪽이 OP 후부터 부종이 있다. 4점척도 1+소양감: 없음말단온도: Warm·영양식사형태: NPO / 알러지: 없다식욕변화: 보통 / 오심,구토: 없음구강상태: 양호 / 영양상태: 보통·배설배변습관- 평상시 횟수: 이틀에 한번씩 불규칙적으로 대변을 보심.양: 80g 색: Brown입원 후: OP후 8일 오후에 처음 100g의대변을 보심.배뇨습관- 저혈압, 구역,구토, 두통, 요산뇨증, 체액, 전해질평형실조, 과량투여시 산증, 구갈, 구강건조, 비염, 국소부종, 피부괴사뇌혈류량을 증가시켜 신경외과 환자에게서 수술후 출혈을 유발할 수 있으므로 주의한다.Intrafusin 10%8월6일~8월7일1 b시*1500mlIV구역,구토,흉부불쾌감,심계항진,빈맥,혈압강하,호흡곤란,쇽,요로경축,기관지경축,오한,발열,고혈당증,간효소의 상승,알칼로시스, 비타민과잉,전해질 불균형,말초혈관 확장증,지각상실, 혼수,분 당 5gtt로 천천히 주입한다.전해질평형에 주의한다.Cefirad포도상구균속과 장구균속 등의 그람양성균과 녹농균속을 포함하는 그람음성균 및 혐기성 균에 대해 살균적으로 작용한다.혈중 반감기가 약 4.5시간으로 높은 혈중농도를 지속적으로 유지하며 담즙과 요로 및 객담, 간담도계, 여성성기관,복강내삼출액 등 체액과 조직으로의 이행성이 양호하므로 패혈증, 호흡기 감염증, 담도 감염증, 요로감염증, 등에 효과적으로 작용한다.8월6일~8월8일1 vial*31gIV AST쇽,발진,두드러기,홍반,발열,BUN상승,핍뇨,혈뇨,단백뇨,설사,복통,호흡곤란,호산구증가,기침,백혈구증가,용혈성빈혈주사속도는 가능한 천천히 한다.Fortimicin2당류구조항생제로서 광범위한 살균성 항생제이며베타-lactam계 항생제는 물론 타 aminoglycoside계 항생제에 대해서도 교차내성이 없는 약물이다.8월6일~8월8일1 vial*2200mgMIV쇽,가려움증,홍반,발열,혈뇨,부종,황달,혈청빌리루빈,GOT,GPT,AL-P의상승,이명,구역,설사,구내염,백혈구감소,혈소판감소,비타민 K결핍,비타민B군결핍증상,두통,사지의 마비감경구섭취가 불량한 환자나 비경구영양환자,고령자,전신상태가 나쁜 환자는 비타민K결핍증상이 나타날 수 있으므로 충분한 관찰이 필요하다.Epilam완전한 약리작용기전은 아직 규명되어 있지 않으나 뇌신경의 과도한 자극을 억제하는 GABA의 뇌내농도를 높이므로서 발작억제 효과를 나타낸다는 것이 확인되었다.8월6일400mg*1400mg MIVbelladonna의 주요 alkaloid인 atropine의 황산염으로 muscarine수용체에 작용하여 부교감신경 효과를 차단하므로써 심장의 부교감 신경효과를 억제하고 장관의 운동을 억제한다.8월7일~8월8일1amp*1o.5mg IVS산동,조절장애,녹내장, 시야몽롱, 두통,두중감,어지러움,구갈,구역,구토,연하장애,변비,심계항진,호흡장애,배뇨장애,안면홍조,발진피하 또는 근육주사시 조직이나 신경 등에 영향을 주지 않도록 주의한다.vitamin K혈액응고인자인프로트롬빈등의 생성을 촉진시켜 혈액응고기능을 정상적으로 유지하는 작용을 한다.8월7일1amp*210mgIM안면홍조,미각변화,현기,빈맥,호흡곤란,기관지경련,청색증,흉부압박감,급성 말초혈관부전증,사망,동통,발적,종창정맥주사시 정해진 주사액으로만 희석하고 혼합즉시 투여한다.4. 검사결과검사명정상수치대상자 수치임상적 의미6일7일8일02:4715:09일반화학Na135~*************41상승:하강:고지혈증,고단백혈증,고혈당,addison병, 저 aldosterone증,간질성신염,설사,신증후군K3.5~5.54.74.73.82.9?상승: 요독증, 부신부전증,신장염,백혈병, shock하강: 만성설사,원발성aldosterone증Cl98~110114?114?113?113?상승: 탈수증,만성신장염,염분과잉,화상하강: Addison병,구토만성설사Total CO222~2914?13?11?13?Anion gap(=Na+k-Cl-TCO2)161618상승:대사성산증하강: 저칼륨혈증, 저칼슘혈증, 고감마글로블린, 저알부민혈증일반화학Total Protein6~85.5?상승: 탈수증,골수증,자가면역질환, 간경변하강: 영양부족, 간경변, 악액질, 신부전증,복수, 납중독Albumin3.3~5.23.1?상승:하강: 간질환,신증후군,영양불량Globulin2.4상승: 광범위한 감영증,염증성질환,종양하강:A/G ratio1.3간질환시 알부민 저하되고 감마 글로블린 농도가 증가. 두성분비의 차는 상승간이 심하게 손상시 A/G ratio가 reve34.6상승:악성빈혈,거대적아구성빈혈,재생불량성빈혈하강:철결핍성빈혈PLT130~40077?84?86?MPV7.0~10.49.19.710.1PCT0.14~0.320.07?0.081?0.086?Segamented neutrophil40~8083.2?89.3?91.2?Lymphocyte20~5012.7?7.8?4.6?Monocyte2~103.52.84.1Eosinophil0~80.30.10ABGAPH7.35~7.457.347?7.3837.443PCo235~4532.3?22.7?PO275~100117?81.6HCO321~2917.3?15.2?BE-2~2-8.3-8.9O2SAT(%)94~10098.196.6날짜검사명제목/내용 및 결론8월 6일17:15Brain CT, NE Onlyacute ICH lobar involving Lt. BG, external capsule and temporal lobe. /? acute ICH lobar involving Lt.BG, external capsule and temporal lobe.brain atrophy.cystic cerebromalacia, right anterior inferior frontal lobe. /17:32Chest APMediastinal mass suggesting aortic aneurysm with cardiomegaly./No infiltration in lungs is seen.No pleural reaction is seer.lmp; Mediastinal mass suggesting aortic aneurysm with cardiomegaly./?Mediastinal mass suggesting aortic aneurysm with cardiomegaly./17:49Skull AP& Rt.LatNomal/? No gross abnormality18:46Chest HRCT, Nodule Densitometry, NEAneurysmal dilatation in the ascending and de. Aneurysmal dilatation of upper aorta(about 4.3cm diameter, fusiform shape).2. Multiple small stones in GBChest APHazy hensity in right lower lung fie이 suggesting pneumonia.No oter change is seen.? Hazy density in right lower lung field suggesting pneumonia.8월8일Chest AP? Right lower lobe pneumonia with pleural effusion, right.5. 간호과정① 간호진단명: #1.이동장애와 관련된 피부손상의 가능성② 주관적자료: ?객관적자료: 체위변경 시 등에 자국과 함께 붉게 발적된 흔적이 보인다.③ 목적·장기목표: 대상자는 침대 위에서 수시로 몸을 움직인다.·단기목표: 대상자는 1시간마다 lateral position을 통해 등의 피부가 정상으로 유지된다.④ 계획· 진단적 계획: a. 통증정도를 사정한다. b. 말초부위를 통한 순환정도를 사정한다.c. 발적된 부위와 자국의 정도를 매시간 사정한다.·치료적 계획: a. 이완요법을 사용한다. b. 마사지를 한다. c. 효율적인 순환을 위해 약물을 사용한다.·교육적 계획: mental이 회복될 경우,a. 환자에게 몸을 스스로 움직일 수 있도록 교육한다.b. 환자에게 올바른 자세에 대해 교육한다.c. 침상에서 간단한 운동을 하도록 교육한다.⑤ 수행· 8월 6일 오전 10시부터 약 1시간마다 환자의 position을 바꾸어 주고 등에 통풍이 잘 되는 위치로 베개를 대어 주었다.· 8월 7일 같은 시간에 1시간마다 체위를 바꾸어 주고 가볍게 다리와 팔 등을 마사지 해주었다.· 자주 환자의 등을 쓰다듬고 두들겨 주면서 자극을 주었다.⑥ 평가(8월8일)· 피부상태는 말끔해 보였다.· 발적, 자국이 눈에 띄게 줄었다.①간호진단명: #2. 호흡기능장애와 관련된 불안의 위험성.②주관적자료: .

의/약학| 2013.04.14| 18페이지| 3,000원| 조회(333)

case study, 성인간호학, 간호과정, 케이스스터디, Lab수치

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