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안면마비간호과정case A+(사정,약물,간호과정등전부포함)

Ⅱ. 간호 과정1. 간호대상자사정(1) 일반적 사항㉮ 일반적 사항작 성 자:정보제공자: 본인1) 성명: 김○○ 2)성별: M 3)연령: 78y4) 교육수준: 초졸 5) 결혼상태: 기혼 6) 가족관계: 2남 2녀㉯ 현재 건강 문제1) 입 원 일 : 2014.05.12입원경위 : 외래입원방법 : 도보퇴 원 일 : 미정2) 주진단명 : facial palsy (L)3) 발병일시 : 2014 년 05 월 08 일4) 주 증 상 : 두통, 이통5) 질병과정(brief history) : 내원 10일전 pacemaker위해 본원 비뇨기과 입원당시 귀(auricular concha)에 침을 찌르는 검사를 하였고 내원 4일전 왼쪽 귀의 쑤시는듯한 통증, redness 발생하여 내원함. 현재 식사 시 왼쪽으로만 음식이 흐르고 있고, Lt.ptosis, 두통, 심한 이통 증상 동반되어 ENT 외래 진료 본 후 입원함.6) 알레르기 : 종류 무 반응7) 흡 연 : 유 ( ) /일 또는 /주 무( √ )8) 음 주 : 유 ( ) /일 또는 /주 무( √ )9) 투 약 : 유 ( ) 기간 종료무 ( √ )10) 활력증상체 온 : 36.6℃맥 박 : 65 회/분호 흡 : 20회/분혈 압 : 103/73 mmHg11) 키 165cm 12) 몸무게 48.5kg㉰ 과거력1) 질환 : 고혈압 √ 당뇨 심질환 √ 악성종양2) 입원경력 : 유 ( √ ) 울산대학교병원 /3회무 ( )3) 수술경력 : 유 ( √ ) Nephrectomy Rt /La Mayoma resection /2회 무 ( )4) 수혈여부 : 유 ( ) /1회무 ( √ )5) 투 약 : 유 ( √ )기간 6년 전 갑상선중독증으로 PO MED 복용hyperthyrodism으로 Methimazole tab PO 복용HTN진단 후 혈압약 꾸준히 복용종료 입원한 날부터 PO중단6) 한방치료(한약, 침, 뜸, 지압, 부항 등) : 무7) 민간요법/기타 : 무(4) 건강영역별 간호사정영 역1. 건강증진(Health Promotion)과거/의 입원 및 수술 경험: 2005년에 la MYXOMA로 MYXOMA resection 후 pacemaker 함.2014년 82W 전동 전 HALS nephtrecomy, Rt받음.과거병력: 6년 갑상선중독증, 고혈압. 올해 피부염, 갑상선 기능 항진증학습준비상태: 준비되어 있음4) 지남력의식수준: alert■ drowsy□ stupor□semicoma□ coma□지남력: 사람: 유 장소: 유 시간: 유행동/의사소통의 적절성: 적절함기억력 장애: 무■ 유□6. 자아인식(Self-Perception)1) 자아개념외모에 대한 만족도: 매우만족□ 비교적만족□ 보통■불만족□ 매우불만족□2) 현재 상황에 대한 인식: 희망□ 통제가능■ 무력□ 절망□3) 질병/수술이 미치는 영향: 신체적 문제(어지러움, 통증)4) 사회생활 무력감 위험성타인과의 관계: 고립□ 위축□ 상호작용■보호자와의 관계: 고립□ 위축□ 상호작용■의료인과의 관계: 고립□ 위축□ 상호작용■혼자라는 느낌의 표현: 아니오■ 예□ 이유:7. 역할관계(Role Relationship)1) 직업만족도: 매우만족□ 비교적 만족□ 보통□ ‘무직이라 물어보지 않음’비교적 불만족□ 매우 불만족□2) 대인관계: 매우사교적□ 비교적사교적■ 비사교적□3) 경제상태: 상□ 중□ 하■4) 가족관계결혼상태: 미혼□ 기혼■자녀수: 4명(아들 2, 딸 2)가정 내 역할: 아버지가정 내 역할에 대한 자기 평가: 아무 잘 함□ 잘함□ 보통■못함□ 아주 못 함□부부관계(이성): 매우만족□ 비교적 만족■ 보통□비교적 불만족□ 매우 불만족□자녀양육방법: 사정하지 못함.5)가족의 지지정도: 협조적■ 비협조적□8. 성(Sexuality) : 사정하지 못함.9. 대응/스트레스 내성(Coping/Stress Tolerance)최근의 스트레스 생활사건: 무■ 유□“스트레스 받을게 뭐 있어. 이 나이 되면 안 아픈게 이상한거여.”정서상태: 매우안정□ 안정■ 불안정□ 매우불안정□현재 질병에 대한 느낌: 수용■ 무관심□ 부정□ 분노□평상시 대상자의 대응방법:다.갑상선, 임파절 촉직은 못 함.입과 인후시진: 입술(균형, 색깔, 습기, 궤양, 균열)치아(수, 의치, 충치, 빠지거나 치료한 치아)잇몸(부종, 색, 상처, 궤양, 출혈)점막(색, 상처, 출혈반, 발진, 궤양, 결절, 이하선)혀(상태, 압통, 위축, 궤양, 열구)혀 밑(상태, 압통, 궤양, 덩어리, 하악선)구개(색, 모양, 움직임)편도선(크기, 색, 대칭성, 발적, 부종, 백태)입술은 비대칭적이며 왼쪽이 돌아가 있다. 연한 갈색을 띠며, 건조하고 거칠다. 궤양 없으며 균열 없다. 치아 수는 사정하지 못하였으며 충지는 없으나 틀니를 하고 있다. 잇몸은 분홍색이며 상처나 궤양 없다. 점막은 분홍색이며 건조하다. 혀는 대칭적이며 분홍색이고 위축되어 있지 않으나 혀 밑에 압통이 있다. 연구개와 목젖은 사정하지 못함.편도선 부종없음.근, 골격목- 검사: ROM 실시, 근육긴장도어깨- 시진: 각 관절의 형태와 대칭성촉진: 부종, 압통검사: ROM을 실시근육 긴장도(삼각근, 이두근, 삼두근, 승모근)팔꿈치- 시진: 각도와 형태촉진: 결절이나 압통검사: ROM을 실시손과 손목- 시진: 일반적 형태촉진: 결절이나 압통검사: ROM을 실시, 근육 긴장도고관절- 시진: 대칭성, 둔근촉진: 안정성, 압통검사: ROM을 실시, 근육 긴장도무릎- 시진: 부종촉진: 압통검사: ROM을 실시근육 긴장도(사두근, 슬개건)다리(아동)- 시진: 내반슬, 외반슬발과 발목(발가락)- 시진: 크기와 부종촉진: 압통검사: ROM을 실시근육긴장도흉곽과 요추- 시진: 정렬상태촉진: 압통이나 경직검사: ROM을 실시목은 정상 ROM범위로 움직이며, 목 근육은 적당히 긴장도가 있다.어깨는 대칭적이며 양쪽 어깨 부종 없으며 압통없다. 삼각근, 이두근, 삼두근, 승모근의 긴장도 적당하며, ROM시 정상 범위로 움직인다.팔꿈치의 결절이나 압통 없으며 ROM실시 시 최대각도로 움직인다.손과 손목은 결절이나 압통 없으며 병변 없다. ROM시 각도 정상적이며 긴장도도 적당하다.고관절은 대칭적이고 압통 없다.무릎은 는 것을 알게 됨. 평상시 지낼 때 통증과 어지러움으로 인해 많이 힘들어하시는 것 같았으나 약을 먹거나 완화법을 시행했을 때 괜찮아 진다며 긍정적인 모습이 관찰됨. 본인의 질병, 검사, 수술에 대한 지각 및 지식이 충분했으며, 심지어 자신의 질병과 검사에 대해서 정확하게 설명해주는 모습 보임.사회적 적응수준과 대인관계 : 부모친척동료면접자보호자&간병인과 대화를 자주 나누는 편임.면접에 참여하는 내내 긍정적이고 적극적으로 협조해주심.병실의 환자들과 많은 대화를 하시는 편은 아니였으나 별 문제 없이 잘 지냄.3. 투약과 정맥 수액 주입advantan cream0.1%*용법·용량 및 투여경로1일 1회 적량 환부 도포, 성인 12주, 소아 4주이상 사용안함.*목적 및 효능습진(아토피피부염, 심상성 습진 등*부작용장기사용시 피부위축이나 색소침착*금기세균/진균/바이러스/동물성 피부감염증, 본제 또는 본제 성분에 과민증, 고막천공이 있는 습진성 외이도염, 궤양, 보통여드름, 3세이하유아, 입주위피부염(신중투여) 임부 또는 가임부, 수유부, 유소아, 고령자ursab tab 200mg, 100mg(우루사 정)*용법·용량 및 투여경로성인 1회 50-100mg PO, 1일 3회*목적 및 효능신장절제 휴유증, 염증성 소장질환의 소화불량만성 간질환의 간기능개선*부작용*금기본제 과민증, 심한 담도폐색, 소아, 신질환, 소화성궤양, 임부(신중투여) 심한 췌장질환, 담관에 담석 있는 자, 정맥류 출혈, 복수PMS-nystatin syrup 1ml*용법·용량 및 투여경로성인 및 소아: 1회 4-6ml, 1일 3-4회유아: 1회 2ml, 1일 1-4회*목적 및 효능소화관칸디다증, 구강칸디다증*부작용설사, 피부염증*금기본제 과민증자stilnox tab 10mg*용법·용량 및 투여경로작용발현이 빨라 취침 전 10mg PO노인 또는 쇠약자, 간 손상가자:5mg65세미만:10mg까지 중량가능기간2-4주, 1회 치료기간 4주이내*목적 및 효능불면증시 PO*부작용장기간 복용시 섬망증*금기18세미만,정신외상, 격렬한 운동, 급성폐색전증, 울혈성 심부전증▼ : 임신, 당뇨병성, 케톤산증, 각기병ALT149266041g/dl▲: 급성 간염, 담도협착성 황달, 근골격계질환, 간질환, 심근경색증polysegmentedneutrophil81.082.93666%증가 : 급성 박테리아 감염과 손상, 급성간염질환, 화농증, 악성종양, 중독, 급성출혈, 심근경색과 같은 조직성 괴사감소 : 장티푸스, 파라티푸스 등 바이러스 질환, 리케치아 감염증, 약물중독, Addison병, Basedow병 등 내분비질환, 재생불량성 빈혈, 급성백혈병, 과립구감소증의 혈액질환, 방사선조사, 비기능항진증Anion gap23.121.61117Lymphocyte11.82240%증가 : 바이러스 감염감소 : HIV감염Ati-Microsomal Ab56.5025IU/ml영상의학검사CR, chest PA(1)목적 : 폐 부위, 심장, 종격동, 횡격막 및 쇄골, 늑골, 흉추 등의 이상을 검사를 위해(2)정상소견 : 병변 없음.(3)검사 전?후 간호 : 특별 한 것 없음. 검사목적과 방법 설명. 금속류 제거(4)기대되는 검사 부작용 : 특별한 부작용 없음. X선에 노출되는 검사이기 때문에 임신을 했거나 임신 가능성이 있는 환자는 미리 담당의사 또는 방사선사와 의논할 것.(5)검사 결과unremarkable finding기타심전도 EKG(1)목적 :-부정맥(맥의 난조, 심장의 리듬 이상)의 발견과 진단-협심증, 심근경색 등의 허혈성 심장병의 발견과 진단-고혈압으로 생기는 심비대의 진단과 변화의 판정-심장병의 진행이나 회복상태의 진단-치료약의 효과나 부작용의 판정-심장 카테타 검사 때-마취, 수술시-심장질환자의 운동허용량 결정-심장질환의 중증도와 예후 추정, 치료효과의 판정(2)정상소견 : NSR (normal sinus rhythm)(3)검사 전?후 간호 : 특별한 주의사항은 없으나 합성섬유 제품의 하의나 금속이 많이 달린(호크, 지퍼 등) 옷은 피하고 장신구나 금속제는 풀너 놓는게 좋다. 안전하고 고통이

의/약학| 2016.03.05| 22페이지| 3,500원| 조회(807)

성인간호, 안면마비, 간호case

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혈흉환자 간호사정 case

목차Ⅰ. 간호사례연구1. 일반적 사항22. 신체사정93. 질병기술14Ⅱ. 간호과정1. 투약과 정맥 수액 주입162. 진단적 검사193. 간호과정 기록21Ⅰ 간호사례연구? 일반적 사항(1) 일반적 사항1) 성명: 이?? 2)성별: 남 3)연령: 714) 교육수준: 초졸 5) 결혼상태: 기혼 6)직업: 농부(2) 현재 건강 문제1) 입 원 일 : 2015/02/03입원경위: 응급실입원방법 : 눕는차2) 주진단명 : Hemothorax+ Flail chest, empyema, penumonia, SSI3) 발병일시 : 2015 년 02 월 03 일4) 주 증 상 : chest trauma5) 질병과정(brief history) :2015년 2월 3일 창고에서 문을 닫던 도중 문이 넘어지면서 가 슴을 눌러 충주 건국대 병원 내원하여 시행한 w/u 상에 Rt.2-5 rib fracture, Lt.3-7 rib fracture 소견 및 hemothorax 소견으로 both chest tube insertion(thoracostomy) 하였고, 내원 2일 전 Lt. chest tube romove 시행함. 이후 보호자 본원 치료 원하여 ER통해 SICU에 입실함▶ fracture로 인한 외상성 혈흉으로 시술 후 추후 치료 및 ventilator치료 위해 icu 입실하 였으나 delirium 심하고 sedation약물 끊으면 v/s 유지 안 되어 장기로 남아계심◀(3) 과거력1) 질환 : 고혈압 ? 당뇨 ?2) 입원경력 : 유 ( ? ) ISR at p-mRCAPCI r/t 3VD3) 투 약 : 유 ( ? ) Nitroglycerin tab 0.6mg(SL)Aspirin protect tab 100mg ▶ 과거 관상동맥질환 관련 약물 Crestor tab 10mg? 간호사정 도구(1) 영양1) 키 165cm 2) 몸무게 68kg3) 식사종류 ■금식 ■liquid diet(환자 상황에 따라 변동됨)4) 식이투여방법 ■L-tube(2) 배뇨 및 배설1) 배뇨 양 2040cc/일AL-tube : EFtube, 관급용2) 신체사정내 용서 술복 부시진: 형태(주상, 편평, 팽만, 비만), 대칭제대의 상태(윤곽, 위치) 근조직(tone, 덩어리)정맥확장피부(색소화, 병소, 반흔, 선, 발진과 병변)청진: 장음과 혈관음타진: 비장, 신장의 위치 구분촉진: 압통 있는 부위와 덩어리의 유무,방광 팽창 등 촉진서혜부와 대퇴부의 임파절 비대(시진)전반적으로 팽만 되어 있음.(청진)전반적으로 hypoactive함.(타진)가스 찬 부분 통통 소리 남(촉진)복부 전체적으로 팽만되어 있음촉진 시 환자 통증 느낌.내 용서 술정신상태전반적인 모습: 연령에 맞는 외모,계절에 적절한 옷차림비언어적 의사소통: 자세, 얼굴표정, 활동, 기분불안한 신체적 증상의식수준환경과의 관계: 지남력 - 시간, 장소, 사랑감정과 행위: 정상방어기전 사용능력분노의 인식과 조종지적장애 없으나 ,의식수준의 변화 O.의식수준의변화에 따라 지남력달라짐.의식수준 alert-drowsy시 비언어적의사소통 가능하며,현실인식 있으나복부 불편감 자주 호소하며 irritable함.3) 질병기술Hemothorax흉강내에 피가 고이는 증상으로 둔상이나 관통상 모두에서 발생한다. 주로 늑골사이를지나가는 동맥의 손상에 의하여 발생하며 폐나 심장, 대혈관의 열상(찢어짐)에 의해서도발생한다. 대량 출혈의 경우에는 생명에 지장을 주는 경우도 있다. X선 촬영으로 진단되며 혈흉이 의심되면 먼저 흉관을 삽입하여 흉강 내 혈액을 제거하고 출혈의 정도를 빨리파악해야한다. 출혈의 양이 많은 경우 출혈부위를 확인하고 지혈을 위하여 응급으로 수술이진행될 수도 있으며, 혈액이 충분히 배액 되지 못하고 남아 있는 경우 농흉(흉강 내가감염되어 고름이 차는 질환)으로 발전할 수도 있다.(1) 정의여러 원인으로 흉막벽, 흉강내 장기 또는 횡격막에 출혈이 있어 흉강내 혈액이 저류된 상태(2) 원인? 외상성인 경우가 가장 많음.- 총 등에 의한 심장, 굵은 혈관 및 폐의 관통 또는 자창.- 골절된 늑골에 의한 폐 또는 늑간 주행혈관의 용량 및 투여 경로중증도 감염시-초기용량: 첫날 400mg 1회 정맥주사-유지용량:1일1회 200mg정맥 또는 근육주사부작용① 쇽② 소화기계-구토, 구역, 설사③ 순환기계-혈압상승/저하, 심계항진④ 과민반응-발진, 가려움, 발열, 경직, 두드러기⑤ 중추신경계-어지러움, 이명, 청력저하, 전정이상, 두통약명(상품명/화학명)Mepem inj 1g(메펨주1g/meropenem)적응증carbapenem계 항생물질성인 기준 용량 및 투여 경로0.5-1g/day를 2~3회로 분할하여, 30분이상에 걸쳐 IV병원성폐렴, 복막염 환자에서 의심되는 감염 패혈증에는 매8시간마다 1g IV부작용두통, 발진, 가려움증, 설사, 오심, 구토, 변비약명(상품명/화학명)Mycamine inj 50mg(마이카민주사/micafungin)투약 목적및 효과칸디다혈증 및 기타 칸디다속에 의한 진균감염의 치료성인 기준 용량 및 투여 경로1일 100mg, n/s 또는 d5w로 녹인 후 희석, 1시간 이상 점적정맥 주사부작용정맥염, 고혈압, 두통, 발진, 구역, 설사약명(상품명/화학명)Seroquel tab (100mg)(쎄로켈 정/quetiapine fumarate)투약 목적및 효과정신장애 증상 치료제, 파킨슨 환자의 환각 및 혼동증상 개선제성인 기준 용량 및 투여 경로정신분열병: 식사와 관계없이 1일 2회. 처음 4일간 1일 총용량은 1일째 50mg, 2일째 100mg, 3일째 200mg, 4일째 300mg. 4일 이후부터 1일 300-400mg.개인에 따라 150-750mg/day. 유지요법은 평가되지 않음.부작용졸림, 어지러움, 구강건조, 경미한 무력증, 변비, 빈맥, 기립저혈압, 소화불량 등약명(상품명/화학명)Fentanly inj 1000mcg(대한펜타닐주사약 20ml/fentanyl citrate)투약 목적및 효과마약성진통제(sedation목적),마취보조제성인 기준 용량50-100mcg부작용구역, 구토, 호흡곤란, 혈압변화, 서맥, 빈맥, 홍반, 졸음, 시력장애약명(상품명/화학명)FreNeck Angiography검사목적검사를 통해 조기진단이 중요한 치매유무를 판정하고 조기에 원인질환을 파악함으로 치료를 통하여 회복시키거나 더 이상의 진행을 방지하기 위함.검사 결과 해석suspicious small filling defects in the left subclavian vein-r/o small thrombi검사명CR, Abdomen supine검사 결과 해석Generalized paralytic ileus검사명CBC 및 CRP검사 결과 해석5/35/45/55/65/7WBC14.414.424.716.526.6CRP13.412.3519.6118.1423.21검사명미생물배양검사검사 결과 해석ET Sputum culture: MRSA, CRPA, CRAB, G+ pneumonia, Klebsiella penumoniaecandida glabrataKlebsiella penumoniae (catheter related infection)-5/5③ 간호과정 기록(1) 간호진단- 섬망, 중환자실 환경과 관련된 급성혼돈- 고체온- 변비(2) 우선순위기준섬망, 중환자실환경과 관련된 급성혼돈고체온변비Maslow 욕구이론생리적 욕구5점안전 욕구4점소속의 욕구3점애정의 욕구2점자아실현 욕구1점455대상자의 요구도높음2점보통1점사정불가0점011문제의 심각성매우 시급2점시급1점시급하지 않음0점121해결 가능성완화 가능2점부분 완화1점완화 불가능0점122총점6109순위312(3) 간호과정진단섬망, 중환자실환경과 관련된 급성혼돈정의단기간 동안 가역적인 의식수준, 주의력, 인지 및 지각력 장애가 갑작스럽게 나타나는 것간호진단의미 있는자료주관적자료“할아버지 여기가 어디에요?” “충주(입모양으로)”“할아버지 오늘 몇 월이에요?4월?” “(끄덕끄덕)”객관적자료-GCS5/710:0011:0012:0013:00개안운동2112언어반응TTTT운동반응5545▷semicoma상태-RASS-4점으로 유지됨-CAM-ICU : Positive-71y-적절한 수면을 취하지 못 하고 계속해서 i 중요하나 이 자체가 환자의 흥분 시키게 되며 상황을 악화시킨다. 또한 오랜시간의 억제대사용은 지속적인 섬망과 관련이 있다.4. 더 정확한 의사소통이 가능하며 조기에 적절한 지적, 환경적 자극을 주는 것이 중요하다.5. 섬망이 발생한 후에 치료하는 것보다 예방할 수 있는 약제로 진정시키는 것이 더 중요하다. precedex는 다른 약물보다 발관까지의 시간 및 중환자실 재원기간을 단축시킨다.7. 보호자와 함께 있는 시간을 늘려 대상자의 불안을 감소시킬 수 있다.평가 및재계획-④입원 전 사용하던 안경, 보청기 없었음.-⑦ ICU 특성상 보호자들의 면회가 연장될 때는 환자의 임종을 준비할 때기 때문에 불가능했다.- 수행을 너무 단기적으로 제공하여 환자의 혼돈이나 섬망상태에 얼마나 영향을 끼쳤는지 사정할 수 없었음.- 아직 해결되지 못함.진단고체온정의정상 범위 이상으로 상승된 체온의미있는자료주관적자료-객관적자료- V/S변화5/35/45/55/65/736.836.637.3→39.938.439.8(온도)→정상이나 미열로 지속되다가 5월5일 c-line insertion 후 온도 높게 올라 해열제(denogan inj 1g)등 비약물적 처치에도 진정 안 되는 모습 관찰됨.날짜시간맥박호흡날짜시간맥박호흡날짜시간맥박호흡5/58a84285/612a112445/78a132403p100323p132483p130425p149387p111387p125428p1204411p1164410p1383811p12740(맥박/호흡)- 고온시 Shivering하는 모습 관찰됨.5/35/45/55/65/7WBC14.414.424.716.526.6CRP13.412.3519.6118.1423.21- 감염지표- r/o URI- 반복적인 c-line change로 인한 r/o thrombi- 균배양검사(ET Sputum culture)시행 결과→ MRSA, CRPA, CRAB, G+ pneumonia, Klebsiella penumoniae, candida glabrata이 동정됨(반복검출)→5가지 항생제 야한다.

의/약학| 2016.04.02| 16페이지| 3,000원| 조회(317)

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[간호사례연구]간호 대상자 사정1) 간호력일반적 사항작 성 자:정보제공자: 환자1) 성명: 박○○ 2)성별: F 3)연령: 49세4) 교육수준: 고졸 5) 결혼상태: 미혼현재 건강 문제1) 입 원 일 : 2015.10.12입원경위: 2014년 5월 발음장애, 연하장애로 로컬 검사 후 발음장애로 본원에 의뢰됨. 10월 6일 tongue cancer라는 진단을 받고 수술을 위해 10월 12일 입원 함.입원방법 : 도보퇴 원 일 : 미정2) 주진단명 : tongue cancer3) 발병일시 : 2015 년 5 월 00 일4) 주 증 상 : tongue pain5) 질병과정(brief history) : 2014년 5월 발음장애, 연하장애 호소, 로컬에서 검사 후 발음장애로 본원 ENT의뢰됨. 10월 6일 조직검사 소견 상 tongue caner 진단받고 수술을 위해 10월 12일 입원 하여 10월 13일 subtotalglossectomy ALT FF 수술 받고 ICU care 1일 후 POD#1일 ENT 병동으로 옮겨옴.6) 알레르기 : 종류 무 반응7) 흡 연 : 유 ( ? ) 1갑 /2일 또는 /주 무( )8) 음 주 : 유 ( ) /일 또는 /주 무( ? )9) 투 약 : 유 ( ? ) 기간 1997년~ 종료 현재도 복용 중무 ( )10) 활력증상체 온 : 36 ℃맥 박 : 70 회/분호 흡 : 18 회/분혈 압 : 106/63 mmHg11) 키 149.5 12) 몸무게 35.5kg과거력1) 질환 : 고혈압 당뇨 심질환 악성종양2) 입원경력 : 유 ( ) /1회무 ( ? )3) 수술경력 : 유 ( ) /1회무 ( ? )4) 수혈여부 : 유 ( ) /1회무 ( ? )5) 투 약 : 유 ( ) 기간 1997년 진단 이후~ 종료 현재도 복용 중무 ( ) 투약6) 한방치료(한약, 침, 뜸, 지압, 부항 등) : 없음7) 민간요법/기타 : 없음건강영역별 간호사정 도구영역진단명1.건강증진(Health Promotion)과거/현재 건강 섭생의 이행 : 소극적장래의 건강 기타: 무□신앙생활 정도: 매우 적극적□ 비교적 적극적□보통■ 소극적□ 매우 소극적□주요 신앙생활 습관: 알 수 없음.종교상담 의료연구: 무■ 유□종교에 대한 신념: 강함□ 보통■ 약함□2)삶의 목표 : 알 수 없음.3)자신의 삶에 대한 만족감: 매우만족□ 만족□ 보통□불만족■ 대단히 불만족□영적 안녕증진 가능성의사결정갈등(구체적으로)불이행(구체적으로)영적 고뇌영적 고뇌 위험성11.안전/보호(Safety/Protection)1)활력징후체온: 36 ℃ 측정부위:고막호흡: 18회/분 호흡을 위한 보조기구: 무■ 유□맥박: 70회/분 측정부위: 요골인공심박동기착용: 무■ 유□혈압: 106/63mmHg 측정부위:상완2)피부피부손상: 무□ 유■ 손상부위:Left thigh손상종류: 찰과상□ 발진□ 욕창□ 화상□ 열상□점상출형□ 기타 : FF로 조직 떼어낸 상처외과적 절개: 무□ 유■ 부위:tongue, neck, thigh외과적 드레싱: 무□ 유■ 부위:neck, thigh개구부/장루: 무■ 유□ 부위:장루관 형성술 의뢰: 아니오■ 예□ 의뢰일자:피부탄력성: 양호□ 보통■ 불량□부종: 무■ 유□ 부위: 정도:3)면역피부손상임파절 비대: 부위:백혈구 수: 감별 백혈구:제 6흉추 이상의 척추 손상 및 교감신경계 반응:감염 위험성치아상태 불량피부손상조직손상구강점막 손상기도개방 유지불능방어 능력 저하기도흡인 위험성낙상 위험성피부손상 위험성수술 중 체위관련손상위험성신체손상 위험성말초신경혈관기능장애위험성질식 위험성외상 위험성타인지향 폭력 위험성자해 위험성자해본인지향 폭력 위험성자살위험성중독위험성라텍스 알러지반응라텍스 알러지반응위험성체온유지능력 저하위험성비정상적 체온변화고체온저체온12.안위(Comfort)통증/불편감 무□ 유■ 급성통증□ 만성통증□시작시기: 지속시간:지속적부위: 방사여부:X관련요인:악화요인:완화요인:환자와 제대로 된 의사소통 불가로 정확히 사정할 수 없음.CNPS 1점오심: 무■ 유□ 관련요인:악화요인:완화요인:급성통증만성통증오심사회적 고립13.성장/발달(Grow주질환과 무관한 원인 미상의 치아 흔들림잇몸에 생긴 암이 치아의 뿌리 쪽으로 자라서 들어가면 치주질환이 없어도 치아가 흔들리는 증상이 생길 수 있다. 치아가 흔들리는 증상 외에도 이를 빼고 2주 이상 아물지 않는경우에도 추가적인 검진이 필요하다. 그 외에 혀나 볼 점막의 통증, 불쾌한 입 냄새(구취)등을 동반할 수 있다.④ 진단이비인후과에서 진단적 구강 검진을 시행하고, 조직 검사를 시행하여 확진한다.⑤ 검사조직검사 시행 후 질병의 병기를 측정하기 위해 경부 컴퓨터 단층촬영(CT), 자기공명영상(MRI), 양전자방출 단층촬영(PET, 전이검사) 등을 시행한다.⑥ 치료수술적 절제가 가장 중요한 치료이다. 대개 조기 설암의 경우, 종양과의 경계를 충분히 확보하여 암을 절제하고 봉합하며, 혀의 반 이상을 절제할 경우에는 다른 부위(팔, 다리 등)에서 살을 옮겨 이식하는 재건술을 시행한다. 수술 후 정상적인 부분이 남아 있을 경우 발음이 약간 변하는 것을 제외하고는 식사 등 일상생활에 지장에 없다. 경부(목 부위)전이가 있거나 의심되는 경우에는 목의 림프절을 제거하는 수술을 시행한다. 수술 후 방사선 치료(6~8주)를 받고 외래에서 경과를 관찰한다. 항암화학요법(항암제 치료)이 발달하면서 진행성 암에서 방사선 치료와 함께 수술을 대신하는 치료법으로 사용되거나, 수술을 보조하는 치료법으로 시행되기도 한다.⑦ 경과/합병증설암의 완치율은 조기 진단을 받고 치료한 경우에 가장 높다. 암의 진행은 4기로 나누는데, 구강암 전체의 완치 가능성은 약 50% 정도인데 비해 종양이 혀에 국한되고 2cm 이내의 작은 크기인 경우(1기)에 발견하여 치료하면 95% 이상 완치되며, 2기(혀에 국한되고 2~4cm 크기)에 치료하면 약 70~80% 정도 완치를 기대할 수 있다.⑧ 간호- v/s을 8시간마다 체크한다.- 수술 후 ABR한다. Neck dissection을 한 경우 neck flection은 가능하나 rotation은 금지시킨다.- 수술 후에는 L tube를 적용해 경관 영양을 추체외로증후군, 의식혼미, 기면, 경련, 혼수 등환자/가족교육“간질 치료제입니다. 부수지 말고 통째로 물과 함께 삼켜 복용하세요. 졸음이나 어지러움을 일으킬 수 있기 때문에 자리에서 일어날 때 천천히 일어나며 넘어지지 않도록 조심하셔야 합니다. 간독성이 있기 때문에 술은 절대 드시면 안됩니다. ”약명(상품명/화학명)Ulcermin susp pk(15ml)(아루사루민액/sucralfate)투약 목적및 효과1. 주효능 효과위산과다, 위.십이지장궤양,다음 질환의 위점막 병변(병에 의한 몸의 변화)(미란(짓무름), 출혈, 발적(충혈되어 붉어짐), 부종)의 개선 : 급성위염, 만성위염의 급성악화기성인 기준 용량 및 투여 경로성인 : 수크랄페이트로서 1회 1g 1일 3회 식전 1시간에 경구투여(복용)한다.역류성식도염에는 1회 1g 1일 4회 식전 1시간 및 취침시에 투여한다.연령, 증상에 따라 적절히 증감한다부작용변비, 구역, 구갈, 설사, 소화불량, 복부팽만, 가려움증, 발진 등환자/가족교육“속 쓰리지 않게 해주는 제산제입니다. 잘 흔들어서 식사 전에 드시는 것이 가장 좋습니다. ”약명(상품명/화학명)Tabaxin inj(4500mg)(타박신주사/ piperacillin sodium 2gtazobactam 0.25g)투약 목적및 효과하기도감염, 전립선염을 제외한 비뇨기 감염, 복강내 감염 및 담감염피부 감염, 호중구 감소증 환자의 발열 및 감염증, 세균성 패혈증성인 기준 용량 및 투여 경로통상 4.5g을 8시간마다 1일 3회 투여한다.감염정도 및 감염부위에 따라 증감한다. 1일 18g까지 증량할 수 있다.호중구 감소증 환자의 경우, 이 약 4.5g을 6시간마다 1일 4회 아미노글리코사이드와 병용투여하는 것이 권장된다.부작용설사, 오심, 구토, 발진, 빈혈, 출혈증상, 아나필락시스 반응 등환자/가족교육“항생제입니다. 페니실린계 항생제에 대해 과민 반응 병력이 있으신가요?”약명(상품명/화학명)Fravasol inj 10%(500ml)(후라바솔 주/L-tyrosin 외)성려움증 또는 두드러기 등 과민 반응체내 투과되는 방사선의 양이 미미하여 특별한 부작용은 없음검사명Head&Neck cancer biopsy검사목적검사목적으로 작은 크기의 조직만을 필요로 할 때 수술과정 없이 간단하게 약간의 조직을 떼어냄정상소견Normal cell검사 결과 해석- SQUAMOUS CELL CARCINOMA, MODERATELY DIFFERENTIATED,3.0 x 2.5 x 2.0 cm, LEFT SIDE OF TONGUE,with 1) extension to skeletal muscle( depth of invasion: 2.3 cm from surface ).2) lymphovascular invasion: not identified.3) PERINEURAL INVASION: PRESENT.4) INVOLVEMENT OF DEEP RESECTION MARGIN.5) no involvement of lateral, left base of tongue("FA"), right base of tongue ("FB"), left deep("FC") and right deep ("FD") resection margins.6) no metastasis in 45 lymph nodes ( 0/45 )검사 전/후 간호- 대상자에게 검사의 목적과 과정에 대해 이해하여 불안감을 감소시킨다.- 환자의 프로트롬빈 시간을 조사해 혈액 응고에 문제가 없는지 확인한다.- 전 날 밤 자정부터 금식하도록 한다.- 검사 전 진정제를 투여한다.- 검사 후 Special vital을 시행한다.- 검사 후 통증을 사정한다.- 시술 부위의 드레싱, 혈종 형성 등에 대해 관찰한다.- 검사 후 Bed rest하게 한다.기대되는 부작용출혈 및 인접 기관이나 구조물의 천공⑤ 수술방법 및 과정 서술* glossectomy : 설절제술1) 정의주로 설종양에 대하여 행하여지며, 일부분을 절제하는 부분절제술로부터 정중부(正中部)에서 절제하는 반측절제술(半側切除術), 설근부까지를 포함하여 절제하는1점)

의/약학| 2016.03.05| 30페이지| 3,000원| 조회(768)

간호, ENTcase, 설암간호과정

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죽상동맥경화증 간호case

목차Ⅰ. 간호사례연구1. 간호력2. 신체사정3. 질병기술Ⅱ. 간호과정1. 투약과 정맥 수액 주입2. 진단적 검사3. 수술방법 및 과정 서술4. 간호과정 기록Ⅲ. 자율학습[간호사례연구]간호 대상자 사정1) 간호력일반적 사항작 성 자:정보제공자: 본 인1) 성명: 2)성별: 남 3)연령: 734) 교육수준: 무학 5) 결혼상태: 기혼 6)직업: 자영업(자전거가게)현재 건강 문제1) 입 원 일 : 2015/08/04입원경위: 외래입원방법 : 도보퇴 원 일 : -2) 주진단명 : ASO(arteriosclerosis obliterans)3) 발병일시 : 2014 년 07 월 01 일4) 주 증 상 : Rt. leg pain5) 질병과정(brief history) : 오른쪽 다리 통증 호소하여 한양대 구리병원에서 CT angio graphy 상에 atherosclerotic change of left proximal deep femoral artery and both popiteal atery with intraluminal thrombosis로 2월24일 intervention하면서 Rt.stent 삽입함. 익일 amputation 해야한다는 이야기 듣고 본원 ER 통해 2014.02 Lower extremity angiogram, 14.03.07 Stent graft insertion함. 14.03 Debridement 수술 4차례 받고 퇴원 후 가정간호 통해 치료 받았으며 통증 지속되어 Thrombolysis&PTA 시술위해 입원함.6) 알레르기 : 종류 無 반응 無7) 흡 연 : 유 ( ? ) 맥주1잔 /주 *40년8) 음 주 : 유 ( ? ) 1갑 /일 *20년9) 투 약 : 유 ( ? ) 기간 전립성비대증약, 혈전억제제, 죽상동맥경화성약, 고혈압약종료 현재도 복용중10) 활력증상체 온 : 36 ℃맥 박 : 71 회/분호 흡 : 18 회/분혈 압 :115/86 mmHg11) 키 155.7cm 12) 몸무게 59.5kg과거력1) 질환 : 고혈압 ?2) 입원경력 아들 알면서 해결하려하지 않고, 대상자는 병원에서 퇴원해야 아들이 고쳐줄 수 있다고 생각함.8.성(Sexuality)- 사정하지 못함9.대응/스트레스 내성(Coping/Stress Tolerance)최근의 스트레스 생활사건: 무□ 유■(백내장 진단을 받았으나 바로 치료도 해주지 않고 퇴원도 안 시켜줘 예민하심)(최근 경제적인 문제로 아들의 권유로 인해 간병인까지 쓰지 않으면서 자가간호 잘 하는 못 하는 모습 관찰됨)(보청기, 틀니 고장 나서 못 쓰는 중, 식사 시 틀니를 못 껴 반찬은 아이에 못 먹고 국물에 밥 말아먹는 수준)“병원이 사람을 더 병신으로 만들어 놨어”정서상태: 매우안정□ 안정□ 불안정■ 매우불안정□현재 질병에 대한 느낌: 수용□ 무관심□ 부정□ 분노■평상시 대상자의 대응방법: 독립적□ 의존적■평상시 가족의 대응방법: 별다른 관심 없어보임.지역사회의 대응방법:신체적 반응:이용 가능한 지지체계:감정의 언어적 표현(불안,두려움,분노,죄의식,수치심,슬픔등)“내가 죽어야지. 못 죽어서 사는거여”“여기가 바로 창살 없는 감옥이야, 알아?”“아 왜 퇴원을 안 시켜주는 거야.”“이놈의 병원은 해주는 것도 없어.” “사람을 더 병신으로 만들어 놨어.”“내 손녀가 4살인데 할아버지~하면서 재롱 떠는 것도 보고싶고...”의사결정양상: 타인중심□ 자기중심■10.삶의 원리(Life Principles)1)종교: 기독교□ 불교□ 가톨릭■ 기타: 무□신앙생활 정도: 매우 적극적□ 비교적 적극적□보통□ 소극적□ 매우 소극적■주요 신앙생활 습관:종교상담 의료연구: 무■ 유□종교에 대한 신념: 강함□ 보통□ 약함■2)삶의 목표: 사정 못함(없다고 하심)3)자신의 삶에 대한 만족감: 매우만족□ 만족□ 보통□불만족■ 대단히 불만족□11.안전/보호(Safety/Protection)1)활력징후체온: 36 ℃ 측정부위: 고막호흡: 18 회/분 호흡을 위한 보조기구: 무■ 유□맥박: 71 회/분 측정부위: 요골인공심박동기착용: 무■ 유□혈압: 115/86 mmHg 측정부위:상완2)피부피동맥의 가장 안쪽에 위치하는 ‘내막’은, 동맥 안쪽의 매끄러운 코팅과 같은 역할을 담당하여 혈액이 굳지 않고 혈류가 원활하게 흐를 수 있게 해 주는 역할을 한다.흡연, 고혈압, 당뇨, 콜레스테롤 등은 동맥의 내막을 손상시켜 변성을 일으키는데, 내막 안에 지방질과 염증세포들이 쌓여 고드름처럼 부풀어 올라 죽종(atheroma)이라는 것을 형성한다.병이 진행되면 중막의 세포가 증식하고 섬유화(sclerosis)되어 혈관이 탄력을 잃고 단단해지고, 병이 모두 진행된 후에는 조개껍질에서 볼 수 있는 것과 같은 석회가 혈관에 침착되기도 한다. 이와 같이 혈관 내막이 손상된 후, 죽종이 형성되고 혈관이 단단해진다. 이러한 혈관의 노화현상을 죽상동맥경화증이라고 부른다.이런 죽종과 관련하여 여러 가지 기전에 의해 말초로의 혈액 순환에 장애가 있는 상태를 폐색성 죽상 동맥경화증이라고 한다.? 발생위치상지, 하지, 흉부, 복부, 목, 머리에 있는 동맥 어느 곳에서나 생길 수 있는데, 주로 혈관이 갈라지는 곳(분지부, bifurcation)에 잘 생긴다. 이는 분지부에서 발생하는 혈류의 소용돌이 때문으로 알려져 있으며 팔은 다리에 비해서 병이 생기는 확률이 낮은 편이다.? 질병의 진행죽상동맥경화증이 진행됨에 따라 죽종이 과도하게 자라거나 죽종 내부에 출혈이 있게 되면, 혈관의 내부가 좁아져 혈류가 줄어들 수 있다. 혈관이 완전히 막히지는 않으면서 좁아진 상태를 협착(stenosis)이라고 한다.경도의 협착이 있을 때 협착 부위를 통과하는 혈액의 속도가 빨라지면서 혈류의 양이 비교적 잘 유지되지만, 혈관의 지름이 50% 이상 감소하였을 때 말초로 전달되는 혈류가 줄어들면서 말초 부위에 산소부족으로 인한 증상이 발생하게 된다.그 외에 죽종이 파열되면서 혈관 내막의 코팅이 깨지게 되면, 혈액이 달라붙으면서 핏덩어리(혈전, thrombus)가 생겨 혈관이 갑자기 막힐 수 있으며, 죽종이나 혈전이 혈액을 타고 말초로 내려가면서 다른 혈관이 막힐 수 있다.혈관이 막히는 것을 폐색(occlu필락시양 증상 (두드러기, 호흡곤란, 얼굴부기 등), 천식발작 (거품소리, 천명, 호흡곤란 등), 피부 (발적, 발진, 가려움, 수포, 짓무름, 자극감, 부기, 접촉피부염, 피부건조, 색소침착, 광과민증 등)[OKIF-G] 국소지각감퇴, 국소지각착오, 구강작열감, 구갈, 인두염 등환자/가족교육"아프다고 하셔서 드리는 피부에 붙이는 파스 같은거에요. 눈이나 점막에는 절대 사용하시면 안 됩니다~ 붙이신 부위가 뜨거워지거나 가려우면 알려주세요“? 진단적 검사검사명MMSE-K(한국판 간이 정신상태 검사, Mini mental state examination-korea)검사목적검사를 통해 조기진단이 중요한 치매유무를 판정하고 조기에 원인질환을 파악함으로ㅆ 치료를 통하여 회복시키거나 더 이상의 진행을 방지하기 위함.정상소견24~30/30검사 결과 해석지남력(시간) (5점)3지남력(장소) (5점)3기억등록 (3점)3주의집중 및 계산 (5점)0기억회상 (3점)2언어 및 시공간구성 (9점)6총점17: severe cognitive impairment(0~19점)방법 및 내용총 30문항으로 이루어진 검사로서 , , ,을 평가하는 항목들로 구성되어 있다. 이 검사는 검사자가 피검사자를 대상으로 일대일로 실시해야하며, 시간제한은 없다.기대되는 부작용부작용 없음검사명CT, Lower Extre. (computerd tomography)검사목적X선을 이용하여 인체의 횡단면상의 영상을 획득하여 진단에 이용하는 검사정상소견No active lesion검사 결과 해석No active lesionRt: Patent and recanalized iliac, stented SFA and popl. a flow without remaining thrombosisLt: Patent iliac a and CFA검사 전/후 간호- 대상자에게 검사의 목적과 과정에 대해 이해하여 불안감을 감소시킨다.- 조영제가 투여될 경우 4시간 이상 금식하여야 한다.- 벨트, 귀금속 등 방사선 비투과 물체를 제거하고 금계시 RN“왜 밤에 잘 못 주무세요?” “근심, 걱정이 있으니 잘 못 자지”“할 것도 없고 피곤하니까 낮잠 자지~”객관적자료- 보호자와 간병인 모두 없으며 면회 안 옴.- 창 밖을 보고 계시는 모습 많이 관찰됨. (창가자리 이용 중)- 자는 시간에 혼자 사물함에 있는 짐 다 꺼내 정리하시며 안 주무시는 모습 관찰됨.- 자기 전 잠들기 어려움 보고 시 Seroquel tab 25mg투여.- 낮잠 주무시는 모습 자주 관찰됨.- 아들과의 통화를 권유했을 때 별다른 이유 없이 거부하심.간호목표기대되는결과목표: 대상자는 퇴원 전까지 무력감을 호소하지 않는다.기대되는 결과? 대상자는 2주 이내에 우울한 기분이 나아졌다고 말한다.간호계획1. 활력증후와 I&O을 사정한다. 활력징후의 변화는 생리적 기능의 변화로 치료나 간호중재가 필요하다는 신호이다.2. 대상자의 걱정, 우울한 원인에 대해 질문하고 자신의 기분을 표현하도록 격려하며 적극적으로 경청한다. 자신의 기분을 마음에 담아두지 않고 말로 표현함으로써 자신이 지금 어떠한 감정을 느끼고 있는지 알 수 있고, 의료인 또한 대상자를 격려, 지지할 수 있다.3. 대상자의 기호음식을 사정하여 식이에 고려한다. 대상자가 좋아하는 음식이나 평소 집에서 먹던 음식으로 식욕을 증진시킬 수 있다.4. 의사의 처방에 따라 우울증 약물을 투약한다.seroquel tab 25mg는 항우울제로 주요우울장애, 사회불안장애, 범불안장애, 공황장애가 있는 대상자에게 처방되는 약이다.5. 대상자에게 되도록 낮잠을 금하고, 적당한 신체활동을 1시간 이내로 하도록 교육한다.병동을 거닐거나 산책과 같은 활동은 운동과 같이 우울한 기분을 환기, 기분 전환을 할 수 있다.6. 우울을 해결할 수 있는 다양한 방법을 권유한다.간호수행1. 활력증후와 I&O에 대해 사정했다. (RN,11/24~)2. 아침라운딩 후 그 날의 기분에 대해 물으며 시간이 날 때 마다 말동무가 되어 드린다. (SN,11/28~)3. 대상자에게 기분이 별로 좋지 않거나 우울해지면 좋아하는 음식 :

의/약학| 2016.03.05| 42페이지| 3,000원| 조회(274)

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