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(성인간호)A+받음. 무기폐. Atelectasis. 간호과정. 가스교환장애 평가A+최고예요

Conference- 무기폐(Atelectasis) -- 목차 -[1] 문헌 고찰[2] Case study1) 간호 진단2) 교육용 자료[1] 문헌 고찰[ 무기폐(Atelectasis) ]1. 정의 - 다양한 원인들에 의해 폐의 일부가 팽창되지 못하고 부피가 줄어 쭈그러든 상태, 즉 ‘허탈’상태를 무기폐 라고 한다. 질환이라기보다 폐렴이나 기관지염 같은 질환, 수술 후 통증, 호흡기 분비물 등에 의해 발생하는 상태이다.2. 원인에 따른 분류1) 태아성 무기폐 (Fetal atelectasis)- 태아의 폐는 태생 후기에 활발하게 발육되는데 그 전에는 아직 폐포가 허탈되어 있고 폐포벽도 접혀져 있다. 어떤 원인에 의해 태아에게 무기폐가 발생한 것을 태아성 무기폐라 하며 사망한 태아를 부검해 보면 폐에 전혀 공기가 함유되어 있지 않는다.2) 후천성 무기폐 (acquired atelectasis)- 생후 공기를 흡입해서 팽창해진 폐의 일부 또는 전체가 여러 원인에 의해 폐포에 공기를 함유하지 못하는, 허탈된 경우를 후천성 무기폐라 한다.① 압박성 무기폐(Compressive atelectasis)- 폐가 외부의 압박에 의해 팽창될 수 없는 상태로 가슴 안 내에 누출액 및 삼출액, 대량의 복수와 커다란 배안 종양에 의해 가로막이 심하게 위로 밀려 올라간 경우 등으로 발생된다.② 폐색성(흡수성) 무기폐- 기관지의 내강이 폐색되어 그 기관지의 말초에 폐포강 내에 있던 공기가 서서히 흡수되어 허탈 상태가 발생하고 섬유화 된다. 잘못 들이마신 이물질이나 폐암, 기관지염으로 인한 점액 분비물이나 삼출물 등에 의해 기관지가 폐색되어 진다.③ 기타- 앞의 두 원인 외에 계면활성제(surfactant)의 소실로 인해 폐가 잘 팽창하지 못하여 신생아나 성인에게 호흡곤란 증후군을 일으킬 수 있다. 혹은 전신 마취 상태에서 흉부, 복부 수술을 받은 경우나 장기간 침상 안정 시에도 무기폐가 일어나기 쉬운데 이는 절개한 부위의 통증 때문에 숨을 깊게 쉬기 어렵기 때문이다. 깊게 숨을 쉬지 로는 허탈된 폐의 일부에 병균이 증식하면서 폐렴으로 진행될 수 있다.4. 진단 및 검사1) 가슴 X선 촬영- X선 촬영으로 무기폐를 확인 할 수 있는데 폐가 팽창을 잃고 허탈된 부분은 하얗게 음영으로 보여준다.2) CT- 단순 X선 촬영과 달리 인체를 가로로 자른 횡단면상을 획득할 수 있어 좀 더 폐의 상태를 자세히 보여준다.(X-ray 촬영 무기폐)3) 기관지 내시경- 기관지 내시경검사는 쉽게 구부러지는 내시경을 통해 기관지를 직접 관찰하고 조직 검사 등을 시행할 수 있는 검사이다. 이는 무기폐가 기관지의 폐쇄에 의한 것으로 의심되는 상황에서 어떤 것으로 인해 기관지가 폐쇄 되었는지 모를 때 사용한다. 내시경을 통해 폐쇄의 원인이 종양인지 이물질인지 등을 알 수 있다.4) PET(positron emission tomography)- PET(양전자방출 단층 촬영술)는 인체의 생화학적 변화를 영상화할 수 있는 핵의학 분야의 새로운 영상기술로 여러 기본 대사물질에 양전자를 방출하는 방사성 동위원소를 표시하여 인체에 투여한 후 양전자와 물질간의 상호작용으로 발생하는 방사선을 체외에서 검출하여 단층촬영 영상을 만들어 볼 수 있다. PET를 통해 고립된 폐결절을 알 수 있고 그 외 뇌혈관 질환이나 종양등을 알 수 있다. 단점은 비싼 편이며 PET 판독 시 CT와의 대조가 필요하다.5. 치료- 급성으로 생긴 무기폐일 경우 기침이나 기관지 분비물의 흡인, 기관지 내시경 등을 통해 그 원인을 알고 제거하여 치료할 수 있다. 기관지 분비물에 의한 경우라면 이물질을 잘 배출할 수 있도록 특정 자세를 취하게 하고 환자의 등을 두드려 주는 것이 효과적이며 산소를 공급해주어야 한다. 늑막강에 공기나 액체가 차 외부에서 폐를 압박하여 생긴 경우라면, 액체나 공기를 흉강천자 혹은 흉관 삽입으로 제거해 줄 수 있다. 합병으로 감염이 생겼을 경우 항생에 치료를 시행한다. 급성으로 생겼을 경우는 그 원인을 제거해주면 다시 폐가 기능할 수 있지만 장기간 무기폐가 지속될 경우 원인이 제거되었더 bid S.C 중이다.● PT/INR 수치가 29.3 / 3이다.결과 값참고치검사일PT▲29.310~144.28INR▲30.85~1.54.28GoalShortterm● 3일 이내에 출혈 증상을 보이지 않는다.Longterm● Clexane을 복용하는 동안 출혈 증상을 보이지 않는다.● 대상자가 Clexane 복용 시 출혈 위험성과 증상에 대해 이해한다.Planning● 4시간 마다 활력 징후를 측정한다.● 수술 부위의 출혈 여부를 관찰한다.● 피부의 멍이나 작고 붉은 발진 등이 있는지 사정한다.● 붉거나 갈색인 소변, 검거나 붉은 대변이 보이는지 관찰하고보일 시 대상자에게 보고하도록 교육한다.● Clexane 투약과 관련된 주의사항을 교육한다.● 대상자 근처에 다칠 가능성이 있는 뾰족한 물건을 치운다.● 체위를 바꾸거나 활동 시 사물의 모서리 부분 등에 다치지 않도록교육한다.intervention● 4시간 마다 활력징후를 측정하였다.● 수술 부위의 출혈 여부를 관찰하였다.● 피부, 특히 팔 다리에 멍이나 붉은 발진 등이 있는지 관찰하였고보호자도 자주 확인하도록 말하였다.● 활력징후 측정시마다 대상자 주변에 다칠 위험성이 있는 물건이있는지 확인하고 주의시켰다.● 투약과 관련된 출혈 위험과 증상에 대해 교육하였다.( Clexane : 혈액 응고 억제제로 heparin 유도체로 분류되며 피하 주사한다. 고령자, 열흘이상 지속적 처치 등의 경우 심한 출혈이 보고되었고 다른 항응고제와 마찬가지로 침습적 시술을 하거나 다른 지혈에 영향을 미치는 약물을 투여하고 있는 경우도 출혈이 나타날 수 있다.)Evaluation● 3일 이내에 출혈 증상을 보이지 않았다.● 5일 동안 빈맥이나 체온 저하 없이 활력징후는 정상범위로측정되었다.● 대상자와 보호자는 약 복용과 관련된 출혈 위험성과 증상을말할 수 있다.● 대상자와 보호자는 침상 주변 정리 필요성을 이해한다.#2. Nsg Dx폐기능저하로 인한 가스교환장애AssessmentSubjective Data“숨쉬기가 답답해요.”Obj 산증▽ 대사성 산증, 호흡성 알칼리증PO2▽78.2mmHg83~108▲ 고농도 산소 공급▽ 산소 운반량의 감소O2 saturation▽93.9%95~98전체 혈색소 중 산소로 포화되어 있는 혈색소가 차지하는 비율측정 날짜측정 시간호흡참고치4/2814:00▲3012~20Goalshort term● 5일 이내 1분 이내 호흡수가 정상이다.● 5일 이내 ABGA 수치가 정상범위 안에 있다.측정PaO2PaCO2spO2PHHCO3Base excess정상치80-100mmHG35-45mmHG96-98%7.35-7.4522-26mEq/L-2.5~+2.5mEq/L● 5일 이내 통증, 호흡곤란, 피로가 없고 편안하다고 말한다.● 대상자가 스스로 심호흡하는 방법을 알고, 자세를 바꾸어 호흡을 원활하게 할 수 있다.long term● 호흡을 자연스럽게 한다.Planning● 호흡수를 15분~1시간 간격으로 모니터하고 이를 기록한다.● 대상자의 콧구멍이 커지고, 호흡의 깊이와 양상 변화, 보조근을 사용하는지 모니터한다.● ABGA 수치를 모니터한다.● 헤모글로빈과 헤마토크릿 수치를 모니터한다.● 대상자에게 호흡하기에 편한 자세를 취해준다.● 대상자에게 심호흡을 하도록 격려한다.● 마약제, 진정제, 마비제 같은 호흡 억제제를 금한다.Intervention● 활력징후를 15분~1시간 간격으로 모니터하고 이를 기록하였다.● 대상자의 콧구멍이 커지고, 호흡의 깊이와 양상 변화, 보조근을 사용하는지 모니터하였다.● ABGA 수치를 모니터하였다.● 헤모글로빈과 헤마토크릿 수치를 모니터한다.● 대상자에게 호흡하기에 편한 Fowler’s 자세를 취해주었다.“이○○님, 침대 윗부분을 올려 드릴께요. 상체를 올리면 호흡하시는 데에 조금 더 편하실 거예요.”● 심호흡을 하는 방법을 교육하였다.“이○○님, 가슴이 답답하거나 숨이 차실 때는 이렇게 해보세요. 코로 숨을 깊이 들이쉬었다가 들이마신 공기를 입을 통해 내보내세요. ”Evaluation● 대상자는 4월 28일부터 5월 2일까지 호흡수가 정상범위과값단위참고치임상적 의의PH7.4157.35~7.45PCo237.2mmHg32~45▲ 호흡성 산증▽ 대사성 산증, 호흡성 알칼리증PO285.1mmHg83~108▲ 고농도 산소 공급▽ 산소 운반량의 감소O2 saturation97%95~98전체 혈색소 중 산소로 포화되어 있는 혈색소가 차지하는 비율● 대상자는 4월 28일부터 5월 2일까지 헤모글로빈과 헤마토크릿 수치가 정상범위를 유지하였다.검사항목결과값단위참고치임상적 의의5/1Hemoglobin12.5g/dl12~16▲ 만성 폐쇄성폐질환, 다혈구혈증▽ 빈혈, 임신, 출혈, 간경화Hematocrit38.3%38~47▲ 탈수, 다혈구혈증▽ 빈혈, 급성중증출혈, 간경화● 대상자는 스스로 심호흡을 할 수 있다.● 대상자는 보호자를 통해 fowler’s 자세를 취할 수 있다.#3. Nsg Dx부동으로 인한 피부손상 위험성AssessmentSubjective Data“다리에 힘이 없어”Objective Data● 2014. 4. 21. Rt. hip hemiarthroplasty(고관절 반치환술)● Rt. arm long arm splint 적용 중● Rt. femur OP site simple dressing(건식드레싱) 중● 피부탄력성 저하됨● 반듯이 누워있음● Braden Scale : 11점 → 고위험군- 감각인지 2점- 습한정도 2점- 활동 1점- 기동력 2점- 영양 2점- 마찰력과 응전력 2점● 중증도 : 3군 (점수 30점)Goalshort term● 5일 이내 대상자의 피부손상이 없다.● 5일 이내 욕창이 발생하지 않는다.● 5일 이내 대상자의 근육의 힘과 관절 가동범위가 정상범위로 회복한다.● 5일 이내 적당한 피부순환상태를 유지한다.● 5일 이내 대상자가 예방적인 피부 관리방법을 이해한다고 말한다.● 5일 이내 대상자, 가족이 피부문제 발생을 예방한다.● 5일 이내 드레싱부위에 출혈, 감염 증상이 없다.long term● 감염의 위험성이 없다.Planning● 말초부위 순환상태를 사정한다.● 압력으로 인한다.

간호학| 2016.09.07| 13페이지| 3,000원| 조회(2,938)

성인간호학, 간호과정, 항응고제, 가스교환장애, 출혈위험성, 피부손상위험성, Ate..

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(노인간호)A+받음. 치매 간호과정. Dementia. 수면장애, 낙상위험성 평가A좋아요

[노인간호학 실습]-dementia-[Ⅰ. CASE STUDY]Ⅰ. 대상자 자료수집 및 사정1) 대상자의 전반적인 건강상태를 사정하시오.성명 : 윤○○성별 : F연령 : 91병록번호 : S00****주소 : 대구 *구 **동전화번호 : 010-****-****입원일자: 2011년 2월 18일입원경로 : ? 외래 □ 응급실정보제공자 : 조카진단명 : # chronic SOH(sympathetic orthostatic hypotension; 교감신경 기립성저혈압)# dementia# Both knee OA(osteoarthsitis; 퇴행성 골관절염)# AGE(1) 일반적 건강상태① 의식수준□ alert□ drowsy? stupor□ semicoma□ coma② 활력징후체온 36.5 ℃ 측정부위 고막호흡 18 회/분 호흡을 위한 보조기구 ? 무 □ 유맥박 66 회/분 측정부위 요골맥박 인공심박동기 착용 ?무 □유혈압 110/70 mm/Hg 측정부위 Lt. arm③ 영양건강식품의 섭취 ? 안한다 □ 한다식욕상태 □ 왕성 ? 보통 □ 식욕부진식사종류 ? 일반식 □ 금식 □ 특별식이음식물섭취 경로 ? 구강 □ 위관 □ 위루④ 배설배변 빈도 1 회/2일양상 □ 정상 □ 변비 □ 설사 ? 실금 (조절X)경로 ? 정상 □ 기타 경로배뇨 빈도 4 회/일양상 ? 정상 □ 빈뇨 □ 배뇨지연 □ 긴박뇨경로 ? 정상 □ 도뇨관삽입 □ 방광루 □ 기타⑤ 피부피부손상 ? 무 □ 유손상부위_손상종류 □ 찰과상 □ 발진 □ 욕창 □ 화상 □ 기타탄력성 □ 양호 ? 보통 □ 불량부종 ? 무 □ 유 부위 정도(2) 의사소통언어장애 □ 무 ? 유언어장애 종류 □ 말하기 ? 듣기 ? 쓰기 ? 이해하기언어장애 원인 치매변화된 의사소통 방식(3) 관계① 대인관계 □ 매우 사교적 ? 비교적 사교적 □ 비사교적② 경제상태 □ 상 □ 중 ? 하 (1종수급권자)③ 가족관계결혼상태 □ 미혼 □ 기혼 ? 기타 89년도에 사별자녀수 0 명 (6.25때 전사)④ 병원생활다른 환자와의 관계 □ 고립 □ 위축 ? 상호기동① 기동성 장애 □ 무 ? 유 휠체어 사용② 일상활동의 제한 □ 무 ? 유 Both knee OA. 전신쇠약③ 수면시간 9 시간/1일수면장애 □ 무 ? 유 인지기능 저하로 인해 밤과 낮이 바뀌었음.해결방안 stilnox 복용(7) 인지/지각시각 : 시각장애 ? 무 □ 유시각장애의 원인청각 : 청각장애 ? 무 □ 유청각장애의 원인촉각 : 촉각장애 ? 무 □ 유*지남력: 무 (사람/장소/시간)_ 본인의 이름만 아는 정도(8) 지식교육수준 ? 무학 □ 초 □ 중 □ 고 □ 대 □ 대학원(9) 감정최근의 스트레스 생활사건 ? 무 □ 유정서상태 □ 매우 안정 ? 안정 □ 불안정 □ 매우 불안정현재 질병에 대한 느낌 □ 수용 ? 무관심 □ 분노 □ 부정2) 질병과 관련된 자료를 수집하시오.(1) 현병력상기 질환으로 본원 3번째 입원2010.10.14.~2011.1.25. 본원 2번째 입원 중 설사, 발열 증상있어 대구의료원 전원되어 입원치료 후 금일 OP 통해 203호로 입원됨.(2) 과거력2010.8.10. 집, 화장실에서 낙상2010.10.10. 입원 중 침대에서 내려오다 낙상HTN(-) DM(-) Allegy(-) Cancer(-) Op Hx.(+) Alcoho(-) Smoking(-)의치(+), 욕창Hx(+: 2011.2.18)■ = ○○ 여자 □ 남자= 결혼- 형제, 자매 ?부모 자녀● ■ 사망 질병 ○ □ 건강생존■(3) 가족력① 가계도89년MI6.25때 전사② 가족 중 앓았던 질병 □ 무 ? 유 ? 병명 MI누가 배우자언제 89년도결과 사망(4) 주호소 :general weakness3) 신체검진을 하시오.-일반적 외모: 외소한 편, 몸무게 44.6kg-피부/조혈/머리/눈 : 정상-코와 부비동/입과 후두/목/유방/호흡기계/심혈관계/부종/위장계/생식기계/내분비계 : 정상-귀 : 청력저하-비뇨기계 : 기저귀를 착용 중-근골격계 : 하지 weakness-중추신경계 : Dementia-정신사회적 : 옛날이야기(베짜면서 가정을 꾸리던 시절)는 기억하나 상대를 알아gmagnesium hydroxide1T/회2회/d1) 다음 질환의 제산작용 및 증상의 개선 : 위·십이지장궤양, 위염, 위산과다2) 변비증설사기전염류성 하제 : 삼투압현상 이용해 물을 장내로 끌어들여 장 내용물을 증대-대장이 수분을 재흡수하는 것 억제하여 대변중의 수분량 증가-마그네슘은 알칼리 성분이기 때문에 위산 중화효과로 위염, 위궤양, 위산과다 등에서 속쓰림을 제어하는 효과에빅사정 10mgMemantine HCl1T/회2회/d중등도에서 중증의 알츠하이머병 치료어지러움, 두통, 변비, 졸림, 고혈압알츠코린연질캡슐 400mgCholine Alfoscerate1T/회3회/d1) 뇌혈관 결손에 의한 2차 증상 및 변성 또는 퇴행성 뇌기질성 정신증후군 : 기억력저하와 착란, 의욕 및 자발성저하로 인한 방향감각장애, 의욕 및 자발성 저하, 집중력감소2) 감정 및 행동변화 : 정서불안, 자극과민성, 주위무관심3) 노인성 가성우울증1) 소화기계 : 위염, 위질환2) 정신신경계 : 졸음, 불면, 적개심, 신경질, 경련, 운동과다리보트릴정0.5mgClonazepam0.5T/회1회/d1. 간질 및 부분발작(초점발작)2. 원발성 및 2차적으로 전신화된 강직간대발작(대발작)3. 유·소아 간질(특히 정형성 및 비정형성 결신발작)4. 공황장애삐콤정Thiamine HCl 6 mg, Riboflavin 6 mg, Nicotinamide 25 , Calcium Pantothenate 5 mg, Cyanocobalamin1T/회2회/d* 다음경우의 비타민 B1, B2, B6, C의 보급- 육체피로- 임신ㆍ수유기- 병중ㆍ병후(병을 앓는 동안이나 회복 후)의 체력저하시레비스타정 100mgRebamipide1T/회2회/d1. 위궤양2. 다음 질환의 위점막병변(미란, 출혈, 발적, 부종)의 개선 : 급성위염, 만성위염의 급성악화기마비, 어지럼, 졸음모프롤정 5mgMosapride citrate1T/회3회/d기능성소화불량으로 인한 소화기증상(속쓰림, 구역, 구토)설사ㆍ묽은 변, 권태감, 호산구증 특이적으로 결합함. 이런 특이성으로부터 항불안효과, 항경련효과, 근이완효과에는 상대적으로 적은 영향을 미치며 특이적으로 진정-수면 효과를 나타냄6) 대상자의 기타 치료 (식이, 운동, 특수치료) 현황이나 계획을 파악하시오.정상식이, conversative and supportive care7) 대상자의 인지기능, 사회적 기능, 정신사회적 상태 등을 사정하시오.가. 한국형 일상생활동작 (K-ADL) 사정 도구문항혼자서 할 수 있음 (2)약간의 도움 필요(1)전적으로 도움 필요(0)1. 옷입기 : 옷장이나 서랍장에서 옷을 꺼내서 입기V2. 세수하기 : 세수, 양치질, 머리감기V3. 목욕 : 욕조 내에서 목욕이나 샤워하기V4. 식사하기V5. 이동 : 잠자리에 눕고 일어나고 의자에 앉고 일어나기V6. 화장실 사용 : 화장실에 가서 용변을 보고 뒤를 닦고 옷을 추스르기V7. 대소변 조절V총점3점/14점※ 서부노인전문병원용 K-ADL문항혼자서 할 수 있음 (2)약간의 도움 필요(1)전적으로 도움 필요(0)1. 옷 벗고 입기- 옷에 팔은 끼우나 단추는 직원이 채워줌.V2. 세수하기- 거동이 자유롭지 못해 침상에서 물수건으로 얼굴을 닦음.V3. 양치질하기- 칫솔 후 칫솔컵을 손에 쥐어줘야함.V4. 목욕하기- 목욕 중 물은 뿌리나 비누칠이나 때밀기는 직원이 해주어야함.V5. 식사하기- 식사시 반찬 골고루 드시도록 감독해야함.V6. 체위변경하기-공기침대 유지중임, 손을 잡아주면 가능함V7. 일어나 앉기-손을 잡아주면 일어나 앉음V8. 옮겨앉기-기력저하로 다리를 지탱할 수 있는 힘이 미비해서 엉덩이를 잡아주면 휠체어로 이동함V9. 방밖으로 나오기- 휠체어보행 시 휠체어 방향으로 바꿔줘야함V10. 화장실 이용하기- 기저귀 교환할 때 다리를 들어올려 주어 교환하기 쉽게 해줌V총점5점/20점나. 낙상위험 사정도구(Morse fall scale_노인용)구분척도점수1. 낙상의 경험없음025있음252. 2차적인 진단없음015있음153. 보행 보조보조기 사용 않음/와상/케어자가 도와줌00목용 낙상위험사정도구검사일2015-09-07구분척도점수1. 나이60세 이하0360~70세170~80세280세 이상32. 낙상과거력없음00지난 1년 이내 낙상11~5개월 이내 낙상24주 이내 낙상33. 활동수준와상상태011명 이상의 많은 도움으로 휠체어 이동가능(지속적 sitting 유지)11명 이상의 약간의 도움으로 휠체어 이동가능(static sitting 유지)5가구잡고 보행84. 의식상태oriented08uncheckable2oriented 2(사람, 장소)4oriented 1(사람)6disoriented85. 의사소통정상00청력상실1언어장애2청력·언어장애36. 위험요인수면·배뇨·시력장애설사, 어지럼증. 우울, 흥분, 불안없음011~2개13개24개이상37. 관련질환뇌졸중, 고혈압, 치매, 파킨슨, 골다공증, 신장장애없음011~2개13개24개이상38. 약물A: 고혈압, 이뇨제, 강심제B: 최면진정제, 항우울제, 항불안제A: 0, B: 0~200A: 1~3, B: 0~21A: 0, B: 3~62A: 1~3, B: 3~63총점14점/34점위험도 평가? 고위험군 : 15점 이상 개인간병 고려 : 20점 이상? 15점이상 또는 15점 이하이나 낙상위험이 높은 사람: 매주 금요일 3duty동안 평가? 매월 7일 낙상 위험 요인 사정하기다. 한국판 간이정신상태 검사 (MMSE-K)교육: 무학검사일: 2015-8-13검사자:대분류점수소분류문항점수지남력1시간오늘은 몇 년입니까?01몇 월?01몇 일?01무슨 요일?01요즈음은 어떤 계절입니까?01장소당신은 무슨 시에 살고 있습니까?01무슨 구?01무슨 동?01여기가 어디입니까?(예.병원)01여기가 무엇을 하는 곳입니까?(예. 치료실)0기억등록3기억등록세 가지 단어 즉시 따라하기(나무, 자동차, 모자)33기억회상5분 후 “아까 말한 세 가지 단어를 생각해서 말씀해주세요.”0주의집중 및 계산5수리력100-70-70-70-70-70언어기능2이름 맞추기이것을 무엇이라고 합니까?(연필, 시계)133단계 명령명령시행1) “종이를 뒤집으

의/약학| 2016.03.06| 12페이지| 2,000원| 조회(1,556)

치매, 노인간호, 낙상, 간호과정, 수면장애, dementia, 낙상위험성

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(성인간호)A+받음. 골절. Fracture. 급성통증

[성인간호학]-골절-실습과제1) 간호과정대상자의 전반적인 건강상태를 사정하시오.성명: 김**성별: F연령: 80거주지대구 **구 **동학력: 초졸경제수준: 중종교: 불교정보제공자자녀입원일: 2015-10-30진단명: Fracture of shaft of femur, closed키: 160 cm체중: 66 kg체온: 37 ℃호흡: 20 회/분맥박: 82 회/분혈압: 159/86 mmHg대상자의 진단명을 학습하시오골절(fracture)1)분류골절은 뼈 구조 연속성의 파괴 혹은 파열이다. 일부 골절은 질병과정에서 일어나지만(암이나 골다공증에 의한 병리적 골절) 골절은 대부분 외상성 손상이다. 뼈의 주변에 있는 연부 조직이나 장기들의 손상도 흔히 동반된다. 발생하는 위치에 따라 크게 사지골절, 척추골절 그리고 늑골, 두개골, 안와 등과 같은 기타 골절로 나눌 수 있다. 골절편의 수에 따라 단순골절과 분쇄골절로 나눌 수 있다. 단순골절은 한 개의 골절선에 의해 두 개의 골절편이 생기는 경우이며, 분쇄골절은 두 개 이상의 골절선에 의해 세 개 이상의 골절편이 발생하는 것이다. 분쇄골절 중 분절성 골절은 한 개의 골에 서로 연결되지 않는 두 개의 골절선이 있어 근위 및 원위 골편과 연결이 없으면서 둘레가 완전한 제 3의 골 조각이 만들어지는 경우이다. 골절선의 모양에 따라서는 횡골절, 사골절, 나선골절, 종골절로 세분된다.?골절의 종류골절내용폐쇄골절(단순골절)골절부위의 피부에는 손상이 없는 상태개방골절(복합골절)뼈가 피부 밖으로 돌출하여 외부에 노출된 상태선상골절골절부위가 골절선에 맞붙어 있는 횡선이나 사선 등의 골절선 가짐전위골절골절편이 골절선에서 분리되어 정상위치를 이탈분쇄골절골절된 뼈가 산산히 부서진 형태자동차 사고, 노인의 경우 낙상으로 인한 둔부 분쇄골절 자주 발생매복골절골절 부위의 한쪽 종단면이 다른 쪽의 종단면에 박히는 경우똑바로 선 자세에서 떨어졌을 때 발생 가능압박골절뼈의 종축에 체중과 같은 무리한 하중 가해졌을 때 발생유연골절(불완전골절)뼈의 부분적으로 뼈에서는 골절을 유발하기에 약한 힘에 의해 일어난 골절을 병적 골절(pathologic fracture)이라 하며, 종양 이외의 병변 부위에 일어난 병적 골절을 불충분 골절(insufficiency fracture)이라 하기도 한다. 피로골절(fatigue fracture, stress fracture)은 뼈의 일정한 부위에 반복되는 스트레스가 가해질 때 점차적으로 생긴 골절로 군인이나 전문적인 운동 선수들에게서 장거리 행군이나 반복된 훈련 후 발생하곤 한다.3)골절의 치유단계혈종형성 → 세포증식(육아조직형성) → 가골형성 → 골화과정 → 골재형성4)증상골절이 발생한 부위 주변으로 통증과 압통이 발생한다. 통증은 근육의 경직, 골편의 중복, 주위 연부 조직의 손상이 원인이 되어 발생하며, 골절 부위를 움직이거나 압력을 가하면 더욱 심해진다. 골절 부위에 체액이 증가하고 출혈로 인하여 부종과 종창, 피부 바깥에 보이는 점상 출혈이 발생한다. 부러진 뼈가 변형되거나 위치가 변하게 되어 각을 형성하거나 회전되기도 하고, 팔, 다리의 뼈와 같은 장골에서ㄹ는 근육 경직과 골절된 부위가 겹쳐지는 현상이 발생하여 사지 길이가 단축되어 보일 수 있다.(근경축) 신경의 손상이 동반될 경우 감각 이상과 저린 느낌이 발생하게 된다. 심한 외상으로 인한 골절의 경우 장기 손상 등이 동반될 수 있고, 저혈량성 쇼크에 빠지는 경우도 있다.5) 치료?폐쇄 정복(closed reduction)수술을 하지 않고, 이전의 해부학적 위치로 골절편을 수기적으로 재배열하는 것이다. 견인과 상대적 견인은 위치와 길이, 정렬을 회복하도록 골절편을 수기적 적용하는 것이다. 폐쇄정복은 환자가 부분 또는 전신 마취를 한 상태에서 수행한다. 정복, 견인, 석고붕대, 외부적 고정, 부목 다른 고정기를 한 후 치유될 때까지 정렬을 위해 환부를 고정시킨다.? 내고정(internal fixation)골절 부위를 정복하고 여러 가지 내고정 기구를 이용하여 골절의 고정을 이루는 방법이다.(1) 건강증진① 자가건강관리배설 및 교환① 배변:빈도 1회/2일양상: □ 변비 □ 설사 □ 변실금경로: ■ 정상 □ 기타 경로:② 배뇨:빈도: 5~6 회/일양상: ■ 정상 □ 빈뇨 □ 배뇨지연 □ 긴박뇨 □ 요실금경로: ■ 정상 □ 도뇨관 삽입 □ 방광루 □ 기타(4) 활동/휴식① 일상생활활동의 제한: □ 무 ■ 유: ( Lt. femur fx로 인하여 11/3 수술 시행함 )② 수면:시간 6 시간/일수면장애: □ 무 ■ 유해결방안: 수면제 PRN으로 복용③ 호흡: □ 정상 ■ 비정상: ( PO2 67▼ 로 11/4 6:30부터 nasal 2L 적용 중 -> 4L로 증가 )④ 순환: ■ 정상 □ 비정상(5) 지각/인지① 지각장애: ■ 무 □ 시각 □ 청각 □ 후각 □미각 □촉각 □운동감각② 인지장애: ■ 무 □ 지남력 □ 기억 □ 의사결정 □ 언어소통③ 질병에 대한 지식: ■ 유 □ 무(6) 자아인식① 외모에 대한 만족도: ■ 만족 □ 보통 □ 불만족② 자존감의 정도: ■ 긍정적 □ 보통 □ 부정적③ 외로움의 정도: ■ 없음 □ 보통 □ 심함④ 현재 상황에 대한 인식: □희망 ■통제가능 □무력 □절망(7) 역할관계① 직업만족도: □ 만족 □ 보통 □ 불만족② 대인관계도: ■ 사교적 □ 보통 □ 비사교적③ 가족관계: ■ 만족 □ 보통 □ 불만족자녀수: ( 2 )명 동거가족: ( 첫째 딸 )가정내 역할:④ 돌봄제공자: ( 자녀 )돌봄제공자와의 관계: ■ 만족 □ 보통 □ 불만족(8) 성성기능 장애: □ 무 □ 유: ( )자신의 성역할에 대한 만족도: □ 높음 □ 보통 □ 낮음(9) 대응/스트레스 내성① 문제해결을 위한 대처양상: □ 독립적 ■ 의존적② 최근 스트레스 생활사건: ■ 무 □ 유: ( )③ 정서상태: ■ 안정 □ 불안 □ 두려움 □슬픔④ 현재 질병에 대한 느낌: ■ 수용 □무관심 □분노 □부정(10) 삶의 원리① 종교에 대한 신념: □ 강함 ■ 보통 □ 약함② 신앙생활 정도: ■ 적극적 □ 보통 □ 소극적③ 자신의 삶에 대한 만족감: □ 만족 ■ 보통 □ 불만족(11) 안전/보호□ 하2) 현재 진단과 관련된 자료를 수집하시오.(1) 현병력① 질병발생부터 입원하고 있는 병원에 오기 전까지의 상황? GCS 최저점수인 3점은 COMA, 15점 만점이 명료한 의식상태 (ALERT)Eye Response (개안반응)? 4점 - 자발적으로 눈을 뜨고 있는 상태? 3점 - 말이나 소리에 눈을 뜨고 있는 상태 (잠자던 사람의 각성은 3점이 아닌 4점)? 2점 - 통증자극에 눈을 뜨는 상태 (안검을 자극했을 때)? 1점 - No eye openingVerbal Response (언어반응)? 5점 - 지남력이 있는 상태? 4점 - 혼동된 대화? 3점 - 부적절한 단어 사용? 2점 - 이해할 수 없는 소리를 냅니다.? 1점 - No verbal responseMotor Response (운동반응)? 6점- 지시에 따라 움직입니다.? 5점- 국소적 동통에 반응합니다.? 4점- 정상적인 굴절반응으로 통증자극을 피하기 위해 움직입니다.? 3점- 비정상적인 굴곡반응을 보입니다.(피질박리성 굴곡 decorticate rigidity)? 2점- 비정상적인 신전반응을 보입니다(제뇌경직 decerebrate rigidity)? 1점 - No motor responseknown환자로 LMC에서 medication 및 f/u 중인 환자로 10/29 6pm 집에서 문지방에 걸려 넘어져 Lt. leg pain 발생으로 LMC(대구카톨릭대학교 칠곡병원)에서 w/u 후 r/o fx. of shaft of femur 진단받고 보호자 본원에서 진료받기 원하여 further evaluation and management 위해 본원 ER visit.② 병원도착시의 상태? v/s: 159/86-82-20-37℃? 통증사정: NRS 2점, Lt. hip pain, 대퇴 전자하 골절(Subtrochanteric fracture of the femur)? M/S: alert? GCS: E4+V5+M6=15? HEENT-Pupil: LR(+/+) /c isocoric(3mm/3mm)-Conju petha의 약물과 이완요법으로 통증조절.? 11/3 수술시행.? 수술명: CR/IF(closed reduction and internal fixation) c A2FN(Anterograde femoral nail) + ASLS(angular stable locking system)- closed reduction은 골절부위 절개를 하지 않고 X-선 투시 장비로 보면서 어긋난 부위를 맞추는 방법.- internal fixation은 뼈에 직접 고정하는 방법으로 수술 후 피부 밖으로 드러나지 않음.- 어긋난 부위는 직접 절개를 하지 않고 수술실에서 X-선 투시장비로 보면서 어긋난 부위를 맞추고, 고정은 A2FN으로 뼈 속에 굵은 철심을 박은 것.? 수술 후 Barovac, Lt. leg EB(붕대), stocking(Rt) 적용 중.? 수술 후 통증의 지속적인 발생으로 11/4 PCA 적용 중④ 현 시점의 주 호소? 수술 후 하지 전체부위에 NRS 5점~3점에 해당하는 묵지근한 돌발적인 통증이 간헐적으로 발생.(2) 과거력① 만성질환은 있는가? 있다면 종류는?: HTN, 퇴행성관절염② 입원한 경험은 있는가? 무③ 수술의 경험은 있는가? 무④ 최근 6개월 이내의 체중 감소는? 무⑤ 흡연: 한적 없다⑥ 음주: 한적 없다⑦ 유전성 질환이 있다면 종류와 관리방안: 무⑧ 알레르기의 종류와 관리방안: 무(3) 가족력가족 중 앓았던 질병: □ 무 ■ 유: ( 병명: HTN )누가: 자녀언제: 현재결과: 관리 중(4) 현재 건강상태① 병식: □ 무 ■ 유② 활동정도: □ 정상활동 가능 □ 자가간호 가능(정상활동 불가) ■ 자가간호 불가능한 의존상태③ 동통: □ 무 ■ 유 ? 부위: 하지전체 특징: 쑤시거나, 묵지근함지속시간: 간헐적 악화요인: 움직임동반되는 다른 증상: 무 해결방법: 어떻게 해야 될지 모른다고 하셨음④ 호흡기 장애: □ 무 □ 호흡곤란 □ 청색증 □ 기침 □ 객담 □ 객혈 ■ 산소사용 □tracheostomy⑤ 순환기 장애: ■ 무 □ 부정맥 □ 흉통 □ 심 염증

의/약학| 2016.03.06| 14페이지| 2,000원| 조회(526)

골절, fracture, 급성통증

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(성인간호)A+받음. 패혈증. Septic shock. 간호과정 평가D별로예요

[성인간호학]-Septic Shock-[간호과정]성명: 김**성별: M연령: 73거주지 : 대구 **구 **동학력: 대졸종교: 무교자녀: 1남 2녀정보제공자 : 아들입원일: 2015-11-10 6:41내원수단: 병원구급차결혼: 기혼/ 배우자(유)진단명: Septic Shock키: 175cm체중: 57.5kg1. 건강사정 2015-11-191) 현병력① 질병발생부터 입원하고 있는 병원에 오기 전까지의 상황? 평소 daily 소주 2-3병 마시는 heavy alcoholics로 내원 50년전, 20년전 경 2차례 pul. TB로 medication후 완치판정 받음.? 내원 4개월 전경부터 거의 식사 제대로 하지 않고 매일 막걸리 3~4병씩 마셨으며 자주 slip down하여 부상 수차례 발생함.? 내원 8일경전(2015.11.2.) slip down으로 back pain 호소 → LMC(경주굿모닝병원)에서 spine MRI → T11, 12 spine fracture 진단 → 입원하여 pain control&supportive care? 입원 중 cough, sputum 등의 URI symptom, dyspnea, fever 없이 식사량 증가하고 양호하게 지냄? 내원 2일전경부터 보호자 보기에 잘 때 grunting sound(그렁그렁)들리기 시작했으나 sputum 뱉어낼 정도로 많지 않았고 cough 거의 없었음.? 내원 당일 새벽 병원 복도에 쓰러진 상태로 발견되었고 febrile sensation발생, cough와 purulent sputum 악화양상보임? dyspnea agg. 및 mental change 동반되어 further evaluation 및 treatment위해 본원 응급실 전원됨② 병원도착시의 상태v/s: 61/31-102-39-37.4℃-61%sat? 통증: 무? General fatigue/ general weakness/ chilly sense/ sputum (+)? 신경학적검사: 이상없음? 의식: painful response③ 경과기록2015-11-10 ERBD 입실내원 당시 RR39회 및 O2 sat. 61% check되어 즉시 소생실 입실→initial POCT상 hypoxia 및 hypercapnea 소견보여 intubation시행. 이후 환자 agonal respiration & pulse 촉지되지않아 CPR 2cycle 시행. 이후 ROSC(Return of Spontaneous Circulation) check되어 보호자 동의하에 MV(mechanical ventilation) care시행 & 저체온요법은 거부함.Brain CT: 명확한 출혈소견은 보이지 않음.? General fatigue/ general weakness/ Cough/ sputum/ purulent/ febrile (+)? Mental status: Coma? ECOG: 4 (완전히 무력한 상태; 어떠한 자가 치료도 불가능하며 대부분의 시간을 침대에서 보냄)? G/A: acutely ill? Mouth: dried? Lung-crackle: BLLF(both lower lung field양쪽 폐의 하부영역)2015-11-11 MICU 입실혈압유지되는 상태로 inotropics start함. 환자 fever 지속되며 혈압유지 위해 inotropics 지속적인 증량시키는 상태로 poor prognosis warning함.initial lab상 neutropenia(WBC1660)와 CRP(11.3), PCT(21.15) elevation확인 & chest CT상 dependent portion consolidation 확인. Hospital acquired pneumonia/c septic shock로 severe pneumonia에 준하여 merop+vanco+citocin 및 corticosteroid start함. Abd CT상 gastric distension 및 ileus 소견보임. L-tube 삽입&Gomco suction시행.SBP유지되지 않아 inotropics norad 8@ mix 25cc/h까지 사용 후 18cc/h까지 tapering. neutropenia+fever 동반 → neutrogin. 금일 CBC 회복 양상. Cr elevation동반되었으나 u/o 유지 양호.MV mode: FiO2 60, TV 400, RR 22, PEEP 5, Ppeak 23-25.2015-11-12 MICU현재 sedative 사용하지 않음에도 mental coma, pupil fixed, light reflex(-)→ 금일 EEG예정 r/o hypoxic brain damage.? norad, epi 사용하며 sat 95%이상, HR 20회이상, sinus tachycardia? fever지속 → paceta routine IV2015-11-13 MICU? mental coma, pupil fixed, corneal reflex(-), babinski(-)? norad 3cc/hr 사용중에도 SBP 100대 유지로 더 이상 tapering 안됨.? paceta routine IV 투여함에도 중간중간 fever지속? suction시 purulent sputum moderate어제 NM consult시행. brainstemsign impaired된 상태로 추후 poor prognosis예견되는 상태이나 EEG 찍을 때 noise심해서 검사불가어제 오후부터 fighting하여 pofol+fenta로 full sedation2015-11-14 MICU? mental coma, pupil fixed, corneal reflex(-), babinski(-)? norad tapering 중으로 SBP 100-130대 유지? 금일부터 paceta 끊고 fever지속되는지 확인.? suction시 purulent sputum moderate금일 CXR상 pul.edema있으나 pneumonic infiltration 호전소견Abd. P/Ex상, soft한 양상으로 gomco suction stop → 내일부터 water 100cc tid start2015-11-15 MICU? mental coma, pupil fixed, corneal reflex(-), babinski(-)? norad tapering 중으로 SBP 100-130대 유지? paceta stop했으며 fever subside? 내일부터 citopcin stop? sedative 감량하며 mental 돌아오는지 반응평가필요 → 내일 경과보고 다시 EEG 시도 예정? 내일부터 water 100cc tid → 역류로 stop2015-11-16 MICU? mental coma, pupil fixed, corneal reflex(-), babinski(-)? norad 2cc/hr까지 tapering 하여 SBP 100-130대 유지? fever (-)2015-11-17 MICU? mental coma, pupil fixed, corneal reflex(-), babinski(-)? norad 2cc/hr까지 tapering 하여 SBP 100-130대 유지? fever (-)ABx: merop+tapo cover중으로 동정된 균 없으나 금일 CXR 어제보다 악화상태로 ABx. keepsedative 사용하지 않음에도 반응없이 mental coma → EEG시행하였으나 noise로 인해 검사불가hypoxic brain damage 가능성 높아 보호자(딸)에게 설명, poor prognosis warning[ABx]11/10~ Merop 1g q12hr + Tapocin 400mg q48hr + Citopcin 400mg q24hr11/16~ Merop 1g q12hr + Tapocin 400mg q48hr[Steroid]11/10~11/14 Cortisolu 250mg + NS 500 mix2015-11-18 MICU? mental coma, pupil fixed, corneal reflex(-), babinski(-)? norad 2cc/hr까지 tapering 하여 SBP 100-130대 유지? fever (-)ABx: merop+tapo cover중으로 동정된 균 없으나 금일 CXR 어제보다 악화상태로 ABx. keepsedative 사용하지 않음에도 반응없이 mental coma → EEG시행하였으나 noise로 인해 검사불가hypoxic brain damage 가능성 높아 보호자(딸)에게 설명, poor prognosis warning# Cardiac arrest d/t hypoxia, CO2 retension# Hospital acquired pneumonia# Septic shock d/t pneumonia# T11, T12 spine compression fracture# DM2) 과거력① 질환: TB(50yrs, 20yrs), DM(2015.10 진단), T11,12 fx(2015.11), Dementia(2015.11)② 입원한 경험: 내원 8일경 전 slip down으로 인한 fracture care위해 LMC(경주굿모닝병원) 입원.③ 수술경험: (-)④ 최근 6개월 이내의 체중 감소: (-)⑤ 흡연: smoker ;pack-years(: 1pack/day, for 50yrs)⑥ 음주: Heavy drinker(: 막걸리, 3병/회, 7회/wk)⑦ Drug Hx: LMC DM medication⑧ Pneumococcal vaccination Hx: (-)⑨ Inpluenza vaccination within a year before admission: (+)⑩ BCG vaccination: ①접종 or BCG scar⑪ 가족력: 모(사망) HTN3) 진단검사11/18검사명검사결과정상범위결과의 해석Procalcitonin0.76▲

의/약학| 2016.03.06| 11페이지| 2,500원| 조회(778)

성인간호, 패혈증, 간호과정, 비효율적 호흡양상, Septic shock.

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(아동간호) 급성림프절염 아동간호과정 Acute Cervical Lymphadenitis

간호진단 홍조를 띠고 열감이 있는 피부로 나타나는 급성감염과 관련된 고체온간호목표① 대상자의 체온은 24시간 이내에 7-9세의 정상체온범위(36.7-36.8℃) 안에 있다.② 대상자는 24시간 이내로 탈수 증상이 없이 안정을 취한다.③ 대상자의 감염지표 수치가 3일 이내에 정상범위 안에 있다.<중 략><주관적 자료>“(신음소리를 내면서) 목 움직이면 아파요.”“입맛도 없고 아파요 안 먹을래요.”“애가 아파서 그런지 잘 먹던 애였는데 아예 움직이지도 않고 오늘은 아무것도 못 먹었어요.”(어머니)<객관적 자료> ① 진단명 : Acute lymphadenitis of neck ② 3/8 Neck USG: multiple enlarged LNs with prominent perinodal infiltration in the left levelⅡ and Ⅲ. -c/w cervical lymphadenitis; the largest one short axis diameter: 1.11cm no demonstrable abscess formation. multiple small size reactive LNs in the right neck③ 신체사정 : 홍조를 띤 따뜻한 피부, 찡그린 얼굴 표정으로 사지는 축 늘어져있음 Lt. aubauricle size : 3*4cm, pain/tenderness/redness/heatness (+/+/+/+)④ 통증 사정 결과 (PQRSTU) : cervical pain

의/약학| 2015.05.30| 3페이지| 2,000원| 조회(1,484)

아동간호, 고체온 간호과정, 급성림프절염 아동간호과정, Acute Cervic..

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