수술실CASE STUDY- Wedge Resection with VATSⅠ. 문헌고찰1. 정의- 1 -공기 주머니에 해당하는 폐에 구멍이 생겨 공기가 새고 이로 인해 늑막강 내에 공기나 가스가 고이게 되는 것을 말한다. 폐는 정상적으로 두 겹의 흉막에 의해서 둘러싸여 있는데, 이 두 겹의 흉막 사이에는 약 10~15cc의 흉수가 있으며, 공기는 없는 것이 정상이다. 여러 가지 원인에 의해서 폐에서 발생한 공기주머니가 흉막쪽으로 터지면서 흉막 안으로 공기가 새 들어가 늑막내압이 상승하고 폐의 허탈 정도에 따라 폐활량이 감소하는 현상이다.2. 분류자연기흉일차성 폐쇄성 기흉? 폐에 다른 질환을 가지고 있지 않은 환자에게 나타나는 기흉? 폐 실질과 장측 늑막사이에서 공기가 고여 풍선을 형성하여 폐 기 포가 발생되는데 이것이 파열되어 발생? 80%의 환자가 CT에서 폐 첨부에 기종성 변화를 보임? 전형적으로 키가 크고 마른 남자에게서 많이 발생? 50%정도의 재발율을 보임이차성 폐쇄성 기흉? 폐 기저질환을 가지고 있는 환자에게 나타나는 기흉? 원인: COPD, 폐기종 (우리나라에서는 결핵에 의한 경우도 있음)? 발생 빈도: 45세 이후 연령에 따라 증가? 일차성 기흉보다 증상이 훨씬 심함증상? 급작스러운 날카로운 통증, 기침, 힘이 많이 드는 가쁜 숨? 혈압 하강, 약하고 빠른 맥박, 병소 흉부의 과공명음, 호흡음 감소 or 소실? 불안, 초조, 발한, 창백함, 청색증, 기절, 흉부 압박감외상성 기흉(개방성 기흉)? 외상에 의해 횡격막이나 흉벽에 구멍이 생겨 늑막강 내로 공기가 들어가 그로 인해 늑막 내압이 증가하여 폐의 일부분 또는 전체가 허탈? 원인 - 늑골골절로 인한 인접 폐의 열상, 자상, 총상- 흉곽천자의 합병증- 중심정맥관 삽입에 의한 합병증증상? 공기의 움직임을 들을 수 있음? 이 상처 부위를 slurping wound(sucking)라 함긴장성 기흉? 외상성 기흉이나 폐쇄성 기흉의 합병증으로 발생? 흡기 시 공기가 필요 이상으로 많이 들어와 빠지지 않고 보다 많은 경우 심장이나 반대쪽 폐를 누르게 되므로 발견즉시 직경 1㎝의 가느다란 관을 삽입, 강제적으로 공기를 체외로 뽑아 주어야 한다.외상성 기흉을 제외한 대부분의 기흉은 40-50% 정도가 재발을 하는 것으로 알려져 있다. 재발한 환자 중 80% 이상이 또 다시 재발하는 현상을 보인다. 따라서 기흉이 재발한 환자는 CT 촬영으로 기흉의 원인을 정확히 확인한 후 수술을 통해 원인이 되는 기포를 제거하거나 흉막 사이의 공간을 없애주는 수술을 받으면 재발의 공포에서 벗어날 수 있다.재발한 경우가 아니더라도 공기가 5일 이상 지속적으로 나오거나 기흉이 양측에 다 생긴 경우, 혈흉과 같은 합병증이 있는 경우, 비행기 조종사나 스쿠버다이버 등과 같이 기흉이 발생하기 쉬운 직업을 가진 사람은 수술을 받는 것이 안전하다.최근 들어 수술의 위험도가 매우 낮아져 처음 발생한 기흉이라도 CT 촬영에서 기포가 보이면 수술을 해서 재발의 가능성을 없애기도 한다.반면 결핵 등이 원인이 된 자연 기흉은 대부분 환자상태가 좋지 못해 수술이 불가능한 경우가 많으며 이런 경우 항생제계통의 약물을 이용, 흉막에 생긴 염증을 가라앉히는 치료를 하기도 하지만 치료효과에 비해 합병증이 많이 발생한다.? 수술? 개흉술흉벽을 외과적으로 절개하는 수술로, 주로 폐, 식도, 종격동 부위를 수술하기 위해 일반적으로 접근하는 방법이다. 최근엔 비디오 흉강경을 이용한 수술이 50% 이상일 정도로 많은 비중을 차지하지만, 재수술이거나 유착이 심한 경우, 진행된 폐암, 염증성 폐질환의 경우엔 개흉술이 많이 이용된다. 기흉의 경우 액와 하부를 약 10cm 세로로 절개한 후 개흉하여 확장된 수포를 절제한다.? 흉강경 수술내시경을 이용하여 확장된 수포를 절제, 결찰, 응고한다. 흉강경 수술은 개흉술에 비해 상처부위가 0.5-1㎝ 정도로 작아 수술후 통증이 적고 흉터가 적게 남는 등의 장점이 있다. 그러나 보험이 적용되지 않는 값비싼 일회용 장비나 기구의 사용이 많아 비용이 추가되는 단점이 있다.5. 폐 수술 간호 은 감염의 징후이므로 주의깊게 사정한다.- 대상자의 폐음을 규칙적으로 청진하며 비정상적 청진음이 들릴 경우 의사에게 보고한다.▶ 수술 부위 양상- 수술 창상은 출혈, 감염 여부를 관찰하며, 문제가 없으면 질병과 수술에 따라 다르기는 하지만 대개 Post OP 5~7 D에 반 정도 stitch-out하고 하루나 이틀 후 나머지를 stitch-out한다.- 수술 창상이 벌어지거나 감염 등으로 치유가 지연되면 상처를 벌려서 gauze pack을 하거나 drain을 삽입하고 자주 소독한다.▶ 수액 및 전해질- I&O와 체중의 변화를 규칙적으로 측정한다.- Main Fluid 수액은 일정한 속도를 유지 시킨다. 주로 포도당에 전해질과 vitamin을 첨가한다.- 시간 당 소변의 양이 30 ~ 50cc 정도 인지를 확인한다.▶ 통증관리- 대개 PCA를 사용하며, 이외에는 필요시 주사제 혹은 경구 진통제를 투여한다.- PCA: 지속적으로 일정량 투여되어 통증이 조절되지만 심한 통증을 느낄 때에는 환자나 보호자가 버튼을 누르면 일정량의 진통제가 추가로 주입되어 통증이 조절된다. 어지러움, 오심, 구토 증상이 나타날 수 있다.▶가래 배출과 호흡 방법- 가래 배출을 돕기 위해 기침을 격려하고 필요시 흡인을 하거나 경타법, 진동법 등을 적용한다.- 호흡 방법으로는 호기를 할 때 입을 주머니 같이 오므린 호흡법을 미리 가르쳐 둔다. 복식 호흡도 입원 후 병실에서 복부에 손을 얹고 실제로 시행해 보는 것이 좋다.- 강화폐활량계를 적용하여 무기폐를 예방하도록 한다.◆ 흉관배액의 간호▶배액기구 관리- 공기나 체액이 폐로 역류될 수 있기 때문에 배액기구는 흉관 삽입 부위 70-90cm 아래에 위치하도록 한다.- 환자이송 중에도 흉관을 잠그지 않도록 한다. 단, 흉관 제거 전 공기나 체액의 재축적이 있는지 확인하기 위해 24시간 동안 흉관을 잠글 수 있다.- 흉관이 완전히 빠졌을 경우에는 즉시 흉관 삽입부위를 손이나 거즈로 막고, 완전히 빠지지 않았을 경우에는 흉관을 꺾어쥐거나 배액체계를 며, 흉막의 조직을 손상시킬 수 있기 때문에 시행하지 않는다. 그러나 예외적으로 혈전으로 흉관이 막힌 경우에만 시행한다.▶배액량 측정- 처방된 지시에 따라서 수집병 안에 있는 체액의 양을 측정하고 기록한다. 만약 배액량이나 특성에 변화가 있을 경우는 보고하고 기록한다. (특히 시간당 100ml 이상인 경우-과다출혈)- 반동성 저혈압 또는 폐부종을 예방하기 위하여 흉막강에서 한 번에 1000-1200ml 이상의 체액을 뽑지 않도록 한다. 배액 체계가 찼을 경우에는 비우지 않고 교환한다.▶폐기능 재생- 환자로 하여금 폐가 재팽창될 수 있도록 주기적인 심호흡과 흉관 삽입부위의 어깨 운동을 격려한다. 깨어 있을 때에는 강화폐활량계를 매 시간마다 사용하여 폐렴이나 무기폐를 예방할 수 있도록 한다.▶흉관 제거- 배액량이 없을 경우 흉부 X-선 촬영을 통해 폐가 재팽창되었는지 확인한 후 흉관을 제거한다.- 일반적으로 흉관을 제거하기 24시간 전에는 흡인을 시행하지 않으며 중력에 의해서 배액될 수 있도록 한다.- 흉관 제거를 위해 환자에게 충분한 설명을 해야 하며, 제거 15분 전 전처치를 한다.- 흉관 봉합 부위를 자르고 멸균 젤리 거즈로 드레싱한 후 환자에게 심호흡과 Valsalva maneuver를 하게 한 후 흉관을 제거한다. 흉관을 제거한 곳은 공기가 들어가지 못하도록 즉시 드레싱을 실시한다.- 흉관 제거 후 공기의 재축적이 있는지 확인하기 위해서 흉부 X-선 촬영을 시행한다. 필요시 드레싱을 강화한다.6. 참고문헌? 서적성인간호학 개정판, 정담미디어성인간호학 개정판, 현문사간호과정 실무지침, 서울대학교병원 출판문화원? 사이트kmle 의학 검색 엔진 http://www.kmle.co.kr서울대학교병원 의학정보실 http://www.snuh.org/pub/infomed/sub01/sub01/구글 이미지 http://www.google.co.kr네이버 이미지 http://www.naver.comⅡ. 사례보고서성명 : 양 ??성별 : 남성 연령 : 24 세수술일자 : 2orol 로 제거검사결과지 부착확인부착 확인감염여부확인■없음 ? HBsAg ? AIDS ? MRSA ? VDRL ? 기타(1) 사례환자의 수술명에 대해서 학습하시오.정의 및 적응증정의) 폐병변이 표층에 국한하고 있는 경우에 시행하는 수술 방법으로 그 부분만을 절제해서 봉합한다. 주로 늑막강 내에 내시경을 삽입하여 흉강내시경을 이용하여 시행한다.적응증) Wedge Resection은 기흉 뿐만 아니라 폐결핵종, 작은 양성종양, 타 장기로부터의 암의 폐전이외에 폐의 이상음영, 원인불명의 호흡부전시의 생검 등에도 이용된다.방법)? 3개의 늑간에 구멍을 뚫고 흉강경을 이용하여 병변을 확인 한 후 쐐기 모양으로 절제한다.환자 수술 진단)Incision: VATSAdhesion: (+), multiple adhesion pleural & fissurePleural effusion: bloodyLocation of bullae: LUL apex & LLL sup. seg., LUL, LLL? LUL apex와 LLL의 sup. seg.의 bullae 확인하여 wedge reduction!수술 재료수술 세트CS set, Thoracoscopy 기구 Ⅰor ⅢSingle 기구10mm 30° scopy, Light cable, Snowden forcep 1x,10mm metal lung forcep(=landreneau forcep) 1x일반 물품Lapa 1x, Trans forcep 1x,Full bowl 2x, 무영등 손잡이 2x, Spoid 1x, Vinyl 1x, 꼬마비닐 2x,Bovie line 1x, Glass suction tip 2x, 보온 물병, 보온 물병 주머니,12mm port 1x, 10mm port 1x, 5mm port 1x,Alcohol sponge, Potadine sponge, Potadine spray수술 재료Mess #20 1x, #15 1x, #11 1x, Surgikos 1x, Sofsilk 1x,Vicryl 2/0(J602) 1x, SFS한다.
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[A+자료 수술실케이스]기흉 - Wedge Resection with VATS
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