질 향상과 환자안전 2017.02 . 2017 년도 신규간호사 교 육의료의 질이란 무엇인가 ?질 향상활동의 필요성질 향상활동 조직 체계질 향상 운영체계 의료기관 차원의 질 향상과 환자안전활동 계획질 향상 활동 실행 방법질향상활동 진행단계 질향상활동 프로그램 및 계획 수립 의료기관 차원의 질향상활동 주제 선정 부서별 질향상활동 주제 선정 교육 : QI 간사 질향상활동 계획서 작성 질향상활동 계획서 검토 및 피드백 질향상활동 지원금 지급 질향상활동 중간보고 및 모니터링 최종보고서 취합 QI 경진대회 : 우수부서 포상 사후관리 : 지속유지관리 (CQI, 부서업무화 등 )지속적인 QI 활동 (CQI)What happens in hospitals? 빈 크리스틴 척수강내 투여 2010. 정종현군 (10 세 ) 사망 성형수술 급증 - 사망사고 증가하인리히 법칙 근접오류 보고 매우 중요 !!!Swiss-cheese model환자안전법 (2016.07.29 시행 ) 2010 년 2011 년 2012 년 2013 년 2014 년 2015 년 2016 년 10 월 27 일 신해철 사망 10 월 28 일 환자안전법 국회 통과 10 월 16 일 동일사고 재발 1 월 28 일 환자안전법 제정 ( 시행 1 년 6 개월 유예 ) 5 월 19 일 종현이 사망 7 월 29 일 환자안전법 시행환자안전보고체계환자안전사건의 종류근접오류 사례 Rh- 혈액이 준비되지 않아 수술지연 ·Rh- 혈액이 국내 보유되지않아 수혈준비 안된 상태로 수술장 입실 , 수술과와 마취과 간 의사소통 부족 수술부위 표지 오류 · 수술부위 표지절차 미준수 · 병동에서 수술 전 준비 확인 미비 수술 전 NPO 준비미비로 수술 지연 ·NPO 교육 미진한 부분 인계 안됨 . · 병동에서 수술 전 준비확인 미비 검체 라벨링 환자확인누락 · 혈액 채취 후 다른 환자 검체용기에 담음 ( 검체용기에 미리 라벨링 ) · 혈액형 검사 채혈 후 담은 검체용기에 손으로 환자이름을 적은 후 라벨은 다른 환자 것을 붙임 . 심장박동기 보유 환자 MRI 검사 심장박동기를 가지고 있는 환자가 다른 과 진료하면서 MRI 검사를 처방 받았고 , 검사하려고 MRI 기계에 누웠다가 보호자로부터 정보 듣고 검사 취소됨 . 낙상 검사 종료되고 , 방사선기사가 jelly 를 닦아주려고 휴지를 준비하는 사이 환자 혼자 일어나려다 떨어질 뻔 한 것을 방사선사가 붙잡음 . 조제오류 처방된 약이 아닌 다른 약 혹은 다른 용량의 약이 불출됨 . ● 사 건 별 사례위해 사건 ( 무해 / 유해 ) 사례 처방 및 투여오류 알러지 기왕력 환자의 정보 확인 누락으로 인한 투약오류 발생 구두처방 RI 4unit 를 NPH 로 투여 처방수액의 주입속도 인지오류 투여오류 네블라이저 흡입약제를 보호자에게 교육하고 주었으나 경구약으로 생각하고 환자에게 먹임 . 낙상 · 전신쇠약 , 어지러움 , 보행장애 , 약물장애 , 기타 환경적 요인 등으로 침대에서 낙상하거나 보행 시 미끄러지거나 넘어짐 . · 휠체어나 보조기구 사용하다 낙상함 . 환자확인누락 · 환자확인 미준수로 인한 영상검사결과 오류 ( 환자바뀜 ) · 환자확인 미준수로 검체바뀜 . · 환자확인 미준수로 다른 환자의 약 투여 . CT 시 조영제 누출 조영제를 사용하는 CT 검사 시 조영제 누출을 확인하지 못해 검사 후 통증 및 피부손상 발생 주사부위발적 정맥요법환자의 주사부위 감시 소홀로 인한 주사부위 통증 및 피부손상 발생 ● 사 건 별 사례적신호 사건 사례 수술부위 바뀜 오른쪽눈 백내장 수술 하는 환자가 타임아웃 시행 미비로 왼쪽눈 수술을 하게 됨 . 투여오류 정맥 내로 주입되어야 할 항암제 빈크리스틴을 척수강 내로 주사하여 사망에 이름 . 낙상 항응고제를 투여받는 환자가 침대에서 낙상하여 뇌출혈이 발생하여 사망에 이름 . 수유 직후 주사 신생아 수유 직후 정맥주사요법 시행하다 질식으로 사망에 이름 . ● 사 건 별 사례근접오류 관리 – FMEA 활동 1. 고장유형영향분석 (FMEA : Failure Mode Effect Analysis) 2. 2015-16 년 낙상예방 FMEA 팀 활동 3. 2017 년 투약오류예방 FMEA 팀 계획 4. 방법 : FMEA 활동 방법에 따라 사 건 이 발생할 수 있는 단계별로 원인분석을 시행하고 개선활동을 계획하고 수행 .활동결과 _ 낙상발생건수 1,000 재원일당 낙상발생률 2015 년 전체 낙상발생 건수 165 건 , 1,000 재원일당 낙상 발생률 1.44‰위해사건 ( 유해오류 ) 관리1. 발생 시 정해진 기간 내 보고 2. 정해진 기간 내 근본원인분석 1) 적신호 사건이 인지된 후 QI 실 환자안전전담자는 QI 담당자 , QI 실장 과 함께 회의를 통하여 적신호사건의 상세 내용을 파악하고 이를 바탕으로 근본원인분석 (RCA) 팀을 구성 . 2) 근본원인분석 (RCA) 팀의 구성은 적신호 사건 발생과 관련된 부서 및 시스템적인 개선을 지원 할 진료지원부서 , 의사결정을 할 수 있 는 리더 등이 포함될 수 있도록 10 명 이내로 구성 . 3. 근본원인분석 (RCA) 팀은 적신호 사건 발생 45 일 이내에 근본 원인 을 찾고 개선 계획을 수립하여 경영진에 보고 . 4. 경영진은 보고서를 검토한 후 개선 계획에 따른 정책 결정 및 지원 사항을 검토 . 5. QI 실은 근본원인분석팀이 보고한 개선 계획에 따른 평가 결과를 확인하고 환자안전위원회에 보고 . 6. 분석 도구 : RCA process of The Joint Commission RCA 분석 시 분석 기준 : 근본원인 분석 매트릭스 ( 별첨 9. 근본원인분석 (RCA) 양식 ) 7. 분석결과에 따른 개선활동 수행 . 8. 적신호 사건에 대한 근본원인을 분석하고 수립한 개선계획에 따라 개선활동을 수행 . 적신호사건 관리감사합니다 ~ 원내 0000{nameOfApplication=Show}
-응급 환자 발생시 상황 별 간호직무실기(1,2)Ⅰ. 환자 모니터 적용방법모니터 화면을 켭니다. 모니터는 Solar(쏠라)와 Dash(대쉬) 2가지가 있습니다.Solar(쏠라) 모니터는 “Display on”(디스플레이 온) 버튼을 누릅니다.Dash(대쉬) 모니터는 초록색의 “Power”(파워) 버튼을 누릅니다.환자에게 심전도를 적용합니다.Electrode(일렉트로드)는 다음과 같이 붙입니다.오른쪽 위-왼쪽 위-왼쪽아래“R”-“L”-“F”“RA”-“LA”-“LL”흰색-검은색-빨간색으로 electrode(일렉트로드)의 위치를 기억해 둡니다.심전도의 lead(리드)를 선택합니다.모니터 화면상의 “ECG”(이씨지)를 누르면 하단에 창이 뜹니다.“DISPLAY LEAD”(디스플레이 리드)를 누르면 현재 설정되어 있던 lead(리드)가 표시 됩니다.다이얼을 돌려 적절한 lead(리드)를 선택하여 눌러 줍니다.심전도의 크기를 적절하게 조절합니다.모니터 화면상의 “ECG”(이씨지)를 누르면 하단에 창이 뜹니다.“ECG SIZE”(이씨지 사이즈) 버튼을 누른 후 적절한 크기를 선택하여눌러 줍니다.혈압을 측정합니다.팔은 심장 높이와 같은 위치로 합니다.손바닥이 위로 오게 한 후 커프를 감고 측정합니다.산소 포화도를 측정합니다.Oxysensor(옥시쎈서)를 환자 손가락에 적용합니다.Oxysensor(옥시쎈서)는 집게형과 스티커형이 있습니다.모니터 상의 규칙적인 wave(웨이브)가 나올 때의 수치를 읽습니다.혈압이 안정될 때까지 혈압을 5분마다 측정되게 합니다.“NBP”(엔비피)버튼을 누릅니다.하단의 “NBP AUTO OFF”(엔비피 오토 오프) 버튼을 누릅니다.다이얼을 돌려 시간간격을 “5MIN”(파이브미닡)으로 선택하여 누르면 “NIBP AUTO : 5mins”(엔아이비피 오토: 파이브미닡)으로 화면에 나타나며 5분마다 측정하게 됩니다.데이터 연동 : 실시간 데이터가 환자의 활력증후기록에 자동으로 입력됩니다.모니터 뒤에 있는 연동 케이블을 뺍니다.모니터에서 뽑은 연동 케이블과ion(인튜베이션) 준비 과정과Endotracheal tube(엔도트라키알 튜브) 고정방법준비물Ambu bag(앰브 백) , Fitting mask(피팅 마스크), Laryngoscope(라링고 스코프), Curved(or Straight) Blade (커브드 블레이드 또는 스트레이트 블레이드), Endotracheal tube(엔도트라키알 튜브), Stylet(스타일렛) , Plaster(플라스타), Air way(에어웨이) , 생리식염수 2병(구강용, Endotracheal tube(엔도트라키알 튜브)용 각 1개씩), 10cc 주사기, 청진기, 소독 장갑사진 1의 O부분을 클릭하면 사진 2가 뜨면서“(Endotracheal tube(엔도트라키알 튜브)에 stylet(스트일렛)을 튜브보다 1cm정도 짧게 위치하게 삽입하여 기도 손상을 막고 끝부분을 구부려 준비하여 기도삽관을 용이하게 한다.)”문구가 적용됩니다.준비 후 확인해야 할 사항생리 식염수 병에 Endotracheal tube(엔도트라키알 튜브) 끝을 담근 후, 공기를 주입하여 balloon(발룬)이 잘 되는 지, 공기가 새는지를 확인한 후 deballoon(디발룬)하여 준비 합니다.Laryngoscope(라링고스코프)의 밝기를 확인합니다.- Blade(블레이드) 는 걸려지는 부위를 먼저 비스듬히 꼭 끼워 넣은 후“기역”자로 펴고 Blade(블레이드) 끝의 불의 밝기를 확인합니다.Fitting mask(피팅마스크)의 공기가 적절한 지를 확인하여 부족할 경우 공기를 채웁니다. 공기 주입 시는 마스크의 뾰족한 쪽의 코크를 주사기로 꼭 누른 후 공기를 주입합니다.흡인 기구를 점검합니다.벽에 걸린 흡인기구의 스위치를 오른쪽이나 왼쪽으로 켜고 PVC(피브이씨) 라인에 손을 대어 흡인이 되는지를 확인 합니다. 이때 스위치 방향은 흡인력을 선택하게 되고 오른쪽은 Full, 왼쪽은 REG의 흡인력을 나타나게 됩니다.Ambu reservior bag(엠부 리져버 백) 에 산소를 채웁니다.Ambu(앰부)에 산소를 연결하이 되면 날짜를 확인하고 혈액은행에 보냅니다.Ⅴ. Defibrillation(디피브릴레이션)과Cardioversion(카디오버젼) 적용방법horacicpump1.1. Defibrillation(디피브릴레이션)과 Cardioversion(카디오버젼) 적용방법환자에게 EKG lead(이케이지리드) 를 붙입니다.”Defib”(디핍)을 켭니다.EKG lead (이케이지리드)를 선택합니다.EKG size(이케이지사이즈)를 조절합니다.EKG rhythm(이케이지리듬)을 recording(리코딩) 합니다.SYNC(싱크) 버튼을 누릅니다.“SYNC”(싱크) 버튼은 cardioversion(카디오버젼)시 적용됩니다.Defibrillation시에는 적용되지 않습니다!!!Cardioversion(카디오버젼)은pulse(펄스)가 있는 ventricular tachycardia(벤트리큘러 타키카디아)paroxismal supraventricular tachycardia(파록시스멀 슈프라벤트리큘러 타키카디아)atrial fibrillation(에이트리얼 피브릴레이션)시에 적용됩니다.기계 양옆에 있는 Paddle(패들)의 손잡이를 잡고 손잡이가 끼워져 있는 곳 상단의 검은 버튼을 누르면서 paddle(패들)을 빼냅니다.피부 화상 예방을 위해 Paddle(패들)에 충분한 젤리를 바릅니다.의사의 왼손엔 Sternum paddle(스터넘 패들)이,오른손엔 Apex paddle(에이펙스 패들)이 쥐어지도록 전달합니다.에너지를 선택합니다.Biphagic(바이페이직) 기준으로 성인의 경우 cardioversion(카디오버젼) 시50-100J(줄), defibrillation(디피브릴레이션) 시 150-200J(200쥴)을적용하며 최대 200J(200쥴) 이상 넘게는 적용하지 않습니다.두 가지 방법으로 중 하나로 charge(챠지) 합니다.모니터에 있는 charge(챠지) 버튼을 누릅니다.Paddle(패들)에 있는 charge(챠지) 버튼을 누릅니다.환자에게 paddle(패들) 을 적용하고 모두 물배액 병을 받침대에 꽂아 넘어지지 않도록 합니다.흡인 기구를 벽에 꽂습니다.PVC line을 연결합니다.다이얼을 돌려 ON 방향으로 켭니다.상단에 있는 코크를 눌러 멸균 증류수를 원하는 압력만큼 흡인합니다.다시 다이얼을 OFF로 돌려 끈 후 PVC line을 연결하여 둡니다.환자 침대 옆에 준비 되어져 있는 chest bottle(체스트 바틀) 의 맨 오른쪽 고무관과 PVC line을 일자관을 이용하여 연결 합니다.연결이 완성된 모습의 정면 사진입니다. .흡인 기구의 다이얼을 ON으로 돌려 흡인 기구에 공기 방울이 생길 정도로 틀어 줍니다.Ⅷ. 혈당 검사 방법혈당검사기, 오토란셑, 오토란셑 니들, 스틱, 알코올솜을 준비합니다.혈당검사기 전원을 켭니다.오토란셑 뚜껑을 열고 오토란셑 니들을 꽂은 후 니들뚜껑을 제거합니다.오토란셑 뚜겅을 다시 씌운 후 오토란셑 니들의 깊이 조절을 합니다.혈당검사기의 코드와 스틱 병의 코드가 일치하는지 확인합니다.환자의 손가락 끝부분에 알코올 솜으로 소독하고 말린 후 혈액을 채취합니다.혈당검사기에 ”손가락에서 방울 떨어지는 그림”이 나오면 혈액을 묻힌 스틱을 혈당검사기에 꽂습니다.혈당수치를 확인합니다.오토란셑 니들은 제거하여 버리고 매번 교체합니다.Ⅸ. Infusion pump(인퓨젼 펌프) 작동방법Infusion pump(인퓨젼 펌프) 작동법 입니다.지시된 수액에 infusion(인퓨젼) 펌프용 수액 set(세트)를 연결합니다.수액 세트는 bag용과 bottle용을 구분합니다.Chamber(챔버)의 1/4 혹은 1/3이 되도록 수액을 채우고 clamp(클램프) 를 합니다.Chamber(챔버)에 drop detector(드롭 디텍터)를 부착합니다.Pump(펌프) 문을 열고, stop flow red botton(스톱 플로우 레드버튼)을 눌러줍니다.수액 set(세트)를 정확히 장착하고 문을 닫습니다.Pump(펌프)의 Air detector(에어 디텍터)에 있는 화살표방향으로 수액 set line(세트 라인)을 조심스럽게 꽂습니다.주입 dotracheal tube를 통한 흡인 시 주의사항Suction tip의 초록색 흡인 구멍에서 엄지 손가락을 떼어 압력이 적용되지 않은 상태에서 endotrcheal tube로 suction tip을 넣습니다.Suction tip의 초록색 흡인 구멍을 엄지로 막고 부드럽게 회전 시키면서 분비물을 10-15초이내에 suction해 냅니다.Cardioversion과 defibrillation시 주의사항Cardioversion시에는 defibrillation시와는 달리 “SYNC”버튼을 적용합니다.의사의 왼손에 sternum paddle이 오른 손에 apex paddle이 쥐어지도록전달 합니다.Defibrillation시 성인의 경우(biphagic) 에너지가 200J이상 넘지 않게 합니다.Chest bottle setting시 주의사항PVC line은 bottle 쪽에 rubber line은 환자 쪽으로 적용되므로 준비 시에는 rubber쪽을 gauze로 감싸 놓습니다.혈당 검사 시 주의사항혈당 검사기의 코드와 스틱 병의 코드가 일치 하는지 확인 합니다.오토란셑 니들은 매번 교환 합니다.약물 계산시 주의 사항.Levophed는 dopamine과 달리 몸무게를 고려하지 않습니다.약물 계산 적용 후 다시 수기 계산 하여 검토 합니다.Infusion pump제거 시 주의사항수액 라인을 제일 먼저 clamp하여 줍니다.환자쪽의 수액 라인까지 모두 제거 하여 줍니다.평가다음 중 흉관 배액 관이 바르게 연결 된 것은? 정답 41)2)3)4)Intubation준비 과정 시 틀린 것은? 정답 1Endotracheal tube는 눈에 잘 보이도록 대기 중에서 공기를 주입하여balloon이 확장되는지 확인 한다.Ambu의 resevior bag에 산소를 반 이상 채워 놓는다.Fitting 마스크의 공기는 뾰족한 부분의 코크를 이용하여 넣는다.Endotracheal tube에 stylet를 tube보다 1cm정도 짧게 위치하게하여 준비한다.Endotracheal tube고정 시 옳 : O
1. 중심정맥관을 통한 투약 시 주의할 점환자에게 혈액을 통한 감염을 일으킬 수 있으므로 무균술을 철저히 지킴 투약 시 Heparin cap 부위나 T-port의 cap 부위를 베타딘으로 닦은 후 regurgitation 하여 혈액이 역류되는지 확인하고 약물을 주입함 소량의 공기도 air embolism을 일으킬 수 있으므로 투약 시 공기가 들어가지 않도록 주의함2. 각종 약물 주입도관 관리법01/ 삽입부위 내경정맥, 쇄골하정맥, 대퇴정맥 02/ Dressing 주기 거즈, Medress – 2일마다 Tegaderm – 7일마다 삽입부위에 oozing이 있거나 지저분한 경우 03/ 수액세트 교환주기 12.5% 미만 포도당 수액 - 3일마다 12.5% 이상 포도당 수액, TPN, Lipid 제제 – 매일3. Hickman catheter01/ 삽입부위 상대정맥을 통해 중심정맥에 삽입되는 관, 카테터의 상당 부분을 피하에 삽입하여 세균의 침입을 감소시킴 02/ Dressing 주기 거즈, Medress – 매일 Tegaderm – 주 2회 03/ Patency 유지 ① Heparinization : 카테터를 지속적으로 사용하지 않는 경우에 시행함 50unit/ml 헤파린 희석액 4cc를 주입함 ② Flushing : 카테터를 지속적으로 사용하는 중 카테터 내의 혈액, 약물 침전물이 쌓이는 것을 예방하기 위해 시행함 : 생리식염수 4cc를 최소 24시간마다 주입함 단, IVIG, Ampho-B, Cyclosporin 등 생리식염수와 만나면 불안정한 약물은 D5W를 주입함4. Chemoport01/ 삽입부위 피하에 삽입되어 외관상 잘 보이지 않으며 영구적으로 사용할 수 있는 중심정맥관 02/ Needle 교환 및 Dressing 주기 Needle 교환 : 주 1회 거즈 또는 Medress를 사용한 경우 : 매일 Tegaderm 을 사용한 경우 : 주 2회 03/ Heparin Flushing 케모포트를 지속적으로 사용하지 않을 경우 patency를 유지하기 위해 시행함 최소 4주마다 시행함 100unit/ml 헤파린 희석액 5cc를 주입함 04/ 해파린 희석액 만들기Hickmann 50unit/mlN/S 99cc + Heparin 1cc(5,000unit)Chemoport 100unit/mlN/S 98cc + Heparin 2cc(10,000unit)5. 말초 정맥 주사카테터 삽입부위를 매 근무 시 마다 확인하고 염증이나 침윤 등 문제 발생 시 즉시 교환함 수액세트 교환 - 3일마다 교환함 - TPN 이나 Lipid 제제 주입 시 매일 교환함 감염 관리 및 투약 오류 예방을 위해 IV line에 3-way 사용을 자제함 헤파린 캡, 헤파린 록 - 하루에 3회 이상 생리식염수를 주입하여 개방성을 확인함 IV site에 합병증이 발생한 경우 간호기록지에 약물명, 삽입부위, 양, 처치내용 등을 기록하고 정기적으로 체크함6. 위내 도관 관리경관 영양이나 투약 시 중력에 의해 주입되도록 함 배액 시 수액 line의 고무 부분의 filter를 제거하고 위내 도관의 주입구에 바로 연결하여 배액되도록 함 투약 오류를 예방하기 위해 3-way 사용을 금지함{nameOfApplication=Show}
I. 각종 약물 주입기기 사용법1. IV Flow control Line (IV regulator) 1) 목적환자에게 주입되는 도관에 압력을 가하여 구경을 조절함으로서 투여속도를 조절하는 단순장치로 수액이나 약물을 일정량의 속도로 주입되게 하기 위함이다.2) 대상자 수액, 약물 주입이 필요핚 환자3) 합병증 정맥주사 부위의 종창 발열, 동통, 조직의 괴사4) 준비물품Infusion 수액 세트, IV stand 5) 절차(1) 지시된 수액에 IV Flow control line(①)을 연결한다.. (2) Roller clamp(③)를 풀어서 수액세트에 있는 공기를 없애고 수액으로 채운다. . (3) Roller calmp(③)를 잠근다. (4) Extension 연결부위(⑤)를 홖자에게 연결한다. . (5) Drip controller(②)를 돌려 주입속도(5-250cc/hr까지 허용)를 맞춘다.- 2 -(6) Roller clamp(③)를 풀고 수액이 떨어지는지 확인한다.6) 주의점 및 기타(1) iv flow control line은 수액의 점도나, 수액 방울의 크기나 형성 속도(수액 공급 속도), 도관의 재질과 굵기, 주사기의 재질과 굵기, 주사하는 정맥의 굵기나 환자의 정맥압 등이 정확한 수액 투여 속도의 영향 인자가 될 수 있으므로 gtt수를 확인하여 목표한 속도로 수액이 들어가는지 확인하여야 핚다.<중 략>(9) 필요시 <그림1>의 주입속도(ml/hr) 및 Syringe brand 선택버튼⑦을 이용하여 Syringe brand를 선택핛 수 있다(Original PILOT-C는 Terumo, 국산PILOT-C는 Dong Shin로 setting하는 것이 정확하다). (10) <그림1>의 Start(OK)버튺⑤를 누르면 <그림2-3>의 Flow rate(ml/hr)⑬는 이전 주입 setting이 나타난다.(11) <그림1>의 주입속도(ml/hr) 및 Syringe brand 선택버튼⑦을 이용하여 주입량을 설정하고 다시 Start(OK)버튼⑤를 누르면 주입이 시작된다. (최대 99.9ml/ hr까지 가능). (12) 주입이 끝나면 <그림1>의 Stop버튺④을 누른 후 Off버튼②를 2초 이상 이상 누르면 전원이 꺼진다. (13) 주입이 끝나면 Syringe를 제거하고 장비는 깨끗이 닦은 후 충전상태로 보관한다.