< Alveola Recruitment Maneuver(ARM) >ARDS 의 치료는 인공호흡기 적용 시 전통적으로 10-15ml/kg 의 일회호흡량을 적용하였으나 그 결과 기도내압이 상승하고, 비교적 덜 손상 받은 폐조직은 과팽창 되어 폐혈관 투과성이 증가하고, 급성 염증, 폐포 출혈, 폐내 단락 및 전반적인 폐 침윤의 증가 등 많은 부작용이 보고되고 있다.ARM은 인공호흡기로 인한 폐손상을 줄이고 폐포를 복원하는 것을 목적으로 하여 새롭게 적용된 최신 방법이다. ARM은 폐 보호전략으로 시도되었으며 폐 보호전략이란 높은 PEEP과 소량의 일회호흡량과 과탄산혈증을 허용함으로써 폐포의 용량손상을 줄이며, 폐포를 개방시키고 이를 개방된 상태로 유지하는 ‘폐복원’을 시도하는 것이다.◆ 원리1. ARDS에서의 폐조직의 변화염증으로 손상되어 복원이 불가능한 폐조직과 염증성 삼출물이 있지만 복원이 가능한 폐조직 그리고 정상적으로 잘 기능하는 폐조직이 함께 존재하기 때문에 허탈된 폐포를 개방하는데 정상폐포의 압력보다 더 큰 압력이 필요하다.2. 전통적인 인고오흡기 사용에 따른 손상전통적인 치료법으로는 높은 일회호흡량을 적용하면서 손상받은 폐포는 팽창할 수 있지만, 건강한 폐포는 오히려 과팽창 되어 폐 손상을 받게 된다. 동시에 반복되는 폐포의 개방과 폐쇄로 인해 발생되는 압력에 의해 폐포 손상이 더욱 가중된다.◆ 적응증ALI(acute lung injury), ARDS로 인해 산소화와 환기가 잘 이루어지지 않은 경우◆ 합병증폐낭종, 폐물집, 공기누출 등의 질환이 있는 경후 고압력으로 인해 부작용의 위험성이 높다.◆ 절차1. 폐포의 개방- 초기 ARDS 환자에서 압력 한계치로 40cmH2O의 압력을 유지한 후 Over-inflation상태를 유지한다.- CPAP 환기 양식에서 35-40cmH2O의 압력을 45초 유지한다.2. 적정 PEEP의 설정초기 PEEP을 20, 25, 30, 35 cmH2O 으로 설정하고 이 상태에서 SpO2가 95% 이상의 직접 설정해서 유지되는 선까지 FiO2를 감소시킨 후 10-15분마다 산소포화도를 확인하면서 PEEP을 2cmH2O씩 내려서 산소포화도가 저하되는 PEEP을 찾는다.(ABGA 결과 PaO2가 10%이상 감소되는 지점) SpO2가 2%이상 감소되는 지점으로 보면 되며, 이 과정에서 폐포는 적정 PEEP보다 한단계 낮은 압력에 노출되어 이미 허탈된 부분(Derecruitment point)이라고 보고, 그 위 단계의 PEEP을 적정 수준으로 보고 조정한다.이때 Ventilator를 Volume contrlled로 일시적으로 바꿔서 보는 것도 도움이 된다.위 그림에서 Lower inflection point(A)에 PEEP을 맞추면 가장 이상적이지만 이것으로는 웬만하면 유지가 잘 되지 않으므로, Upper inflection point(B)에 보통 PEEP을 맞추게 된다.3. 과탄산혈증 허용 및 FiO2와 PaO2유지- 과탄산 혈증을 허용할 수 없는 경우 : ICP 상승, 급성 심허혈, 저혈압, 심한 대사성 산증이 있는 경우- FiO2 0.6이상에서 장시간 노출되면 폐손상을 가져오게 되므로 PaO2는 60mmHg이상을 유지할 정도로 산소를 공급힌다.◆ 환자 간호- 폐허탈 상태를 최소화하기 위하여 폐포 복원술 시행 전에 인공호흡기 폐쇄 시스템으로 만들고 흡인 시 반드시 폐쇄흡인을 하도록 하며 폐쇄흡인 시에도 폐허탈을 일으키지 않도록 필요시만 흡인- 하루 2번 정도 폐포 복원술을 시행하며 인공호흡기가 개방되면 다시 폐포 복원술이 이루어지도록 주치의와 협의- 폐포 복원술 전, 후의 환자의 혈역학적 상태의 변화를 모니터링 하고 기록- 폐포 복원술 방법과 시간을 기록◆ 주의사항1. 보통 고탄산혈증을 허용하지만 뇌내압 상승, 급성 심허혈, 저혈압, 심한 대사성 산증이 있을 때 하지 않는다.2. FiO2 0.6 이상에 장시간 노출이 되면 폐손상을 가져오게 되므로, PaO2는 60mmHg 이상 유지할 수 있을 정도의 최소한의 산소만 공급한다.3. 수축기 혈압이 20mmHg 이상 ㄸ?ㄹ어지거나, 맥박수가 분당 20회 이상 증가하거나 빈맥이 생기면 ARM을 중단하고 본래 설정을 유지한다.4. T-tube suction 자체만으로도 derecruitment 가 될 수 있기 때문에 최소 2시간 이내에는 하지 않는다.5. 높은 압력으로 인해 Pneumothorax 가 생기는 것을 주의해야 한다.◆ Reference :1.Herbert P. Wiedermann and Michael A. Matthay. Acute Respiratory Distress Syndrome. Clinics in Chest Medicine: Saunders; 2000.2.Dreyfuss, D. and G. Saumon. Ventilator-induced Lung Injury. Lessons from Experimental Studies. Am J Respir Crit Care Med 1998;157:294-323.3.Brower RG, Rubenfeld GD. Lung-protective ventilation strategies in acute lung injury. Crit Care Med 2003;31(S):S312-6.4.The Acute Respiratory Distress Syndrome Network. Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 2000;342:1301-8.5.Hess DR, Bigatello LM. Lung recruitment: the role of recruitment maneuvers. Respir Care 2002;47:308-17.6.Kacmarek RT. Strategies to optimize alveolar recruitment. Curr Opin Crit Care 2001;7:15- 20.7.Bernard GR, Artigas A, Brigham KL, et al. The American-European Consensus Conference on ARDS: definitions, mechanism, relevant outcomes, and clinical trial coordination. Am J Respir Crit Care Med 1994;149:818-24.8.Grasso S, Mascia L, Del Turco M, Malacarne P, Giunta F, Brochard L, et al. Effects of recruiting maneuvers in patients with acute respiratory distress syndrome ventilated with protective ventilatory strategy. Anesthesiology 2002;96:795-802.9.Amato MB, Barbas CS, Medeiros DM, Magaldi RB, Schettino GP, Lorenzi-Filho G, et al. Effect of a protective-ventilation strategy on mortality in the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 1998;338: 347-54.10.Gattinoni L, Pelosi P, Suter PM, Pedoto A, Vercesi P, Lissoni A. Acute respiratory distress syndrome caused by pulmonary and extrapulmonary disease. Different syndromes ?. Am J Respir Crit Care Med 1998;158:3-11.11.The ARDS Clinical Trials Network; National Heart, Lung, and Blood Institute; National Institutes of Health. Effects of recruitment maneuvers in patients with acute lung injury and acute respiratory distress syndrome ventilated with high positive end-expiratory pressure. Crit Care Med 2003;31:2592-7.12.Richard JC, Maggiore SM, Jonson B, Mancebo J, Lemaire F, Brochard L. Influence of tidal volume on alveolar recruitment. Respective role of PEEP and a recruitment maneuver. Am J Respir Crit Care Med 2001;163: 1609-13.13.Lapinsky SE, Aubin M, Mehta S, Boiteau P, Slutsky AS. Safety and efficacy of a sustained inflation for alveolar recruitment in adults with respiratory failure. Intensive Care Med 1999;25:1297-301.14.Foti G, Cereda M, Sparacino ME, De Marchi L, Villa F, Pesenti A. Effects of periodic lung recruitment maneuvers on gas exchange and respiratory mechanics in mechanically ventilated acute respiratory distress syndrome (ARDS) patients. Intensive Care Med 2000;26:501-7.
Intubation목적1. 기도폐쇄를 예방하기 위함이다.2. 기관 내 분비물을 흡인하기 위함이다.3. 인공호흡기 치료로 산소화와 환기를 증진시키기 위함이다.4. 마취, 투약, 의식저하로 인해 호흡근육 반사작용이 저하된 대상자의 단기간의 기도유지를 위함이다.준비물기관내관(E-tube)와 Stylet, 후두경(Laryngoscope), 구강인두관, Ambu bag mask, 02 line, 02 flowmeter, 생리식염수, 주사기, 가위, 면반창고, 수용성 윤활제, 얕은 배개, 청진기방법 및 절차1. 손을 씻고 물품을 준비한다.2. 이름표와 호명으로 환자를 확인한 후 삽입 목적과 수행 절차를 설명한다. (필요시 구강인두 흡인을 실시한다.)3. Ambu bag mask를 이용하여 100% 산소를 공급한다. (저산소증을 예방하기 위함이다.)4. 적절한 크기의 튜브를 선택한 후 cuff를 팽창시켜 공기가 새는지 확인한다.5. 기관내관에 생리식염수나 수용성윤활제를 바른다. (기관 점막의 자극을 최소화한다.)★ 성인남자 : 7.5-8.5mm, 성인여자 : 6.5-7.5mm, 아동 : 5.0-6.5mm7. stylet 끝이 E-tube 안쪽 1cm에 위치하도록 삽입한 후 적절하게 굽혀 준다.(stylet이 기관내관 밑으로 나와 있으면 기관점막에 손상을 입힌다.)8. 대상자를 앙와위로 누이고 목을 과신전 시킨다.9. 연결된 후두경을 조심스럽게 입안에 넣어 기도가 보이도록 한 후 기관내관을 삽입한다.10. stylet을 제거하고 ambu bag을 연결한 후 청진으로 기관내관의 위치를 확인한다.(기관내관의 끝은 좌우 기관지 분기점인 용골에서 약 1인치 위치해야 한다.)12. 주사기에 5cc 가량의 공기를 넣어 발루닝 시킨다.(점막에 가해지는 압력이 14-20mmHg 이상이 되면 모세혈관의 관류 압력을 넘어 점막의 혈액순환을 감소시키므로 점막 허혈이 발생한다.)13. 구강인두관을 삽입한다. (대상자가 기관내관을 무는 것을 예방한다.)14. 기관내관의 삽입길이를 확인하고 반창고로 고정한다.15. 기관내 흡인을 한다.16. Ambu bagging을 계속하거나 인공호흡기를 연결한다.17. 환자를 편안하게 해주고 물품을 정리한다.18. 호흡음을 청진하고 삽입한 기관내관의 크기, 삽입길이, 호흡음, 환자의 반응을 기록한다.참고사항1. 삽입된 기관내관의 해부학적 위치와 확인방법● 호흡상태를 사정한다.- 양쪽 폐의 base 와 apex을 청진했을 때 각 부위에서 호흡음을 들을 숭 lTek.- 흉부를 시진했을 때 대칭적으로 팽창된다.- Epigastrium 위에서 청진했을 때 호흡음이 들리지 않는다.● 흉부 X-ray 촬영을 한다.2. 기관내 삽관 환자 간호● 기관내관이 빠지지 않도록 고정하고 입술 가장자리에 닿는 기관내관의 삽입 길이를 확인하고 기록한다.● 입 주위 괴사와 신경손상 예방을 위해 매일 반대편으로 기관내관 끝을 옮겨주고 구강간호를 한다.● 분비물로 인한 기도폐색을 예방하기 위해 가온 및 가습, 기도 흡인을 시행한다.● 대상자가 기관내관을 무는 것을 방지하기 위해 인공기도를 삽입한다.Extubation준비물10cc syringe, glove, facial mask, nasal prong, suction 물품, inspirometer방법 및 절차1. Extubation 시 필요한 물품을 준비한다.2. 환자에게 extubation 할 것을 설명한다.3. 전에 호흡을 확인하고, SPO2 monitior를 확인한다.4. extubation 하기 직전 suction 한다는 것을 환자에게 알리고 마지막으로 가래를 뽑는다.5. 발관 후 가능하면 가래를 뱉어내게 한다. (ECDB 격려)6. saturation 과 환자의 상태에 따라 facial mask or nasal prong을 연결한다.7. 30분-1시간 뒤 X-ray를 찍는다.8. 가능하면 환자에게 심호흡 및 inspirometer 이용하여 lung care를 시킨다.Tracheostomy준비물james tube(기관절개관 성인 6.0mm-8.0mm), tracheostomy set, 멸균장갑, skin towel, 소독솜(detadine, alcohol 등), lidocain, ambubag과 산소공급원이 있는 마스크, 10cc 주사기, Y-gauze, stand light, No.15 blade, saline방법 및 절차1. 2,3,4번째 기관환을 외과적으로 절개하여 굽어진 둥근관을 삽입한다.2. 성인은 3번째 tracheal ring에 소아는 3번째~4번째 tracheal ring에 삽입한다.(커프 압력은 25mmHg를 넘지 않도록 ? 보통 10cc 주사기로 5-6ml 공기 주입,처음 24시간은 그대로 두고, 1-2시간 간격으로 deflation 시켜 주변점막의 압박손상 예방)3. 삽입 후 chest X-ray 검사, 기관으로 캐눌라가 제대로 들어갔는 지 확인한다.4. ABGA로 혈중 산소농도를 측정하고, 캐뉼라를 통해 공기가 잘 들어가는지 반드시 확인한다.5. 공기가 코나 구강, 인후두를 통하지 않고 직접 기관에서 폐로 들어가므로 실내 습도, 온도에 주의한다.6. 기관지 분비물이 액화되도록 1일 수액 3000ml를 공급한다.7. 객담이 너무 진해 제거가 용이하지 않은 경우 거담제 또는 단백용해효소를 주입하거나 흡인하여 제거한다.8. 이물이 들어가지 않도록 특히 주의하며 가래는 흡인기로 가능하면 자주 제거해 주어야 한다.9. suction tube가 잘 들어가지 않거나 환자가 숨이 차다고 느끼면 즉시 간호사실에 알리도록 교육한다.Cuff의 팽창과 수축* 10ml 주사기에 공기를 재서 최소량의 공기를 주입한다. (보통 5-6ml)- 숨을 들이 쉴 때 커프를 팽창시킨다.- 청진기를 기관 근처의 목에 대고 공기가 누출되는 소리가 있는지 확인한다.- 공기 누출을 나타내는 소리가 없으면 0.2-0.3ml의 공기를 커프로부터 뺀다.* 공기 누출이 없는 경우- 대상자의 목소리가 나지 않는다.- 대상자의 입, 코, 기관절개 부위에서 공기가 움직이는 소리를 들을 수 없다.- 대상자가 숨을 들이쉴 때 기관 근처의 목을 청진하여 공기 누출 소리를 들을 수 없다.압력측정을 위해 공기주입 입구를 압력계관에 연결(정상 압력 : 14-20mmHg)