간호사정(Nursing Assessment)1.건강력(Health History)1) 개인력- 이름 : 한 O O- 나이 : 11개월(04.05.14)- 성별 : 남- 종교 : 기독교- 가족관계pt2) 현병력- Chief Complaint : 호흡곤란(Pneumonia)- 발병일시 : 2005년 4월 20일 URI증상으로 삼성병원 내원하시어 안산병원 응급실로 전원분유먹이다 호흡곤란, Bloody sputum, cough, seizure(not febrile, 3분)- 증상 : 폐렴의 위치는 RLL(Right Lower Lobe)로 환아는 기침과 가래가 많고 이 증상은 아침에 더욱 심하며, 복위를 취하고 있을 때 앙와위보다 많이 호전됨.청진기로 청진시 그르렁거리는 소리(나음이나 수포음)가 들리며, 청진기를 듣지 않아도 환아의 호기시 코고는 듯한 소리(grunting)가 들린다.- 경과 : suction이나 약물치료로 처음보다 호전되고 있는 상태임.3) 과거력- 임신력 : 3-0-0-3으로 유산이나 사산 경험은 없음.환아의 경우 38주로 Full-Term Baby로 정상 분만하심.양수과다증(임신 8주때 받은 태아 검사에서는 아무런 이상이 나타나지 않았으나 임신 9개월때 아이의 비정상적인 이상을 발견했다고 하심.)- 출생시 환아의 몸무게는 2.50Kg으로 태어났을 때 식도폐쇄증을 가지고 있었음.- Feeding : 인공수유 (식도폐쇄증 수술후 적응이 미흡하고 위의 괄약근의 이상으로 위역류가 심하여 수유의 어려움)- 수술경험 : 식도폐쇄증(esophageal atresis) OP, 위역류 OP, Tracheal stenosis OP(대동맥이 기도를 누름), gastrostomy, 제대탈장 OP, 서혜부 탈장 OP- 최근 복용약 : Ambroxol(거담제)- 예방접종 : 현재 접종 중 - BCG, B형간염 3회, DPT 3회, 소아마비(폴리오) 3회2. 신체검진(Physical examination)1) 성장 측정- 키 : 67Cm- 몸무게 : 6.8Kg4/214/22비해 신체적으로나 성장에서 많이 뒤쳐지고 있었다.4) Skin정상의 피부에 가까웠고 탄력도 있었으며 부종이나 비정상적인 피부양상은 눈에 띠지 않는다. 그러나 피부결이 조금은 거칠었으며, EKG monitor의 패치에 의한 약간의 상처가 가슴에 나 있었다. 머릿결도 윤이 없고 약간 푸석푸석했다.5) Lymph Nodescervical. axillary, inguinal 림프절이 부어있지 않았다.6) Head & Neck머리는 약간의 molding의 형태를 띠고 있었으나 별다른 이상은 발견되지 않았으며, 목도 갑상선이 부어있지는 않았다.7) Eyes환아의 눈은 약간 돌출형이었으며, 시각에는 이상이 없었다. 사물을 잘 쳐다보며 응시하고 움직이면 눈이 따라오는 것으로 보아 연속성에도 문제가 없었다. Discharge(-)8) Ears귀는 눈과 같은 높이에 위치하고 있었으며, 외이도의 모양이 귓바퀴가 접힌 모양이었다. 부르면 쳐다보고 반응을 하는 것을 보아 청력에는 아무런 문제가 없는 듯 했으며, 분비물또한 없었다.9) Nose코는 대칭적으로 양쪽 비강이 모두 열려있었으며 약간의 분비물이 있었다.( Vomiting시 심하면 코로 분비물이 나오기도 함) 아이와의 협응이 불가능한 관계로 후각을 특정하기는 어려웠다.10) Chest가슴은 원통형으로 양쪽이 대칭적이었고 호흡시 움직임도 대칭적이었다. 그리고 호흡시 약간의 retraction, 보조근육을 사용하고 있었다.11) Lungs호흡은 평균 35회 이상이었으며 (심한 경우 44회까지) 얕지만 규칙적인 양상을 띠고 있었다. 청진시 그르렁거리는 나음이 들렸으며(오른쪽에서 더 심함) 청진기 없이도 환아의 호기시 코고는 듯한 후두음(grunting)이 들렸다.12) Heart보호자의 말에 의하면 심장의 좌우가 바뀌는 기형이나 생활하는 데는 큰 이상이 없다고 하였으며, 청진시 특별한 murmur는 들을 수 없었다.13) Abdomen둥그렇고 볼록했으며 피부는 탄력이 있었고 Bowel sound는 정상이었다. 배꼽은 제대탈장의 수술정신체검진 상 나타나는 특별한 신경학적 이상은 발견하지 못했다. 환아에게 자극을 주었을 때 반응도 나타났으며(바빈스키 반사가 있음), 잘 움직이는 것을 보니 운동신경에도 이상은 없어 보였다.3. 성장 및 발달 사정1) 치아발생 : 현재 6개의 치아가 나 있다.2) 성장측정 : 현재 키는 67Cm이고, 몸무게는 6.8Kg으로 모두 성장곡선의 3%미만이다.(성장곡선의 3% : 키-70Cm, 몸무게-7.8Kg)3) 발달사정 : DenverⅡ의 지침을 기준으로 비교해 본 결과 모든 영역에서 지연된 결과를 얻었으나 특히 개인-사회성 발달을 제외한 미세운동 및 적응발달, 언어발달, 운동발달에서 많이 지연되어 있음을 알 수 있었다.4. 검사검사이상 수치: CBC-WBC Diff.중 PLT Count 472.0x10³/㎕(↑72)monocyte 16.2%(↑4.2)ABGA 중 PCO₂51.9㎜Hg (↑6.9)PO₂31.6㎜Hg (↓43.4)PH 7.318 (↓0.032)Chest AP 결과 : Bronchiolitis, Pneumonia(RLL)약품명작용 및 효능부작용주사약Ampibactamampicillin(페니실린계) 세균 세포벽합성을 저해. 상,하부 호흡기 감염증, 세균성폐렴, 요로감염증 및 신우신염, 복부내 감염증, 세균성 패혈증, 피부 및 연조직 감염증, 골 및 관절 감염증, 임질, 수술 후 감염예방쇽, 과민증, 피부발진이나 가려움, 구토, 구역, 복부팽만, 설사, 빈혈, 피로, 두통 등netromycinAminiglycocide계 항생제, 세균의 단백질 합성을 저해. 비뇨생식기감염증, 피부 및 피부조직감염증, 기관지염, 폐렴등 하기도 감염증, 패 혈증, 골 및 관절감염증, 복막염등 복부내 감염증, 화상?외상 및 수술후 감염예방쇼크, 과민증내복약Medilac-s활성유산균 정장제. Streptococcus faecalis, Bacillus subtilis 장내균총 이상(항생물질, 화학요법제 투여 등)에 의한 여러 증상의 개선, 이상발효, 묽은 변(설사), 변비, 복부두염과민증, 설사, 구토, 두통, 피로,protenal syrupambroxol, 진해거담제, 기관지확장, 기관지경련 및 점액 과다분비에 사용: 기관지천식, 폐기종, 기관지염두통, 진전, 근경직, 졸음, 어지러움. 심계항진, 빈맥, 과민증, 전신권태감Ventolinsalbutamol sulfase, 기관지 확장제. 기관지천식 및 만성 기관지염, 폐기종에 의한 기관지 경련 완화에 사용. 중증의 급성 천식 (천식지속상태)의 치료, 통상요법에 반응하지 않는 만성 기관지 경련의 처치에 사용식욕부진, 구토, 설사, 두통, 신경과민, 빈맥5. 투약Sing & Symptom간호진단S : “어제는 가래 때문에 한숨도 못 잤어요.”O : 얕고 빠른 호흡(35회 이상), 나음, 수포음, 후두음, ABGA상 비이상적인 가스교환,X-ray 상의 폐렴발견과도한 분비물로 인한 비효율적인 기도청결S : "정상적으로 잘 커야 할텐데 걱정이에요.“O : Denver검사에서 거의 모든 항목 실패, 오랜 투병생활로 자극의 기회가 적음오랜 투병(침상)생활로 인한 성장발달장애S : “먹으면 바로 토해요.” “다른 애들보다 먹는 양이 적어요.”O : 푸석한 머릿결, 신장과 체중이 성장곡선의 3%미만, 먹으면 바로 올림, gastrostomy로 인한 영양분 섭취의 제한gastrostomy와 구강 섭취의 어려움으로 인한 영양부족O : gastrostomy의 Dressing이 청결하게 되지 않음dressing의 오염으로 인한 감염 위험성O : 실습기간 내 어머니 혼자 환아를 돌봄. 환아 이외의 자녀가 2명이나 더 있으나 거의 돌보지 못하는 상황care giver의 부족으로 인한 보호자 역할 부담감O : gastrostomy의 위치 때문에 한 쪽으로만 기어 다니고 많은 monitor장치로 활발하기 움직이기 힘듦위관설치와 장치로 인한 활동지속성 장애O : 입으로 먹으면 바로 토해내기 때문에 구강으로 잘 안 먹이시려 하고 구강간호가 잘 이루어지지 않아 냄새가 남구강섭취의 제한과 구강간호의 부족으로 인한 구강점그르렁거리는 나음, 수포음이 들림-호기 시 후두음이 들림-ABGA상의 비정상적인 가스교환PCO₂51.9㎜HgPO₂31.6㎜Hg-WBC수 상승-Chest X-ray결과 오른쪽 폐에서 폐렴 발견-nebulizer 실시 중임#1.과도한 분비물 생성 과 관련된 비효율적 기도 청결(Ineffective Airway Clearance)1. 환자의 호흡양상과 호흡수, 호흡의 질, 환자의 호흡능력, 체위 등을 사정한다. (환자의 호흡상태를 사정하고 앞으로 간호중재의 방향을 결정하기 위함이다.)2. 침상머리를 30도 정도 올려주고 체위를 자주변경해주며 체위배액을 실시한다. (체위를 올림으로써 환자의 분비물이 기도로 흡인되거나 혀가 뒤로 말리는 것을 방지하며, 체위를 자주 변경하여 분비물이 한쪽 폐에만 고이는 것을 방지한다.)3. 환자가 힘들어하면 자주 흉부 타진 후 suction을 시행한다. (타진은 진동을 주어 흉벽을 통해 기관지에 붙어있는 점액을 기관벽으로부터 분리하여 배출을 용이하게 하며 기도흡인으로 분비물이 기도 내에 정체되는 것을 제거하여 가스교환이 원활하게 일어날 수 있도록 한다.)4. 필요시 기관지 확장제나 거담제를 투여한다. (기관지 확장제나 거담제는 환자가 효과적으로 객담을 배출해내지 못할 때 객담을 묽게 하여 배출을 용이하게 한다.)5. 적절한 수화공급을 한다. (기도의 부적절한 습도는 점액을 진하게 하고 기침을 어렵게 하여 효과적인 객담배출이 어려워 환자의 통증을 더욱 증가시키기 때문에 수화요법을 시행한다.)6. 필요시 산소를 공급한다. (조직의 저산소증을 예방하고 습화화된 산소를 투여함으로서 객담배출을 용이하게 한다.)7. 올바른 호흡을 위한 적절한 체위와 호흡을 돕기 위한 방법을 보호자에게 교육한다. ( 장기적인 치료가 필요한 아이이므로 가정에서도 아이의 원활한 호흡을 돕게 위해 부모를 교육하여 합병증을 예방하고 질병을 재발을 방지한다.)1. 환자의 호흡사정양상 : 얕고 빠름수 : 44회이상음 : 나음, 수포음, 후두음2. 환자의 체위를 좌측와위로 취해ta)
