신생아 간호가. 정상 신생아 간호1) 일반적 사항가) 성명나) 성별다) 출생년원일라) 출생순위마)제태기간바) 분만형태사) Apgar 점수2) 신체사정 : 정상 신생아 특성을 평가가) 생리적 측정치 - 체온 : 36.5~37.5℃, - 맥박 : 120~160회/분, - 호흡 : 30~60회/분나) 신체 측정치 - 출생체중 : 2700~4000g, - 신장 : 48~53cm, - 두위 : 33~35.5cm, - 흉위 : 30.5~33cm다) 행동사정 - 자세 : 굴곡된 사지, - 활동상태 : 청각적 시각적 자극에 반응,- 울음 : 첫 울음은 첫 호흡을 의미, - 수면 : 하루에 20시간 이상을 잠3) 신생아실 환경온도와 습도 - 온도 : 25℃ - 습도 : 50~60%4) 신생아 간호가) 정의(1) 저체중출생아 (Low Birth Weight Infant : LBWI)- 재태연령에 상관없이 출생 시 체중이 2500g 미만인 경우(2) 극소미숙아 (Very Low Birth Weight Infant : VLBWI)- 출생 시 체중이 1500g 미만인 경우(3) 초미숙아 (Extremely Low Birth Weight Infant : ELBWI)- 출생 시 체중이 1000g 미만인 경우(4) 상당체중아 (Appropriate or Average for Gestational Age Infant : AGA)- 해당 체중이 자궁 내 성장 곡선 상 10~90 백분위수 사이인 신생아이거나 평균에서 2개 표준편차 이하인 신생아(5) 부당경량아 (Small for Gestational Age Infant : SGA)- 출생 시 해당 체중이체중이 자궁 내 성장 곡선 상 10 백분위수 이하인 신생아거나 평균에서 2개 표준편차 이하인 신생아(6) 부당중량아 (Large for Gestational Age Infant : LGA)- 출생 시 해당 체중이 자궁 내 성장 곡선 상 90 백분위수 이상인 신생아거나 평균에서 2개 표준편차 이하인 신생아(7) 자궁내 성장지연아 (Intraute어깨, 등, 발 윗부분에서만 발견(2) 태지 (Vernix Caseosa)- 하얗고 크림이나 치즈같은 물질로 자궁 내에서 피부를 보호하기 위하여 덮여 있던 것출산당시 신생아를 덮고 있으며 피지선과 상피세포의 분비물로 구성되어 자궁 내에서태아의 피부를 보호해줌(3) 피부낙설 (Desquamation)- 피부가 벗겨지는 것으로 40주가 넘어서 태어난 신생아에서 볼 수 있으며 보통은 2~4주 사이에 시작(4) 구진 (Milia)- 코와 뺨과 턱의 지방선에 의해 만들어진 작고 하얀 점(5) 아두변형 (Molding)- 아기가 나올 때 좁은 산도를 통과하기 위해서 산모의 골반과 맞게 아두 부분이 맞물려 지 는 것좁은 산도를 통해 나오면서 산모의 골반과 맞게 아두 부분이 맞물려지는 것으로 대개 1 주일이면 없어짐.(6) 사시 (Strabismus)- 생후 8개월까지는 양안성 부족 때문에 나타나는 정상 반응근육의 불균형이나 마비, 시력저하, 선천성 결함에 의해 발생(7) 혈관종 (Hemangioma)- 포도주양 혈관종 : 분홍, 빨강, 자주색 점으로 두껍고 검으며, 아이가 자라면서 비례적으로 확대함- 모세 혈관종: 모세혈관에만 관련되는 양성의 피부 종양밝은 적색을 띄며 거친 표면과 뚜렷한 한계를 가지고 있는 고무성 결정(8) 대천문 (Ant. fontanel)- 두정골과 전두골의 봉합에 의해 형성폐쇄시기 16-18개월, 다이아몬드 모양(9) 소천문 (Post. fontanel)- 두정골과 후두골 사이 삼각형 모양폐쇄시기 6-8주로 거의 닫힌 상태이다(10) 산류 (Caput succedaneum)- 분만 중 압박으로 인한 두 개 선진부 연조직의 부종(11) 두혈종 (Cephal hematoma)- 머리뼈와 골막 사이에 출혈이 일어나 머리가 혹처럼 부풀어 오른 상태수주 후 회복, 봉합선을 넘지 않음(12) 마유 (Witch's milk)- 젖과 같은 물질이 영아의 유방에서 첫 주말까지 분비될 수 있다.모체의 호르몬인 프로락틴의 영향으로 생성(13) 모로반사 (Moro ref상?하악부의 구강점막에서 발생하기 시작하여 생후 6~7개월경 에는 치은을 뚫고 절치가 나옴. 이어서 제 1유구치, 견치, 제2유구치 순서로 맹출 되고 2~3세경에는 거의 다 남? 영구치 : 태생 후반기에 이미 발생하기 시작하여 맹출 하는 것은 6~7세경의 제 1대구치 가 최초최후에 맹출 하는 것은 제 3대구치로서 20세경에 맹출 됨(21) 기저귀발진(Diaper rash)과 몽고인 반점(Mongolian spot)? 기저귀발진 : 기저귀 착용으로 인하여 직?간접적으로 발생하는 급성 염증성 피부 질환? 몽고반점 : 천골부분에 푸른색 반점이 생기는 것으로 2세경까지 색깔이 가장 진함(22) 패립종(Milia)과 한진(Miliaria)? 패립종 : 피지선이 막혀 패립종이 나타나며 크고 뺨 끝에 많음하얗고 작은 좁쌀만한 크기? 한진 : 땀샘이 폐쇄되어 피부표면에 모낭이 형성(23) 간찰진 (Intertrigo)- 외음부에 흔히 오게 되는 피부염으로 음순후벽에 발생하며, 초기에는 홍반 양상을 피다가 선상균열이 있게 되며 태선화되면서 피부의 비후와 갈라짐이 있게 됨(24) 생리적 체중감소 (Physiologic Weight Loss)- 정상적으로 3~4일까지 출생당시 체중의 5~10% 정도를 일시적 감소가 나타나고 7~10일 쯤 회복된다.(25) 생리적 탈수열 (Dehydration Fever)- 생리적 체중감소와 함께 수분 소실이 많아져서 탈수되어 나타나는 열 (38.9~40℃)(26) 생리적 저프로트롬빈혈증 (Physiologic Hypoprothrombinemia)- 비타민 K 부족으로 나타나는 것- 비타민 K는 혈액응고 작용을 하는 비타민인데 결핍되면 출혈성 소인이 일어나게 됨신생아에게 장내에 비타민 K가 합성되지 않은 경우에는 저 프로트롬빈 빈혈증을 일으키 고 출생 후 1주내에 출혈을 일으킬 수 있음(27) 생리적 빈혈 (Physiological anemia)- 높은 수준의 태아 헤모글로빈이 erythropoietin의 생성을 억제하기 때문에 생김- 출생 때의 척추에 직각이 되도록 줄자를 대어서 잼(5) Abdominal circumference 복위- 중간호흡에서 배꼽을 지나 척추에 직각이 되도록 줄자를 대어서 잼라) 활력징후 측정법(1) Body temperature 체온- 체온계의 직장삽입으로 점막의 천공을 가져올 수 있기 때문에 액와 체온을 잼정상범위 : 36.5~37.5℃(2) Pulse 맥박- 보통 120~160회/분이며 수, 리듬의 규칙성을 관찰하기 위해 60초 동안 심첨맥박을 측정(3) Respiration 호흡- 보통 30~60회/분이며 수, 리듬의 규칙성을 관찰하기 위해 60초 동안 측정(4) Blood pressure 혈압- 진동 혈압계를 사용하면 쉽고 정확하게 측정할 수 있는데 생후1~3일에 진동 혈압의평균 혈압은 65/41마) Apgar score- 신생아가 태어나서 1분과 5분에 생면보호 지지가 필요한지를 알기 위해서 5가지의 객관 적인 기본을 평가해야 함1분과 5분에 실시하며, 신생아가 1살이 되었을 때 신경상태와 관련평가 항목 : 심박률, 호흡능력, 근력, 반사작용, 피부색? 7~10점 - 자궁위 생활에 대한 적응의 어려움 없음? 4~6점 - 다소 곤란한 상태? 0~3점 - 심한 적응곤란0점1점2점Heart Rate-100회 ↓100회 ↑Respiration effort-느리고 불규칙적규칙적Muscle tone축 늘어짐사지를 약간 굴곡능동적 운동Reflex irritability무반응울거나 약간 움직임활기찬 울음Color푸르고, 창백몸통은 분홍, 손, 발은 푸른색완전 분홍색바) 신생아 일반간호(1) 호흡유지 간호- 기도 개방을 유지하는 것은 신생아실의 우선 목표로 수유 후 분비물의 배출을 돕기 위해 적절한 체위가 필요함즉 출생 후 약 24시간 동안은 머리를 15˚가량 낮춘 체위로 두는 것이 바람직하며, 수유 후 에는 구토로 인한 질식을 예방하기 위해 오른쪽 측위로 눕히는 것이 좋음(2) 체온유지 간호- 출생 시 양수에 젖은 신생아는 증발에 의한 열 소실이 올 수 있으므로 따뜻한 수건으로는 곳으로 정리하고,집안을 청결히 유지함(5) 눈 간호- 신생아 안염이나 전염성 결막염에 대한 예방적 치료의 목적으로 1% tetracycline 안연고나 안약을 투여함. 임균성 안염에는 질산은 용액이 효과적(6) 제대간호- 제대 절단면은 세균이 번식하는데 좋은 매개가 되므로 청결하고 건조하게 유지주로 알콜로 닦으며 색소나 연거는 소독된 면봉에 묻혀 배꼽주변에 발라줌기저귀로 인한 자극과 젖음을 피하기 위해 배꼽 아래쪽에 기저귀를 채워야 하며 평균 제 대 탈락 시기는 10-14일- 출혈이나 악취여부를 관찰하며 멸균면봉에 소독 액을 적셔 배꼽이 떨어질 때까지 매일 cut한 cord부위에 바르면서 동맥2개, 정맥1개를 확인함- 제대절단면은 개방한 채로 두거나 드레싱함. 홍반, 악취, 농성, 분비물과 같은 염증증상은 보고하고, 환아를 격리 함(7) 목욕 시 간호- 목욕은 활력징후, 특히 체온이 안정된 후 시행한다. 출생 시 PH5의 피부산도를 보존하기 위해 목욕 시킬 때는 따뜻한 맹물을 사용하고 처음 2주 동안 신생아는 일주일에 2~3회 이상 목욕하지 않도록 권장목욕 순서는 머리에서 발 방향으로 하고 목욕하는 동안 신체의 나머지 부분을 감싸줌 회음부는 주의하여 씻어주는 데 음문은 앞에서 뒤의 방향으로 씻어줌(8) 신생아 확인- 신분확인 밴드가 영아의 손목과 발목에 채여 있는지를 확인하고, 이것을 출생기록과 영아 의 실제 성별과 맞는지 확인 함 (이름, 성별, 어머니 이름과 입원번호, 출생 일시)또한 신분확인을 위해 아기의 발바닥 도장을 찍어 두어야 하며, 어머니의 엄지손가락, 어 머니 지문을 함께 받아 둠사) 수유(1) 모유영양과 인공영양의 차이점- 아이에게 가장 이상적인 영양 공급은 모유를 통해서 이루어짐. 하지만 조제유(분유)의 영 양이 모유에 비해 결코 모자라거나 떨어지지 않으며 오히려 모유보다 함유량이 높은 영양 소가 훨씬 많음.- 특히 모유와 분유 성분의 가장 큰 차이를 보이는 것은 무기질 함량분유에는 모유보다 인은 6배, 칼슘은 4배 총 무기질량은 3배가량다.
CASE STUDY( 정상 신생아 )가. 서론 1~61) 연구의 필요성 및 목적 12) 문헌고찰 : 질병에 대한 기술 (Disease Description) 2나. 본론 7~201) 간호사정(1) 일반정보 7(2) 출생과 관련된 정보 7(3) 산모와 관련된 정보 7(4) 수유에 관련된 정보 7(5) 배설에 관련된 정보 7(6) 신체적 상태 8(7) 예방접종 8(8) 신생아정보 8(9) 의사 Order 11(10) 간호 기록지 12(11) 내과적 치료 162) 간호진단(1) 기저귀 발진과 관련된 피부 손상 위험성 17(2) 역류로 인한 기도 흡인 위험성 18(3) 신생아실 내 환경과 관련된 낙상 위험성 19다. 결론 21라. 참고문헌 21가. 서론1) 연구의 필요성 및 목적이번 사례연구의 주제를 무엇으로 정할까 하다가 정상 신생아를 잘 알고, 그에 대한 간호를 알 수 있어야 비정상적이고 고 위험군에 속하는 신생아들을 간호 할 수 있을 것 같았다.신생아실 실습을 하면서 가장 많이 보게 되는 분만 후 신생아 간호와 신생아의 활력징후 간호, 영양 간호, 배뇨/배변 간호 등을 적용하고 정상 신생아의 특성을 잘 파악하여 이를 기초로 한 지식을 적용해 보도록 하겠다.(+ 신생아 구토와 기저귀 발진)신생아구토는 모든 신생아의 50%이상에서 경험할 정도로 흔하게 발생하며 대개 흡인된 양수나 모체의 혈액 또는 잘못된 수유 방법에 의한다. 신생아의 구토는 지속되지 않고 체중이 잘 늘며, 구토 외에 다른 문제가 없다면 치료는 필요 없지만 신생아는 성인에 비해 지방과 뼈의 함유량이 적고 체중의 약 73%가 물로 구성되어 있기 때문에 잦은 구토는 전해질 수분 평형에 장애가 와서 위험해지므로 주의가 필요하다.기저귀 발진은 신생아에게 흔히 나타나는 증상으로, 젖은 기저귀를 빨리 갈아주지 않았을 때 아기의 피부를 무르게 만들어 조그마한 자극에도 손상을 입게 된다.2주의 실습기간동안 신생아 구토와 발진의 이론적인 내용을 문헌고찰을 통해 질병의 원인과 병태생리 등을 알아보고 대상자의 임상증상을위치에서 폐쇄되었는지 면밀히 살펴서 판단해야 한 다. 산전에 양수가 너무 많거나 적을 때도 아기가 태어나서 구토 증상을 보이기도 한다. 이 경우에도 장 폐색 여부를 검사해야 한다.④ 감염 : 아기가 먹은 것을 토하고 나면 배가 홀쭉해지기 마련이다. 그런데 토하고 나서도 배가 불러오는 것처럼 보인다면 장이 폐쇄되었는지 감염이 있는지 살펴봐야 한다.⑤ 감염 : 구토와 설사를 하면서 변에 피가 보일 때는 바이러스에 감염 되었는지 검사해야 한다.⑥ 내분비계 이상 또는 신경학적 이상 : 구토 증세를 보이는 아기의 성기에 색소 침착이 있거나 이상한 모양을 보일 때는 내분비 계통의 이상 여부를 살피고 머리 둘레가 다른 아기들보다 점점 크게 보일 때는 신경학적 문제가 있는지 관찰해야 한다.출처 : 네이버 지식백과 / http://terms.naver.com출처 : 여성건강간호학 2 / 여성건강간호교과연구회 / 2012 / 446P 3번째 단락5) 진단- 임상 증상- 식도 조영술- 식도 pH 측정 (입원하여 Monitor로 측정)6) 치료 및 간호주로 내과적 치료로 99% 호전되지만 내과적 치료에 듣지 않거나 흡인성 폐렴이 반복되면 외과적 치료를 고려할 수도 있다.- 보다 적은 양을 먹인다. 과식은 항상 역류를 더 악화시킨다. 위가 꽉 차면 역류가 훨씬 쉬 워지니 보통 먹는 수유양보다 30cc 정도 적게 먹인다.- 기저귀를 느슨하게 하여 복부 누르는 것을 피한다. 위에 압박을 가할 수 있으므로 기저귀 를 세게 채우지 않는다.- 트림을 하여 삼킨 공기를 배출하면 역류가 감소한다. 따라서 먹이는 동안 2-3회 트림을 시킨다. 이 때 트림을 위해 먹는 리듬을 깨지 말고 잠시 쉬거나 주위를 돌아 볼 때 트림 하게 한다.- 식후 30분에서 60분간 아기를 똑바로 세운 자세로 있도록 한다.7) 경과/합병증생후 7개월이면 대부분의 역류는 감소하거나 호전되는데 그 이유는 앉을 수 있고 또 고형식을 먹기 시작하기 때문이라고 생각된다. 아무리 심한 역류도 아이가 걷기 시작한지 3개월이 지나면 좋은 편이며, 발진 부위의 개방성을 유지 하고, 건조하게 한다면 금방 나아진다. 간혹, 곰팡이 균이 증식 하였을 때 성기와 배 부분에 칸디다성 발진이 일어난다.출처 : 하정훈 소아과 원장 / www.health.naver.com출처 : 영아와 아동을 위한 아동간호학1 / 홍경자 외 / 수문사 / 2012 / 308p나. 본론1) 간호사정(1) 일반 정보① 직업 부 : 모 : ② 가족 관계 (가계도)③ 교육정도 부 : 대학 졸업 모 : 대학 졸업④ 종교 : 기독교⑤ 과거 병력 : 무⑥ 가족 병력 : 무(2) 출생과 관련된 정보① 생년 월 일시 :② 분만 장소 :③ 출생 시 체중 :④ 제태 기간 :⑤ 분만 형태 :⑥ 출생 시 상태 :⑦ A/S :⑧ 태변 착색 : 무⑨ 기형 동반 : 무(3) 산모와 관련된 정보① 과거 병력 : 무② 임신기간 중 투약 : 철분 제제 외 없음③ 양수 조기박리 : 무(4) 수유에 관련된 정보① 수유 형태 : 모유 + 우유② 수유량 : 10ml 3시간 간격③ 오심/구토 : 구토 1회 / 1일구토의 양상 : Regurgitation복부팽만 : 무(5) 배설에 관련된 정보① 대변 양상설사 : 무변비 : 무② 소변 양상횟수 : 3회/day 양 : Amount 색깔 : 정상(6) 신체적 상태① 호흡기 상태 : 정상② 활동성 : 전반적 - 정상 사지마비 - 무③ 피부상태 : 색깔 - 정상탄력성 - 양호발진 - 유 (엉덩이)부종 - 무④ 황달 : 무⑤ 신경학적 상태 : 반사 - 정상경련 - 무(7) 예방접종① 간염 접종 : 유 - HBsAB (2013년 5월 9일)② BCG 접종 : 무③ 기타 : 무(8) 신생아 정보출생일시임신 주수체중신장두위흉위복위W Dgmcmcmcm아기상태출생시간체중태변정상-Ap1Ap5G / AnoNu.C9.010.0N0PLACENTAPRESENT출생일기타사항560.00Vx2013/05/09NSVDVital SignH.R 140회/min R.R 52회/min B.T 37.0℃arrythmia □ murmur □ActivityActylysyndactylyclinodactylyortolani testBarlow testvarusclub footBacksymmetrymasstuft of hairdimple(sinus)- 2013. 05. 09 / Routine Order1. 자연분만 제 1일 CP orders2. TPR on admission, after 2h, then b.i.d3. 호흡 곤란 소견 보이면 산소포화도 monitering4. 산소포화도 안정적으로 정상이면 monitering 중단5. Check B/W, A/C, H/C, C/C6. Eye care7. 테라마이신 안연고 3.5g/tube8. Cord care9. 비타민 K1 주사 10mg10. 산모 HBs Ag 양성 ST보균자 산모의 아기11. 보호자가 신청하면 금일 이후 ST B형 간염백신12. Schedule feeding13. 목욕14. 수유시간 또는 양 확인15. 배변 횟수 및 양상 확인16. LATCH 평가17. 신체사정18. 통증사정19. 산모가 당뇨병 진단 받음 ST BST * 320. 출생 체중 < 2500g ST BST * 121. 출생 체중 > 4000g ST BST * 122. 산모의 혈액형이 Rh 음성 ST Rh-23. 황당 심해 보이면 경피용 황달검사24. 경피용 황당 검사 수치 5이상 ST TSB25. 피부 손상 의심되면 금일 이후 ST 후시메드26. 기저귀 발진 보이면 금일 이후 ST 엘타씰27. 제태주수 < 37주 이면 금일 이후 ST 미숙아 보고서28. 출생 체중 < 2500g 이면 금일 이후 ST 미숙아 보고서29. 혈변이나 토혈증상 있으면 ST APT30. 첫 번째 BST < 40mg/dl ST 저혈당31. (국) 유박스비 10mcg/0.5ml/vial (소아)- 2013. 05. 10 / Routine Order1. 자연분만 제 2일 CP orders2. TPR b.i.d3. 호흡곤란 소견 보이면 산소포화도 monitering4. 산소포화도가 안정적으로 정상이면 monitering 중단5. 05. 10 / 00 : 00분유 수유 진행함- 2013. 05. 10 / 3 : 30분유 수유 진행함- 2013. 05. 10 / 7 : 50모유 수유 진행됨기저귀 발진 부위에 엘타씰 도포하고 기저귀 느슨하게 채워 줌- 2013. 05. 10 / 10 : 30혼합 수유 진행됨에게 아기 엉덩이 기저귀 발진 보고함심하지 않으니 연고 바르며 지켜보자고 함- 2013. 05. 10 / 12 : 20혼합 수유 진행됨- 2013. 05. 10 / 13 : 50모유 수유 진행됨시간활력징후섭취배설T(℃)P(/min)R(/min)형태양(ml)수유시간부모참여빠는 힘소변대변012345:303714052NPO until 9AM636.8138487836.0132409:30Br2020GM(A)10111213Br4040S14151636.914442Br4545GM(A)171819:10Br3535G202122:30Br4545G23시간활력징후섭취배설T(℃)P(/min)R(/min)형태양(ml)수유시간부모참여빠는 힘소변대변036.9M2010GAM(S)123:30M2010S4567:10Br4040G837.1138409:25Br+M207070GAM(A)1011:55Br2525GM(A)12M(A)13Br4545S14M(A)(11) 내과적 치료 : 약물요법약명사진작용용법/용량금기Vitamin K1INJ신생아 출혈성 질환의 예방출생 1시간 이내에 0.5-1mg을 단회 IM본제 과민증자, 담즙분비 정지 환자, 간세포 손상으로 인한 저프로트롬빈혈증EUVAX B INJB형 간염 예방근주.성인 1회 1ml신생아 및 유소아1회 0.5ml이전 접종에서 2일 이내 발열 과민증 의심 환자, 경련 병력자, 과거 면역 부전 진단자, 임부 수유부TERRAMYCINEYE OINT폴리믹신 B 감수성 균에 의한 결막과 각막을 포함한 표재성 안 감염 치료약 1.3cm를 1일 2~4회본제 과민증자EltasealOINT/CREAM습기 차단 피부 기저귀 발진 치료적정량 도포1일 3회사용 중 붉은 반점, 부어오름, 가려움증, 자극 않는다.
CASE STUDYⅠ. 서론3Ⅱ. 본론41. 문헌고찰41) 담관암의 정의 및 발생부위42) 담관암의 발달양상43) 담관암의 원인 및 위험요인44) 담관암의 임상증상55) 담관암의 진단방법56) 담관암의 진행단계67) 담관암의 치료68) 담관암 치료에 대한 부작용99) 담관암 재발 발견 및 예방을 위한 검진방법92. 사례연구111) 간호사정112) 간호진단203) 간호계획 중재 및 평가21Ⅲ. 결론23* 참고문헌24Ⅰ. 서론1) 연구의 필요성 및 목적2001년 한국 중앙 암 등록사업 보고서에 의하면 담관암은 우리나라에서 발생하는 전체 암의 약 1.5%, 전체 소화기 암의 약 5%를 차지하는 비교적 드문 암이지만 그 진단 예가 조금씩 증가 추세이다. 그리고 담관암은 통증이 없고, 황달증상이 나타나는데, 황달증상이 나타나면 담관암은 손을 쓸 수 없을 만큼 진행이 빨라 사망률이 높다. 이처럼 발견이 어렵고, 사망률이 높은 만큼 예방과 조기발견이 중요하다. 담관암의 치료에는 외과적 요법, 항암화학요법, 방사선요법 등의 암 자체에 대한 치료와 막힌 담관을 배액하거나 통증을 줄여주는 보존적 치료가 있다. 하지만 치료의 효과가 가장 높은 것이 외과적 요법으로 가장 중요한 치료가 된다.이번 실습을 통해 담관암 환자를 처음 접해보고, 비교적 드문 암인 만큼 이번 기회에 담관암에 대하여 알아보고자, 담관암의 주요 발생부위, 원인, 진단방법, 치료, 예후 등에 대하여 알아보고, 사례 연구 대상자에게 나타날 수 있는 간호문제를 파악하여 이에 대한 간호계획 및 수행을 하고자 한다.Ⅱ. 본론1. 문헌고찰(1) 담관암의 정의 및 발생부위담도란 간에서 만들어진 담즙을 십이지장까지 배출하는 수도관 같은 구조로서 간내담관과 간외담관으로 분류 할 수 있다. 담도암이라 하면 대개 약 8cm 길이의 간외담관에 생긴 암을 의미한다.(간내 담관암은 해부학적으로 간암에 속한다.) 간외담도를 세 부분으로 분류하였을 때 상부에 발생하는 경우가 58%로 가장 많으며 미만형인 경우도 7% 정도이다. 상부 중 간는 장점이 있다. 병기 결정을 위해서도 필요하므로, 고령의 황달 환자에서 암이 의심되는 경우 먼저 시행하기를 권한다.③ 자기공명영상(MRI)CT로 진단이 애매할 경우 추가적인 도움을 줄 수 있으며, 간 전이를 잘 발견할 수 있는 장점이 있다. 최근에는 MRI를 이용하여 담췌관조영상(MRCP)을 얻을 수 있어 진단에 사용되고 있다.④ 내시경적 역행성 담췌관조영술(ERCP)내시경적 역행성 담췌관조영술은 내시경을 식도와 위를 지나 십이지장까지 삽입해 담관의 협착과 폐쇄 등을 직접 눈으로 확인하고, 담관의 영상을 얻어 정확한 진단을 내리는데 유용한 검사이며 담즙배액술 등의 치료를 동시에 할 수 있고, 정확도 또한 높다. 그러나 모든 경우에서 시행해야 하는 것은 아니며 CT에서 애매한 경우나 십이지장과 유두부의 관찰이 필요한 경우, 또는 담즙의 채취가 필요한 경우나 담관내 생검과 세포진 검사가 필요한 경우, 담즙배액술 등의 치료가 필요한 경우에 선택적으로 시행할 수 있다.⑤ 경피 경간 담즙 배액술 (PTBD)황달의 치료 목적으로 방사선 투시나 초음파를 이용하여 확장된 담관에 피부, 간을 통과하여 도관을 설치하여 담관을 조영하고 담즙배액을 시행, 황달을 완화시킬 수 있다.⑥ 내시경적 초음파검사(EUS)담석과의 구별, 2cm 이하의 작은 종양의 진단, 암의 병기 결정 등을 위해서 유용하다.⑦ 양성자방출단층촬영(PET)암세포에서 당대사가 증가되어 있는 것을 이용한 검사 방법이다. 다른 영상에서 안 보이는 병변이나 전이도 발견할 수 있지만 가격이 비싸고, CT에 비해 장점이 월등하지 않기 때문에 사용이 제한적이다.⑧ 혈청 종양표지자가장 흔히 쓰이는 종양표지자는 CA19-9이지만, 가장 큰 문제점은 특이도가 낮다는 것이다. 췌장암을 포함한 소화기계의 암에서 다 상승될 수 있으며 또 악성 종양이 없는 담관염과 담관폐색이 있는 경우에도 상승될 수 있다. 조기 암에서는 정상인 경우가 많으므로 조기진단에는 사용할 수 없지만, 절제 가능성을 예측하거나 수술 전후 보조적 화학. 방사선치료나 수술 후에 남아 있을 수 있는 암세포들의 성장을 막기 위해 시행된다. 항암화학요법은 환자의 전신 상태나 병의 진행상태, 치료를 진행하면서 약물에 대한 반응 등을 지속적으로 관찰하면서 진행하므로, 치료의 주기와 기간은 환자마다 매우 다양하다.(4) 방사선 요법수술을 하였지만 암의 완전 절제가 어려운 경우나 국소적으로 많이 진행된 경우에 절제가 불가능하지만 전이가 없는 암에서는 국소 재발을 방지하기 위하여 방사선 치료가 시행될 수 있다.(5) 방사선 & 화학요법근치적 절제가 불가능한 경우 항암화학요법이나 방사선 치료가 고려된다.수술 전 방사선-화학요법을 시도하여 성공적인 절제가 가능하였다는 보고도 있고 최근 많은 발전이 있었으나 아직은 효과가 확실히 증명되지는 않은 상태이다.항암화학요법이나 방사선 치료는 근치적 절제술 후 재발률을 낮추기 위해서도 적용되고 있다.8) 담관암 치료에 대한 부작용? 항암화학요법의 부작용- 사용한 약물의 종류와 투여 방법에 따라 다양하다.- 흔한 부작용 : 구역질, 구토, 식욕 감소, 탈모, 설사, 구강 상처 등- 백혈구, 적혈구, 혈소판을 생성하는 골수 세포를 억제로 인해 이차적인 부작용으로는 가벼운 출혈,쉽게 멍드는 증상, 피로감, 쉽게 숨차는 증상이 생길 수 있고, 면역력이 떨어지면 세균 감염에 의한 증상이 나타날 수 있다.- 대부분 부작용은 치료를 멈추거나 일정 기간이 지나면 사라진다.? 방사선 치료의 부작용- 급성 부작용 : 가벼운 피부변화 및 구역질, 구토, 설사, 피로 등- 만성 부작용 : 궤양, 출혈, 장폐색, 천공 등9) 담관암 재발 발견 및 예방을 위한 검진방법항암화학요법이나 방사선 치료 중 혹은 치료 이후, 그리고 수술 이후 의사나 병원에 따라 다소의 차이는 있지만 일반적으로 수술 후 첫 3년은 3~6개월마다, 3~5년은 6개월마다 그리고 수술 후 5년이 지나면 매년 외래 방문을 통하여 불편한 증상이 없는지 보고 진찰, 검사 등을 하게 된다.검사의 종류도 의사나 병원에 따라 다소의 차이가 있는데, 대개 일반 혈액 1회 / 1일 □ 설사 □ 변비 □ 통증소변 : 횟수 4회/1일□ 빈뇨 □ 핍뇨 □ 혈뇨 □ 긴급뇨의 □ 실급 □ 배뇨통 □ 배뇨곤란 □ 무뇨활동 □ 자유로움 ? 자유롭지 않음 (전신 허약감 : tolerable)피부 피부상태 ? 정상 □ 비정상□ 발진 □ 물집 □ 흉터 □ 상처 □ 반점 □ 발한 □ 건조 □ 소양감욕창 ? 없음 □ 있음피부색깔 □ 정상 ? 비정상 □ 창백 □ 홍조 □ 청색증 ? 황달소화기계 순환기장애 ? 없음 □ 있음부종 ? 없음 □ 있음 부위 □ 전신 □ 사지 □ 상지 □ 하지 □ 얼굴 □ 안검요흔 ? 없음 □ 있음호흡기계 호흡기장애 □ 없음 ? 있음? 호흡곤란 ? 가래 ? 기침 □ 폐잡음 □ 청색증 □ 객혈신경계 시력장애 ? 없음 □ 있음 □ 좌 □ 우 □ 양측청력장애 ? 없음 □ 있음 □ 좌 □ 우 □ 양쪽신경근육 ? 이상 없음 □ 무감각/저림 □ 통증마약 및 쇠약 □ 없음 ? 있음(전신 허약감)(4) 입원시 간호 및 교육내용? 입원시 준비물품? 침대사용방법 ? 침상 등 ? 전화, 냉반기 사용법? 매점 ? 식당 ? 은행 ? 간호사 호출기 사용법?가스 및 전열기구 사용금지 및 화재방지 ? 소화전 ?비상구? 귀중품관리 및 도난방지 ? 식사시간? 환자권리와 책임 ? 불편 고충 처리방법? 낙상방지교육(낙상위험 - 입원 생활과 관련된 : 입원기간동안 낙상이 없도록 한다.)? 욕창방지 교육 ? 금연교육설명여부 ? 예 □ 아니오(5) 진단을 위한 검사(1) Hematocrit구분항목정상범주2223262931임상적의의CBCWBC4.0-11.0×103/μL4.177.384.573.004.00▲: 급성감염, 외상, 급만성 백혈병▼: 항암제 투여, 재생불량성 빈혈,과립성 감소증, 악성 빈혈, 영양결핍,자가면역 질환RBC3.7-5.2×106/μL3.673.983.663.633.47▲: 과도한 운동, 불안, 동통, 심한설사,급성 약물중독▼: 과도한 정맥내 용액 투여, 정상임신,약물투여, 빈혈, 골수기능부전,용혈성빈혈HbM; 14-18 g/㎗F; 12-16 g/약제성 간장애, 전격성 간염,만성 간염, 알콜성 간염, 지방간,간경변증, 간암ALP(Alkaline Phosphatase)95-280 U/L*************98▲: 폐쇄성 간질환,골질환 약물성간질,만성신부전, 소아 임신 성장기,청소년 등LDH218-472 U/L459503445416Total Bilirubin0.3-1.3 mg/㎗5.43.72.21.3Direct Bilirubin0.05-0.40mg/㎗2.691.611.13Amylase36-128 U/L506514557Lipase22-51 U/L255615233GGT5-63 U/L1031506(3) 기타 혈액검사구분항목정상범주검사결과(8월 20일)검사결과( 8월 21일)검사결과( 8월 22일)검사결과( 8월 26일)혈액응고PT time sec10.5-13.018.616.012.612.1PT %77-12837.546.372.077.9PT INR0.88-1.121.711.481.191.14(4) 기타 검사 (방사선, 초음파, 내시경, CT, MRI)검사명검사일결과EKG(심전도검사)8/20일A.fibLVH(Left ventricular Hypertrophy) : 좌심실비대상부소화관내시경검사(십이지장경검사)8/23일Reason for exam : ERCP f/u(post-Est state)Premed : gascol, algiron, midazolam 2.5mg식도 : z-line blurring 관찰.위 : 전정부에 2개, prepylorus에 1개, prepylorus에 1개의 polypoid lesion들이 관찰.십이지장 : ampulla에 active bleeding 소견 보이지 않습니다.forcep으로 ERPD remove 함.* 1. post-EST state on ampulla.2. Reflux esophagitis : minimal3. Multiple gastric polyps* Recommendation *# 환자분 Arrythmia로 인하여 내시경중 HR 180~200회 보이고 지속적 belc및 치료
cholangiocarcinoma연구의 필요성담관암은 우리나라에서 발생하는 전체 암의 약 1.5%, 전체 소화기 암의 약 5%를 차지하는 비교적 드문 암이지만 그 진단 예가 조금씩 증가 추세이다. 담관암은 통증이 없고, 황달증상이 나타나는데, 황달증상이 나타나면 담관암은 손을 쓸 수 없을 만큼 진행이 빨라 사망률이 높다. 이처럼 발견이 어렵고, 사망률이 높은 만큼 예방과 조기발견이 중요하다. 이번 실습을 통해 담관암 환자를 처음 접해보고, 비교적 드문 암인 만큼 이번 기회에 담관암에 대하여 알아보고자, 담관암의 주요 발생부위, 원인, 진단방법, 치료, 예후 등에 대하여 알아보고, 사례 연구 대상자에게 나타날 수 있는 간호문제를 파악하여 이에 대한 간호계획 및 수행을 하고자 한다.- 담관암 : 담도에 생긴 암세포로 이루어진 종괴 - 담도에 발생하는 종양은 대부분 악성 - 담도 폐쇄로 인한 황달로 나타남= 담관 내강을 막음 - 역류- 압력상승 - 확장 - 혈액의 빌리루빈치 ↑. = 폐색성 황달(obstructive jaundice) Sx : 피부가 노랗고, 백색 변, 소변이 갈색, 담즙산이 빌리루빈과 함께 혈관으로 역류하기 때문에 피부가 색이 변하고, 소양증 Dx : ① 간초음파 - 폐색된 부위와 원인을 확인 ② CT - 림프절 전이와 원격전이 확인 ③ PTC 나 ERCP - 폐색된 담관 부위의 특징과 정확한 위치를 파악하 고 담관벽 내의 암에 대한 진전 정도를 파악- 담관 : 간에서 만들어진 담즙을 십이지장으로 보내는 관 - 담도 : 간내담관 + 간외담관 + 담낭 - 간내 담관 : 간 속을 지나는 담관 - 간외 담관 : 간을 벗어나 십이지장까지 이어지는 담관 간문부(klatskin tumor), 상부, 중부, 하부 로 구분 * 간내 담관암 ≒ 간암 * 간외 담관암 ≒ 담관암 Klatskin tumor : 종양이 좌,우측 담관의 교차부위 에서 생긴 경우Klatskin tumor담관 근처 림프절의 전이 없는 경우간으로 직접 침윤 또는 주위 림프절로 전이간으로 2cm근치적 절제 불가능 : 담관 주위로 많이 침윤하였거나 전이된 경우◎ 수술 – 부위별 - 간문부, 상부 담관암 : 간내담관으로 침윤하게 되므로 담관, 담낭을 절제하면서 간의 좌엽 · 우엽 이상을 절제 - 중부, 하부 담관암 : 담낭과 담관, 췌장 두부, 십이지장, 필요시 위장의 일부까지 절제(췌십이지장절제술)2) 방사선 치료 , 항암 화학요법 - 완전 절제가 어려운 경우, 국소적으로 많이 진행된 경우 - 전이가 없는 암의 국소 재발을 방지하기 위하여 - 진행된 종양으로 인한 출혈, 골절, 통증이 나타날 때 증상 완화를 위하여3) 비수술적 치료 - 내시경적 역행성 담췌관조영술 (ERCP)- 경피적 경간 담즙 배액술 (PTBD)ERCPendoscopic retrograde cholangiopancreatography 내시경적 역행성 췌담관조영술담관 결석의 제거 담관염의 치료를 위한 담액의 배액 전이암에 의한 담관폐쇄의 치료 담관 수술 후의 합병증의 치료 선천성 이상에 의한 황달의 치료 담석으로 의한 췌장염의 치료 췌관결석의 제거 췌관 협착의 치료 합병증에 의한 낭종이나 농양의 배액술PTBD(percutaneous transhepatic biliary drainage 경피적담관배액)* 수술 불가능한 악성 담도폐쇄 * 수술 전 감압, 수술 후 재발한 폐쇄성황달 * 화농성담관염 또는 간농양 * 담도계 시술 위한 접근경로 확보* 출혈성 성향 * 다량의 복수 * 다발성간내전이 * 상부담관폐쇄* sepsis 저혈압 * Shock * Bleeding * 담즙누출 * 재폐색 * 튜브의 폐쇄혹은이탈* Sono * rap ( PT(15초↑ - X) * PTT * Bilirubin * PLT (50,000/㎤↓- X)적응증금기합병증처치전검사합 병 증1) 폐쇄성 황달로 인한 담관염과 패혈증 : - 응급 치료를 필요로 함 - 사망의 원인이 되는 가장 흔하고 중요한 합병증 2) 암의 진행과 다른 장기로 전이로 인한 다양한 합병증 - 구역질, 구토, 설사, 피로 3) 수술적 치료에 의한 췌장.177.384.573.004.00▲: 급성감염, 외상, 급만성 백혈병 ▼: 재생불량성 빈혈, 빈혈, 영양결핍, 자가면역 질환RBC3.7-5.2×106/μL3.673.983.663.633.47▲: 과도한 운동, 불안, 동통, 심한설사, 급성 약물중독 ▼: 정상임신, 빈혈, 골수기능부전, 용혈성빈혈HbM; 14-18 g/㎗ F; 12-16 g/㎗10.511.510.710.510.1▲: 당뇨병, 신부전, Alcohol 중독, bilir혈증 ▼: 용혈성 빈혈HctM; 42-52 % F; 37-45 %30.833.932.331.530.7▲: 다혈구혈증, 황달, 폐기종, 출혈, 탈수 ▼: 수분과잉, 간경변증, 출혈, 임신,빈혈MCHC33-36 %34.133.933.133.332.9악성빈혈, 철결핍성빈혈PDW11.0-15.8 %10.612.011.211.011.7▼: 거대적아구성 빈혈, 재생불량성빈혈Diff. CountSeg. Neutrophils40.0-73.0 %71.770.373.352.627.2▲: 세균감염 ▼: 독소적 항원, 호르몬 질병,혈액질환Lymphocytes20.5-44.0 %16.522.015.331.756.5▲: 만성염증성 장애, 바이러스성 감염, 결핵 ▼: 쿠싱증후군, 외상Eosinophils0-6 %1.01.43.37.78.5▲: 기생충 감염, 백혈병, 자가면역질환 ▼: 증가된 부신호르몬Neutrophils1.7-7.0×103/μL2.995.193.351.581.09▲: 감염성 질환, 조직파괴, 암,임신빈혈 ▼: 다혈구증, sperosyosis구분정상범주검사결과 (8/20)검사결과 (8/23)검사결과 (8/26)검사결과 (8/29)검사결과 (8/31)임상적의의T. Calcium8.6-10.2mg/㎗8.89.38.88.3CRP0-0.5 mg/㎗1.091.083.641.34BUN (Blood Urea Nitrogen)8-23 mg/㎗10.38.76.47.0▲: 심장질환, 요로폐쇄, 신장결핵, 만성통풍 ▼: 임신후반기, 신진대사 저조Uric acid2. tolerable). 황달. 통증 있음, 통증 사정함(wong-baker scale) (강도 : 4 양상 : 쑤시는 듯 한, 부위 : abdomen(RUQ), 빈도 및 기간 : 간헐적), 복부 통증 있음.8/24검사(PET-CT) 기침호소. 빈도 및 기간(지속적, moderate) cough. 20cc fid 처방.8/25기침감소. 황달. 가래. 콧물8/27통증 있음, 통증 사정함(wong-baker scale) (강도 : 3 양상 : 둔함, 부위 : abdomen(RUQ), 빈도 및 기간: 지속적) 울트라셋 먹고 조금 효과있음. 기침, 가래 있음. 황달(전신)8/27통증 있음, 통증 사정함(wong-baker scale) (강도: 2 양상 : 쑤시는 듯한, 부위 : abdomen(RUQ), 빈도 및 기간: 간헐적). 가래, 기침 있음. 전신통증감소. 기침이 너무 심해 밤에 잠을 잘 수 없다 함. 담당의사에게 알림. 코데인 IT qid 주고 리노에바스텔 D/C 하자 함. 밤 동안 깊은 수면 못함.8/29황달(전신). 기침 있음. 가래있음(small). 기침, 가래가 어제보다 많이 줄었다 함. 통증없음.8/30통증없음. 황달있음. 기침, 가래 감소. 간간히 수면 취하고 있음. 체중증가(1일 1.24kg).약물명효능TAZOCIN성인 : 하기도감염, 비뇨기감염(전립선염 제외), 복강내 감염, 피부감염, 호중구 감소증 환자의 발열,CITOPCIN PREMIX호흡기, 귀, 코, 인후감염, 구강, 치아,턱의 감염증, 신장, 요로감염증, 성기, 위장관감염증, 담즙분비관, 피부 및 연조직의 감염과 상처, 골, 관절의 감염증, 산부인과적 감염증, 패혈증, 복막염, 안과적 감염증AMBROXOL HCL점액분비 장애로 인한 급, 만성 호흡기질환(만성 기관지염, 천식성기관지염, 기관지 천식의 급성발작), 조산아, 신생아의 호흡곤란증후군, 수술 전,후의 폐합병증의 예방 및 치료SMOFLIPID비경구 영양요법을 필요로 하는 환자(경구 혹은 위장관 영양 공급이 불가능, 불충분 또는 제한자에게 흉부물리요법을 교육하고 실시하였다. ③ 기침과 심호흡 방법을 교육하고 시범을 보였다. ④ 호흡양상(수, 리듬, 깊이, 늑간 함몰 정도)를 2시간마다 V/S과 함께 측정하였다. ⑤ 처방에 의해 Nebulizer 사용법을 교육하고 수행하였다.이론적 근거① semi fowler's position는 호흡곤란 시, 흉부. 복부 수술시, 위관 영양하는 환자 역류 방지를 위한 자세이다. ② 기관지의 분비물을 제거하고 폐의 재팽창을 도우며 폐포에 공기를 채움으로써 무기폐를 예방해 주고, 기도를 확장하고 폐조직 표면을 팽창시켜 가스교환의 범위를 넓게 하며, 늑막강내 공기나 체액을 흉관을 통해 밖으로 배출시키는 데 도움을 주기 때문이다. ③ 기침과 심호흡이 객담 배출을 용이하게 한다.평가대상자는 늑간 함몰이 관찰되지 않고, 청진 시 깨끗한 폐음이 들리며 객담 배출이 용이해짐.사정주관적 자료객관적 자료“ 진통제 좀 놔주라..” “ 배가 아파서 잠을 못 자겠다..”가벼운 접촉 시에도 얼굴 찡그리면서 짜증을 냄 - 통증 사정 척도 점수 4점간호진단복부통증과 관련된 안위장애장기목표- 복부통증 호소가 사라진다. - 통증 관련 지식 수준이 향상된다.단기목표- 통증사정척도 점수가 2점 이하가 된다.계획① 통증척도를 이용하여 통증정도의 점수를 매긴다. ② 주의집중을 통증에서 다른 곳으로 이동시킨다. ③ 처방에 의한 다른 진통제를 투여한다. ④ 진통제의 작용 부작용을 설명한다. ⑤ POPC 사용법을 설명한다. ⑥ 안위를 증진 시키는 간호를 제공한다.(마사지, 목욕, 체위변경)중재① Wong-baker scale 사정 ② 통증 호소 시 좋아하는 TV 프로그램을 시청하도록 격려하였다. ③ 처방에 의한 약물을 투여하였다. ④ 진통제를 투여하면서 또는 투여 후 어떤 약물인지 설명을 하고 몇 가지 부작용을 설명하였다. ⑤ 통증이 심할 때 POPC를 한번 눌러 주면 되고 눈에는 보이지 않지만 계속 들어가고 있다고 설명하였다. ⑥ 안위를 증진 시키는 간호를 제공한다.이론적 근거① 보다 객관적인 지ow}
간호사정 MANUAL간호사정분비물과 관련된 비효율적 기도청결주관적 자료“쿨럭쿨럭.. 켁”객관적 자료숨을 쉴 때마다 그르렁 거리는 소리가 난다.객담 양상을 사정한 결과 White / Thick / Moderate 한 객담이 관찰되었다.간호목표 대상자는 퇴원 전 까지 기관지 분비물에 양상이 정상적이고 기도 청결이 효율적이다. 대상자는 3일 이내에 효과적인 객담 배출과 기침을 함으로써 효율적인 호흡양상을 띈다.간호계획1. 체위를 자주 변경하도록 한다. (측위, 반좌위)- 효율적인 기도 유지를 위함이다.2. 보호자에게 흉부물리요법을 교육한다.- 흉부물리 요법을 시행함으로 객담 배출이 더 용이해 질 수 있다.3. 기침과 심호흡을 격려한다.- 기침과 심호흡을 통해 객담 배출을 용이하게 하기 위함이다.4. 호흡양상을 사정한다.- 호흡 수, 리듬, 깊이, 늑간 함몰정도를 확인하여 대상자의 호흡양상을 사정할 수 있다.5. 객담 양상을 사정한다.- 객담 양상을 사정하여 대상자의 전반적인 감염 상태를 알 수 있다.6. 구강 인두를 흡인한다.- 스스로 객담 배출이 용이하지 않을 때에는 구강 인두를 흡인하여 객담을 배출한다.7. 처방에 따라 거담제를 투여한다.- 거담제를 복용을 권하여 기도 청결을 도모하기 위함이다.8. 처방 받은 약물을 거르지 않도록 격려하였다.- 약물을 임의로 복용 중단을 하면 더욱 큰 부작용을 낳을 수 있기 때문이다.9. 구강 점막 상태를 확인한다.- 구강 점막 상태를 확인하여 기도 청결 상태를 파악할 수 있다.10. 처방에 의해 Nebulizer 치료를 실시한다.- Nebulizer 치료를 통해 기도 청결을 도모하기 위함이다.간호수행1. 대상자의 체위를 측위와 반복위로 매 2시간 마다 변경하였다.2. 기침과 심호흡 방법을 교육하고 시범을 보였다.3. 침상 머리를 30도 거상하였다.4. 보호자에게 흉부물리요법의 장점과 방법을 교육하였다.5. 손을 컵 모양으로 만들어 대상자의 폐첨 부위를 두드려 주었다.6. 심호흡과 기침을 하는 것이 객담 배출을 쉽게 한다는 것을 알려주었다.7. 심호흡과 기침법을 교육하고 심호흡과 기침을 격려하였다.8. 호흡의 수를 2시간마다 활력징후와 함께 측정하였다.9. 호흡의 리듬을 사정하였다.10. 호흡의 깊이를 사정하였다.11. 늑간 함몰정도를 사정하였다.12. 구강 인두를 흡인하였다.13. 흡인 한 객담의 양상을 사정하였다.14. 객담의 색이 이상할 때에는 보고하였다.15. 약물을 거르지 않도록 복용하는 모습을 지켜보았다.16. 처방 받은 거담제를 투약하였다.17. 구강 점막이 말라 있을 시 물에 적신 거즈를 물려주거나 수분을 공급하였다.18. 구강 점막 상태를 확인하였다.19. 처방에 의한 Nebulizer 사용법을 교육하였다.20. Nebulizer를 하루에 2번씩 사용하도록 하였다.간호평가- 대상자는 늑간 함몰이 관찰되지 않고, 청진시 깨끗한 폐음이 들리며 객담 배출이 용이해졌다.간호사정사지허약감과 관련된 낙상 위험성주관적 자료- 간병인 : “ 할아버지가 힘이 없어서 축 처지네요.”객관적 자료- 운동능력이 제한됨- Rt. Hemiplegia로 운동 기능 저하간호목표 대상자는 퇴원 시 까지 낙상사고가 일어나지 않는다. 대상자는 3일 이내에 낙상사고가 일어나지 않는다.대상자의 안전을 위협하는 환경을 제거한다.간호계획1. 항상 침상난간을 올려준다.- 침상 난간을 올려 대상자가 침대 밑으로 Fall down하지 않도록 한다.2. 낙상주의 팻말을 침상과 휠체어에 부착한다.- 표지 팻말은 경각심을 일깨워 낙상을 예방한다.3. 보호자가 자리를 비울 경우 간호사에게 알려주도록 교육한다.- 보호자가 자리를 비울 때 환자가 낙상을 하지 않도록 간호사가 관찰하기 위함이다.4. 낙상 예방지침을 교육한다.- 낙상을 예방할 수 있도록 지켜야 할 내용을 알려주고 따르도록 지시한다.5. 취침 전에 화장실에 다녀오게 한다.- 어두울 때 화장실에 가다가 낙상을 하는 경우가 많기 때문에 미리 다녀오게 한다.6. 도움이 필요한 경우에는 벨을 누르도록 교육하고 콜벨 사용법을 알려준다.- 도움이 필요한 경우 간호사가 바로 환자에게 간호를 시행할 수 있게 하기 위함이다.7. 휠체어 사용 시 반드시 바퀴를 고정시킨 후 이용하게 한다.- 움직이는 물체에서는 더욱 낙상하기가 쉽다.8. 낙상을 야기하는 환경을 제거한다.- 낙상을 야기하는 환경을 파악하여 낙상을 예방하기 위함이다.9. 보호자와 함께 이동하도록 교육한다.- 보호자가 부축하여 함께 이동하는 것은 낙상을 예방 할 수 있다.10. 물리치료와 함께 능동적 운동에 참여 시킨다.- 물리치료를 통해 대상자의 능동적 운동 증진을 도모하기 위함이다.간호수행1. 매 2시간마다 침상난간이 올려져있는지 관찰하고 자세를 바꾸어 주었다.
